提出改良的髋臼骨折Letournel分型并评价其对临床工作的指导作用。
回顾性分析2006年1月至2018年8月收治的170例（178侧）髋臼骨折，男129例，女41例；年龄14~82岁，平均（40.2±14.2）岁。骨折类型按照Letournel分型，借助X线片、平扫及三维CT找出不能分型的（不典型）骨折，分析并归纳出不能分型的原因。以解剖标志为基础，在3D打印骨盆模型上定义髋臼壁的明确边界。每个柱的解剖学共性是一个三面体，壁的骨折累及柱的两个面，而柱的骨折累及柱的3个面，以此来区分壁的骨折和柱的骨折。此外，柱的骨折合并壁的骨折时，用小写字母a、p、q分别代表相应的前壁、后壁、四边体的粉碎；柱的骨折未合并壁的骨折时，用数字0代表。最后，根据改良的Letournel分型对骨折进行分型，并分析骨折类型与手术入路的关系。
92侧（51.7%，92/178）髋臼骨折不能按Letournel分型来划分。不全性骨折（49侧，53.3%）、粉碎性骨折（28侧，30.4%）、不全性+粉碎性骨折（15侧，16.3%）是不能分型的原因。改良的Letournel分型有8种类型，包括后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、横形骨折、"T"形骨折、前柱+后半横形骨折、双柱骨折。后柱+后壁骨折、横形+后壁骨折分别变成了后柱骨折、横形骨折的一种形式。根据改良的Letournel分型对178侧骨折重新分型，分型率为100%，显著高于原Letournel分型的48.3%（86/178），两者比较差异有统计学意义（χ2=124.06，P<0.001）。100%的后壁骨折和80.00%的后柱骨折采用后入路治疗。100%的前柱骨折和73.68%的双柱骨折采用前入路治疗。
改良的Letournel分型可以归类所有的髋臼骨折。髋臼壁粉碎的定位在一定程度上反映了损伤的严重程度，能够更好地帮助骨科医生理解髋臼骨折的形态学和选择合适的手术入路。
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髋臼骨折的治疗是创伤骨科医生所遇到的最具挑战性的领域[1]。为了降低创伤性关节炎的发生率、提高整体的临床疗效，手术治疗和精确复位已成为治疗髋臼骨折的标准方案。髋臼解剖结构复杂，骨折形式多变，手术入路选择多样，因此一种完善的骨折分型在认识和治疗髋臼骨折中至关重要。
从1961年产生到1980年成熟，Letournel分型经历了一个动态发展的过程[2,3,4]。Letournel分型是目前应用最广泛的髋臼骨折分型[5,6,7]，其双柱理论深入人心。但是该分型仍存在两个不足：第一，在临床工作中我们发现很多不典型的髋臼骨折不能按Letournel分型进行划分。Letournel[4]也曾指出"T"形+后壁骨折、前柱+前壁骨折不在该分型中。近10余年的研究同样发现按Letournel分型不能划分的髋臼骨折比例为1.0%~53.6%[1,5,8,9,10,11,12]。第二，髋臼前壁和后壁的范围不清楚，导致髋臼壁的骨折和柱的骨折界线不明。针对Letournel分型的不足，不少学者试图提出新的分型。如，Harris等[13]基于CT扫描而提出了新的髋臼骨折分型；最新的髋臼骨折分型更是倡导无柱理论[1]。但是，众多的新分型在临床工作中几乎没有发挥建设性作用，而Letournel分型仍然占据绝对主导地位，实际问题仍然悬而未决。
鉴于此，我们对2006年1月起收治的髋臼骨折患者资料进行回顾性分析，重点研究患者术前的X线片、平扫和三维CT，并借助3D打印骨盆模型归纳出髋臼解剖学和髋臼骨折的特点和共性，目的是：①在继承和发展原Letournel分型的基础上，完善和补充Letournel分型；②总结改良的Letournel分型对临床工作的指导作用和优势。
