近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）在肿瘤患者的治疗中取得了很大进展，延长了患者的生存期。然而，在其增强免疫抗肿瘤的同时也可能造成免疫耐受失衡从而导致不同程度的免疫相关不良事件（irAEs）发生，ICIs致免疫相关肝损伤（ILICI）是其中较为常见的一种。主要对ILICI的定义、流行病学及危险因素、发病机制、病理及临床表现、治疗、复发及再治疗的研究进展进行综述。
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免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）极大地改变了癌症治疗的前景，提高了晚期肿瘤患者的生存率。ICIs的适应症已经扩展到各种晚期癌症，包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。其中最受关注的免疫检查点包括程序性死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PD-1）、程序性死亡蛋白配体1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte-associated protein-4，CTLA-4）[1]，它们促进免疫耐受，帮助肿瘤细胞逃避免疫反应。当ICIs阻断这些蛋白时，其抑制作用被解除，促使T细胞激活和增殖，最终导致肿瘤细胞被杀伤[2]。随着ICIs的应用增多，免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs）也明显增加，可能涉及任何器官或组织，常见的irAEs涉及皮肤、胃肠道、内分泌器官、肝脏和肺部等[3]。本文对ICIs所致免疫相关肝损伤的定义、流行病学及危险因素、发病机制、病理及临床表现、治疗、复发及再治疗等研究进展进行综述。
用于描述与ICIs相关肝脏事件的术语包括免疫相关（或介导）的肝损伤、免疫相关（或介导）的肝脏毒性、ICIs诱导的肝损伤和ICIs相关的免疫介导的肝炎等。这些术语包含着各种潜在的机制或特定的组织学发现，因此，IQ DILI IWG共识提出ICIs致免疫相关肝损伤（immune-mediated liver injury caused by ICIs，ILICI）这一概念[4]。ILICI是一种独特的药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI），与其他类型的DILI相比，其潜在机制、发病率和临床表现通常有所不同。正如Hoofnagle等[5]提出的ILICI是第3类DILI，它不同于特异性和直接肝毒性，是由ICIs通过其免疫介导的作用机制对肝脏的间接作用而引起的。
在大多数使用单一ICIs治疗的临床试验中，有3%~15%的患者会出现丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）升高，其中3级ILICI的发生率为0~3%，而0~0.5%患者出现了4级ILICI[6,7]。这与美国和法国的回顾性研究相一致，3级和4级ILICI的发病率分别为1.7%、3%[8,9]。通常认为，CTLA-4抑制剂所致ILICI发生率高于PD-1和PD-L1抑制剂。CTLA-4抑制剂导致的ILICI发病率为3%~9%，PD-1抑制剂为1%~2%，在接受联合ICIs方案时，高达17%患者出现了肝功能异常[10,11]。在临床试验中，ICIs引起的急性肝衰竭鲜有报道，大多是在上市后观察到的[8]。荟萃分析显示，在19 127例接受ICIs治疗的患者中，有8例（0.042%）ILICI出现死亡[12]。此外，临床试验中很少报道急性胆汁淤积型ILICI，但上市后报道显示，高达20%~30%患者出现胆汁淤积或混合型肝损伤。在一项回顾性研究中，20例被判定为明确或极有可能为ILICI的患者中，其中40%患者为肝细胞型，25%为混合型，35%为胆汁淤积型[13]。然而，由于碱性磷酸酶升高通常与肿瘤相关，因此很难确定胆汁淤积型和混合型ILICI的真实发病率。
