报告1例被误诊为米粒体滑囊炎的髋关节滑膜软骨瘤病。患者因左髋关节疼痛、活动受限就诊。通过病史、体格检查、影像学检查及术后病理检查确诊为髋关节滑膜软骨瘤病。通过文献复习，详细论述滑膜软骨瘤病在流行病学、影像学及病理学方面的特点及鉴别诊断，以提高对该病的认识，避免误诊。患者通过髋关节镜手术治疗获得了满意的治疗效果，术后随访1年未复发。
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滑膜软骨瘤病是一种罕见的良性增生性疾病，伴有滑膜良性化生，影响关节、肌腱和滑囊的成纤维细胞。其特征是滑膜细胞的表型发生异常变化，从而分泌由Ⅱ型胶原组成的软骨基质，基质聚集形成软骨结节，结节从滑膜分离并形成游离体。Buddingh等[1]报告在滑膜软骨瘤病患者的6号染色体上有克隆核型异常，提示其可能是肿瘤起源。米粒体滑囊炎也是一种罕见的炎症性疾病，以米粒体形成为主要特征，常与类风湿关节炎、结核感染等有关，可见于全身多个关节，目前形成原因及病理机制尚不明确。米粒体滑囊炎与滑膜软骨瘤病早期在X线片上不显影，诊断主要依靠MRI，而二者的MRI表现相似，因此容易误诊。
本文报告1例髋关节滑膜软骨瘤病被误诊为髋关节米粒体滑囊炎患者的临床表现、影像学及病理学检查结果，并结合相关文献报道深入探讨米粒体滑囊炎与滑膜软骨瘤病的早期诊断及鉴别。
男，31岁，左髋关节疼痛5年，加重伴活动受限1年。否认结核、类风湿疾病史。患者诉2年前曾就诊于当地医院，髋关节X线检查未发现异常，仅口服非甾体类抗炎药物治疗。入我院1周前髋部疼痛加重，再次就诊于当地医院，行髋关节MR检查，考虑左髋关节米粒体滑囊炎，但因当地医院未开展髋关节镜手术而转入我院就诊。体格检查：左髋关节无肿胀、破溃，皮温正常，髋关节周围压痛；滚动试验（+），Thomas征（-），左"4"字试验阳性；关节活动度：伸屈0°-90°，内外旋30°-5°，外展内收30°-20°。门诊以左髋关节滑膜软骨瘤病收入院。
入院后完善相关影像学检查，X线片示左髋关节间隙未见狭窄，关节周围广泛多发斑点状、沙粒状密度影（图1A）；髋关节MRI示左髋关节形态良好，骨质结构完整，信号无明显异常，关节面光滑，关节间隙未见明显狭窄，滑膜增厚，关节囊内多发结节状长T1短T2低信号影（图1B）。实验室检查结果示血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、凝血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、HLA-B27、抗核抗体（IgG）核型1、D-二聚体、结核抗体均正常，抗链"O"为1 416.4 IU/ml（参考区间0~408.0 IU/ml）。
患者在全身麻醉下行关节镜下左髋关节滑囊探查清理术。患者平卧于牵引床上，于大转子前缘及上缘交点做1 cm纵行切口，建立前外及前中入路。使用射频切开关节囊，可见滑膜轻度增生，髋关节外周室内有大量游离体。再于"C"型臂X线机透视下牵引患侧至髋关节脱位，术中见髋臼、股骨头软骨磨损退变，髋臼圆韧带处滑膜增生并伴有软骨变性，少量悬垂体（有蒂与滑膜相连的软骨结节）、髋关节中央室内大量游离体（脱离滑膜，游离于关节腔内的软骨结节）呈"石榴籽"样（图1C），符合滑膜软骨瘤病Milgram Ⅱ期[2]表现。对小游离体采用刨刀进行清理，对较大的游离体应用髓核钳咬除。取出游离体约200余枚（图1D），清理增生滑膜及变性软骨，对损伤软骨给予修整成形。取数枚游离体送病理检查，结果示游离体核心由环簇状软骨细胞结节组成，结节间有纤维结缔组织间隔（图1E），符合滑膜软骨瘤的游离体表现。
