髋部骨质疏松性骨折多发生在老年人群，随着社会老龄化，这类骨折发生率越来越高。对于髋部骨质疏松性骨折，如采用非手术治疗，则死亡率较高，因此目前大多数采用手术治疗。那么，骨折后究竟多长时间手术为佳？有学者认为这类骨折患者多有各类基础疾病且机体生理储备功能明显降低，应术前充分纠正全身情况后再实施手术；但是也有学者认为这类骨折后2~3 d基础疾病还未加重，应充分利用这段"窗口期"实施手术，帮助患者术后尽早站立，这样既有利于基础疾病控制，又可防止骨折后卧床导致的肺炎、褥疮、肌萎缩等并发症的发生。为此，各国相关"指南"、"共识"中关于骨折后手术时间有不同观点，包括36 h、48 h、120 h、尽早实施手术等不同描述。在这些时间节点中，"骨折后48 h内手术"观点已被以色列卫生部纳入国家医保支付条件、已被美国骨科医师协会列入指南，同时相关的临床研究报道最多。针对髋部骨质疏松性骨折后不同手术时间的研究观点进行文献梳理，特别是对"骨折后48 h内手术"观点提出的缘由、临床优点、管理特点等临床意义进行分析，为髋部骨质疏松性骨折临床治疗和医院管理提供参考、启发。
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随着人口老龄化，老年髋部骨折发病率越来越高，预计2050年全球老年髋部骨折患者将达到630万，亚洲将占50%以上[1,2]。由于老年髋部骨折中约90%与骨质疏松有关[3]，所以老年髋部骨折多称为髋部骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折多发生在椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端，其中髋部骨折死亡率最高。老年髋部骨折后约10%的患者在骨折后1个月内死亡，12个月内死亡率可达30%[4]。这主要与髋部骨折后严重影响患者站立活动，增加了卧床时间有关。因此，各国骨质疏松性骨折临床指南中均提出髋部骨折应尽可能内固定手术，以减少老年患者卧床时间。那么，骨折后究竟多长时间手术为佳？许多国家的相关"指南"、"共识"观点不同，包括36 h[5,6]、48 h[7,8]、120 h[9]、尽早实施[10,11,12]等描述。在众多的时间间隔推荐中，近几年48 h手术的观点比较公认[7,8,13,14,15,16]。本文将针对髋部骨质疏松性骨折48 h手术的原因进行分析，旨在启发、丰富临床工作思维，更好地实施髋部骨质疏松性骨折处理。
髋关节是连接躯干与下肢的重要关节，稳定性、灵活性是髋关节正常功能的重要保障。髋部骨质疏松性骨折主要是指股骨颈骨折、股骨转子间骨折。在正常状况，股骨颈和股骨转子的骨量非常高，皮质骨骨量明显大于松质骨；女性髋部松质骨骨量是椎体的1/8[17]，所以在女性更年期，骨代谢进入高转换期（Ⅰ型骨质疏松症），骨量丢失主要发生在椎体部位，而当年龄超过65岁，骨代谢进入低转换期（Ⅱ型骨质疏松症），髋部皮质骨骨量丢失显著，低能量外伤即会导致髋部骨质疏松性骨折[18]。
