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孕妇，38岁，身高153 cm，体重65.5 kg，G13P1＋11 31＋2周宫内孕，单活胎。急性脑梗塞12 d，因"急性脑梗塞合并妊娠"入院待产。入院后给予降颅压及抗血小板聚集治疗(口服阿司匹林肠溶片50 mg/d)。入院体格检查：左侧鼻唇沟变浅，左侧痛觉判断下降，左侧肢体肌力0级，左侧巴宾斯基征阳性，右侧肢体肌力4级。瘢痕子宫，臀位。B超示：前置胎盘(中央型可能性大，植入性？)。入院诊断：中央型前置胎盘，胎盘植入？；妊娠合并脑梗塞(右侧额颞叶)；妊娠期糖尿病；妊娠合并肝功能异常、中度贫血、双肾积水、甲状腺功能减低；慢性乙型病毒性肝炎。孕妇及家属要求尽快手术后行康复治疗。入院停用阿司匹林肠溶片2 d后拟行全麻下子宫下段剖宫产术。
术前准备自体血回输。ASA分级Ⅲ级，术日中午11：28入室，BP 120/79 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 95次/min，RR 22次/min，SpO297%。11：45 Allen试验阴性，桡动脉穿刺置管行有创动脉压监测，有创动脉压141/83 mmHg。12：00开始麻醉诱导：静脉注射丙泊酚100 mg、瑞芬太尼60 μg、顺阿曲库铵4 mg，可视喉镜下压迫环状软骨顺利气管插管，吸入3%七氟醚维持麻醉。12：04取出胎儿后静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼20 μg，吸入2%七氟醚。12：28实施充气保温毯保温，12：31输入自体血223 ml，13：02改为监测无创血压，BP 120/75 mmHg。13：05手术结束，13：19气管拔管，13：40离室。从麻醉诱导到取出胎儿所用时间4 min，手术时间1 h。新生儿出生后1、5、10 min时Apgar评分7、9、9分。术中出血800 ml，晶体液用量2 000 ml，羟乙基淀粉注射液用量500 ml，自体血回输量223 ml，尿量150 ml。术中血压平稳，在基础值的20%内波动，HR 75-80次/min，潮气量420～450 ml，呼吸频率15次/min，PETCO230 mmHg左右。气管拔管后吸空气下SpO2100%，血压约130/85 mmHg，HR约75次/min。术后给予维生素B12等促进神经恢复药，恢复尚可，1周后左上肢肌力0级，左侧下肢肌力2级，感觉恢复，左侧巴宾斯基征可疑阳性，左侧生理反射减弱，右侧肢体肌力4级。
本例孕妇发生急性脑梗塞的原因可能为甲状腺功能减低[1] 、妊娠期糖尿病、大脑中动脉狭窄，妊娠高凝状态，脑保护因子雌激素减少，孕激素增加，也可能诱发脑梗塞[2]。原发性大脑皮质静脉血栓是常见的脑栓塞类型，多发生于妊娠晚期和产后2～3周[3]，轻者头痛恶心呕吐和视物模糊，重者出现一侧麻痹性神经体征、嗜睡和癫痫发作，85%的患者存在明显促凝危险因子[3,4]。本例存在促凝危险因子，于妊娠晚期出现一侧麻痹性神经体征，可能是大脑皮质静脉血栓栓塞造成脑梗塞。
椎管内麻醉是剖宫产术首选麻醉方式。但本例合并脑梗塞、植入胎盘，有大出血风险，颅内高压可能未完全消失，如果选用椎管内麻醉可能血压波动大，将增加脑疝的风险[3]，因此选用全身麻醉。麻醉管理的重点是术中维持血流动力学稳定，避免低血压的发生。低血压会降低大脑灌注，使脑梗区域的血流进一步减少，加重病情；术中HR控制在75次/min左右，在临床可接受的范围，HR过快不利于胎儿供血供氧；维持PETCO2在较低水平，轻度呼吸性碱中毒有利于降低颅内压；术中使用保温毯，对于预防术中低体温和术后恢复有益处。
本案例选择丙泊酚＋瑞芬太尼＋顺阿曲库铵诱导，术中采用舒芬太尼＋咪达唑仑＋七氟醚麻醉维持。琥珀胆碱起效快，脂溶性低，不易透过胎盘，气管插管时血流动力学稳定，对于剖宫产术全身麻醉的快诱导，更好的选择是用琥珀胆碱诱导[5]。但是本例中琥珀胆碱可能会引起异常大量K＋外流导致高钾血症，产生严重室性心律失常甚至心搏骤停，还可能增加颅内压。罗库溴铵是用于肝肾功能异常的病人需谨慎。顺阿曲库铵无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定；主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小，可用于肝肾功能异常的病人。妊娠可增加肝肾负担，本例肝功能异常，合并双肾积水，因此选择顺阿曲库铵进行麻醉诱导。瑞芬太尼1μg/ml用于剖宫产术麻醉诱导，可有效降低气管插管反应，易透过胎盘，虽然可能抑制新生儿呼吸[6]，但也是短暂的，可能是血流动力学反应引起的，并未显示胎儿窒息，因此用于麻醉诱导利大于弊[7]。新生儿出生即刻Apgar评分7分可能与早产儿、瑞芬太尼的一过性呼吸抑制作用有关。七氟醚可增加产后出血的风险[8]，建议待胎儿取出后应减少吸入浓度，避免子宫收缩无力[9]。
对于合并急性脑梗塞的剖宫产术的麻醉处理应注意：1.可能存在脑水肿、颅内高压，椎管内麻醉可能增加脑疝风险，应该首选全身麻醉；2.术中注意维持血流动力学稳定，避免因为低血压加重脑梗塞；3.控制HR，避免HR过快使得有效射血减少，脑供血不足；4.维持轻度呼吸性碱中毒，有利于降颅压；5.避免使用琥珀胆碱；6.术中保温，有助于加快麻醉苏醒。
