报道1例踝关节骨折合并腓骨短肌腱断裂的病例。患者因扭伤致右侧踝关节肿痛、活动受限就诊。通过病史、体格检查和影像学检查确诊为右侧踝关节骨折，Lauge-Hansen分型为旋后内收型。对右侧踝关节骨折行切开复位内固定术，缝合时探查发现腓骨短肌腱断裂，遂予"8"字缝合。通过文献复习，本例损伤机制可能为腓骨骨折端受到的内翻应力直接作用于腓骨短肌腱，腓骨短肌腱因瞬间受到超负荷的向外下方的张力而出现断裂。对旋后内收型踝关节骨折，术前及术中应警惕是否合并腓骨短肌腱断裂。
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急性腓骨短肌腱撕裂常伴随足踝扭伤的病史[1,2]，其早期肿胀、外踝后方疼痛等症状会被踝关节扭伤的症状所掩盖。因此，急性腓骨短肌腱撕裂的首诊漏诊率极高，约为70%[3]，常在慢性踝关节不稳的术中探查时被发现[4]。急性腓骨短肌腱损伤可合并外踝撕脱骨折[5]，但急性腓骨短肌腱断裂合并踝关节骨折的病例鲜见文献报道。
踝关节骨折后，由于踝关节外侧肿胀、疼痛症状更严重，所以合并的腓骨短肌腱损伤在术前极易被忽略；如术中未探查腓骨肌腱鞘的完整性，则易被漏诊。
本文报道1例Lauge-Hansen分型为旋后内收型的踝关节骨折合并腓骨短肌腱断裂的病例。结合文献复习腓骨短肌腱损伤的相关解剖变异及诊治方法，加强对该病的认识，总结其特点，为临床医生对类似疾病的诊治提供参考。
女，39岁，因摔伤致右侧踝关节肿痛、活动受限7 h至我院急诊就诊。查体：神志清，精神可，急性面容，生命体征平稳，右侧踝关节外侧、前方、内侧肿胀明显，右侧腓骨远端、内踝压痛明显。外院X线示右内、外踝骨折（图1A，图1B）。急诊以右踝关节骨折收住入院。
入院后予冰敷、抬高患肢、活血消肿、止痛等对症治疗，同时进一步行CT及三维重建检查，结果显示右外踝骨折、内踝粉碎性骨折（图1C）。根据Lauge-Hansen踝关节骨折分型为旋后内收型，AO/OTA分型为44-A2型。
伤后第8天，患者右踝关节肿胀消退、皮肤出现皮纹皱褶后行手术治疗。手术操作：①腰麻后患者取仰卧位，右臀部垫高，右大腿根部上气囊止血带，常规消毒铺巾。②取右腓骨外侧直切口暴露外踝骨折端，见外踝骨折端在下胫腓联合以远，近踝穴水平，远端骨折块较小，骨折端可见较多碎骨块；清理骨折端嵌入的软组织及碎骨块后复位骨折；复位后腓骨远端解剖型锁定钢板固定；固定后使用"C"型臂X线机透视，结果发现骨折端复位不满意，腓骨远端骨块固定不牢固，遂改用1块F3钢板（威高公司，中国）及1枚空心拉力螺钉（Wright公司，美国）固定。③取内踝弧形切口，暴露内踝骨折端；术中见内踝骨折线自下斜行向上延伸，远端骨折块较大，局部关节面压缩；清理骨折端，骨刀撬起压缩的关节面，复位骨折后，予2枚空心拉力螺钉及1块F3钢板内固定。术中透视示骨折复位满意，关节面平整（图1D，图1E）。④500 ml生理盐水冲洗伤口后，当缝合外侧切口时发现腓骨肌腱鞘局部有淤血，遂行探查；结果发现腓骨肌上支持带、腓骨短肌腱断裂，断端未回缩，腓骨长肌腱完整（图1F）；清理两侧断端后，使用5-0 prolene缝线（强生公司，美国）"8"字缝合腓骨短肌腱，使用2-0可吸收缝线（强生公司，美国）依次修复腓骨肌腱鞘、腓骨肌上支持带。⑤逐层关闭切口，无菌敷料包扎后，踝关节中立位予石膏固定。
