探讨C7T1伸展性截骨及C7经椎弓根椎体截骨（C7 PSO）治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）颈胸段畸形的临床疗效及并发症情况。
2006年4月至2017年8月接受颈胸段截骨矫形术治疗的8例AS颈胸段畸形患者，均为男性；年龄14~60岁，平均（31.3±14.9）岁。3例前纵韧带无骨化或骨化程度较轻的颈胸段单纯后凸畸形者行C7T1伸展性截骨矫形，5例前纵韧带骨化严重或合并颈胸段侧后凸双平面畸形者行C7PSO截骨矫形。记录手术时间、术中出血量及并发症情况。测量术前、末次随访时颈胸段后凸Cobb角、颈胸段侧凸Cobb角、颏眉角（chin-brow vertical angle，CBVA）和颈胸段矢状面偏移（C2-T1 sagittal vertical axis，SVA），评估临床疗效。
8例患者均获得随访，随访时间3~48个月，平均（11.3±7.9）个月。3例C7T1伸展性截骨患者手术时间平均为275 min（270~280 min），术中出血量平均为1250 ml（1000~1500 ml）。术前颈胸段后凸Cobb角平均为17.0°±16.3°，末次随访改善至-13.3°±20.2°，平均矫正率178.2%；术前CBVA平均为20.0°±4.5°，末次随访改善至4.7°±5.9°，平均矫正率76.5%；术前SVA平均为（6.9±4.0）cm，末次随访改善至（3.5±1.8）cm，平均矫正率49.3%。5例C7 PSO患者手术时间平均为536 min（375~730 min），术中出血量平均为2450 ml（700~4200 ml）。4例合并侧后凸畸形，术前后凸Cobb角平均为22.8°±10.5°，末次随访改善至-13.5°±10.0°，平均矫正率159.2%；术前侧凸Cobb角平均为24.8°±12.7°，末次随访改善至5.0°±3.5°，平均矫正率79.8%；术前CBVA平均为60.5°±10.2°，末次随访改善至14.3°±8.6°，平均矫正率76.4%；术前SVA平均为（10.4±4.3）cm，末次随访改善至（6.4±2.5）cm，平均矫正率38.5%。1例严重颈胸段侧凸畸形，术前侧凸Cobb角33°，末次随访改善至10°，改善率69.7%。8例患者术中、术后随访期间均未出现神经并发症，无感染发生，无螺钉松动、断钉、断棒等内固定失败。1例C7 PSO患者出现术中截骨椎脱位，但无神经损害，采用Halo-vest固定6个月后脱位节段骨性融合。
应用C7T1伸展性截骨及C7 PSO治疗AS颈胸段畸形的矫形效果满意，并发症风险较低。C7 PSO尤其适于治疗严重的复杂AS颈胸段侧后凸畸形。
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强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及中轴骨的慢性炎症性疾病，多见于青壮年，我国人群的患病率约为0.3%[1]。随着炎症活动及异位骨化的不断进展，AS患者晚期常伴发脊柱后凸畸形[2,3,4]。当累及颈椎时会造成颈胸段僵硬性后凸或侧后凸畸形，严重者形成"颌触胸"、"耳触肩"畸形，导致患者水平视线严重受限，无法平卧，咀嚼、吞咽困难及呼吸困难，下颏皮肤护理、口腔卫生问题，颈肩痛甚至因脊髓受压出现神经损害等。此外，患者的外观会影响人际交往，引起抑郁、自卑等心理障碍[5,6,7]。截骨矫形手术通常是唯一有效的方法[8]。