纳入标准：①髋臼骨折；②采用手术或保守治疗；③研究指标主要为治疗前、后的影像学资料（X线片、平扫及三维CT）及3D打印；④回顾性研究。
排除标准：①骨盆畸形；②髋臼骨骺未闭合；③随访资料不完整。
2006年1月至2018年8月，收治髋臼骨折患者217例，根据纳入及排除标准，170例（178侧）髋臼骨折纳入本研究。男129例，女41例；年龄14~82岁，平均（40.2±14.2）岁，其中2例年龄为14岁者，影像学检查显示髋臼骺线已闭合，故亦纳入。
患者术前的影像学资料（X线片、平扫及三维CT）作为直接的研究对象。这些数据均由医学影像信息系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）导出并存储于个人电脑中。此外，1位健康志愿者（男，35岁）的3D打印骨盆模型作为髋臼解剖学研究对象。手术入路由手术记录和术后X线片上的皮肤钉共同确认，确保准确无误。
一位擅长治疗髋臼骨折的高年资医生回顾分析每例病例的影像学资料和骨折特点，然后将骨折按Letournel分型进行分类。对于不能分型（不典型）的骨折，记录其原因并进行初步归纳，同时借助3D打印骨盆模型归纳出髋臼解剖学和髋臼骨折的特点和共性，进而提出改良的Letournel分型。
最终以原Letournel分型作为对照组，与改良的Letournel分型进行对比，确定二者的分型率是否存在统计学差异。
髋臼由前柱和后柱组成[3,14]，包括前壁、后壁和四边体三个壁。但事实上髋臼壁的边界非常模糊，根据重要的解剖标志和已有的研究基础[4]，我们在3D打印骨盆模型画出髋臼壁的明确边界，以此定义其范围（图1）。四边体的边界：①弓状线；②坐骨大切迹及其延长线；③闭孔后缘及其延长线；④坐骨棘下缘的水平线。后壁的边界有六条，呈"鞍状"结构：①坐骨大切迹；②坐骨棘下缘的水平线；③闭孔后缘；④后壁线；⑤髂前下棘与后壁线起点的连线；⑥髂前下棘与坐骨大切迹最高点的连线。前壁的边界：①弓状线；②前壁线的起点与弓状线的垂线；③前壁线；④闭孔后缘及其延长线。臼顶是上关节面，是关节的主要负重区[3,15]，不属于髋臼壁。
经过仔细观察3D打印骨盆模型，我们发现了髋臼柱的解剖学共性：每个柱的结构是一个三面体。后柱有3个面：①关节面，②后壁，③四边体。以前壁（前壁线的起点与弓状线的垂线）为界，前柱可分为两部分，低位前柱有3个面：①关节面，②前壁，③四边体；中高位前柱亦有3个面：①关节面，②髂骨翼的内板，③髂骨翼的外板。
柱的两个面连续性中断则为壁的骨折，柱的3个面连续性中断则为柱的骨折（图2，图3）。注意：前柱的其中一部分有3个面中断即可判断前柱有骨折。特殊的是，当不全性骨折有四个骨面受累及（包括关节面、前壁、四边体和后壁）且骨折线总体为横断走行时，归为横形骨折。
当髋臼柱的骨折合并壁的骨折时，用小写字母a、p、q分别代表相应的前壁（anterior wall）、后壁（posterior wall）、四边体（quadrilateral plate）的粉碎。例如"T"形伴前壁、后壁骨折，按字母顺序表示为"T"形骨折（ap）。柱的骨折未合并壁的骨折时，用数字0代表，如不伴有壁粉碎的"T"形骨折写成"T"形骨折（0）。注意："T"形骨折（ap）和"T"形骨折（0）均属于"T"形骨折，它们都是其中的一种骨折形式，但不是"T"形骨折的亚型。
我们改良的Letournel分型，将原来的后柱+后壁骨折、横形+后壁骨折均合并成壁的骨折，分别表示为后柱骨折（p）、横形骨折（p），也分别成为了后柱骨折、横形骨折其中的一种骨折形式。
