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近年来，微创脊柱外科发展迅速，尤其经皮内镜下腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD）等通过穿刺、置管、内镜下去除病变等操作大大减少了手术创伤，成为继显微内镜椎间盘切除术（microendoscopic discectomy, MED）后又一种新兴技术，由于局部麻醉、创伤小、出血少、患者当天即可下床活动，大大缩短了疗程，在国内广泛开展[1,2,3,4]。目前在脊柱内镜方面腰椎经皮内镜手术开展最早、最普遍，近年来随着经皮内镜技术和器械的发展，颈椎和胸椎经皮内镜手术也在逐步开展和推广。由于颈椎毗邻血管鞘和内脏鞘，胸椎毗邻胸腔，而且椎管内为脊髓，中枢神经不像腰椎管内马尾和神经根那样耐受挤压和干扰，需要更准确的置管位置，操作时不能对脊髓有过度的挤压和牵拉等干扰，手术风险较腰椎经皮内镜手术大，并发症的后果也更为严重，必须加强认识和预防。
颈椎后路经皮内镜利用传统的钥匙孔（keyhole）手术原理在椎板间隙外侧和关节突内侧交界处的"V"点开窗，主要用于摘除外侧型椎间盘突出和椎间孔狭窄的局部减压。颈椎前路经皮内镜通过内脏鞘和血管鞘之间穿刺，需经椎间盘置管到达后侧突出部位才能解除后侧的突出和压迫，但通过椎间盘操作会加速椎间盘退变，其远期效果尚待研究。由于颈椎毗邻脊髓、颈部血管、椎动脉、食管、气管等重要结构，颈椎椎间孔和椎板间隙狭小，经皮内镜工作套管难以经过自然间隙进入，而且颈脊髓为中枢神经，耐受性差，不能像在腰椎那样通过牵拉、推移造成操作空间，经皮内镜在穿刺置管、镜下操作各个环节均可能引起严重并发症，手术风险相对较大。Choi等[5]建议局部麻醉下操作，以便及时观察患者反馈以降低误伤的风险。但也学者采用全身麻醉，避免患者的紧张和不适。
颈椎前路经皮内镜穿刺和扩张置管可能损伤颈动脉、颈内静脉和迷走神经；还可能损伤甲状腺上、下动脉；摘除椎间孔内髓核、磨除关节突关节时可能发生椎动脉损伤。Tzaan[6]报告107例经皮前路内镜椎间盘切除术中1例（0.8%）发生颈动脉损伤，患者为C5-6椎间盘突出、椎间隙较窄（4 mm），全身麻醉下工作套管置入困难，应用环踞扩大前纵韧带和纤维环时损伤颈动脉出现活动性动脉出血，强力按压30 min后止血，勉强安置工作套管完成手术；术后左侧肌力降至2级，脑部CT和MRI显示右侧脑梗死，CT血管造影示C5，6水平右侧颈总动脉撕裂、狭窄伴颈部血肿；2 d后应用Wallstent支架修补假性动脉瘤并服用抗凝药物预防血栓栓塞；1.5年后肌力恢复至4级。故其认为椎间隙狭窄< 4 mm时安置工作套管困难，是该手术的禁忌证，且不建议使用环锯，以免损伤颈前组织。Gastambide等[7]报告1例PELD术中颈动脉损伤病例，损伤原因与患者颈部粗短，术者手指未能保护好颈动脉有关。颈动脉损伤可导致致命后果，应立即压迫止血，并请血管外科医生帮助修补，盲目缝合可导致脑缺血。
为防止椎动脉损伤，前路经皮内镜术中磨除关节突关节时可以留下薄层皮质骨，然后应用刮匙去除，严禁磨钻进入横突孔内以免损伤椎动脉；摘除椎间孔内髓核组织时显露至神经根即可停止，不要向其外侧摘除。
颈椎后路经皮内镜术中如果开窗过度也有损伤外侧椎动脉的可能，我们早期的1例在术中开窗时迷失方向，向外侧磨除关节突关节过多，暴露了椎动脉，所幸未损伤椎动脉。故后路经皮内镜术中要精确控制开窗位置和范围，避免广泛切除关节突关节，确定颈椎椎弓根内缘有助于判断位置，切除关节突关节应< 50%，以免术后导致术后失稳，开窗后先清除外侧黄韧带显露硬膜囊外缘，沿其延续部显露神经根，以利于精确定位、避免迷失位置。