随着年龄增加，髋部骨质疏松性骨折发病率呈上升趋势。65岁以上髋部骨折占全身骨折的23.79%[19]。2013年，国际骨质疏松基金会估计中国每年发生髋部骨质疏松性骨折可达68.7万，到2050年亚洲发生率将增加7.6倍[20]。另外，髋部骨质疏松性骨折发生后，老年女性50%自理能力下降、20%需长期护理[21]。2018年，澳大利亚报告，老年髋部骨折患者除需忍受疼痛外，骨折还会导致患者身体机能丧失、社会交往减少、依赖性增加、生活质量下降，许多患者会改变原来生活习惯搬至养老院，其中14%~36%会在1年内因发生并发症而导致死亡[22]。2017年，Johansen等[23]报告高龄髋部骨折非手术死亡率高达48%以上，即使实施骨科手术，术后30 d死亡率也可达8%~10%，1年后死亡率可超过20%。Choi等[24]和Haugan等[25]分别强调，应避免髋部骨质疏松性骨折后长期卧床，以降低坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染、深静脉栓塞及肺栓塞、肌萎缩、急性骨量丢失、原有疾病加重等疾病的发生率。
治疗髋部骨质疏松性骨折的目的是减少卧床时间、防止并发症发生。近几年，随着髋部骨折内置物设计的改进、关节外科专业化、手术技术微创化的全面开展，髋关节骨折术后既能获得坚强固定，又能实现早期活动。因此，髋部骨质疏松性骨折的手术方案确定、内置物选择、医生安排已不受"准备时间"限制，真正影响骨折后确定手术时间"早"、"晚"的因素包括围手术期评估、麻醉措施、手术室管理等，另外还与骨科医生是否希望早期手术理念关系密切。
目前，对于髋部骨质疏松性骨折是否应尽早手术仍存各种观点。有学者认为：髋部骨质疏松性骨折患者多为高龄、合并各种基础疾病且机体生理储备功能明显降低、耐受手术应激等能力显著下降，应该在术前治疗全身疾病，待全身情况改善后再进行手术，尽可能降低围手术期并发症。但是，也有学者认为：髋部骨质疏松性骨折后2~3 d，基础疾病尚未加重，应充分利用这段"窗口期"实施手术，帮助患者术后尽可能早期站立；这样既有利基础疾病控制，又有利防止骨折后卧床导致的坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉栓塞、肌萎缩、急性骨量丢失等并发症发生[26]。对于后一种观点，已有许多临床研究报道：老年人髋部骨折早期手术可明显降低死亡率、减少并发症、改善生活质量[7,9,15,16,27]。为此，许多国家骨科协会均对髋部骨质疏松性骨折后具体实施手术的时间进行推荐。澳洲国家卫生和医学研究委员会[5]、英国国家健康与临床优化研究所[6]等推荐36 h手术，他们的临床证据认为超过36 h手术患者并发症、死亡率增加；以色列卫生部[7]、美国骨科医师学会[8]等推荐48 h手术，其原因是结合"早期手术时间范围"与"医院实际操作"后选择48 h手术最为合适；欧洲国际骨科与创伤协分会[11]、中国中华医学会骨科学分会骨质疏松学组[12]等推荐尽早手术。在这些具体时间推荐中，髋部骨质疏松性骨折后48 h手术的临床研究最多，且得到多数骨科医生的认同。
髋部骨质疏松性骨折大多发生于老年人，骨折后患者只能平卧，而"老年人+平卧"就会发生许多难以避免的骨折后并发症。另外，原有疾病也会因为平卧而引起生活习惯改变、生理应激反应增加、心理异常情绪积蓄等，最终导致原有疾病逐渐加重。国际骨质疏松基金会曾经提出：髋部骨质疏松性骨折后卧床将会有20%的患者在6个月内死亡[28]。
以色列卫生部在十多年前出台一项"48 h手术"卫生资助政策[7]：①老年髋部骨折，如无禁忌证均应在入院后48 h内进行手术；②符合规定的手术，政府将报销医疗支出；③非疾病原因而延迟手术将从医院报销金额中扣除"延迟产生"的医疗支出；④所有髋部骨折手术需纳入手术时间登记平台。2007年，以色列国家创伤和急救中心对此政策进行回顾性研究，结果认为：采用48 h手术政策后，65岁以上髋部骨折手术量增加35%，院内死亡率下降30%，术后6个月死亡率下降13%[13]。