颈胸段畸形手术的目标是恢复平视功能、解除神经压迫以及获得坚强的固定融合以维持满意的矫形效果[7]。就手术入路而言，包括前路、后路和前后联合入路。其中后路截骨技术在AS颈胸段畸形的矫正手术中应用最为广泛。1958年，Urist[9]首先报告1例AS颈胸段后凸畸形在局麻、坐位下行类似胸腰段Smith-Peterson截骨的后路C7T1伸展性截骨术，取得良好的矫形效果，但这种前柱张开的截骨矫形技术一方面可能引起气管、食管、大血管的牵拉损伤，另一方面可能影响脊柱稳定性，导致截骨平面移位引发神经并发症。2007年Tokala等[10]报告8例C7经椎弓根椎体截骨术（C7 PSO），避免了截骨平面前方张开，从而减少前方组织撕裂以及截骨平面脱位的风险；同时更大的截骨接触面积有利于截骨面融合、减少矫正丢失。尽管C7 PSO技术难度大，但随着脊柱内固定技术以及术中神经电生理监护水平的不断提高，其风险已明显降低，优势越来越明显[11]。
严重AS颈胸段畸形常表现为冠状面和矢状面上的复杂双平面畸形。然而目前对于C7 PSO在AS颈胸段双平面畸形矫正中的应用国内尚缺乏文献报道。本研究回顾性分析我科自2006年起收治的采用C7T1伸展性截骨或C7 PSO治疗8例AS颈胸段畸形患者的病历资料，目的在于：①总结C7 PSO治疗严重AS颈胸段畸形的优势；②探讨颈胸段截骨技术矫正AS颈胸段畸形的关键技术要点；③总结颈胸段截骨技术矫正AS颈胸段畸形的临床疗效及并发症情况。
纳入标准：①颈胸段后凸或侧后凸畸形导致前方水平视线受限，经腰椎截骨或髋关节置换后平视功能仍不能恢复，以及颈胸段严重侧凸畸形有改善外观强烈愿望的AS患者；②颈胸段畸形矫正手术采用C7T1伸展性截骨或C7 PSO技术；③临床疗效评估采用颈胸段后凸Cobb角、侧凸Cobb角、颏眉角（chin-brow vertical angle，CBVA）和颈胸段矢状面平衡；④采用回顾性分析。
排除标准：①合并严重心肺功能不全、脑血管疾病等不能耐受手术及麻醉者；②合并严重颈椎管狭窄症。
回顾性分析2006年4月至2017年8月在我院接受截骨矫形治疗AS颈胸段畸形患者的病历资料，按上述的纳入及排除标准，共8例纳入本研究。均为男性；年龄14~60岁，平均（31.3±14.9）岁。AS诊断采用1984年纽约修订诊断标准[12]。其中1例有双侧髋关节置换史，1例有腰椎PSO及左侧髋关节置换史，1例有腰椎PSO及双侧髋关节置换史。
所有患者术前均有不同程度的颈肩部疼痛，以及平视、平卧和颈部活动受限。1例伴寰枢椎脱位及右上肢麻木；2例外观上有典型"颌触胸"畸形，其中1例因严重"颌触胸"畸形导致劳力性呼吸困难；3例存在"耳触肩"畸形。
术前均摄站立位全脊柱正、侧位X线片评估后凸、侧凸程度及矢状面平衡情况。8例患者均有不同程度的颈胸段后凸畸形及矢状面失平衡，其中5例合并颈胸段侧凸畸形。前纵韧带无骨化或骨化程度较轻的颈胸段单纯后凸畸形患者3例，前纵韧带骨化严重或合并颈胸段侧后凸畸形患者5例。
CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）观察椎动脉走行特点及变异，评估置钉及截骨矫形过程中椎动脉损伤的风险。
截骨矫形手术适应证：①严重颈胸段后凸或侧后凸畸形影响患者平视功能；②经腰椎截骨、髋关节置换术后平视功能仍未恢复；③颈部严重疼痛，伴神经功能损害症状或体征；④颈胸段严重侧凸畸形，患者有改善外观的强烈愿望。
C7 PSO技术适用于前纵韧带严重骨化，尤其适用于严重的复杂双平面颈胸段畸形患者。C7T1伸展性截骨技术适用于无前纵韧带骨化或骨化程度较轻的颈胸段单纯后凸畸形患者。
摆好体位后及手术开始前，测试1次体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）获取基线，手术全程在SSEP和MEP监护下完成。
