随着人民生活水平的提高以及龋病防治意识的加强，釉质再矿化受到了广泛关注。目前研究较多的再矿化剂有氟化物、生物活性玻璃和酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙（CPP-ACP）等，均具有一定的促进釉质再矿化作用。CPP-ACP与氟化物联合应用更是成为当前的研究热点之一。然而，不同研究的结果显示CPP-ACP联合氟化物的作用效果存在较大差异，其可能受多种因素影响。就近年来CPP-ACP与氟化物联合应用促进釉质再矿化的研究进展进行综述，重点分析各影响因素，以期为未来实验设计及临床应用提供参考。
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牙釉质主要由羟基磷灰石（hydroxyaptite，HA）组成。在多种致龋因素作用下，釉质脱矿形成白斑，需要进行再矿化治疗。如何促进脱矿釉质再矿化、逆转龋病进展成为当前研究热点。大量研究结果显示，传统氟化物可促进釉质再矿化，并通过替代HA结构中的羟基形成氟磷灰石，进而降低釉质表面溶解度，阻止釉质脱矿。然而，上述过程极度依赖口腔环境中的钙离子和磷酸根离子[1]。酪蛋白磷酸肽（casein phosphopeptide，CPP）是一种源自牛奶的活性多肽，可稳定高浓度的钙离子、磷酸根离子，形成酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙（casein phosphopeptide-amorphic calcium phosphate，CPP-ACP），从而抑制釉质脱矿并促进再矿化[2]。CPP-ACP与氟化物联用可形成酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸氟钙（casein phosphopeptide-amorphic calcium fluoride phosphate，CPP-ACFP）复合物，有利于将氟离子、钙离子和磷酸根离子运载至病变深部从而促进再矿化。基于上述原理研发的产品主要有：GC Tooth Mousse®（日本Recaldent公司）（含质量浓度为100 g/L的CPP-ACP）、GC Tooth Mousse Plus®或MI Paste Plus®（日本Recaldent公司）（含质量浓度为100 g/L的CPP-ACP及900 mg/L氟离子）。近年来，国内外多个团队开展了CPP-ACP及CPP-ACP与氟化物联合用于釉质再矿化的研究，并取得了一定的进展。然而，各研究结果报道不一，可能与多种影响因素干预相关[3,4,5,6,7]。本文将对CPP-ACP及CPP-ACP联合氟化物用于釉质再矿化研究的最新进展进行综述，重点分析可能的影响因素，以期为未来实验设计及临床应用提供参考。
CPP可将ACP定植至牙菌斑中，提高牙菌斑中的钙离子和磷酸根离子水平，促进釉质再矿化，该结论已在大量实验中得到证实，但其再矿化效果是否优于氟化物尚无定论[8,9,10,11]。此外，已有多项体外实验[3,4,5,6,12,13,14,15]、动物实验[16]和临床试验[17,18]结果证实CPP-ACP与氟化物联用较单独应用其中一种的再矿化效果更好。然而，也有大量研究报道CPP-ACP与氟化物联用并无协同作用[8,9,10,11,19,20,21]。本文列举了部分体外实验及临床试验研究结果（表1和表2）并进行比较，结果显示不同的实验材料、试剂、实验方法及检测手段，得出的实验结果不尽相同。
CPP-ACP与氟化物用于釉质再矿化体外离体牙实验部分文献汇总
CPP-ACP与氟化物用于釉质再矿化体外离体牙实验部分文献汇总