颈椎前路经皮内镜穿刺和扩张置管时容易发生食管损伤。有颈椎前路手术史的患者局部粘连严重致食管等重要结构位置改变或相对固定，容易发生损伤，是经皮内镜手术的禁忌证。发生食管损伤后首先需要修补，再行食管内镜或食管造影检查确认修补效果。
交感神经链位于颈长肌前方，损伤后可出现Horner综合征。术前可进行气管推移训练，术中颈椎轻度过伸位，避免头颈部活动，用胶带牵拉向下牵拉肩关节。
预防措施包括术中首先要用两指法推移内脏鞘和血管鞘，扪及椎体和椎间盘表面，食指和中指分别向内、外侧推开以保护食管和颈部血管，术中透视观察气管阴影可帮助确定气管、食管复合体偏离中线的位置；在两手指之间穿刺，最好接近椎间盘表面的中部进针，避免损伤颈长肌及其表面交感链，穿刺角度不宜太大（一般≤15°），以免损伤对侧椎动脉等组织；避免使用环锯等锐性器械扩张，以免损伤周围血管包括小动脉和食管等，术中X线透视监视穿刺和置管位置（图1）。
前路经皮内镜术中由于颈椎间盘较小，突破前部纤维环后，经椎间盘置管阻力小，需要在X线透视监视下控制置管深度，避免进入椎管内损伤脊髓。Choi等[5]应用带螺纹的扩张管和工作套管通过旋转进入椎间隙，避免敲击和突然捅入；旋转调整工作套管时也要控制深度及X线透视确认。我们有2例在摘除髓核过程中向后侧旋转调整工作套管，导致工作套管过深，所幸是尖端斜面斜向椎间孔未造成脊髓损伤，因此，在置管、调整时均需要及时透视监测，严格控制置管深度不要超过椎体后缘。
髓核摘除和减压时不正确使用髓核钳、激光等可能导致脊髓和神经根损伤，尤其内镜下出血较多时会影响视野，盲目操作容易损伤神经。在椎间孔狭窄区过度使用激光可引起短暂或永久性的感觉障碍。应用髓核钳等器械时不要超过椎体后缘。术中应及时止血，保持清晰的视野，逐步摘除破碎、松动的组织，神经钩探查椎体后缘、后纵韧带有助于确定位置。一旦显露后纵韧带后应小心操作，硬膜囊显露和搏动良好均为减压充分的标志，不必广泛显露硬膜囊和神经根。
前路经皮内镜术中出血时显示不清，容易损伤硬膜囊。我们有1例将硬膜囊误认为后纵韧带而咬除，即与术野显示不清有关。耐心、仔细止血才能保持良好的术野，可用射频、工作套管壁挤压、明胶海绵颗粒填塞止血，但盲目增加水压有增加颅压的风险。
后路经皮内镜穿刺置管时有进入椎板间隙损伤脊髓的风险，需要X线透视定位穿刺点及方向，穿刺、扩张和置管均要抵达椎板和关节突骨质，避免进入椎板间隙。开窗和减压过程中也有损伤神经的风险，在内镜下清晰显露"V"点后应用金刚砂磨钻磨除骨质，要牢固控制磨钻方向和深度，平移摆动磨钻磨除骨质，避免下压磨头，以免损伤神经，椎板磨薄后可用内镜下枪钳咬除。开窗后切除黄韧带外缘的韧带，显露硬膜囊外缘，沿硬膜囊外缘延续部显露神经根，探查、摘除脊髓外侧突出的髓核（图2）。Yang等[8]报告42例后路经皮内镜手术病例，其中1例术后发生对侧下肢神经功能障碍，考虑与术中牵动脊髓有关，经保守治疗3个月好转；1例椎间盘突出巨大，并被脊髓包绕难以分离，改行前路颈椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy fusion, ACDF）。因此，应选择合适的适应证，避免过度牵拉脊髓和神经。
颈椎距离头颅较近，水压增高容易使颅内压升高导致头痛。Tzaan[6]报告107例前路经皮内镜术后1例出现头痛，术后1周内缓解；Yang等[8]报告42例前路经皮内镜手术患者中1例术后头痛，均与术中较长时间应用较高水压控制术中出血有关。因此，建议水压不宜太高，一般在约80 cm即可，尤其在硬膜囊撕裂时应注意降低水压并尽快结束手术。
前路经皮内镜手术中的出血点可能被工作套管挤压，退出工作套管后可能再次出血导致血肿形成。Yang等[8]报告42例前路经皮内镜手术患者中1例术后发生血肿与穿刺、置管时损伤颈长肌致出血有关，再次行ACDF清除压迫脊髓的血肿。因此，退出工作套管时应细致止血，术野渗血时可安置细负压引流管。