ILICI的发生取决于免疫治疗的类型、剂量以及是否存在肝脏基础疾病。研究表明，2种或多种ICIs或一种ICIs与其他肝毒性的化疗药物的组合使用可能会增加ILICI的发病率[8]。在一项回顾性研究中，发现2种ICIs联合治疗，发生3级以上ILICI的概率为9.2%，而单一治疗的概率仅为1.7%[8]。肝硬化等肝脏基础疾病会增加肝细胞癌患者的肝毒性风险[14]。慢性肝病患者应用ICIs治疗的肝脏安全性数据很少，因为大多数关于ICIs的初始研究排除了此类患者。然而，近年来ICIs用于治疗肝细胞癌、慢性乙型或丙型肝炎患者ICIs的数据正在增加。部分研究认为，ICIs可能会促进潜在肝病的恶化。在接受替西木单抗治疗的肝细胞癌患者中，慢性丙型病毒性肝炎（hepatitis C virus，HCV）感染者发生3~4级ILICI的概率为25%，显著高于无HCV患者的3%[15]。此外，在应用帕博利珠单抗的患者中，体质量指数（body mass index，BMI）是ILICI的危险因素之一，BMI每增加1 kg/m2，发生irAEs的风险增加9%，这可能与脂肪组织中炎症相关的促炎细胞因子增多有关[16]。同时有研究认为，ICIs给药后24 h内发热是发生肝毒性的独立危险因素。日本一项研究显示，女性和ICIs治疗史与≥3级ILICI的发生率显著相关[17]。
ILICI的发病机制尚未阐明，其发生似乎是多因素的，由遗传倾向、环境因素和ICIs治疗所导致的触发因素的组合导致。研究表明，免疫相关肺炎与人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-B*35和DRB1*11（2种等位基因均与自身免疫性疾病相关）的表达之间存在高度相关性。因此，HLA在ICIs诱导的肝毒性发展中可能起到一定作用[18]。肠道微生物似乎也会影响ICIs的反应，从而影响irAEs的发生。有研究证实肠道微生物能够调节黑色素瘤患者对PD-1抑制剂的反应。而肠道拟杆菌门细菌增加的患者，伊匹木单抗诱导的结肠炎发病率更低[19]。研究者普遍认为，ICIs所致不良事件与其作用机制密切相关。活化的T细胞能够分泌干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ），通过IFN-γ和Fas/FasL连接，激活Kupffer细胞，使其分泌的细胞毒性肿瘤坏死因子-α（necrosis factor-α，TNF-α）增加，这就导致肝细胞更易受到Fas诱导和IFN-γ介导凋亡的影响。CTLA-4和PD-1抑制剂发出抑制信号，降低T细胞功能、活化和增殖。因此，当这些蛋白位点受到抑制时，可以增强及激活T细胞免疫反应，诱导抗肿瘤反应的同时，肝细胞损伤也可能进一步加重。基于上述理论，PD-1和CTLA-4抑制剂的联合治疗会使活化的T细胞进一步增加，从而导致肝脏irAEs发病率增高[20]。此外，Treg耗竭和功能降低，T细胞活化导致的一系列细胞因子的释放，都可能参与irAEs的发生。临床前模型显示Treg细胞数量与irAEs之间存在负相关[21]。另据报道，使用伊匹木单抗治疗的患者，出现免疫介导的结肠炎时，白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）水平会有所升高[22]。
关于ILICI病理特征的数据很少。最常见的模式包括急性肝炎和肉芽肿性肝炎[23]。CTLA-4抑制剂治疗（单一或与其他ICIs联合治疗）患者的一个病理特点是存在定义不清的肉芽肿，包括纤维蛋白环肉芽肿[9]。PD-1或PD-L1抑制剂治疗的ILICI患者，没有特定的组织学特征，其具有多态性浸润的特点，常可导致小叶性肝炎[23]。ICIs相关胆管炎（immune-mediated cholangitis，IMC）也有报道，这些患者可能有胆管扩张或影像学上的梗阻性改变，以及门脉炎症伴胆管损伤，而IMC对类固醇反应较弱[24]。研究表明恶性黑色素瘤患者在使用帕博利珠单抗后出现了肝脏损害，病理显示肝脏病变表现为肝结节再生性增生（nodular regenerative hyperplasia，NRH）。患者表现为周身的浮肿和腹水[25]。ILICI并没有显示出AIH的常见特征，在5名接受帕博利珠单抗治疗的患者的肝活检中没有发现浆细胞的浸润[26]。
ILICI通过免疫机制介导，可表现为肝细胞型、胆汁淤积型或混合型肝损伤。肝脏irAEs的发生通常较为隐匿，可没有明显的临床症状，也可出现其他消化道伴随症状，如纳差、乏力等。患者可以从完全无症状、转氨酶轻度升高到因肝衰竭而死亡，表现出高度异质性。也可能出现其他器官损害而引起的症状，如结肠炎、垂体炎或肺炎。