术后1年，患者左髋关节无疼痛、关节活动良好，复查X线片示左髋关节间隙未见狭窄、无新生游离体形成（图1F）。
1895年，Riese在1例结核性膝关节病中发现了米粒体结构[3]。米粒体的形成与血清阴性类风湿关节炎、分枝杆菌关节炎、真菌性脓毒性关节炎、幼年特发性关节炎、成人Still病等有关[4,5,6,7,8,9,10]。米粒体多在关节内形成，常见于肩关节、膝关节、腕关节、踝关节及腕关节[11,12,13,14,15]。关节外也有少量报道，如在类风湿关节炎患者的胸腔积液中[16]、刺伤的腱鞘[17]、肌肉骨骼组织[5]、慢性腱鞘炎[18]、肌腱断裂损伤[19]、股骨转子处[20]等分离出米粒体。另外，骨科植入物也可能诱导米粒体形成。Bared[21]报告Regeneten生物诱导胶原支架植入修复损伤肩袖后出现严重肩峰下三角肌下滑膜炎伴米粒体形成。Bhat等[22]报告1例左股骨转子下骨折髓内钉固定术后15个月左侧髋关节外侧出现肿块，病理学检查示米粒体形成。综合上述文献，我们认为米粒体可能有多种起源，且其存在与疾病的严重程度或持续时间没有明显关联。
米粒体在X线片上常不显影，很容易漏诊，诊断主要依赖MRI；而仅依据MRI表现即作出诊断又很容易误诊。本例患者误诊即为此原因。术中我们在关节镜下也观察到类似"米粒样"游离体，但最终确诊需经病理学检查。文献报道，在关节炎患者形成的米粒体中经X线衍射证实有钙羟基磷灰石和二水焦磷酸钙晶体，其中3/4的患者有多次皮质类固醇注射史[23,24]，这些被矿化的米粒体可在X线中显影。Haibo等[25]报告1例膝关节米粒体滑囊炎，在膝关节正侧位X线片上可见多个斑点状高密度影。米粒体在MRI的T1WI上多呈等或稍低信号，在T2WI及抑脂序列上表现为均匀的低信号。有研究显示，在T2WI序列中米粒体表现为中心均质略高信号，外缘为薄环状低信号区或均质低信号，在抑脂序列图像上米粒体中心为点状低信号、中层为环形高信号、最外层为环形低信号带，即"靶环征"，对米粒体的诊断具有较高的价值[26]。
米粒体主要由纤维蛋白、胶原蛋白、成纤维细胞及炎性细胞组成，成纤维细胞包埋在纤维蛋白凝块内，产生胶原蛋白。一种观点认为，米粒体是对滑膜炎症的一种非特异性反应，是滑膜炎症、增殖和退化的最终产物；滑膜组织内的微血管病变导致滑膜微梗死，随后梗死组织脱落到关节腔内，表面被纤维蛋白层覆盖，形成了典型的米粒体外观[27]。Berg等[28]还在一些米粒体中发现了血管，表明曾附着在滑膜上。Wynne-Roberts和Cassidy[29]提出在幼年类风湿关节炎患者体内发现的米粒体胶原蛋白是由与B型（成纤维样滑膜细胞）滑膜衬里细胞非常相似的细胞产生，也印证了米粒体的滑膜起源观点。另有学者发现部分米粒体中仅有与滑液成分相似的纤维蛋白，并随着纤维蛋白的聚集而变大，认为米粒体可能来源于滑液而不是滑膜[4]。这些观点均基于对关节内形成的米粒体的研究。而在对关节外形成的米粒体的研究中，Muirhead等[17]发现米粒体中没有A型（巨噬细胞样滑膜细胞）、B型（成纤维样滑膜细胞）或C型（树突状滑膜细胞）滑膜细胞、软骨或血管，未在米粒体中找到滑膜样组织，因此认为米粒体是非滑膜起源。实际上，无论米粒体是何种起源，任何慢性关节炎、滑囊炎或创伤均可能导致米粒体的形成[30]。慢性炎症在米粒体的发病机制中起着重要作用[31]。在诊断米粒体滑囊炎时还需考虑相关病因，即是类风湿性、结核性、真菌性、创伤性还是由其他疾病引起，这关系到治疗方案的选择和预后。当发现米粒体时，应进行风湿、类风湿及结核等相关检查，以确定潜在的原因。根据不同的病因，选择外科手术、抗风湿、抗结核、抗炎及生物制剂治疗，以改善患者的预后。
