膀胱肿瘤是泌尿系统的常见肿瘤之一，在我国发病率和死亡率均占泌尿系肿瘤的首位，且术后肿瘤的复发率也较高。近些年临床中开始在膀胱癌术后膀胱灌注吉西他滨。主要总结了膀胱癌术后灌注常用药物及、灌注方法、灌注时间及治疗时间，以及吉西他滨的优势和药物配置，并讨论了膀胱灌注过程中的有关护理及相关并发症的处理。
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膀胱肿瘤是泌尿系统的常见肿瘤之一，2012年膀胱肿瘤在男性和女性恶性肿瘤中的发病率分别为第7、17位[1]。近年来人们因饮食习惯的改变以及生活压力的升高，膀胱肿瘤的患病率逐年上升。据统计，膀胱癌中90%为恶性，且在临床上多为浅表性膀胱移行上皮细胞癌[2,3]。泌尿系统中膀胱癌最为常见，尿道膀胱肿瘤电切术为治疗浅表性膀胱癌的优选术式，其特点为痛苦小、伤口小及愈合快，并可以保留膀胱，与此同时还可以预防膀胱肿瘤细胞向其他位置转移[4]。但相关研究表明膀胱肿瘤经尿道膀胱肿瘤电切术后复发率较高，并且患者的治疗以及康复周期较长，据统计，患有高风险膀胱肿瘤的患者在1年内再次发作的概率为50%，且5年内膀胱肿瘤的复发率达90%[5]。因此，预防膀胱癌患者经尿道膀胱肿瘤电切术术后复发十分重要[6]。在患者膀胱内注射有关药物可以显著降低患者膀胱癌术后的复发概率[7]。在临床中发现适合对患者进行膀胱内灌注的药物主要有2种，一种是免疫抑制类药物如卡介苗，另一种为有关化疗药物如吡柔比星、吉西他滨[8]。吉西他滨为术后常用的膀胱灌注药物，临床作用显著，效果明确，且患者行膀胱癌手术后进行吉西他滨化疗，同时加上加强性护理，可以有效减少患者术后发生并发症的概率，且可以提高患者的手术成功率，以及改善患者的术后[9]。膀胱灌注作为膀胱癌的术后护理，已经成为现阶段预防膀胱癌再次发生的有效手段之一，对如何处理好相应的护理工作引起更多人的关注。本文主要总结了膀胱癌术后灌注常用药物及、灌注方法、灌注时间及治疗时间，以及吉西他滨的优势和药物配置，并讨论了膀胱灌注过程中的有关护理及相关并发症的处理。
在膀胱灌注之前，叮嘱患者禁止进水4 h，排空膀胱，并根据患者的自身情况选择不同型号的尿管，来减少向尿道插入尿管时的不适与疼痛。相关药品准备就绪之后，医生及护士应该要求患者保持仰卧位，两腿自然分开，保持放松状态，且在此过程中严格执行无菌操作，防止发生感染。用碘清洁阴部，然后将尿管缓缓插入膀胱，并将事先准备好的药液沿导尿管注入膀胱中。药液注射完成后，再注入10 ml无菌生理盐水，在此过程中应该将导尿管稍微提高防止药液留存在导尿管内致药液浓度不足，达不到治疗效果。最后将导尿管反折，轻轻拔出防止损伤尿道[12]。张冬梅[13]认为结束后再注入10 ml无菌生理盐水可以防止尿液反流，而韩瑞霞[14]认为在注入药液后不用无菌生理盐水冲洗，而使用无菌空气冲洗可以保证药量准确，也可以在一定程度上防止药液反流。目前尚未有相关研究和统一标准证明哪种方式对患者的预后更好、更科学。
膀胱癌术后膀胱灌注的时间为每周1次，共8次，之后灌注时间改为每月1次，共1年。在进行灌注的第12、24周均需进行膀胱镜检查，与此同时，也要进行相关血常规、肝肾功能的检查，防止并发症的产生[15]。但关于膀胱灌注开始时间却有些争议，姜慧[16]认为在膀胱癌术后1周进行膀胱灌注效果较好，而张文圣等[17]却认为应该在膀胱癌手术后24 h内进行膀胱灌注，可以明显降低术后并发症的产生，并可以降低膀胱癌的复发率。