为降低麻醉风险，采用清醒状态纤维支气管镜辅助下气管插管全身麻醉。患者俯卧于Jackson手术台，调整手术头架（Mayfield头架），使患者头部牢固固定于头架。采用后正中纵行切口，暴露C2~T4（或T5、T6）。
"C"型臂X线机透视定位确认无误后，徒手置入C2椎弓根螺钉、颈椎侧块（C3~C5）螺钉和胸椎椎弓根螺钉，其中C6、C7不置钉。切除C7棘突、椎板，C6下半部椎板、棘突，T1上半部椎板、棘突。显露C7、C8神经根及C7椎弓根。先安装一侧椎弓根螺钉连接棒临时固定，应用超声骨刀去除C7椎弓根，并将C7椎体侧壁皮质楔形咬除。应用不同角度的刮匙刮除椎体内大部分松质骨，同时将少量松质骨推挤至椎体前部1/4，以保持截骨面闭合时前壁连续性（图1A）。一侧经椎弓根截骨完成后，同法处理对侧。应用2号神经剥离子将C7椎体后壁推入双侧PSO形成的骨性室腔内。对于合并侧凸畸形者则采用不对称截骨。
确认C8神经根无骨性压迫后，嘱台下助手配合调整头架缓慢将头颈部背伸、平移（合并侧凸畸形患者）。当患者颈胸段恢复至满意弧度时，从远端开始双侧置入矫形棒，抱紧加压，进一步闭合截骨面完成矫形（图1B）。再次X线透视确认内固定位置好、矫形效果满意后，再次探查硬膜囊及C7、C8双侧神经根确认无卡压。将自体骨充填于预先制备好的椎板、横突植骨床及内植物间的空隙。
全身麻醉后俯卧于Jackson手术床，调整手术头架（Mayfield头架），使患者头部合适固定于头架。采用后正中纵行切口，暴露枕骨（或C2）至T1（或T2）。
"C"型臂X线机透视定位确认无误后，徒手置入颈椎侧块螺钉和胸椎椎弓根螺钉（根据需要置入枕骨钉或腰椎椎弓根螺钉）。切除C7全部椎板、C6下半部分椎板及T1上半部分椎板（图2A），暴露C8神经根，扩大椎间孔，小心沿椎弓根基底部切除部分椎弓根，尽量降低C8神经根损伤风险。
由于C7T1伸展性截骨后，C7T1水平的后方形成缺损，此时矫形的铰链点位于C7T1后纵韧带处，嘱台下助手小心抬高Mayfield头架，伸展患者颈部直至C7T1腹侧骨化的前纵韧带骨折完成矫形。双侧置入预弯的连接棒，抱紧加压，进一步闭合截骨面完成矫形（图2B）。确认神经无卡压后，行后外侧植骨。
术后早期床上进行四肢屈伸活动，预防下肢深静脉血栓形成。术后2周佩戴Halo-vest支具可下床活动，佩戴Halo-vest支具3~6个月。
术后3、12、24个月及之后每年门诊随访1次，拍摄站立位全脊柱正、侧位X线片及颈椎正、侧位X线片，对于疑有截骨椎移位、假关节形成者加行颈胸段CT检查。
在术前、术后、末次随访颈椎侧位X线片上进行影像学测量[13]，大体外观像测量颏眉角（CBVA）[13]，并记录手术时间、出血量及并发症情况。
颈椎侧位X线片C2下终板与T1下终板的夹角。
颈椎正位X线片C2下终板与T1下终板的夹角。
髋膝关节完全伸直情况下，侧位大体外观像测量下颏和眉弓连线与铅垂线形成的角度。
颈椎侧位X线片经过C2椎体中心的铅垂线与T1后上缘之间的距离。
采用SPSS 18.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计分析，数据采用（
±s）表示；因纳入病例数量较少，故采用描述性统计。
8例患者手术均顺利完成，术中神经电生理监测无SSEP和MEP改变或丢失。所有患者切口愈合良好。
C7T1伸展性截骨组（3例）平均手术时间275 min（270~280 min）；平均术中出血量1 250 ml（1 000~ 1 500 ml）。平均内固定节段数量（12.7±6.6）个（7~22个）。
C7PSO组（5例）平均手术时间536 min（375~730 min）；平均术中出血量2 450 ml（700~4 200 ml）。平均内固定节段数量（10.8±0.7）个（10~12个）。
8例患者均获得随访，随访时间3~48个月，平均（11.3±7.9）个月。
