Nishiyama等^[6]研究报道，基于1965年的剂量估算结果（T65D），1945年至1965年日本广岛地区暴露于1 Gy(100 rad）及以上剂量的原子弹爆炸幸存者患淋巴瘤的危险较暴露于<0.01 Gy(1 rad）的相似个体增加；将期间患病率标准化后，相较于后者，前者患恶性淋巴瘤的相对危险（relative risk，RR）为8.0，男性和女性均出现显著的超额危险，男性期间患病率的差异有统计学意义。但该研究没有对NHL进行单独分析。Preston等^[7]分析了1950年末至1987年末广岛原子弹爆炸幸存者寿命研究队列（LSS）成员淋巴瘤的发病率，这是关于该队列淋巴瘤（第一原发性肿瘤）发病率的首次报道。86 293名队列成员中，DS86 kerma估计值在0~4 Gy的NHL患者共170例，分析发现，男性有明显的超额危险（P=0.03）。2013年，Hsu等^[8]对1950至2001年广岛原子弹爆炸幸存者淋巴瘤（第一原发性肿瘤）的发病率进行了研究，其较Preston等^[7]的研究增加了14年的随访结果，研究共纳入402例符合条件的NHL患者，结果表明，男性的超额相对危险（excess relative risk，ERR）和超额绝对危险（excess absolute risk，EAR）均有增加，其ERR/Gy为0.46(95%CI：-0.08~1.29，P=0.11），EAR为0.54(95%CI：0.09~1.32，P=0.003）。EAR不随到达年龄（P=0.30）、辐射暴露后的时间（P=0.46）或辐射暴露时的年龄（P=0.15）而变化。上述研究结果表明，急性照射增加了男性患NHL的危险。

Gluzman等^[9]以基辅市1 942名30岁以上的居民为对照组，研究切尔诺贝利核事故后10~18年乌克兰切尔诺贝利核事故清理工人患白血病和淋巴瘤的情况，清理工人组确诊为B细胞NHL的患者共24例，其受照剂量为0.075~0.250 Gy。清理工人组患NHL的队列成员比例略高于对照组，NHL的发病率有增加的趋势。Kesminiene等^[10]对来自白俄罗斯、俄罗斯和波罗的海国家的切尔诺贝利核事故清理工人进行了血液系统恶性肿瘤的病例-对照研究，以评估低剂量至中剂量长期辐射暴露对血液系统恶性肿瘤相对危险的影响。对20例NHL患者和80名对照组居民的研究结果表明，切尔诺贝利核事故清理工人组患NHL的ERR显著增加，为2.81/100 mGy(90%CI：0.09~24.30）。Gluzman等^[11]发现，切尔诺贝利事故清理工人患B细胞来源的NHL的百分比高于一般人群。上述研究结果表明，在迁延照射下，NHL的患病危险亦增加，且倾向于表现为B细胞来源的NHL患病危险增加。

英国和美国的两项大型流行病学调查为慢性照射增加NHL的发生风险提供了证据。英国国家辐射工作者登记处（NRRW）是提供长期低剂量外照射对健康影响信息最重要的来源之一，其包含一个庞大的职业群体，其中最早的队列成员已经被随访60多年。更新的英国国家辐射工作者登记处（NRRW-3）队列对与外照射相关的癌症发病率和病死率、非癌症病死率进行了评估。这项队列研究包括172 452名工人，其中90%为男性，从1955年至2011年底，共随访525万人年。队列共登记824例淋巴瘤患者，其中NHL 711例，几乎所有淋巴瘤（95%）患者均为男性。在整个队列中，大多数工人受到的辐射剂量相对较低，约2/3的工人终生剂量小于10 mSv，6%的工人终生剂量超过100 mSv。该队列研究结果表明，辐射剂量与NHL的发病率有显著的相关性，在全剂量范围内，线性模型的单位剂量超额相对危险（excess relative risk per Sv，ERR/Sv）为1.11(95%CI：0.02~2.60，P=0.045），纯二次模型的ERR/Sv为2.44(95%CI：0.22~5.82，P=0.026）^[12]。此外，De González等^[13]对美国1916年至2006年从医学院毕业的43 763名放射科医师（20%为女性）和64 990名精神科医师（对照组，27%为女性）进行队列研究，随访期间（1979年至2008年），4 260名男性放射科医师和7 815名男性精神科医师死亡，男性放射科医师的总死亡率低于精神科医师，两者的癌症病死率相似。研究者进一步分析发现，1940年前毕业的放射科医师的NHL病死率增加，其RR为2.69(95%CI：1.33~5.45），他们认为NHL死亡危险的增加可能是由于电离辐射导致。

上述研究的人群基数均较大，代表性强，结论可信度高，无论是急性照射、迁延照射、还是慢性照射，研究结果均支持电离辐射可诱发NHL的结论；急性照射研究的结果表明男性患NHL的危险增加。本研究中，患者"天"为男性，在事故中受到急性照射，受照后第13年确诊为NHL，不能排除其所患肿瘤与电离辐射无关。患者"天"的全身平均受照剂量为2.4 Gy，红骨髓计权平均剂量为2.3 Gy，受照剂量较大，虽然目前关于电离辐射相关NHL的发生是否存在剂量阈值，剂量效应关系如何以及不同照射模式下的患癌危险是否存在差异并没有一致的结论，但现有证据仍倾向于辐射暴露与淋巴瘤患病危险之间存在剂量依赖性正相关，与霍奇金淋巴瘤相比，这种关联似乎在男性NHL中更强^[14]。