术后予头孢呋辛预防感染治疗3 d。术后2周伤口拆线；术后1个月拆除石膏，穿步行靴部分负重行走，允许患者踝关节背伸、跖屈锻炼，避免内翻、外翻活动；术后3个月全负重行走，恢复顺利。术后15个月复查右侧踝关节正、侧位X线片示骨折愈合良好，踝关节间隙正常（图2A，图2B）。患者日常活动不受限，行走活动时稍有僵硬不适，剧烈活动后稍有疼痛，美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分为92分。术后2年余复查右踝MRI示腓骨短肌腱连续性存在，冠状位及横断位可见轻微水肿高信号（图2C，图2D）。体格检查示双足提踵试验阴性（图2E），右足背伸、内翻、外翻活动度正常，与健侧相同（图2F），右足外翻肌力Ⅴ级，与健侧相同；患者下蹲不受限（图2G）。患者已恢复爬山运动，AOFAS评分为100分。
急性或慢性腓骨肌腱撕裂准确的发病率并不明确，但目前认为这个疾病要比之前认为的更常见[6]。DIGiovanni等[4]在慢性踝关节不稳手术中探查发现，伴有腓骨短肌撕裂的病例占25%。Sobel等[7]通过一项尸体标本研究发现腓骨短肌撕裂的发生率为37%（21/57）。急性腓骨肌腱断裂可能合并踝关节骨折及严重扭伤[8]，但踝关节骨折主要表现为腓骨肌上支持带在外踝止点的撕脱骨折，在X线片上可表现为"斑点征"，提示腓骨肌腱半脱位或脱位[5]。急性腓骨肌腱撕裂合并双踝或三踝骨折的病例鲜见文献报道。
急性创伤性腓骨肌腱撕裂的损伤机制为踝关节内翻位扭伤[9,10]。此外，还应考虑是否伴有与腓骨肌腱损伤相关的解剖变异。综合文献报道，大致可分为骨性变异[6,11,12]和软组织变异[13,14,15,16]。骨性变异：①外踝沟扁平或凸起，减少了外踝沟内的容积，增加了对腓骨短肌的压力，导致腓骨短肌腱磨损[11]。②跟骨外侧壁的腓骨结节过度增大，导致腓骨长肌腱撞击，产生狭窄性腱鞘炎。③腓籽骨位于骰骨沟近端的腓骨长肌内。尸体解剖发现有20%的人群会出现此变异[12]。同时，文献报道，腓籽骨骨折与腓骨长肌撕裂有很高的相关性[6]。软组织变异：①腓骨肌上支持带过度松弛，导致反复踝关节内翻位扭伤及慢性踝关节不稳[13]。②腓骨第4肌起于腓骨短肌肌腹，止于腓骨结节。研究发现，21.7%的人群会出现此变异；腓骨第4肌的牵拉会导致腓骨结节增大，而腓骨第4肌及腓骨结节增大均会导致狭窄性的腱鞘炎[14]。③腓骨短肌的肌腹过低，肌腹向下延伸至腓骨肌上支持带内或延伸至其远端，这将增加外踝沟内压力，引起潜在的腓骨肌腱炎[15,16]。另外，高弓内翻足畸形增加了腓骨肌腱的应力，扁平足畸形使腓骨肌腱与外踝撞击导致腓骨肌腱损伤[17,18]。