C7T1伸展性截骨组3例均合并单纯颈胸段后凸畸形，术前后凸Cobb角平均为17.0°±16.3°（4°~40°），末次随访改善至-13.3°±20.2°（-31°~15°），平均矫正率178.2%；术前CBVA平均为20.0°±4.5°（15°~26°），末次随访改善至4.7°±5.9°（0°~13°），平均矫正率76.5%；术前SVA平均为（6.9±4.0）cm（1.4~10.9 cm），末次随访改善至（3.5±1.8）cm（1.0~5.0 cm），平均矫正率49.3%（表1，图3）。
C7T1伸展性截骨组3例患者的矫形效果（
±s）
C7T1伸展性截骨组3例患者的矫形效果（±s）
| 评价时间 | 后凸Cobb角（°） | 矢状面偏移(cm) | 颏眉角（°） |
|---|---|---|---|
| 术前 | 17.0±16.3 | 6.9±4.0 | 20.0±4.5 |
| 末次随访 | -13.3±20.2 | 3.5±1.8 | 4.7±5.9 |
| 矫正值 | 30.3±5.6 | 3.3±2.3 | 15.3±2.1 |
C7 PSO组共5例，4例合并侧后凸畸形、1例合并严重颈胸段侧凸畸形。4例合并侧后凸畸形患者术前后凸Cobb角平均为22.8°±10.5°（13°~40°），末次随访改善至-13.5°±10.0°（-28°~0°），平均矫正率159.2%；术前侧凸Cobb角平均为24.8°±12.7°（15°~46°），末次随访改善至5.0°±3.5°（0°~10°），平均矫正率79.8%（56.5%~100%）；术前CBVA平均为60.5°±10.2°（50°~75°），末次随访改善至14.3°±8.6°（4°~25°），平均矫正率76.4%（51.9%~93.8%）；术前SVA平均为（10.4±4.3）cm（3.6~15.4 cm），末次随访改善至（6.4±2.5）cm（2.7~9.8 cm），平均矫正率38.5%（7.5%~59.1%）。余1例合并严重颈胸段侧凸畸形患者，术前侧凸Cobb角为33°，末次随访改善至10°，改善率69.7%（表2，图4）。
C7 PSO组5例患者的矫形效果（
±s）
C7 PSO组5例患者的矫形效果（±s）
| 评价时间 | 后凸Cobb角（°） | 矢状面偏移(cm) | 颏眉角（°） | 侧凸Cobb角（4例，°） |
|---|---|---|---|---|
| 术前 | 22.8±10.5 | 10.4±4.3 | 60.5±10.2 | 26.4±11.8 |
| 末次随访 | -13.5±10.0 | 6.4±2.5 | 14.3±8.6 | 6.0±3.7 |
| 矫正值 | 36.3±11.2 | 4.0±3.4 | 46.3±17.9 | 20.4±11.2 |
8例患者植骨区均达到骨性融合，平均骨融合时间4.9个月（3~6个月）。
8例患者术后平视、平卧能力均得到恢复，颈肩部疼痛有所缓解。1例因严重"颌触胸"畸形致劳力性呼吸困难患者，术后呼吸困难症状明显缓解。
C7 PSO组1例出现术中截骨椎脱位，但未发生神经损伤，术后采用Halo-vest固定，6个月后截骨节段骨性融合。
两组患者术中、术后随访期间均未出现神经并发症，无感染发生，无螺钉松动、断钉、断棒等内固定失败。
C7 PSO作为闭合式截骨技术，矫正的铰链点位于椎体前方骨皮质，通过后方的闭合实现前中柱的骨性接触，与后纵韧带作为铰链点，通过前方张开实现矫形的C7T1伸展性截骨技术相比，生物力学稳定性更强，并可避免前方组织撕裂性损伤。尤其适用于前纵韧带完全骨化的病例。