预防椎间盘炎和感染需要严格的器械消毒，术中严格无菌操作。预防无菌性椎间盘炎要避免终板损伤，安置工作套管、器械操作及使用电凝时尽量避免损伤终板。激光要在内镜下视野内清晰显示目标物时间断使用，避免直接对终板操作，X线透视确定激光与内镜位置，激光与镜头应有足够距离以免损伤镜头。
很多文献报道前路经皮内镜手术取得较好的近、中期疗效，但也存在一定的翻修率。Ahn等[9]报告前路PELD对放射性上肢痛和外侧型突出的患者疗效较好。Choi等[10]报告116例前路PELD术后随访2年以上的患者，少数患者术后出现感觉减退，一般2周内恢复；5例术后症状无改善者再行颈椎前路椎间盘切除、植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）治疗；1例5个月后行人工椎间盘置换。Ruetten等[11]报告应用ACDF和经皮内镜各60例，经皮内镜术后仅2例有暂时性吞咽困难，少于ACDF组；经皮内镜组54例随访2年，2例复发（1例再次行前路经皮内镜翻修，1例行ACDF翻修），2例持续上肢疼痛再次行ACDF翻修，总体翻修率为7.4%。Oh等[12]报告前路经皮内镜治疗101例，其中疗效差的12例行翻修手术，其术前影像学特点包括椎间孔突出、椎间盘退变严重、伴骨赘形成、相邻节段退变、颈椎后凸，以及术后手术节段前凸减少；翻修原因包括椎间隙高度降低后椎管狭窄加重5例，椎间盘突出复发4例，椎间盘突出残留2例，症状未缓解1例；翻修手术包括再次经皮内镜翻修3例，人工间盘置换3例，ACDF 2例，椎体次全切除2例，另2例转入其他医院手术（术式不详）。故其认为前路经皮内镜处理椎间孔狭窄存在困难，术后效果差与手术适应证放宽有关，包括主动要求经皮内镜手术和不能耐受全麻的患者。
后路经皮内镜手术要注意定位节段，正确识别关节突关节，可行椎间孔内侧的减压。Gu等[13]报告后路椎间孔切开对"V"形椎间孔的内口狭窄减压效果更确切，而椎间孔平行的狭窄者因需要切除更多的关节突而要行融合手术。后路经皮内镜术中应仔细分离突出间盘与神经根周围的粘连，显露神经根后结合影像学突出位置在神经根和硬膜囊腹侧探查，摘除突出或游离的髓核组织。我们有1例术中未找到游离的髓核组织，但充分松解粘连带和神经根后得到很好的效果，说明神经根周围粘连带也是致病因素。另外，术中需要及时发现出血点并应用射频止血，以保持清晰的术野；椎管和椎间孔内持续渗血可用明胶海绵颗粒填塞止血。如发生神经根损伤则应改行开放手术。Ruetten等[14,15]报告87例后路经皮内镜手术随访2年的患者，3例好转后又复发，突出均位于外侧，再次行后路经皮内镜翻修；2例术后持续疼痛，术中未找到游离髓核组织，再次行ACDF翻修；术后无后凸增加或失稳，但28例椎间盘退变加重，椎间隙高度最多丢失2 mm。
前路经皮内镜经椎间盘置管会加速椎间盘退变。Tzaan[6]报告79例前路经皮内镜椎间盘切除术后平均17个月行X线检查，正位X线片示椎间盘中部高度平均降低1.1 mm（17.7%），但颈椎前凸与术前无明显差异，动力位X线片未发现失稳和融合。Ahn等[16]报告36例前路经皮内镜术后平均随访28.6个月，椎间隙高度平均降低0.8 mm（11.2%），颈椎前凸和节段性前凸均得以维持，3例出现轻度后滑移，可能与后纤维环松弛有关，建议不宜摘除过多的椎间盘。Lee等[17]报告37例前路经皮内镜术后随访45.5个月，椎间隙后缘和中部高度分别降低3.6 mm（30.3%）、2.6 mm（24.5%），椎间盘退变从平均2.8级加重至平均4.1级，但矢状位序列改善、活动度维持，影像学变化并未影响临床疗效；其中4例患者复发或出现进行性后凸再次行ACDF。后路经皮内镜对椎间盘干扰相对较小，术后颈椎前凸亦不会恶化。Yang等[8]回顾性分析84例全身麻醉下行前路或后路经皮内镜手术的单节段颈椎间盘突出症，随访1年时前路组椎间盘高度降低1 mm，后路组降低0.5 mm。