吉西他滨作为一种抗代谢的抗肿瘤药物，是一种新型的胞嘧啶核苷衍生物，其结构与阿糖胞苷的结构类似。作为抗肿瘤药物，当吉西他滨进入细胞时，可以与肿瘤细胞中的脱氧胞苷激酶相互作用，将其转化为具有生理活性的二磷酸核苷和三磷酸核苷，使肿瘤细胞中的DNA链发生断裂，最终达到抑制肿瘤细胞中DNA合成的作用[18]。在一些研究中还发现少部分的吉西他滨还可以进入RNA中，与RNA结合，进而抑制RNA合成[18]。甚至有些情况下，其可以阻止肿瘤细胞从G1期向S期进展，常作为中晚期化疗的首选方案。吉西他滨具有较好的脂溶性以及较小的分子毒性等良好的药理特点，可以在膀胱癌肿瘤细胞中较快地达到相应的有效作用浓度，且有研究表明其对膀胱癌有特异性杀伤力[19,20]。膀胱癌术后及时地进行膀胱灌注，不管是单独应用吉西他滨还是吉西他滨与其他术后药物联合应用，均可以达到约40%的有效率，因此，现阶段使用吉西他滨进行膀胱灌注已经成为膀胱癌术后灌注治疗的首选方法。经膀胱灌注的局部给药方式，以及药物的脂溶性特点，可以使膀胱癌细胞内的血药浓度迅速达到有效浓度，且由于吉西他滨的大分子特点，不容易进入血浆，使血浆内药物浓度低，可以避免全身的不良反应[21,22]。
基础和临床研究均表明吉西他滨对膀胱癌术后膀胱灌注护理有积极意义。刘秋莲[23]研究表示吉西他滨对膀胱癌细胞的抑制作用随吉西他滨浓度的升高而加强。且随吉西他滨治疗时间的延长，其在癌症细胞中的药物浓度越高，进而会加快癌细胞的死亡。Matera等[24]对狗进行膀胱灌注，证明了吉西他滨的安全剂量为1 000 mg/m2。Brausi等[25]研究发现即使吉西他滨的剂量达到了2 000 mg，血浆中的药物浓度也非常低，几乎检测不出来，且没有出现相应的全身不良反应。
准备阶段，叮嘱患者在进行膀胱灌注前4 h禁止饮水，防止尿液进入膀胱中，将有效药液进行稀释，降低治疗效果[28]。若患者为第1次进行膀胱灌注，应告知患者一些基本信息如药物灌注具体方法，并让患者及其家属了解灌注过程中可能发生的不良反应及并发症，同时告知家属膀胱灌注后的一些注意事项，让患者及其家属有充分的心理准备。进行膀胱灌注前，应该告知患者提前排空膀胱，并严格遵循无菌操作，使用碘酒将污染区域进行消毒，尤其注意阴道的消毒，防止出现相应的感染。且在进行治疗之前应该注意保护患者的隐私。
对于不是第1次进行膀胱灌注的患者，在进行膀胱灌注之前应该询问患者近期有没有膀胱刺激征如尿频、尿急以及尿失禁等症状，若患者产生相应症状，应及时进行泌尿系统的检查，并重新评估患者是否可以进行膀胱灌注[29]。
在对患者进行膀胱灌注的时候，由于化疗药物的特殊性，在治疗的准备阶段以及治疗的过程中，护士也应该防止药物与身体接触，带好帽子、口罩以及手套，做好自我保护工作，并且为了避免产生不必要的感染，在准备阶段应该备齐所需要的无菌导尿包，并选择合适的导尿管，一般情况下以8~10号为宜[30]。
护理人员在进行膀胱灌注时应注意周围的操作环境，可以应用屏风来保护患者的隐私，在操作过程中严格执行无菌操作。在导尿的过程中应该注意动作幅度不宜过大，避免导尿管对患者的尿道造成损伤。且在进行导尿管插管的过程中，应该分散患者的注意力，减轻患者的紧张感，并在此过程中应该注意保温，防止患者受凉。若男患者有下尿路梗阻的情况，应用利多卡因药膏进行充分的润滑并选用较细的导尿管，来减轻导尿管对尿道的机械性损伤。女性患者在进行膀胱灌注之前，还应该对患者的尿道进行充分的评估，评估患者是否适合进行导尿管插管，同时根据不同患者的尿道结构，灵活采取不同的插管方式，以减轻患者的疼痛。