滑膜软骨瘤病可出现在关节滑膜、腱鞘、关节囊，由Laennec于1813年首次描述[32]，病因尚不清楚。滑膜软骨瘤病可分为原发性和继发性。继发性滑膜软骨瘤病与既往关节疾病或异常有关，如创伤、骨关节炎、骨坏死、神经病理性关节和类风湿关节炎，可发展为关节内游离体。滑膜软骨瘤病的发病率约为十万分之一，男女比例约为2∶1，多发于30~50岁的成年人，儿童罕见[33,34]；多累及负重关节，最常受累的部位依次为膝关节、髋关节、肘关节、腕关节、踝关节和肩关节[35,36]，较少累及掌指关节、指间关节、远端桡尺关节、肩锁关节、颞下颌关节、近端胫腓关节、颈椎等[37,38]。滑膜软骨瘤病通常局限于关节内，关节外受累罕见。关节外受累主要见于手足的滑膜鞘或滑囊[39]。临床上，受累关节多表现为疼痛、肿胀或可触及明显肿块，发病隐匿且呈进行性加重。因症状的非特异性而致滑膜软骨瘤病的诊断可能很困难。
在滑膜软骨瘤病Milgram分期[2]的三个阶段中，当游离体尚未钙化时X线片常不显影，从而增加了诊断的难度，在这一时期单纯依靠X线检查很难与米粒体滑囊炎进行鉴别。而CT可以显示钙化或未钙化的游离体，其密度常低于肌肉组织的密度。钙化程度较高的游离体X线可显示大小相对一致，周围为不规则的高密度环，内部则为较低密度区，病史较长的患者影像学特征还包括骨关节炎的影像，如关节间隙狭窄、关节面硬化等。
MRI的软组织分辨率较高，能够检查有或无钙化的游离体，可以对MilgramⅠ期的滑膜软骨瘤病及米粒体滑囊炎进行早期诊断；但由于钙化程度的不同，游离体可呈现出不同的信号特征，又不易对二者进行鉴别。与肌肉组织相比，未钙化的游离体T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号，发生骨化的游离体中心区为短T1、长T2信号（脂肪骨髓），外围区呈长T1、短T2信号（致密钙化）[40]。
本例患者根据术前影像学及术中对关节囊、滑膜的观察排除了米粒体滑囊炎的可能，结合患者术前抗链"O"显著升高提示可能曾有溶血链球菌感染，术后病理结果也支持滑膜软骨瘤病。本病例报告的意义不仅在于如何鉴别滑膜软骨瘤病及米粒体滑囊炎，还在于如何早期诊断，特别是米粒体滑囊炎和滑膜软骨瘤病早期在X线及CT片上常不显影，如不行MR检查将很容易漏诊。该患者诉2年前曾行X线检查，因未发现异常而未予在意，从而延误治疗。需要强调的是，无意识偏见（医生过度依赖所收到的初始数据来指导后续临床判断）会出现锚定效应所致的认知偏差[42,43]，可能影响临床决策而导致诊断错误，特别是对不明原因的疼痛，尤其要意识到锚定偏见，以避免错过少见病或罕见病的诊断。
本例患者通过髋关节镜手术得到有效治疗，术后随访1年未见复发。但需要注意的是滑膜软骨瘤病具有一定的恶变倾向，其进展为软骨肉瘤的风险为1%~5%[44,45]。滑膜软骨瘤病曾被定性为0级的良性病变，但现在被认为具有潜在的中等局部侵袭性[46]。如果患者有较长的临床病史或肿块迅速增大或切除后复发，并有影像学恶化的证据[47]，则应怀疑其恶变。从滑膜软骨瘤病首次诊断到恶变为软骨肉瘤的时间范围可从2.7至39年[48]。目前尚无文献分析导致其恶变的危险因素，也无组织学标准来区分滑膜软骨瘤病和低度滑膜软骨肉瘤。但应认识到滑膜软骨瘤病具有恶变的危险，否则将错过早期手术干预或保肢治疗，影响患者预后[49]。恶变与复发率密切相关，且通常发生在手术治疗后多年[50]，因此对此类患者需要长期随访。
所有作者声明无利益冲突