| 作者 | 实验材料 | 主要试剂 | 实验方法 | 检测手段 | 实验结果 | 实验结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Thierens等[3] | 123个具有健康釉质表面的前磨牙，制成246个样本 | CPP-ACP （Tooth MousseTM）、CPP-ACFP（MI Paste PlusTM）、常规牙膏Oral-B（含有1 450 mg/L氟离子） | 脱矿液pH4.4，循环96 h产生龋白斑，病变深度150~200 μm。除对照组2，两个实验组和对照组1的所有牙齿均每天用常规牙膏刷牙。两个实验组每天刷牙后分别用Tooth MousseTM和MI Paste PlusTM 180 s。分别于第6、12周评估效果 | 横断显微照相技术 | CPP-ACP和CPP-ACFP均可使龋白斑再矿化；第6、12周脱矿量显著减少，病变深度明显降低；其中CPP-ACP组龋白斑显著减小 | CPP-ACP和CPP-ACFP均可显著抑制体外釉质下脱矿并促进矿化，且CPP-ACFP长期使用效果更好 |
| Al-Batayneh等[5] | 130个颊舌面釉质正常的乳牙（130个样本） | 500 mg/L氟化牙粉（Colgate® Max FreshTM）、CPP-ACP （Tooth MousseTM） | 釉质表面涂抹乳酸-甲基纤维素凝胶后浸没于脱矿液（pH4.6）中，37 ℃制备龋白斑。分别应用氟化物、CPP-ACP各5 min，然后洗涤干燥10 min，置于pH7.0的再矿化液中 | 定量光导荧光技术 | 各组均有不同程度的再矿化发生；先用CPP-ACP再用氟化物的再矿化效果显现最早，变化最大；单独应用CPP-ACP或氟化物的效果接近 | 氟化物与CPP-ACP联用比单独使用氟化物或CPP-ACP的再矿化效果更好；先使用CPP-ACP后使用氟化物产生的再矿化作用更早且再矿化程度更高 |
| Lata等[21] | 选取15个健康前磨牙，去除牙根，将牙冠切成4个部分 | 氟保护漆（Fluor-protector Intro pack）、CPP-ACP（Tooth MousseTM） | 脱矿液pH4.5（含0.2 mg/L F），再矿化液pH7.2。37 ℃脱矿3 d制备龋白斑。第1组：涂氟保护漆20 s后空气干燥；第2组：涂CPP-ACP≥3 min；第3组：涂氟保护漆20 s，再涂CPP-ACP≥3 min。第4组：对照不作处理。各组pH循环5 d后评估 | 维氏显微硬度仪 | 表面显微硬度恢复百分比为第3组（35%）>第1组（32%）>第2组（17%），第3组与第1组间差异无统计学意义，对照组表面显微硬度减小；各实验组的横断显微硬度均未增加 | 氟保护漆可使早期釉质龋表面再矿化；CPP-ACP有效，但再矿化能力小于氟保护漆；氟保护漆和CPP-ACP联用无协同效果。氟保护漆、CPP-ACP以及两者联用均不能有效地使釉质表面下龋损再矿化 |
| Dai等[22] | 具有健康釉质表面的前磨牙，制备轻、重度脱矿样本各80个 | CPP-ACP（MI Paste Plus）、含氟牙膏（Colgate）、氟保护漆（Duraphat®） | pH4.4脱矿液脱矿获取轻、重度病变样本，分为人工唾液对照组、含氟牙膏组（FT组）、氟保护漆（FV）+FT组、CPP-ACP+FT组。治疗1、3个月后进行评估 | 数字硬度测试仪、DIAGNO-dent Pen、扫描电子显微镜 | 各组釉质硬度在治疗1和3个月后均有提高，其中CPP-ACP+FT组在3个月时硬度值最高，DIAGNOdent Pen值最低。各组釉质表面均有矿物质沉积 | 轻度与重度病变组再矿化趋势相同：含氟牙膏效果较弱，FV+FT组和CPP-ACP+FT组均有效，其中CPP-ACP+FT组更有效 |