采用SPSS 17.0（SPSS公司，美国）统计软件进行统计学分析。计数资料（分型比例）采用例数（%）的形式表示，Letournel分型与改良的Letournel分型之间分型比例的差异采用χ2检验。检验水准α值取双侧0.05。
178侧髋臼骨折，手术治疗121侧，占所有髋臼骨折的68.0%。其中采用外固定4侧，闭合复位内固定术5侧，切开复位内固定术112侧。57侧髋臼骨折经保守治疗，占32.0%（57/178）。
在178侧髋臼骨折中，92侧（51.7%，92/178）的髋臼骨折不能按Letournel分型进行分类，可分型率为48.3%（86/178）。其中不全性骨折49侧（53.3%，49/92），粉碎性骨折28侧（30.4%，28/92）、不全性+粉碎性骨折15侧（16.3%，15/92）。
改良的Letournel分型有8种类型，包括后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、横形骨折、"T"形骨折、前柱+后半横形骨折、双柱骨折。其中涉及柱的骨折有多种形式，以"T"形骨折为例：①不伴有壁粉碎的骨折："T"形骨折（0）；②伴有一个壁粉碎的骨折："T"形骨折（a）、"T"形骨折（p）、"T"形骨折（q）；③伴有多个壁粉碎的骨折："T"形骨折（ap）、"T"形骨折（aq）、"T"形骨折（pq）、"T"形骨折（apq）。
原Letournel分型的后柱+后壁骨折、横形+后壁骨折分别变成了后柱骨折、横形骨折的一种形式。
改良的Letournel分型的侧重点是对髋臼骨折中的不全性骨折、粉碎性骨折重新进行系统地划分。对于不全性骨折，即传统上"壁"的骨折与"柱"的骨折难以区分时，我们按照"柱是三面体"这一理论，当骨折累及到柱的3个面即归为柱的骨折。对于柱的骨折合并髋臼壁粉碎时，在相应的骨折类型后面加上"（）"和"字母"表示。例如图5，前柱、后柱均已中断且主骨（指仍与躯干相连且含有骶髂关节面的那部分髂骨[4]）没有关节面，因此为双柱骨折；此外，该病例的前壁、后壁、四边体均已粉碎，故表示为：双柱骨折（apq）。假设其不合并壁的粉碎，则表示为双柱骨折（0）。无论壁是否粉碎，二者均属于双柱骨折中的一种骨折形式。其余不典型的髋臼骨折划分原理与前文一致。
改良的Letournel分型划分所有髋臼骨折主要有以下步骤。第一步，判断骨折累及柱的面数，确定是否为柱的骨折。第二步，明确是否为柱的骨折合并壁的粉碎，如果是则在相应的骨折类型后面加上"（）"和"字母"表示，如果否则在相应的骨折类型后面加上"（）"和数字"0"表示。
本组178侧髋臼骨折均可按改良的Letournel分型划分，分型率为100%，显著高于对照组的48.3%（86/178），两者比较差异有统计学意义（χ2=124.06，P< 0.001）。改良Letournel分型最常见的类型为前柱骨折（47侧，26.4%），其次为后壁骨折（37侧，20.8%），前柱+后半横形骨折最少见，占所有髋臼骨折的1.7%（3侧）。在57侧保守治疗的髋臼骨折中，前柱骨折和前壁骨折共34例，占59.6%（34/57）。
本组178侧髋臼骨折中，112侧行切开复位内固定，9侧行闭合复位治疗，57侧行保守治疗。手术入路与骨折类型及例数一览表（表1）显示，单一入路（前路或后路）和联合入路分别占89.28%和10.72%。
手术入路与骨折类型及例数一览表
手术入路与骨折类型及例数一览表
| 骨折类型 | 例数 | 前入路例数及骨折形式 | 后入路例数及骨折形式 | 联合入路例数及骨折形式 |
|---|---|---|---|---|
| 后壁骨折（PW） | 26 | - | 26 | - |