目前，由于前路经皮内镜通过椎间盘操作会加速椎间盘退变，对于突出顶点位于脊髓外缘外侧的外侧型突出和椎间孔内的突出，一般优先选择后路经皮内镜，但对位于脊髓腹侧的中央型和旁中央型突出，后路经皮内镜手术存在牵拉脊髓的风险，应采用前路手术。前路经皮内镜难以像开放手术那样撑开椎间隙，故显露范围较小，减压范围有限，激光也只能去除脆弱的小骨赘，不利于处理后缘较大的骨赘和向近、远侧游离较远的髓核，虽然有文献报道经椎体入路内镜可摘除游离髓核，但其通道固定、靶向置管要求苛刻，仅适合极少数脱垂的髓核，且技术难度大。前路经皮内镜受到椎间隙高度和工作套管直径的限制，椎间隙高度< 4 mm者仍难以安置工作套管，虽然扁圆形套管可以通过更窄的椎间隙，但其只可以平行摆动，旋管调整困难，视野受到限制，因此，建议应选择责任椎间隙高度≥ 4 mm的患者。另外，C3以上因有下颌骨阻挡，倾斜角度大、置管困难，C7以下透视成像不清，均应慎重选择。所以，目前前路经皮内镜一般仅适用于中央型软性突出，无明显的头、尾侧游离，脊髓病不严重（Nurick分级0~3级），并且无明显骨化、失稳或后凸畸形的患者。
选择良好的适应证、恰当的入路和正确、稳妥的操作是颈椎经皮内镜手术成功的关键，术者需要具备丰富的开放手术和经皮内镜手术经验，充分认识并发症的发生机制，熟练掌握内镜下磨钻、经皮置管等关键技术才能谨慎开展、减少并发症的风险。由于颈脊髓耐受性差，内镜下减压不能改善稳定性，局部操作干扰过大可能会增加脊髓水肿及损伤加重的风险，建议对脊髓损害症状严重、压迫严重或合并失稳、后凸畸形的患者应慎重选择。经皮内镜目前主要适用于部分软性椎间盘突出的摘除和局限椎间孔狭窄的减压。当然，随着加粗工作套管等器械的改进和应用，内镜下也可完成局限性椎管狭窄的减压等，其适应证范围也在逐步演变。
椎间盘突出和黄韧带增生、骨化引起的椎管狭窄是导致胸脊髓压迫症的常见原因，两者采用经皮内镜的手术入路和方法不同：胸椎间盘突出症需要切除脊髓腹侧的压迫物，经皮内镜可以采用经椎间孔入路，即经椎间孔入路经皮内镜椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）；椎管狭窄症需要切除脊髓背侧的致压物，可以采用切除椎板、黄韧带、关节突的后侧或侧后方入路[18,19,20]。胸椎管较颈椎管和腰椎管更为狭小，而且胸脊髓血供差、耐受性差，另外神经根和脊髓位置相对固定，手术器械损伤和激光射频等热损伤均可导致脊髓损伤、甚至截瘫等灾难性后果。另外，胸椎间盘突出往往伴有骨化、胸椎管狭窄症也常有黄韧带骨化并与硬脊膜粘连，而且脊髓处于长期受压的失代偿状态，即使开放手术也存在加重脊髓损伤的风险，经皮内镜手术视野局限、减压范围小、器械操作受工作套管限制，具有较高的难度和风险，目前，胸椎经皮内镜手术开展范围相对较小，仍存在较多争议[21,22,23]。
胸椎间盘突出症发生率较低，占所有椎间盘突出症不足1%[21]。胸椎间盘突出症后外侧入路手术需要利用器械潜行去除脊髓腹侧致压物，视野不佳。侧前方手术和胸腔镜辅助手术曾是治疗该病的标准术式，但经胸腔创伤较大。PTED治疗胸椎间盘突出症可以明显减少手术创伤，但其学习曲线陡峭，需在熟练掌握腰椎经皮内镜等基础上逐步开展。目前，胸椎PTED的文献报道较少，为避免神经损伤均在局麻下操作。Choi等[22]报告PTED治疗14例胸椎间盘软性突出，均无钙化或游离髓核，患者以轴性胸背痛、放射痛、下肢无力等症状为主，但均无严重的脊髓病症状，由于上胸椎椎间孔较小，采用外径5.2 mm的工作套管，局部麻醉下手术获得良好效果，未发生严重并发症。