注：CPP-ACP—酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙；CPP-ACFP—酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸氟钙。Tooth MousseTM的主要成分为CPP-ACP（100 g/L）、水、甘油、山梨糖醇、木糖醇、羧甲基纤维素钠、丙二醇、二氧化硅、二氧化钛、氧化锌、磷酸、氧化镁、瓜尔豆胶、糖精钠、对羟基苯甲酸乙酯、丁酯对羟基苯甲酸酯和对羟基苯甲酸丙酯。MI Paste Plus®的主要成分为CPP-ACP（100 g/L）、900 mg/L氟离子、水、西尔维多醇、羧甲基纤维素钠、木糖醇、磷酸、香料、防腐剂、氧化镁、瓜尔豆胶、糖精钠和粘接剂。Colgate® Max FreshTM的主要成分为氟化钠（1 000 mg/L氟离子）、水、水合二氧化硅、山梨（糖）醇、月桂基硫酸钠、香精、椰油酰胺丙基甜菜碱、羟丙基甲基纤维素、聚乙二醇-12、纤维素胶、糖精钠、薄荷醇。氟保护漆（Duraphat®）的主要成分为50 mg/ml氟化钠、体积分数为96%的乙醇、白蜡、虫胶、松香、糖精和悬钩子提取物
CPP-ACP与氟化物用于釉质再矿化临床试验部分文献汇总
CPP-ACP与氟化物用于釉质再矿化临床试验部分文献汇总
| 作者 | 试验样本 | 主要试剂 | 试验方法 | 检测手段 | 试验结果 | 试验结论 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Llena等[7] | 60名6~14岁儿童的786个恒牙样本 | CPP-ACFP（MI Paste Plus®）、CPP-ACP（Tooth Mousse®）、氟保护漆（Duraphat®） | 随机分为3组：A组每天使用CPP-ACP；B组每天使用CPP-ACFP；C组每月使用氟保护漆。分别于治疗初始及治疗第4、8、12周后进行评估 | DIAGNO-dent | B组治疗第4周及A、C组治疗第8周的DIAGNOdent值显著降低。CPP-ACFP对平滑面龋有效果，对窝沟点隙龋无显著影响 | CPP-ACP效果不优于氟保护漆；治疗第4周时，CPP-ACFP对平滑面龋的再矿化效果优于氟保护漆 |
| Güçlü等[9] | 21名8~15岁儿童的101个龋白垩病变样本 | 含氟牙膏（Colgate Total®）、木糖醇口香糖（Vivident®）、CPP-ACP（Tooth Mousse®）、氟保护漆（Flor-Opal）、抗菌漱口水（Andorex） | 随机分为4组：氟保护漆组（FV组）、CPP-ACP组、CPP-ACP-FV组、对照组。各组均于早餐后和睡前用含氟牙膏刷牙；在治疗第1、5、9周，每晚刷牙后用抗菌漱口水漱口；每天咀嚼木糖醇口香糖2片，每次5 min。对照组未接受进一步治疗或干预。治疗周期为12周 | 视觉评估、DIAGNO-dent | 治疗组（FV、CPP-ACP和CPP-ACP-FV组）的龋白垩病变视觉外观有显著改善，但对照组无明显变化。治疗12周后4组病变的再矿化均显著改善 | 每天两次局部应用100 g/L CPP-ACP糊剂作为标准口腔卫生方案（辅以含氟牙膏、抗菌漱口水和木糖醇口香糖）可显著改善龋白垩斑外观，促进再矿化。使用质量分数为5%的氟保护漆无显著临床优势 |
