研究超脉冲CO2点阵激光对烧伤后增生性瘢痕的治疗效果。
选取45例烧伤后增生性瘢痕患者。每次激光治疗包括1次超脉冲模式扫描照射与1次Scaar FX模式扫描照射，每月治疗1次，共治疗4~6次。超脉冲照射参数为：能量150~175 mJ，频率40 Hz，孔距约4~5 mm，每孔照射时间2~3 s；Scaar FX模式照射参数为：能量60~150 mJ，频率250 Hz，密度1%~3%。在首次治疗前和全部治疗结束后6个月，采用温哥华瘢痕量表（VSS）对瘢痕的形态进行评分，用视觉模拟评分法(VAS)对瘢痕疼痛、瘙痒情况进行评分，采用效果显著、有效和无效来评价治疗效果，记录治疗过程中发生的不良反应。
全部治疗后6个月患者的VSS评分、疼痛评分、瘙痒评分分别为4.16±1.72、1.58±0.62和1.24±0.74，而治疗前数值分别为10.17±1.96、2.98±0.89、2.31±0.97，其差异均具有统计学意义（均P<0.01）。治疗对所有患者均有效，其中效果显著35例，有效10例，且治疗后6个月内未出现复发现象。3例患者在首次治疗后瘢痕上出现水疱，水疱破溃形成创面，经换药治疗7~10 d后愈合。
超脉冲CO2点阵激光治疗烧伤后增生性瘢痕效果确切、不良反应轻、无复发，值得临床推广。
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深度烧伤后真皮严重受损，组织过度修复、细胞外基质沉积紊乱，导致病理性瘢痕，常引起患者外观毁损和功能受限，同时还伴随疼痛、瘙痒等不适，严重影响患者的生活质量[1]。目前，临床中应用比较广泛的深度烧伤后瘢痕增生防治方法是弹力加压结合硅酮制剂，但效果并不尽如人意。近年来，随着光电科技的发展，激光治疗瘢痕逐渐成为研究热点。目前，用于治疗瘢痕的激光达十余种，其中点阵CO2激光是目前公认的疗效最为确切的激光治疗手段。点阵CO2激光产生的局灶性光热作用可以凝固、闭塞瘢痕内扩张的血管，减轻淤血并刺激胶原蛋白的增生与重塑，且治疗区周围的皮肤依然完好，可以快速修复损伤，减少不良反应。该领域关于临床效果的相关报道较为常见，但缺乏大样本随机对照研究，特别是前瞻性的研究，导致缺乏瘢痕激光治疗的术前评估手段、术后疗效评估标准、创面的修复方法、最优治疗参数、辅助治疗手段等，尚需进一步探索。笔者对超脉冲CO2点阵激光用于增生性瘢痕治疗进行研究，评价其治疗效果。
选取2016年11月至2017年10月于南开大学附属医院（天津市第四医院）收治的烧伤后增生性瘢痕患者45例，其中男性24例，女性21例，年龄10~56岁，平均年龄（30.31±9.33）岁，致伤原因包括火焰烧伤22例、热液烫伤15例、电弧烧伤5例、化学烧伤3例，瘢痕增生病程2~12个月，治疗区域主要分布于面、颈部、四肢。所有患者治疗前均签署知情同意书。入组标准：患者全身情况良好，深度烧伤后创面愈合时间在3周及以上，瘢痕病程大于2个月，无慢性创面及瘢痕破溃。排除标准：患者全身情况差，合并脏器功能不全者；妊娠及哺乳期妇女；半年内接受瘢痕注射、放射治疗及参与其他研究者；治疗区域周围存在感染病灶者；对治疗效果期望值过高且不切实际者。
复方利多卡因乳膏（每克含丙胺卡因25 mg与利多卡因25 mg）（北京紫光制药有限公司），重组牛碱性成纤维细胞生长因子（recombinant bovine basic fibroblast growth factor, r-bFGF）凝胶（21 000 IU/5 g/支）（珠海亿胜生物制药有限公司）。超脉冲CO2点阵激光仪（光斑直径1.2 mm）（美国科医人医疗激光公司）。
治疗前，清洁待治疗瘢痕区域，外涂复方利多卡因乳膏，用保鲜膜覆盖90~120 min待皮肤出现麻木感后进行治疗。用无菌纸擦净乳膏，常规碘伏消毒后用生理盐水纱布擦净治疗区碘伏。首先，采用超脉冲CO2点阵激光仪的超脉冲模式点状气化瘢痕组织，根据瘢痕的厚度选择能量150~175 mJ，频率40 Hz，孔间距约4~5 mm，每孔治疗时间2~3 s，确保激光穿透瘢痕组织。然后，用点阵激光仪的Scaar FX模式对整个瘢痕组织扫描治疗1次，能量60~150 mJ、频率250 Hz、密度1%~3%，光斑大小根据瘢痕的形状及面积设定，每月治疗1次，共4~6次。每次治疗后可即刻观察到瘢痕治疗区域呈点状表皮气化剥脱状态，伴局部渗血，治疗后即刻可见瘢痕组织水肿，治疗后6~10 d人工打孔处点状干痂脱落。治疗结束标准为治疗区域的瘢痕组织无进一步改善，或患者感觉满意时。