选择C7作为截骨椎具有以下解剖学基础及优势[9]：①C7节段的椎管最为宽大，截骨面闭合时对脊髓产生压迫的可能性最小；②C7T1区域的脊髓和C8神经根有较好的柔韧性，可以相对活动；③C8神经根支配前臂、手部尺侧的运动和感觉，一旦损伤对手内在肌功能的影响较小；④95%以上的人群椎动脉从C6横突孔上行，C7 PSO不易损伤椎动脉；⑤C7 PSO和T1 PSO相比，具有操作位置相对较浅，且无需切除肋骨，操作方便的优势；⑥C7截骨矫形力臂较长，有助于纠正颈胸段SVA。
术前24 h应试摆体位，根据畸形程度及方向调整头架至合适角度。注意避免头部位置过低，防止术后出现头面部水肿和视神经病的发生。
C7T1椎间孔应尽量扩大，避免损伤C8神经根。为达此目标，C6侧块可不置钉，以获得足够大的减压空间。
既要避免闭合不足，影响矫形效果；同时也要防止闭合过度，避免因可能的椎管内出血或脊髓膨胀造成脊髓受压。
预弯连接棒于合适角度，注意术中无张力上棒，避免螺钉拔出。必要时可以使用卫星棒增强内固定强度，并通过增加的1对抱钩来增加截骨面闭合程度。
Tokala等[10]报告8例（5例AS和3例银屑病脊柱关节病）采用C7 PSO矫形的疗效，颈胸段后凸获得平均52.5°矫正，CBVA获得平均41.9°矫正。Samudrala等[14]纳入8例颈胸段后凸截骨矫形病例，其中7例采用PSO（5例采用T1 PSO，1例采用C7 PSO和1例采用T2~T3 PSO），颈胸段后凸获得平均34.3°矫正，而CBVA获得平均31.9°矫正。Deviren等[13]采用PSO治疗11例僵硬型颈胸段后凸畸形患者（9例采用C7 PSO，1例采用T1 PSO和1例采用C6~C7 SPO），术后颈胸段后凸Cobb角、CBVA和SVA分别获得平均49.9°、36.7°和4.5 cm矫正。Caruso等[15]报告1例采用C7 PSO治疗霍奇金病放疗后出现垂头综合征的病例，颈胸段后凸获得20.9°矫正。本组病例颈胸段后凸Cobb角、CBVA和SVA分别获得36.3°、46.3°和4 cm的矫正，与既往文献相似。
本研究中4例患者合并不同程度的侧后凸畸形，术后颈胸段侧凸Cobb角平均获得20.4°的矫正。既往文献尚无颈椎不对称PSO矫正AS颈胸段侧后凸畸形的报道。Theologis等[16]报告1例C7不对称PSO矫正创伤后异位骨化导致颈椎僵硬性侧凸畸形的病例，侧凸Cobb角自术前30°矫正至术后9°，矫形效果与本研究相当。
Simmons等[17]纳入36年间接受C7T1伸展性截骨矫正AS颈胸段后凸畸形131例，CBVA平均矫正率达90.1%。本研究中C7T1伸展性截骨组仅3例且术前CBVA较小，这可能是矫正率低于Simmons等结果的原因。
颈胸段截骨矫形术的并发症包括截骨椎脱位、C8神经根损伤、过度矫正、感染、吞咽困难、肺炎、断棒等[10, 13,14,15]。其中截骨椎脱位是严重的并发症，易发生在闭合截骨面的过程中。本组1例术中发生截骨椎脱位，术后应用Halo-vest固定，6个月后获得骨性融合，提示Halo-vest固定可作为一种保守治疗方法。为降低术中脱位风险，还可采用滑动棒、铰链棒等可控矫形装置[18,19]。此外，应避免过度矫正，Simmons等[17]指出术后理想的CBVA为0°~10°，过小会影响行走和桌旁工作。本组8例患者术后平均CBVA为9.4°，患者对矫形效果基本满意。
虽然本研究首次报告C7 PSO在严重的复杂AS颈胸段双平面畸形矫形手术中的应用，但纳入病例数较少、随访时间短，且为回顾性研究。因此，颈胸段截骨术尤其是C7 PSO治疗AS颈胸段畸形的中、远期疗效和并发症情况还需要进行进一步的大样本、前瞻性研究。
颈胸段截骨矫形术矫正AS颈胸段畸形可获得满意的术后早期矫形效果和可接受的并发症发生率。C7 PSO尤其适用于矫正前纵韧带完全骨化的严重复杂AS颈胸段双平面畸形。