医院应该加强对新进护士技术方法的培训，并及时向新进护士讲解在膀胱灌注过程中可能出现的问题以及相应的解决方法。多让新进护士进行观摩，了解相应的手法，减轻在膀胱灌注过程中对患者的伤害。研究表明，在进行膀胱灌注过程中加强相应的护理可以提高患者对医生及护士的信任感，减少患者的痛苦[31]。
膀胱灌注后叮嘱患者采用不同体位如取仰卧、左侧卧、右侧卧和俯卧位等姿势各休息1 min，以保证吉西他滨与膀胱内黏膜充分接触，增加膀胱癌肿瘤组织中吉西他滨的浓度，快速达到相应治疗效果。药物在膀胱内留存时间为60 min，将药液排出后应该叮嘱患者大量饮水，从而将残留在膀胱内的吉西他滨冲洗干净，减轻药物对正常膀胱细胞的损伤。吉西他滨的治疗疗程为1年，在治疗过程中若出现并发症例如血尿、疼痛、炎症等应及时就医，进行相关处理。
膀胱癌的治疗过程长，且极易复发，因此部分膀胱癌患者在进行相应手术之后出现焦虑、害怕、恐惧等恶性的心理状况。有少部分患者因为一些原因放弃术后护理和膀胱灌注等，对医院和治疗失去信心，认为自己患上了不治之症。还有些患者因为害怕疼痛、感染从而拒绝进行膀胱灌注插管。因此，作为护理人员应该及时对患者进行适当的心理辅导，讲解膀胱灌注的目的，主动与家属以及患者进行相应的沟通，详细耐心地讲解患者所提出的问题，同时告知可能出现的并发症以及相应的注意事项，减少患者及家属的紧张感，从而使患者心理上得到安慰，情绪上得到稳定，让患者积极进行治疗[32]。研究表明，膀胱癌术后进行膀胱灌注治疗之前，如果加强对患者的心理护理，减轻患者的紧张感，让患者认识到膀胱灌注的重要性，可以降低膀胱癌的再发率。患者是否可以积极配合医生的治疗与相应的护理，对患者的治疗以及预后有积极的意义[33]。
吉西他滨等相应化疗药物的特殊性，导致其对正常膀胱的表面黏膜产生较为严重的刺激，从而导致膀胱癌术后患者进行完膀胱灌注后，出现尿频、尿急以及尿痛的膀胱刺激症状。但临床研究表明，在大多数情况下这些症状都可以自行缓解，不需要特殊的处理方式[34]。如果患者在膀胱灌注之后出现了严重的膀胱刺激征，应先进行尿常规检查，检查患者是否有泌尿系统感染，必要时进行抗生素治疗，同时应叮嘱患者，避免人为因素导致尿道感染。如果患者并没有出现感染，应当延长患者的给药间隔，或降低膀胱灌注中的药物浓度，同时口服托特罗定2 mg，2次/d，可有效控制症状；若发生血尿及尿道外口红肿等严重刺激症状，可暂停灌注或延长灌注间隔时间，给予肾上腺皮质激素（泼尼松30~60 mg），并逐渐减量。如果患者出现插管后严重疼痛或不能忍受疼痛，可适当的在插管后应用2%利多卡因，在膀胱灌注中将利多卡因留存在膀胱中至少5 min再排出，可有效缓解患者的疼痛症状[35]。
现阶段因为技术的提高，患者在膀胱灌注后出现尿道狭窄的症状减少，出现尿道狭窄的症状一般由护士进行膀胱灌注时的不规范操作导致，有时也与尿道黏膜的损伤有关。为减少尿道狭窄的发生率，可以在插管前对患者尿道进行评估，选用较细且柔软的导尿管，严格无菌操作，可有效减少尿道狭窄的发生。且在注射药物之前务必确保药物可以直接通过导管进入膀胱，避免因为导管的插入长度不足，导致药物直接接触尿道黏膜，从而刺激尿道黏膜导致尿道狭窄[36]。如果严重尿道狭窄的患者也可以进行尿道扩张。