治疗时用盐水纱布压迫止血，并进行创面保湿以减轻残余热损伤；治疗结束后，创面外用r-bFGF凝胶（300 IU/cm2），覆盖凡士林油纱，无菌纱布包扎。治疗后第1天开始，隔日创面换药1次，人工打孔处点状干痂形成后亦可暴露治疗，待其痂下愈合，干痂自行脱落。治疗过程中注意防晒，点状干痂形成后，即可继续弹力加压治疗，干痂脱落前不使用瘢痕增生抑制药物。
通过温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale, VSS）评价患者治疗前与治疗后6个月的瘢痕形态，包括瘢痕的色泽、厚度、血管分布、柔软度的改变。（表1）。
温哥华瘢痕量表
温哥华瘢痕量表
| 项目 | 内容 | 评分（分） |
|---|---|---|
| 色泽 | 色泽较深 | 3 |
| 混合色泽 | 2 | |
| 色泽较浅 | 1 | |
| 瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似 | 0 | |
| 厚度 | >4 mm | 4 |
| 2～4 mm | 3 | |
| 1～2 mm | 2 | |
| <1 mm | 1 | |
| 正常 | 0 | |
| 血管分布 | 肤色呈紫色 | 3 |
| 肤色偏红 | 2 | |
| 肤色偏粉红色 | 1 | |
| 瘢痕肤色与身体正常部位近似 | 0 | |
| 柔软度 | 挛缩（瘢痕永久性短缩导致残废与扭曲） | 5 |
| 弯曲（组织如绳状、瘢痕伸展时会退缩） | 4 | |
| 硬的（不能变形的、移动成块状、对压力有阻力） | 3 | |
| 柔顺的（在压力下能变形的） | 2 | |
| 柔软的（在最少阻力下皮肤能变形的） | 1 | |
| 正常 | 0 |
于治疗前及治疗结束后6个月，应用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛强度评价，告知患者"0"代表无痛，"10"代表最痛，让患者在数值0~10间选用相符合的数字代表当时的疼痛评分。其中，分值为1~4分定义为轻度疼痛，5~6分定义为中度疼痛，7~9分定义为重度疼痛，分值为10分时定义为极度疼痛。
于治疗前及治疗结束后6个月，采用VAS法进行瘙痒情况评估。VAS分值为0~10分，分值越高，说明瘙痒越严重。0分为无瘙痒；1~3分为轻度瘙痒，即虽有瘙痒感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；4~6分为中度瘙痒，即瘙痒明显，不能忍受，要求止痒治疗，睡眠受干扰；7~10分为重度瘙痒，即瘙痒剧烈，可伴有自主神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，迫切要求止痒治疗。
根据治疗后瘢痕的恢复情况综合评价临床效果，采用效果显著、有效和无效三级来判断。效果显著：瘢痕色泽与正常皮肤接近或颜色较浅，无毛细血管充血，厚度小于1 mm，质地柔软，无瘙痒，无疼痛；有效：瘢痕色泽稍深或混合色泽，充血不明显，厚度1~2 mm，质地柔顺，瘙痒、疼痛不明显，患者可以耐受；无效：瘢痕经治疗原有症状无明显改善或未达到有效标准。此外，记录整个治疗过程中的不良反应，包括瘢痕表面形成创面、感染、红斑、色素改变加重等。
使用SPSS 16.0统计学软件处理数据，数据以均值±标准差（
±s）表示，数据比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
患者治疗后6个月的VSS评分为4.16±1.72、疼痛评分1.58±0.62、瘙痒评分1.24±0.74，而治疗前的各项评分分别为10.17±1.96、2.98±0.89、2.31±0.97，其差异有统计学意义（均P<0.01）。（表2）
患者治疗前和治疗后6个月瘢痕各项评分比较（
±s）
患者治疗前和治疗后6个月瘢痕各项评分比较（±s）
| 项目 | 温哥华瘢痕量表评分 | 疼痛评分 | 瘙痒评分 |
|---|---|---|---|
| 治疗前 | 10.17±1.96 | 2.98±0.89 | 2.31±0.97 |
| 治疗后6个月 | 4.16±1.72 | 1.58±0.62 | 1.24±0.74 |
| t | 15.510 | 8.643 | 5.884 |