本例患者术中并未发现有明显的骨或软组织解剖变异，也不存在高弓内翻足或扁平足畸形，而且患者腓骨短肌腱断裂的位置偏高，并非在外踝尖的乏血管区处断裂[19]。因此，其损伤机制考虑为：①旋后内收型踝关节骨折时，腓骨骨折端受到的内翻应力直接作用于腓骨短肌腱，腓骨短肌腱因瞬间受到超负荷的向外、向下的张力而出现断裂。②腓骨短肌腱因强大的内翻应力被向外、下牵拉，骨折端复位后，腓骨短肌腱断端亦向上回缩，从而导致腓骨短肌腱的断端在骨折线的上方。
由于腓骨肌腱撕裂大多伴有踝关节扭伤病史，早期肿胀、外踝后方疼痛等症状会被踝关节扭伤的症状所掩盖，所以急性腓骨肌腱撕裂首诊的确诊率很低。Dombek等[20]研究表明，腓骨肌腱撕裂在首诊中只有60%的确诊率。文献报道，腓骨肌腱撕裂从出现症状到确诊需要11~48个月[21,22]。本例患者由于踝关节骨折后，外踝后方疼痛、肿胀症状较踝关节扭伤更重，且踝关节骨折并发腓骨肌腱断裂的病例在文献中未有报道，故术前我们完全没有怀疑腓骨短肌腱断裂的可能性。术中关闭切口前，生理盐水冲洗后，偶然发现腓骨肌上支持带断裂，腓骨肌腱鞘有淤血，遂行探查发现腓骨短肌腱断裂。
Krause和Brodsky[3]根据腓骨肌腱撕裂后剩余肌腱的直径来决定手术方式，如果腓骨肌腱撕裂<50%，则直接将断端缝合；如果腓骨肌腱撕裂>50%，则需要将断端清理后固定于邻近正常的肌腱上。但Wagner等[23]通过尸体标本的生物力学研究发现，33%的剩余腓骨肌腱仍可以抵抗高强度的张力，其张力大于生理张力阈值，所以作者认为对于腓骨肌腱撕裂剩余33%的患者可以不行肌腱固定术，对于普通患者可行保守治疗，对于运动要求高的患者可以直接缝合腓骨肌腱断端。本例患者腓骨短肌腱完全断裂，但考虑患者为新鲜断裂，断端未回缩，断端肌腱质量完好，遂行断端缝合，并修复腓骨肌腱鞘及腓骨肌上支持带。
综合文献报道及本例特点，我们认为踝关节骨折合并腓骨短肌腱断裂具有以下特征：①踝关节骨折Lauge-Hansen分型为旋后内收型骨折，外踝骨折端在踝穴水平；②腓骨肌腱撕裂缺少特征性的体征，术前难以确诊，对于旋后内收型踝关节骨折，怀疑有腓骨肌腱撕裂的患者可行B超或MR检查；③术中腓骨骨折复位固定后，应常规仔细探查腓骨肌上支持带及腓骨肌腱鞘，判断是否有损伤，腓骨肌腱鞘内淤血可提示腓骨肌腱撕裂可能，需进一步探查。一旦出现腓骨肌腱断裂漏诊，术后患者可能出现顽固性的外踝后方疼痛，行走无力，踝关节不稳等并发症。此外，Patterson和Cox[24]曾报道慢性腓骨肌腱断裂导致后足内翻的病例。对术后出现后足内翻的患者，其AOFAS评分将降低，有可能需要二期行跟骨截骨矫形[25]。所有这些后遗症将大幅降低患者术后的满意率，增加患者的痛苦及经济压力，最终可能导致医患纠纷。
总之，踝关节骨折合并腓骨短肌腱断裂临床少见，临床医生缺乏对其认识，极易在术前漏诊，术中若不留心也可能漏诊，而一旦漏诊将引发严重的后遗症。因此，我们对踝关节骨折，尤其是旋后内收型踝关节骨折，应常规怀疑腓骨肌腱损伤的可能性，一旦术前通过体检或影像学检查怀疑有腓骨肌腱撕裂，需进一步行B超或MR检查加以确诊，术中应常规探查腓骨肌上支持带及腓骨肌腱鞘的完整性，以排除腓骨肌腱撕裂的可能。