| Al-Batayneh等[10] | 114名4~5岁儿童的248个乳前牙釉质白垩龋损样本 | CPP-ACP（Tooth Mousse®）、含氟牙膏（500 mg/L F） | 随机分3组，分别使用含氟牙膏、CPP-ACP、含氟牙膏+CPP-ACP。分别于治疗3、6个月后进行比较 | 定量光导荧光技术 | 3组矿物质含量在治疗3、6个月时均增加，治疗组之间差异均无统计学意义 | 单独使用CPP-ACP与含氟牙膏的再矿化效果相似，两者联用无协同作用 |
| Mendes等[18] | 36名5~13岁儿童的80个前牙样本 | 安慰剂、氟化物凝胶、CPP-ACP、CPP-ACP+氟化物（MI Paste Plus®） | 随机分4组：对照组（安慰剂）、氟化物凝胶组、CPP-ACP组和CPP-ACP+氟化物组。每组两次，间隔1周。分别于治疗前及治疗1、3个月后进行观察 | DIAGNO-dent Pen | 3个月后，CPP-ACP和氟化物治疗龋白垩病变均有效，两者联用效果最佳 | CPP-ACP与氟化物联用可明显改善再矿化效果 |
| Singh等[19] | 45名16~25岁受试者的556个釉质白垩龋损样本 | 氟保护漆（质量分数为5%的NaF）、含氟牙膏（1 000 mg/L F）、CPP-ACFP（Tooth Mousse Plus®） | 随机分为3组，对照组每天使用含氟牙膏刷牙两次，试验组在此基础上分别使用氟保护漆和Tooth Mousse Plus®。分别于治疗1、3、6个月后统计结果 | 视觉评分、DIAGNO-dent | 各时间点对照组均无显著再矿化效果；治疗6个月后氟保护漆或CPP-ACFP组可显著促进再矿化；不同时间点3组的平均视觉评分均下降，但差异无统计学意义 | 含氟牙膏与氟保护漆或CPP-ACFP联用无明显疗效变化 |
注：CPP-ACP—酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙；CPP-ACFP—酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸氟钙。Tooth Mousse®的主要成分为CPP-ACP（100 g/L）、水、甘油、山梨糖醇、木糖醇、羧甲基纤维素钠、丙二醇、二氧化硅、二氧化钛、氧化锌、磷酸、氧化镁、瓜尔豆胶、糖精钠、对羟基苯甲酸乙酯、丁酯对羟基苯甲酸酯、对羟基苯甲酸丙酯。GC Tooth Mousse Plus®或MI Paste Plus®的主要成分为CPP-ACP（100 g/L）、900 mg/L氟离子、水、西尔维多醇、羧甲基纤维素钠、木糖醇、磷酸、香料、防腐剂、氧化镁、瓜尔豆胶、糖精钠、粘接剂。氟保护漆（Duraphat®）的主要成分为50 mg/ml氟化钠、体积分数为96%的乙醇、白蜡、虫胶、松香、糖精、悬钩子提取物。木糖醇口香糖Vivident®的主要成分为木糖醇（质量分数为23.2%）、山梨糖醇、甘露糖醇、麦芽糖醇糖浆、阿斯巴甜、调味料、阿拉伯胶、甘油、大豆卵磷脂、巴西棕榈蜡。氟保护漆（Flor-Opal）的主要成分为氟化钠（质量分数为5%）、乙醇、水杨酸甲酯、氢化松香。抗菌漱口水（Andorex）的主要成分为盐酸苯达明（质量分数为0.15%）、葡萄糖酸氯己定（质量分数为0.12%）、水、糖精、乙醇、对羟基苯甲酸甲酯、喹啉黄、薄荷精油
药物的作用时间对于早期釉质龋损的再矿化非常重要。大多数体外实验均设置某一固定的pH循环天数进行结果观察，但周期较短，缺乏长期追踪分析。而Thierens等[3]分别于实验第6、12周进行观察，发现与对照组相比，CPP-ACFP组在第12周脱矿量显著减少，且接近病损表面的釉质矿物质含量基本保持不变，提示CPP-ACFP需一定的作用时间才能生效，以利于药物扩散以及病损区域矿物质沉积。Dai等[22]也证实CPP-ACP与氟化物联用3个月较1个月效果更为显著。因此，CPP-ACP用于釉质再矿化可能需要观察较长时间。这或许可以解释Lata等[21]为何在CPP-ACP组未观察到釉质下再矿化现象，因其在pH循环5 d后即开始检测，可能尚未达到CPP-ACP有效促进再矿化的作用时间。上述研究结果提示在实验设计时，需监测随着时间变化药物发挥促进再矿化作用的情况，并关注长期追踪结果。