要严格控制化疗药物在膀胱内停留的时间，避免长时间停留导致正常黏膜损伤。且在进行膀胱灌注过程中应该保证无菌操作，降低膀胱炎的发生率。
如果患者出现白细胞数量小于4×109/L时的时候，可以询问主治医师，根据情况使用升白细胞的药物；若患者出现白细胞数量小于3×109/L时，应该及时停止化疗，并采取相关方法以及护理，防止出现感染[37]。
可以根据患者的饮食偏好，调配适当准确的食物。一般情况下，患者应保持高蛋白高热量的食物，同时增加运动，减少油炸食品、烧烤以及富含亚硝酸盐食物的摄入。同时也可以适量增加汤类的饮食，增加尿量减少膀胱炎的发生。
在进行膀胱灌注后，应该告知患者可能出现的并发症，并告诉患者关注尿液的相关形状，如果发现问题应及时就医。在患者接受灌注治疗过程中，应对患者进行密切随访，现阶段随访的方式多以到相关医院复诊或电话等方式，对患者的随访时间为1年。在患者术后每3个月来院复查血常规、肝肾功能、泌尿系统B超及膀胱镜等，做好记录。如果随访过程中发现血尿等症状，应该及时进行膀胱镜检查是否有复发。如果复发应该及时病理活检，了解肿瘤是否进展。
加强医生与患者及其家属的沟通，保证患者及时进行膀胱灌注治疗，可以有效提高患者的生存率以及生活质量。健康教育可以增加患者及其家属对疾病的了解，从而积极主动地进行治疗以及养成良好的生活习惯，提高患者的依从性。
现阶段的临床工作中，膀胱癌较为常见，且在临床工作中多以手术切除为主[38,39]，并根据患者膀胱肿瘤浸润程度的不同，术后的恢复效果也不相同。膀胱癌患者中有7成以上的为非浸润性的膀胱癌，手术后，也有将近半数人会复发[40]。为降低术后膀胱癌患者的复发率，多数患者在术后进行膀胱灌注。
术后进行膀胱灌注的效果已经得到普遍认可，从灌注预防肿瘤复发以及低不良反应方面来分析，适用于膀胱内灌注的药物应该具有以下特点：（1）药物的相对分子质量较大，不容易进入血液中导致严重的药物毒性；（2）药物应有良好的脂溶性，可以轻松进入肿瘤细胞中从而抑制肿瘤；（3）药物对肿瘤细胞有抑制作用，且不易产生耐药性。吉西他滨作为现阶段较为常见的抗肿瘤药物，对多种肿瘤均有治疗效果，其本质上为胞嘧啶核苷酸衍生物，其主要机制为掺入细胞核内的DNA，将细胞阻滞在G1/S期，同时抑制脱氧胞嘧啶脱氢酶，从而减少胞内代谢物降解[34]。吉西他滨具有较好的脂溶性，可以更快进入肿瘤细胞中发挥相应作用。同时吉西他滨的相对分子质量较大，膀胱黏膜对其吸附作用较小，治疗后不良反应发生率也较低。
综上所述，现阶段临床中膀胱癌的治疗是一个长期且复杂的过程，由于膀胱癌易复发的特点，膀胱癌术后进行膀胱灌注是十分重要且关键的，可以有效降低肿瘤的复发。对不同患者进行针对性的护理，不仅可以提高患者对医生的信任程度，增加患者的依从性，还可以降低患者的紧张感，提高患者的生存率，降低膀胱癌术后并发症的发生率。但是在临床工作中，使用吉西他滨进行膀胱灌注仍然存在一些困难，部分患者在膀胱灌注中疼痛剧烈，从而拒绝继续治疗；还有一部分患者在膀胱灌注后出现膀胱刺激征。因此作为一名合格的护理人员，在进行膀胱灌注前应及时向患者及其家属讲解膀胱灌注的目的，减少患者及其家属的顾虑，减轻患者的恐惧感。同时还应该将可能出现的并发症以及膀胱灌注后的相应护理方法告知患者及其家属。在灌注过程中应注意无菌原则，根据患者的自身情况选择相应的尿管和插管方法，以减轻尿管对患者的机械性损伤；膀胱灌注后应向患者讲解相应的注意事项，减少相应并发症的产生，有利于提高临床治疗效果。
所有作者均声明不存在利益冲突