| P | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
治疗结束后6个月，35例患者对瘢痕色泽、体积、硬度、痛痒及功能改善等方面疗效感到非常满意，10例患者表示满意。其中，有效果显著病例为1例男性患者，31岁，双手背及指背近节深度烧伤，植皮术后感染，皮片散在坏死，创面完全愈合后，瘢痕增生2月余，患者要求改善双手背及指蹼瘢痕硬度及瘙痒情况；治疗前，其左、右手VSS评分分别为9与13，瘙痒VAS分别为3和4。治疗过程包括清洁瘢痕区域并给予表面麻醉；超脉冲模式的照射参数为：能量150 mJ、频率40 Hz、孔间距4 mm，每孔治疗时间2 s；Scaar FX模式的照射参数为：能量90~120 mJ，频率250 Hz，密度3%；共治疗4次。6个月后随访时，其左、右手VSS评分分别为4和6，瘙痒VAS评分均为1；瘢痕色泽改善明显，质地变软，整体感觉柔软程度改善，治疗过程中未发生不良反应，患者对疗效非常满意。（图1）
有3例患者在首次治疗后瘢痕表面出现水疱，水疱皮破溃形成创面，经换药治疗，7~10 d创面愈合，未出现感染及瘢痕加重等不良现象。
瘢痕是烧伤、创伤愈合过程中正常的生理反应，也是各种损伤愈合的必然结果，但损伤的过度愈合会导致病理性瘢痕的形成。一般认为，创伤修复中成纤维细胞的大量增殖与凋亡抑制、细胞外基质中胶原的合成与降解失衡、相关细胞因子的表达异常等构成了病理性瘢痕形成的生物学基础。增生性瘢痕属于病理性瘢痕，常见于严重烧伤、创伤的患者，增生期瘢痕色泽深红、毛细血管扩张、容易破溃，稳定期瘢痕颜色、血管分布和质地可有所改善，但是大多数患者仍存在瘢痕挛缩、体积肥厚、质地硬及弹性差等表现，明显影响外观及功能。因此，早期防治瘢痕增生，促进瘢痕组织成熟稳定，改善瘢痕质地，消除痛痒症状，恢复局部外观成为治疗的重点之一。
超脉冲CO2点阵激光是一种利用局灶性光热作用进行治疗的剥脱类激光，作用于瘢痕时产生矩阵状排列的微热损伤，刺激皮肤启动修复程序，使皮肤全层发生再生重建，达到治疗目的[2]。点阵激光分为剥脱性和非剥脱性点阵激光，前者的热损伤穿透力更深（4.0 mm vs 1.8 mm），引起重塑反应也更强[3,4]。本研究中，采用的是10 600 nm波长的剥脱性CO2点阵激光。临床中常见到厚度超过10.0 mm的瘢痕，但在Scaar Fx模式下，CO2点阵激光器的最大组织穿深仅4.0 mm，难以对深部瘢痕进行有效治疗。因此，在治疗中选择Scaar Fx模式联合超脉冲模式激光打孔技术（人工点阵技术），以保证治疗效果。但在这种模式下，能量设定和点距的设定十分重要，否则会加重瘢痕或造成愈合延迟[5]。
此外，超脉冲CO2点阵激光治疗属于有创操作，临床上大多采用利多卡因乳膏表面麻醉，此法安全、简便，不良反应发生率低，但是瘢痕组织与正常皮肤组织特性不同（如胶原比例），增生性瘢痕大多明显肥厚、排列紊乱，因此即便增加用药剂量、延长敷药时间，药膏的渗透深度仍受到影响。在治疗时，有些患者会出现难以忍受的疼痛，此时只能降低激光照射强度以缓解疼痛，并通过增加治疗次数满足临床效果。而对于治疗面积较大的患者，则可采用静脉复合麻醉的方式进行治疗。
美国医学会杂志（JAMA）瘢痕激光治疗共识指出[6]：点阵激光治疗瘢痕的最佳时机目前尚不确定，伤后1~3个月的新鲜创面表皮不稳定，疗效不可预期，有加重损伤的可能，但对于伴有局灶性溃疡的已上皮化的相对成熟的瘢痕，剥脱性点阵激光治疗后会加速愈合。因此，本研究中将治疗时间限定为创面愈合后2个月，有2例患者治疗后第1天换药时发现瘢痕上散在水疱破溃后小创面，经创面处理，10 d内愈合；该患者瘢痕组织增生明显，呈紫红色，可见密布细小血管扩张。由于此类瘢痕中毛细血管增生、紊乱、扩张明显，致使瘢痕内血液瘀滞，加之新生瘢痕表皮薄，且与基底组织连接不稳定，因此容易造成表皮剥脱、形成创面。因此，笔者认为治疗时机应根据瘢痕组织恢复情况决定，初次治疗时还应降低治疗密度。此外，也有早期激光干预取得良好效果的报道，且未出现严重不良反应[7,8]，推测其原因是该研究对象主要为创伤后瘢痕，瘢痕范围较小。
综上所述，经超脉冲CO2点阵激光治疗后，烧伤后增生性瘢痕患者的瘢痕色泽、硬度、体积、疼痛及瘙痒症状均有所改善，该结果与文献报道相一致[9,10,11]，表明其治疗增生性瘢痕疗效确切。超脉冲模式联合Scaar FX模式安全有效，未见瘢痕增生及色素沉着等不良反应，值得推广。
无