药物的使用频率对于再矿化的效果也很关键。氟保护漆并非每天使用，且因刷牙等机械作用，氟保护漆逐渐被清除，导致再矿化效果减弱。而CPP-ACP每天均用，使用频率较高，并可根据pH值变化情况吸收或释放钙离子和磷酸根离子，这对于维持局部离子浓度相对稳定非常重要，再矿化效果显著提升[23]。
此外，药物单次作用时间也很重要。当前各实验设置的药物单次作用时间多不统一。Lata等[21]在使用氟保护漆和CPP-ACP乳膏时，氟保护漆涂抹时间设为20 s，CPP-ACP乳膏涂抹时间则设为3 min；而Dai等[22]则是在涂抹一薄层氟保护漆后干燥4 h，再浸入人工唾液中，另一组在涂抹MI Paste Plus®后静置30 min，冲洗5 s后再浸入人工唾液中。由于实验设置的氟保护漆与CPP-ACP的单次作用时间不同，在此基础上比较氟化物与CPP-ACP的再矿化效果可能会存在一定偏差，从而影响不同实验的结果分析与比较评价。
氟化物与CPP-ACP的浓度和比例需要引起充分重视。目前大多数实验使用的CPP-ACP产品主要为GC Tooth Mousse®、GC Tooth Mousse Plus®或MI Paste Plus®，CPP-ACP质量浓度均为100 g/L，一致性较好。但各实验应用的氟化物浓度存在较大差异。GC Tooth Mousse Plus®或MI Paste Plus®含有900 mg/L氟化物。Al-Batayneh等[5]则将500 mg/L的氟化物与100 g/L CPP-ACP联用，发现其再矿化效果显著。刘路和邹敏[12]证实在一定范围内，氟离子浓度越高，氟化物与CPP-ACP的协同作用越好。而Reynolds等[24]发现大鼠实验中应用5 g/L CPP-ACP的减缓龋病进展效果与应用500 mg/L氟化物相近，临床试验结果显示含20 g/L CPP-ACP与1 100 mg/L氟化物的牙膏其再矿化效果更佳。另有临床试验结果表明500 mg/L氟化物与100 g/L CPP-ACP的再矿化效果相似[10]。然而，尚有多项研究结果表明在普通口腔卫生护理（含1 000~1 450 mg/L氟）的基础上使用CPP-ACP并未显著提升再矿化效果[8,19]，提示在此范围内的氟离子浓度可能并非与CPP-ACP发挥协同作用的最佳浓度，因为氟离子可能取代HA中的羟基形成氟磷灰石，在釉质表面高度矿化，从而阻碍CPP-ACP向病变深部渗透发挥作用。在体外，氟离子浓度过高还可能与CPP-ACP中的钙离子结合形成氟化钙，从而抑制再矿化，而体内试验还涉及菌斑生物膜这一变量。由此可见即使是使用相同的氟离子浓度，其体内试验与体外实验结果也可能存在较大差异。因此，需要进一步探究临床应用时氟离子与CPP-ACP的最佳作用浓度与比例。
即使药物浓度相同，而药物剂型不同，其作用效果也会存在显著差异。例如溶液与糊剂之间即存在差异。溶液的渗透性较好，但易被唾液稀释；糊剂的渗透性较差，但存留时间可能较长[25]。Thakkar等[26]的体外研究结果显示，CPP-ACFP保护漆的效果优于CPP-ACFP糊剂。Lale等[27]发现，含CPP-ACFP的保护漆可快速、大量释放氟离子和钙离子。对于含有相同药物浓度的溶液与糊剂的再矿化效果，仍需进一步的体外实验及体内试验研究。