| 后柱骨折（PC） | 5 | - | 4 PC（p） | 1 PC（0） |
| 前壁骨折（AW） | 0 | - | - | - |
| 前柱骨折（AC） | 17 | 15 AC（0），1 AC（p），1 AC（q） | - | - |
| 横形骨折（Tr） | 22 | 6 Tr（0），1 Tr（ap） | 13 Tr（p） | 1 Tr（ap），1 Tr（p） |
| "T"形骨折（T） | 20 | 2 T（0），6 T（a），1 T（q），1 T（ap），1 T（aq） | 1 T（0），3 T（p），1 T（apq） | 1 T（0），1 T（q），2 T（pq） |
| 前柱+后半横形骨折（ACPH） | 3 | 1 ACPH（0） | 1 ACPH（p） | 1 ACPH（0） |
| 双柱骨折（BC） | 19 | 3 BC（0），1 BC（a），4 BC（p），2 BC（ap），2 BC（pq），2 BC（apq） | 1 BC（p） | 1 BC（0），1 BC（pq） |
| 2 BC（apq） | ||||
| 合计 | 112 | 50（44.64%） | 50（44.64%） | 12（10.72%） |
注：a、p、q分别代表相应的前壁（anterior wall）、后壁（posterior wall）、四边体（quadrilateral plate）的粉碎
此外，100%的后壁骨折和80.00%（4/5）的后柱骨折采用后入路治疗。100%的前柱骨折和73.68%（14/19）的双柱骨折采用前入路治疗。100%（6/6）的横形骨折（0）采用前入路治疗，92.9%（13/14）的横形骨折（p）经后入路治疗；两者占横形骨折的84.4%（19/22）。100%（6/6）的"T"形骨折（a）经前入路治疗，100%（3/3）的"T"形骨折（p）经后入路治疗；两者占"T"形骨折的45.0%（9/20）。其他的"T"形骨折、前柱+后半横形骨折与手术入路之间的关系，未发现明显的特性。
本研究提出了改良的Letournel分型，包括8种类型：后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、横形骨折、"T"形骨折、前柱+后半横形骨折、双柱骨折。原Letournel分型的后柱+后壁骨折、横形+后壁骨折均合并成壁的骨折，分别表示为后柱骨折（p）、横形骨折（p），变成了后柱骨折、横形骨折其中的一种骨折形式。
髋臼骨折是累及髋臼关节面的关节内骨折。本组前柱骨折最常见，占所有髋臼骨折的26.4%（47/178），其中30例为保守治疗或闭合复位治疗。多数前柱骨折由骨盆侧方挤压损伤引起，即骨盆前环骨折累及低位前柱的关节面。值得一提的是，本组4例臼顶骨折，按原Letournel分型属于后壁骨折，而我们改良Letournel分型将其归入前柱骨折，因为该骨折累及了中高位前柱的3个面（关节面、髂骨翼内板和髂骨翼外板），而且采用前入路治疗。作为改良的Letournel分型具有代表性的案例，分别展示1例不全性骨折（图4）和1例粉碎性骨折（图5）。
改良的Letournel分型的诊断要点与传统的方法一致且兼容。Letournel分型的诞生年代还没有CT技术，而改良的Letournel分型虽然更重视髋臼骨折的CT表现但是与传统的X线片的诊断原则并不冲突。如今的薄层CT扫描和精细的三维重建反而增加了髋臼骨折的形态学和诊断的精确性。对于髋臼骨折应从骨盆的整体到局部进行评估，根据骨折累及面的数量来区分壁的骨折和柱的骨折。这一标准来自一个假设，即尽管是不全性骨折，一旦累及柱所有的3个面，柱最强的机械力学支撑已经丧失。因此，闭孔环破裂已不再是柱的骨折的必要条件。同时应注意髋臼壁粉碎的准确位置，并用前文的方法表示。CT是一种不可替代的诊断工具，也是改良的Letournel分型提出的重要基础。虽然有学者认为通过骨盆影像学专项训练或诊断流程图可以提高髋臼骨折分型的可靠性[16,17,18]，但我们认为最根本的策略是完善Letournel分型，即完善后的Letournel分型可涵盖所有髋臼骨折。