其他关于"48 h手术"研究也非常值得借鉴。加拿大Shiga等[14]发表meta相关研究，共纳入25万例老年髋部骨折病例，结果显示：骨折至手术时间超过48 h的患者，30 d内全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；研究还发现骨折后48 h内手术最大困难是麻醉医生同意率较低，所以研究最后呼吁，虽然老年人髋部骨折的麻醉比常规患者困难，但一旦延迟手术，对老年髋部骨折死亡率影响更大。2011年，Rodriguez-Fernandez等[15]发表一项有趣的临床研究，由于医院发生火灾，所以109例老年髋部骨折患者被临时安置在其他地方，手术不得不延期1周以上，将这组数据与同一家医院79例老年髋部骨折后48 h手术数据比较，两组内置物、术前健康状况没有显著差异，但结果显示，延期手术组术后并发症显著增高（主要包括褥疮、尿路感染、DVT、肺炎）。2015年，Ricci等[16]对老年髋部骨折周末入院（周四至周六）的临床数据进行分析，结果显示因周末休息而致手术时间推后，与其他工作日入院患者相比，周末入院患者的住院总时间明显延长，死亡风险明显增加。
2014年，Boddaert等[29]对老年髋部骨折围手术期处理提出具体方案，这些对拟骨折后48 h手术非常有益。
1．手术是老年髋部骨折非常重要但不是最后一项治疗措施，因此老年髋部骨折入院后，术前评估基于"尽早手术"这一临床思维非常重要，术前评估目的应该是尽可能不延迟手术。
2．应谨慎选择术前干预，要熟练判断"术前非手术干预获益"是否大于延迟手术导致的风险，一定要尽可能避免过度评估及不必要会诊，否则将延迟手术。
3．老年髋部骨折多伴有重度疼痛，入院后应早期采用多模式镇痛，可运用神经阻滞镇痛，镇痛效果不佳时可使用吗啡类药物镇痛。
4．老年髋部骨折患者虽可能有心、肺功能不稳定情况，但在手术中，麻醉师可更好地维持、控制心肺功能；而维持、控制心肺功能的措施在常规等待过程中无法完成。
5．合并冠心病的老年髋部骨折患者可不进行针对性检查，除非伴有ST抬高的急性冠脉综合征，一般心衰患者也可不进行心脏彩超检查。
6．为了不延迟手术，老年髋部骨折患者入院后应抓紧纠正隐性血容量不足、脱水、低氧血症、电解质紊乱、心律失常；另外，应主动预防心衰、呼衰、肾衰、意识障碍等老年人常见的术后并发症。
7．老年患者常存在抗凝治疗，故髋部骨折患者入院后应矫正抗凝导致的凝血延迟，对于国际标准化比值大于1.5的患者，单纯用维生素K无法完全矫正出血倾向，可用凝血酶原复合物（20 IU/kg）迅速矫正比值至正常范围；阿司匹林对围手术期出血、血红蛋白降低无明显影响，无需中断使用；由于口服抗凝药物（阿哌沙班、利伐沙班、达比加群）抗凝作用较强，且尚无拮抗剂，所以这类患者应延迟手术；其他药物（β受体阻滞剂、他汀类、苯二氮卓类药物）无需停药；另外，对于苯二氮卓类药物暂停导致的术后谵妄，可轻易矫正。
髋部骨质疏松性骨折后48 h手术不仅涉及骨科医生理念问题，还涉及许多医院管理问题。有关髋部骨质疏松性骨折手术延迟临床研究数据提示：约4%是因麻醉禁忌、约51%与患者本身状况不相关、约44%是为了治疗合并症[30]。也有临床研究数据提示：在手术延迟原因中，缺乏手术室安排占60.7%、需停抗血小板药物占16.8%、因合并的内科疾病不稳定占8.5%、需完成相关检查占7.8%[31]。因此，髋部骨质疏松性骨折后48 h手术需要有新的临床思维及新的管理路径。