由于各研究多采用商品化试剂，因此不能排除各试剂中其他成分对再矿化的影响，例如氟保护漆通常含有质量分数为5%的氟化钠（质量分数为2.26%的F, 22 600 μg F/g）或质量分数为1%的二氟硅烷（质量分数为0.1%的F，1 000 μg F/g）作为活性成分，此外还含有多种树脂/松香混合物。商品化试剂中还可能存在其他形式的氟化物，例如单氟磷酸钠、氟化胺、氟化钾、氟化钙、氟化亚锡或上述化合物的组合等；另外还有一些附加成分，例如调味剂、防腐剂和各种钙盐等，这些成分均可能干扰试剂的再矿化效果[28]。其中糖醇类甜味剂如木糖醇、山梨醇等对变异链球菌等致龋菌具有抑制作用，可通过抑制龋进展进而影响牙齿再矿化[29]。有关其他成分对再矿化的影响研究仍有待深入，目前尚无关于其他有机或无机成分影响釉质再矿化的研究。
CPP-ACP与氟化物联用时，两者的使用顺序可能会对结果造成较大影响。Al-Batayneh等[5]的研究结果显示，先使用CPP-ACP再使用氟化物较两者使用顺序相反时的再矿化效果更好。也有研究人员比较了先使用氟化物再使用CPP-ACP或CPP-ACFP与单纯使用氟化物的再矿化效果，结果显示两者差异无统计学意义[7,8]。可能的原因之一是先使用氟化物可能会导致氟磷灰石在釉质表面沉积，导致龋白斑表面孔隙孔径减小、数量减少，进而影响CPP-ACP向病变深部渗透发挥作用。临床试验也得出了一致的结果[10]。上述结果提示在实验设计时，联合使用氟化物尤其是氟化物浓度较高时，应谨慎考虑使用顺序可能对结果造成的影响。
龋白斑是龋病的早期损害，主要表现为釉质下脱矿而表层相对完整。需要注意的是，在体外实验中，脱矿液与人工唾液的成分也很重要。不同pH循环方案造成的病损模型有所不同。例如在脱矿液中加入0.2 mg/L氟离子，可在牙齿表面形成氟磷灰石以防止表面脱矿，同时钙离子和磷酸根离子浓度均为饱和水平的50%，仅引起釉质表面下的溶解，更接近于体内釉质早期病变的情况，即具有相对完整表层的釉质下脱矿[21]。而表面缺损的病变模型中再矿化药物可能更易进入病变深部，因而预后也不同[15]。
龋病病变部位不同，对再矿化效果也可能产生不同影响。Yazicioglu等[30]通过体内试验发现CPP-ACFP对平滑面和窝沟的龋白斑均具有一定的再矿化效果，而Llena等[7]的体内试验结果则表明CPP-ACFP对平滑面龋的再矿化效果优于窝沟龋。造成上述差异的原因，一方面是由于两组志愿者的年龄段不同，牙齿发育状况、口腔卫生条件和饮食习惯等不确定因素存在差异；另一方面是由于两组志愿者的窝沟形态、龋损深度等均可能影响药物渗透发挥作用。因此，在设计实验时，需综合考虑上述因素。
口腔内pH值处于动态变化中，CPP-ACP可在pH值较高时稳定大量钙离子和磷酸根离子，在pH值降低时将其释放[23]；还可与氢离子结合缓冲局部pH值，维持离子的过饱和状态。然而在体外实验中则缺乏上述动态变化，这可能是体外实验CPP-ACP再矿化作用弱于氟化物或与氟联用时效果不佳的原因之一[6,21,31]。Cochrane等[32]的研究结果显示，pH值为6.0~7.0时CPP-ACP与CPP-ACFP作用相似，而pH值在5.5以下时CPP-ACFP效果更好，提示pH值降低有助于CPP-ACFP促进再矿化。单长丽等[33]对青少年口腔pH值进行了研究，发现一天中口腔内pH值最低为晨起时，此外餐后15 min内pH值降低明显。因此可根据口腔内pH值变化规律，选择合适的时间，使用CPP-ACP抑制釉质脱矿、促进再矿化。