本研究中，患者"天"受照的射线为γ射线。以下研究结果表明，γ射线外照射可以增加NHL的发病率和死亡的危险。

Zablotska等^[15]分析了Eldorado队列（共17 660名工人，91.9%为男性，1932年至1980年首次就业）成员的白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤的发病率（1969年至1999年）和病死率（1950年至1999年）。队列成员分别来自Beaverlodge和Port Radium两个铀矿区、Port Hope镭矿和铀矿加工厂、以及其他场所（包括航空、研发和勘探等），队列成员全身平均累积剂量为52.2 mSv。在研究Eldorado男性病死率的队列中（共16 236人，其中Beaverlodge矿区9 498人、Port Radium矿区3 047人、Port Hope加工厂2 652人、其他场所1 039人），101例队列成员因血液系统恶性肿瘤死亡，其中NHL患者42例；在研究Eldorado男性发病率的队列中（共计15 366人，其中Beaverlodge矿区9 231人、Port Radium矿区2 687人、Port Hope加工厂2 416人、其他场所1 032人），160例队列成员确诊为血液系统恶性肿瘤，其中NHL患者78例。在γ射线的剂量分析中，NHL患者病死率的ERR/Sv为3.54(95%CI：<0~29.5，P=0.593）。Zablotska等^[15]认为，虽然γ射线的剂量与NHL患者的病死率之间无显著相关性，但仍有迹象表明，随着γ射线剂量的增加，受照患者NHL的病死率增加。在来自Port Radium矿区的队列成员中，与γ射线剂量相关的NHL发病率的ERR/Sv为2.19(95%CI：<0~27.6，P>0.50）；与<15 mSv相比，γ射线剂量在15~49 mSv(RR=1.35，95%CI：0.46~3.98）和≥50 mSv(RR=1.53，95%CI：0.47~5.00）时，NHL的发病危险随γ射线剂量的增加而增加。

先天性或获得性免疫功能失调是NHL患病的相关因素，许多研究结果表明，艾滋病病毒（HIV）感染者和器官移植者患NHL的风险增加^[16,17]。Engels等^[18]对1992至1995年登记的603 585名韩国工人及其家属进行了队列研究，基线检查时，有53 045名（8.8%）队列成员的乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）呈阳性。其后，133名HBsAg阳性者和905名HBsAg阴性者被诊断为NHL。HBsAg阳性成员发生NHL的危险总体增加，发病率为19.4/10⁴人年对12.3/10⁴人年；校正危险比（HR）为1.74(95%CI：1.45~2.09）。在NHL亚型中，HBsAg阳性成员发生弥漫大B细胞淋巴瘤的危险显著提高（n=325例，HR= 2.01，95%CI：1.48~2.75）。这表明HBsAg阳性者患NHL的危险增加，且更倾向于患弥漫大B细胞淋巴瘤。患者"天"无艾滋病病毒（HIV）感染史，无器官移植史，有慢性乙型病毒性肝炎病史，因此，不排除患者"天"患弥漫大B细胞淋巴瘤与乙型肝炎病毒感染有关。

此外，有研究者提出异基因输血可以增加患NHL的危险。Cerhan等^[19]自1986年采用邮寄调查问卷的方式对美国爱荷华州37 934名老年妇女的输血史与NHL亚型和慢性淋巴细胞白血病（CLL）的关系进行了研究。截至1997年，队列中确诊NHL患者229例，有输血史的妇女患NHL的危险增加，年龄调整RR=1.6(95%CI：1.2~2.1），进一步的分型结果表明，输血与低度NHL的发生危险呈正相关，RR=2.7(95% CI：1.7~4.5），输血与滤泡淋巴瘤（RR=2.8，95%CI：1.6~5.1）和小淋巴细胞淋巴瘤（RR=3.4，95%CI：1.5~7.9）的发生危险呈正相关，而与弥漫型NHL(RR=1.0，95%CI：0.7~1.5）无相关性。患者"天"有输血史，根据其所患NHL为弥漫大B细胞型，考虑输血未增加其患病危险。

电离辐射可导致恶性肿瘤，但电离辐射与淋巴瘤，尤其是NHL之间的关系非常复杂，且有很大的不确定性，某些淋巴瘤亚型患病危险的增加可能被淋巴瘤广泛的分类方案所掩盖，或被免疫抑制和感染所影响^[14]。目前，国内尚无辐射事故的受照者患NHL的相关报道。鉴于NHL不属于可进行病因概率计算的恶性肿瘤^[20]，因此通过总结患者特点，结合多项极具代表性的大型研究的结果，我们认为急性照射、迁延照射和慢性照射均可诱发NHL，相较于女性，急性照射下男性患NHL的危险更大。γ射线外照射增加了NHL患病和死亡的危险；HBsAg阳性个体患NHL的危险增加，弥漫大B细胞淋巴瘤与HBsAg阳性显著相关。综上所述，患者"天"患弥漫大B细胞淋巴瘤为多因素共同作用的结果，其中辐射事故中受到较大剂量γ射线外照射和感染乙型肝炎病毒可能是其主要诱因。