ICIs诱导的肝损伤可发生在任何时候，但通常在ICIs治疗开始后8~12周出现临床症状[9]。与接受PD-1/ PD-L1抑制剂治疗的患者相比，接受CTLA-4抑制剂治疗的患者ILICI发病明显提前[27]。迟发性ILICI的患者往往病情较轻。值得注意的是，尽管患者长期接受ICIs治疗，但暴发性肝炎仍可能突然发作。
由于没有特定的生物标志物来诊断ILICI，因此ILICI为一种排他性诊断，必须排除其他引起肝脏损伤的原因，如其他药物、自身免疫性肝炎、病毒感染和乙醇等。可以使用RUCAM量表等评估药物与肝炎发病之间的因果关系，以评估药物与肝毒性之间的关联性。除了监测肝功能外，其他病因的排除可借助实验室和影像学检查。对于出现1~2级ILICI，但试验性应用糖皮质激素后肝功能未好转者，3~4级ILICI或诊断不明确的患者，在排除相关禁忌后，可以进行肝活检[14]。对肝脏免疫相关不良事件，目前主要根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准第3~5版进行分级，见表1[28]。
ILICI严重程度分级
ILICI严重程度分级
| ILICI分级 | 肝炎（ULN） | 肝衰竭 | |
|---|---|---|---|
| ALT/ AST | TBIL | ||
| 1级 | 1~3 | 1~1.5 | |
| 2级 | 3~5 | 1.5~3 | |
| 3级 | 5~20 | 3~10 | 轻度肝性脑病 |
| 4级 | >20 | >10 | 中、重度肝性脑病，昏迷，危及生命的并发症 |
| 5级 | 死亡 | ||
注：ILICI—免疫检查点抑制剂致免疫相关肝损伤；ALT—丙氨酸氨基转移酶；AST—天门冬氨酸氨基转移酶；TBIL—总胆红素
全身应用皮质类固醇是ILICI的一线治疗方法，而在皮质类固醇难治性病例中，二线免疫抑制剂是必要的[29]。ILICT的治疗因肝脏损害的严重程度而异。对于轻症病例，如1级ILICI，建议在密切监测肝功能的情况下继续进行ICIs的治疗，在每次输注前和/或每周进行肝功能检查。对于2级及以上ILICI，在排除其他病因后，应使用皮质类固醇，并暂时停止ICIs的治疗。推荐使用4周以上的皮质类固醇，剂量为0.5~2 mg/(kg·d)。对于3级和4级ILICI，建议永久停止ICIs。3级和4级ILICI患者可考虑进行肝脏影像检查及活检，以除外其他原因导致的肝脏损害[30]。
通常应用皮质类固醇会使大多数患者的肝功能恢复正常或改善。从开始使用到肝功能恢复的时间差异很大，中位时间约为8周，这可能受到多种因素的影响，包括ILICI的严重程度、是否存在肝脏转移、接受的免疫治疗类型以及ILICI发作的时间等[31]。在难治性病例中，应考虑增加第2种免疫抑制剂，其中吗替麦考酚酯应用最为广泛[32]。在一些临床试验中，硫唑嘌呤、环孢霉素和他克莫司也被认为有效[33]。尽管在一些报道中，英夫利昔单抗成功治疗了2例ILICT患者[34]，但由于其潜在的肝毒性，它不是最佳的二线免疫抑制剂选择。此外，抗胸腺细胞球蛋白也被报道可以作为不能耐受皮质类固醇的替代治疗[32]。人工肝被认为可以修复ICIs导致严重胆汁淤积，甚至肝衰竭[35]。
一些个案报告提到小剂量的ICIs，可减少肝癌患者肝移植术后复发的风险[36]。然而减小ICIs剂量，是否能有效控制肿瘤，同时减少肝脏毒性，尚需要进一步的临床研究证实。肠道微生物对ICIs诱导的毒性起到双向作用。在给予CTLA-4抑制剂的小鼠模型中，双歧杆菌、脆弱拟杆菌可以改善肠道免疫状态。相反，毛螺菌和链球菌的富集会增加接受PD-1抑制剂治疗黑色素瘤患者的irAEs风险[37,38]。在一项Ⅰ期临床试验（NCT03353402）中，对10名应用PD-1抑制剂无反应的黑色素瘤患者进行了粪便微生物菌群移植（fecal microbiota transplantation，FMT），结果显示，其中3名患者出现肿瘤体积减小[39]。因此，FMT可能是一种可以减少ICIs耐药性和irAEs的新方法。在肿瘤小鼠模型中，阻断TNF-α的产生，然后给予CTLA-4和PD-1抑制剂，可以预防自身免疫毒性的发生[40]。因此，一些专家提出，可以考虑ICIs与生物免疫抑制剂（如抗肿瘤坏死因子抗体）联合治疗，以减少irAEs的发生，维持ICIs治疗。目前，在晚期恶性黑色瘤患者中进行了一项临床研究（NCT03293784）[41]，该研究中，患者在接受纳武单抗或伊匹单抗治疗的同时应用TNF阻断剂，Ⅰ期结果显示，该组合在人体中是安全的，然而，该组合是否能够提高ICIs疗效，减少irAEs的发生，尚需进一步观察。