通常老年髋部骨折手术后入住骨科病房，如患者病情变化，骨科医生会请内科医生会诊协助治疗。近些年，有的医院专门成立老年髋部骨折单元，其特点是由熟悉麻醉知识、重症监护知识、老年病知识、康复知识的内科医生负责管理，骨科医生承担会诊责任。Boddaert等[32]报告，这类病房单元设置后，老年髋部骨折术后6个月内死亡率、术后并发症发生率、转入重症监护及30 d内再入院率显著下降。
老年髋部骨折通常采用全麻和腰麻（脊髓阻滞麻醉），但哪种方法更合适目前仍无定论。既往有研究表明，腰麻可降低老年髋部骨折术后深静脉血栓、肺部感染、心梗、死亡等并发症发生率[33]；但也有研究报道选择全麻和腰麻后，术后并发症发生率无显著差异。Basques等[34]进行了一项大样本、多中心的研究，纳入美国ACS-NSQIP数据库中年龄≥ 70岁的髋部骨折手术患者，患者来自370家医院，73.7%（7 253例）采用全麻，26.3%（2 589例）采用腰麻，比较手术时间、住院天数、不良事件、再入院数据；其中不良事件分为严重不良事件[死亡、昏迷超过24 h、使用呼吸机超过48 h、气管插管、中风或脑血管意外、血管栓塞（DVT或PE）、手术部位感染（深层感染或器官感染）、败血症或感染性休克等]和轻度不良事件（尿路感染、肺炎、周围神经损伤、肾功能不全等）；比较结果提示，全麻手术时间和术后在麻醉恢复室时间稍长于腰麻，但全麻患者住院天数少于腰麻，全麻发生血栓栓塞、轻度不良事件、需要输血风险较高，但是全麻术后不易发生尿路感染。因此，作者认为对70岁以上髋部骨折患者采用全麻与腰麻各有利弊，骨科医生应了解掌握两种麻醉特定的风险和优点，合理选择。
老年髋部骨折患者加强支持治疗可防止水电解质紊乱、避免体重降低、减少术后感染、改善视听觉障碍，有利早期出院。另外，老年髋部骨折患者贫血发生率约为50%[32]。Carson等[35]研究认为限制输血会增加术后感染发生率、延长住院时间、增加长期死亡率。
老年髋部骨折患者术后谵妄发生率约为34%[32]，部分患者入院时即存在精神问题，但未得到诊断。疼痛、尿潴留、使用氟哌啶醇等止吐药物、苯二氮卓戒断等均可成为诱发谵妄的因素。谵妄可影响术后恢复过程及临床疗效；部分患者会出现"谵妄-药物治疗（活动受限）-并发症发生-谵妄加重"恶性循环。因此，老年髋部骨折患者应每天进行谵妄相关筛查，对疑似发生谵妄者提前干预，通过吸氧、加强营养、生理指标监测、充分止痛、减少多重用药等方式以减少谵妄发生。
老年髋部骨折患者术后应尽可能早期坐、立、行走，减少平卧时间，以预防压疮、改善吞咽、克服误吸、减少便秘、避免尿潴留、防止肌萎缩和静脉栓塞，最终提高手术效果。
总之，随着高龄社会到来，髋部骨质疏松性骨折发生率越来越高，手术内固定治疗已经成为骨科领域治疗的金标准。对于骨折后多长时间行手术治疗，我们初步认为：髋部骨质疏松性骨折多发生于老年患者，而老年患者大多合并内科疾病，延迟手术则意味增加卧床时间，既会增加并发症发生率，又不利于原来内科疾病控制，甚至增加死亡率，所以髋部骨质疏松性骨折后应尽早安排手术；但应明确尽早手术不是患者最后一项治疗措施，手术仅仅是整体治疗的一个重要环节，术后可以得到直立、行走等全身获益，这些获益将更有利于内科治疗。另外，48 h内手术不是简单的时间概念，而是希望骨科医生的理念、相关科室的管理、医院整体的治疗流程，能围绕骨质疏松性骨折早期手术的目标进行改进。