胸椎PTED受肋骨和胸廓的影响，有引起气胸的风险。因胸椎间盘和椎体后缘呈凹形，硬膜囊前缘可超过侧位X线片椎体后缘线，而且脊髓耐受性差，不能像腰椎那样将工作套管置入椎管内。术前要根据CT和MR轴位像测量并设计穿刺路线，即自椎弓根中部的纤维环后缘经关节突外缘与肋骨头之间至皮肤的延长线，穿刺、置管必须保持在肋骨头后侧以避开胸腔。我们采用的穿刺点一般距离中线约5~7 cm，穿刺针平行于椎间隙，但轴位上更倾斜，可达45°左右。为防止损伤脊髓，应避免穿刺和扩张、置管进入椎管内，正位X线透视穿刺针尖到达椎弓根中部时，侧位X线透视应在椎体后缘，仅去除关节突外缘即可，目的是安置工作套管而不是关节突成形或进入椎管。置管首先进入椎间盘后部，进行间接减压，可用激光等松解致压物，使突出物回纳，在经皮内镜直视下调整套管，摘除向后突出的髓核组织，达到硬膜囊充分松弛和隆起。所以，我们认为胸椎PTED不能采用将工作套管置入椎管内的"TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）"技术，而应采用将工作套管置入突出物基底部或椎间隙后部的"YESS（Yeung endoscopic spine system）"技术。
掌握合适的适应证也是PTED成功的关键，目前认为PTED一般适用于经保守治疗无效，无近、远侧游离的软性胸椎间盘突出症，对于钙化突出、后纵韧带骨化、急性或进行性脊髓病、严重椎间隙狭窄、严重脊髓压迫的患者PTED存在困难，一般建议采用更为稳妥的术式。但胸椎间盘单纯软性突出较少，常合并椎体后缘骨软骨病或硬化，我们采用PTED治疗2例胸腰段椎体后缘骨软骨病伴椎间盘突出症，去除软性突出和部分骨化物后近期疗效良好，但骨化物压迫仍存在，远期效果有待观察。
由于胸脊髓耐受性差、胸椎管狭窄症手术风险高，目前采用经皮内镜治疗胸椎管狭窄症仍存在很多争议，一般适用于部分局限性胸椎管狭窄症。经后路减压时将工作套管安置在关节突内缘和椎板及椎板间隙表面，用内镜下磨钻逐步磨除椎板，然后应用内镜下枪钳逐步咬除残余的压迫物，适当扩大减压范围。由于胸椎椎板增生变厚，内镜下磨钻效率较低，手术时间较长，也有学者建议采用大直径工作套管和大号高效的磨钻。当骨化物与硬膜囊粘连时分离可能较困难，一般不主张强行切除，可使其漂浮，只要达到解除压迫、硬膜囊恢复搏动即可，以免导致硬膜囊撕裂或加重脊髓损伤。也有学者采用局部麻醉、经皮内镜下"可视化"环锯切除椎板，环锯内骨柱与环锯共同活动时一并取出环锯及骨柱，然后应用内镜下枪钳咬除残留的压迫[23]。该方法对术者要求较高，需要有良好钻透椎板的"手感"，并配合内镜下观察；由于椎板骨表面有蠕变、椎板厚薄不均，所以镜下判断并不容易，而一旦落空失手则有损伤脊髓的风险，其安全性有待探讨，难以作为标准操作方法推广。为达到更有效的术中监测，很多学者建议胸椎经皮内镜采用局部麻醉，使患者处于清醒状态，及时反馈术中对脊髓的干扰；另外，胸脊髓对水压也比较敏感，术中不宜采用过高水压，尤其硬膜囊撕裂时应尽快终止手术。
总之，与腰椎相比，颈椎、胸椎经皮内镜手术具有更高的风险，对术者的技术要求更高。一般认为应在掌握并熟练开展腰椎经皮内镜的基础上，并熟练掌握内镜下磨钻等操作技巧，才能逐渐开展颈椎和胸椎经皮内镜手术。由于文献中经皮内镜并发症的发生率常代表一些具备较高的脊柱微创操作技巧和丰富经验的专家水准，所以容易被低估，尤其在最初的学习曲线内需要在有经验的医生指导下进行，以降低并发症发生率。另外，随着各种新技术的涌现还可能出现一些新的并发症。由于颈脊髓和胸脊髓一旦损伤后恢复困难、后果严重，应高度重视其并发症的危害。首先应严格掌握经皮内镜的适应证，针对不同的病变具体情况选择最安全、最合适的手术方式；其次要掌握多种技术手段，包括开放手术和多种经皮内镜技术，具有丰富的开放手术和经皮内镜手术经验、详尽的局部解剖知识、良好的相关技术培训、完善的配套设备支持，才能结合自身技术先易后难、循序渐进地开展颈椎和胸椎经皮内镜手术，避免出现严重并发症。