菌斑生物膜在釉质再矿化中也发挥着重要作用。体外实验中釉质样本表面无菌斑生物膜的存在，故对再矿化效果影响较大。CPP可抑制致龋菌黏附于获得性薄膜，延缓菌斑生物膜的成熟，同时还可抑制致龋菌胞膜上的钙离子泵活性从而阻断其代谢[34]。CPP与口内菌斑生物膜相互作用，发挥抗龋效果，促进再矿化，这一点早在Reynolds[35]的研究中得到证实。此外，也有研究人员发现CPP-ACP能抑制唾液中变形链球菌、远缘链球菌、格氏链球菌等致龋菌的水平[36,37]。Dashper等[4]在釉质标本上添加了6种龈上菌斑中的常见细菌，模拟口内牙齿表面菌斑生物膜，再用SnF2和/或CPP-ACP进行处理，结果显示CPP-ACP与氟化物联用可更大程度地抑制产酸菌，同时抑制釉质脱矿。
目前，常用的检测方法有国际龋病检测评估系统、激光荧光检测（DIAGNOdent）、扫描电子显微镜观察、定量光导荧光技术、显微硬度测试、显微放射照相、光学相干断层扫描术等[8,9,11,22]。国际龋病检测评估系统主要用于口内检测，但视觉评分受研究人员主观影响较大，可重复性与再现性相对较差；检测釉质表层及表层下再矿化水平时，常采用横断显微硬度和表面显微硬度两个指标。横断显微硬度指标的获取过程为有创检查，需将釉质标本制成横断面，使得临床试验口内检测受到限制[38]。为了不影响试验结果的真实性与可信性，有研究人员改进试验将体外制备好的釉质块放入受试者口中，模拟真实环境进行釉质再矿化，检测时再行取出，以最大程度地保留CPP-ACP与菌斑生物膜、唾液等相互作用[11]。DIAGNOdent可能更适于检测咬合面及光滑面的龋损，灵敏度较高，但在荧光采集测量过程中材料可能会出现假阳性结果[39,6]。因此，建议联合使用多种检测方法、实施多次检测以提高结果的准确性。
CPP-ACP联合氟化物用于釉质再矿化的影响因素除了药物作用时间、作用浓度、药物剂型等之外，还存在其他因素，如口腔卫生状况、饮食习惯、刷牙、颊舌肌运动、个人的唾液再矿化能力、口腔内温度等。刷牙与颊舌肌运动等可导致再矿化药物的机械清除，而机械清除不仅会引起药物流失，还可能破坏病损结构。一方面机械清除有助于暴露深部病变，使再矿化药物易于渗透至病损深部；另一方面机械清除会导致釉质结构丧失，从而无法达到釉质完全再矿化[40]。因此，越来越多的研究开始将饮食习惯、刷牙、唾液等影响因素纳入实验设计考虑因素中，以期更逼真地模拟口内实际情况，尽可能得出与临床实际应用相近的结果[41,42]。此外，有研究结果表明，白天清醒状态下的口腔内平均温度为33.9 ℃，夜间睡眠状态下的口腔内平均温度为35.9 ℃[43]，然而大部分体外实验使用的pH循环模型温度设置为37.0 ℃。温度设置的不同可能导致再矿化药物活性、释放速率等出现差异，进而影响实验结果。因此体外实验设计时应尽量参考真实口腔环境温度，以更好地模拟口内环境，减小偏差。
CPP-ACP作为一种生物活性物质，其联合氟化物用于釉质再矿化具有广阔的应用前景。然而，由于药物作用时间、浓度、药物剂型、检测手段等多种影响因素的干预，两者联用的确切疗效尚待进一步研究。实验设计时应综合考虑口内与口外环境的差异，尽量设计并分析各种影响因素对结果造成的影响：①建议设置不同作用浓度、作用时间、使用频次、使用顺序的CPP-ACP与氟化物联合应用组，以探寻最佳作用浓度、作用时间及使用频次。②需考虑药物剂型及试剂内其他成分对实验结果的影响。③需考虑不同脱矿方法构建的体外脱矿模型以及病变部位、病变深度对再矿化效果的影响。④单一检测方法可能会出现假阳性或假阴性结果，建议联合使用多种检测方法、实施多次检测以提高结果的准确性。⑤其他因素，如口腔卫生状况、饮食习惯、刷牙等因素也需考虑在内，尽可能模拟真实的口腔环境，以减少试验偏差。建议未来制定规范化的实验标准，以便更好地指导临床实践。采用CPP-ACP和氟化物联用治疗早期釉质龋时，应明确合理的作用时间、选择合适的药物剂型及使用方法，并长期观察，以取得更好的再矿化效果。
所有作者均声明不存在利益冲突