改良的Letournel分型具有一定的优势：①与传统的Letournel分型既一脉相承又与时俱进，易于接受、推广和教育；②最核心的术语和最经典的双柱理论得以继承和延续；③首次定义了髋臼三个壁的明确边界，并提出了髋臼柱的解剖学共性是三面体；④定义壁和柱的骨折，为不典型髋臼骨折提供了划分标准。
第一，加深临床医生对髋臼骨折形态学的认识，如双柱骨折（0）和双柱骨折（apq），二者均为双柱骨折，但形态学差异较大，后者髋臼的3个壁均有粉碎。同时在一定程度上反映了损伤的严重程度。对于同一例患者，其所受的暴力越大，骨折越粉碎。第二，与Letournel分型相比，改良Letournel分型在分型率上具有明显的优越性。基于解剖标志明确髋臼壁的边界为骨科医生分类髋臼骨折提供了更大的便利，在PACS的三维重建CT上可直接画出壁的边界和定位粉碎的位置。第三，手术入路与改良Letournel分型密切相关。根据改良Letournel分型明确髋臼骨折类型，并选择恰当的手术入路。本研究显示单一入路（89.28%）是治疗髋臼骨折的主要入路。具体说，后壁骨折和后柱骨折通常采用后入路治疗；前柱骨折和73.68%的双柱骨折通常采用前入路治疗。壁粉碎的准确定位可以指导手术入路。从理论上讲，前壁（a）和四边体（q）粉碎性骨折应采用前入路处理；后壁（p）粉碎性骨折应采用后入路处理；而包括后壁（p）在内的多个壁的粉碎性骨折则可能需要采用联合入路治疗。如，后柱骨折（p）、横形骨折（p）、"T"形骨折（p）推荐采用后入路治疗；"T"形骨折（a）的治疗倾向于前入路。
髋臼骨折其他分型在临床中的应用十分有限，因为存在以下不足：①分型体系过于复杂，与髋臼骨折形态之间难以转化。髋臼骨折AO分型给骨科医生最大的困扰就是看到具体的亚型时想象不出骨折的形态，而看到骨折的形态时又难以划分到具体的亚型[19]。而且髋臼骨折AO分型是以Letournel分型为基础而提出的，Letournel分型不能划分的不典型骨折，AO分型同样不能划分。Harris等[13]基于CT扫描而提出了新的髋臼骨折分型同样有相似的不足。②难以判断骨折的移位方向和大小。虽然Herman等[1]根据骨折移位的方向提出了新的髋臼骨折分型，但该分型在判断移位较小的骨折时，无法确定移位方向，而且对完全无移位的髋臼骨折亦无法分型。在他们新的分型体系中仍有3例骨折无法划分。③背离了经典的双柱理论。Herman等[1]提出的新分型倡导"无柱理论"，在双柱理论早已深入人心的时代，抛弃了双柱理论，在同行的专业交流和认可度上无疑存在很大的障碍。
本研究的局限性是：①可能还存在无法分型的骨折形式；分型标准是人为划分的，而具体的骨折形式很多[4,14]。②在同一类型的骨折中，损伤的形态、严重程度和手术入路可能均存在差异；没有一种分型系统可以包含所有的信息。③对本组178侧髋臼骨折类型的分类，无论是采用原Letournel分型，还是改良Letournel分型均只由一位医生分析，存在偏倚。因此，在今后的研究中应由几位医生共同分析，并行一致性检验。
总之，本研究结合髋臼解剖学的特点和髋臼骨折的规律，探索出一套改良Letournel分型的系统方案，其特点鲜明、优势突出，能使骨科医生加深对髋臼骨折形态学的理解，并更好地指导他们选择合理的手术入路，是一种更科学和更成熟的分型体系。