目前，对于皮质类固醇的应用是否会对免疫治疗的结局产生影响，观点并不一致。皮质类固醇或二线免疫抑制似乎不会显著影响患者的总生存率。有报道称，与未出现严重irAEs（<3级）的患者相比，尽管使用了皮质类固醇，出现严重irAEs（≥3级）患者的总体缓解率并没有受到影响[32]。然而，也有报道显示，在纳武单抗治疗非小细胞肺癌期间，接受类固醇治疗的患者预后较差[42]。
即使在完成皮质类固醇治疗和肝功能恢复后，仍需监测肝功能，因为一些患者的ALT和AST可能会再次升高。文献报道，ILICI复发率在0~60%[14,43]。De Martin等[14]发现，在58名复治患者中，有11名（19%）再次发生ILICI。当仅观察3级以上初始ILICI的患者（共29名）时，复发率上升至40%。
ILICI发生后，是否重新启动ICIs治疗是有争议的，应仔细权衡益处和风险来进行个体化决策。此外，在重新开始治疗之前，应仔细调查可能导致肝损伤的危险因素。大多数指南建议，对1级ILICI可继续ICIs治疗；对于2级ILICI的患者，当皮质类固醇降至10 mg/d（毒性等级≤1）时，可恢复ICIs的治疗；对3级和4级患者永久停止治疗。然而，研究表明，即使发生3级ILICI，患者也能耐受再治疗。Cheung等[34]研究表明4名接受联合治疗并出现ILICI的患者，在ALT正常后，接受了长达19个周期的纳武单抗单药治疗，没有发生进一步的肝毒性，其中包括2名发生3级ILICI的患者。
关于恢复免疫治疗需要关注3个的重要问题：可以使用的ICIs类型、ICIs再次引入的时间和预防使用免疫抑制剂是否存在益处。
显然，应该重新引入哪个ICIs至关重要。出现ILICI的患者，换用其他类型的ICIs治疗时，不一定会再次出现ILICI，因此无其他严重不良反应的情况下，可以考虑换用其他种类的ICIs继续进行免疫治疗；但不建议换用同一类型的不同药物或联合用药。发生ILICI或其他irAEs后，联合使用PD-1和CTLA-4抑制剂具有较高的毒性复发风险。在1名既往接受过PD-1抑制剂治疗的ILICI患者中，重新引入CTLA-4抑制剂被认为与暴发性肝炎的发生相关[44]。然而，在21名既往接受过CTLA-4和PD-1抑制剂联合治疗的ILICI患者中，有4名患者重新使用PD-1抑制剂并未导致ILICI复发[34]。Serra-Bellver等[45]认为加用CTLA-4抑制剂会延长PD-1抑制剂的活性。这就意味着，先前应用PD-1抑制剂的患者，即便随后接受CTLA-4抑制剂单药治疗，也好像正在接受联合治疗。
关于重新引入ICIs时机的数据很少。研究显示，ILICI复发的患者与无ILICI复发患者相对比，前者首次出现irAEs时间更短（9 d vs 15 d）[46]。另有研究报道，与无ILICI复发的患者相比，ILICI复发的患者，停用ICIs至重启免疫治疗的时间间隔更短（56 d vs 62 d）[34]。因此，ICIs的给药与首次irAEs之间的时间间隔越短，重新给药时，可能更容易再次发生ILICI。此外，过早恢复ICIs，可能更易发生ILICI的复发。
预防使用免疫抑制剂是否能防止ILICI复发，仍不明确。在Pollack等[47]研究中，PD-1和CTLA-4抑制剂联合使用出现irAEs后，PD-1抑制剂恢复时，同时服用皮质类固醇的患者，与未使用的患者相比，ILICI的复发率更高（55% vs 31%）。
近年来，ICIs在晚期肿瘤患者中的应用取得一定进展，irAEs是免疫新时代抗肿瘤疗法中不可回避的问题，日益受到关注。ILICI的临床表现缺乏特异性，其所致的严重肝功能损害威胁患者生命安全，中断ICIs治疗会导致肿瘤进展，故早期、正确诊断ILICI尤为重要。目前尚缺乏对其发病机制的临床及基础研究，以及诊断其早期发生和复发的敏感性指标。此外，由于大多数ILICI患者经过皮质类固醇和其他免疫抑制治疗都能恢复，因此，部分患者能够恢复使用ICIs。然而关于ICIs再治疗的时机、药物的选择方面的数据仍非常有限。因此，应加强ILICI管理，加强多学科协助，积极进行相关研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
