一项纳入北京、天津和太原三家医院的回顾性病例对照研究，对医护人员感染SARS的影响因素进行调查^[8]。该研究纳入443名医护人员，其中147名感染SARS且血清抗SARS-CoV IgG抗体阳性，其余未感染的296名医护人员作为对照组。共确定22个与医护人员感染SARS有关的可疑危险因素。多因素回归分析显示，穿两层防护服、接受过防护知识培训、戴手套、用碘伏擦拭或浸泡进行手消毒和办公区通风良好，是具有显著保护作用的独立因素，而参加气管插管术(OR值30.793)则是独立危险因素。

一项针对广州两家医院的回顾性分析，纳入758名抗击SARS疫情的一线医护人员，其中112名医务人员被诊断为SARS^[9]。该研究对其中血清抗SARS-CoV IgG抗体阳性的91名医护人员进一步分析，在调整年龄、性别、婚姻状态、教育程度、职称及工作科室等因素后，多元回归分析提示，实施气管插管术及诊疗"超级传播者"显著增加一线医护人员的感染风险。与之相反，戴双层手套、避免与SARS患者面对面接触，可降低一线医护人员的感染风险。

一项针对北京一家医院37名确诊为SARS的医护人员的回顾性分析^[10]，报道了一名为重症SARS患者实施气管插管术的医师，因防护不严而瞬间吸入大量的患者气道分泌物，于5 d后开始发热，且病情进行性加重，先后出现了一系列SARS相关体征，临床确诊后虽然进行了积极的治疗和抢救，但病情一直控制得不理想，且陆续出现了多种药源性合并症。

钟南山等^[11]报道了11例重症SARS患者气管插管抢救的临床分析。全部患者行均经纤维支气管镜引导经鼻气管插管术，7例经治疗后成功拔除气管导管，但在执行严格防护措施前发生10名医护人员感染。最初收治的3例重症SARS患者接受气管插管术后，出现操作医师感染。其中1例有肺癌病史的患者，于普通病房在球囊面罩通气下转入ICU，随后出现操作者集体感染；ICU医师在一般防护措施下实施气管插管术，随后也出现感染。此后，ICU采取规范的隔离措施(21层纱的口包、双层防护服、鞋套等)，后续在为2例重症SARS患者实施气管插管术后出现医护人员感染，提示其也可能会通过眼结膜传播。最后，医护人员进行纤维支气管镜床边操作时，均采用全面性防护面屏(带正压)，再未因操作而新发医护人员感染。

除中国外，加拿大多伦多是遭受SARS疫情的最严重地区。截至2003年7月10日，多伦多地区共确诊375例SARS患者，许多医护人员感染。刊发于JAMA的一项回顾性队列研究，对首批144例SARS患者的分析显示，其中73例为医疗从业人员，包括14名医师和29名护士^[12]。其中，3名麻醉科医师(着手术衣、手套和外科口罩，但未戴护目镜和面屏)在为病房内不明原因呼吸衰竭患者实施气管插管术后，感染了SARS。分析显示，SARS患者在出现呼吸衰竭至气管插管期间，曾接受高流量吸氧(>15 L/min)、尝试超过1 h的无创通气、低年资医师遭遇困难气管插管并多次尝试。

一项回顾性队列研究系统分析了624名医护人员，包括参与SARS患者(45例需气管插管)气管插管或转运、在SARS患者气管插管前24 h至气管插管后4 h内曾出现在患者病房或与其接触的医护人员^[13]。结果显示，7例SARS患者将SARS-CoV传染了26名医护人员，3例SARS患者引起了21名医护人员感染。多元回归分析显示，实施纤维支气管镜引导气管插管术(OR值2.79)、心电图检查(OR值3.52)、眼睛未受保护且接触分泌物(OR值7.34)、患者APACHEⅡ评分≥20分(OR值17.05) 、患者PaO₂/FiO₂≤59 mmHg (OR值8.65)与医护人员感染SARS风险增加显著相关。该研究提示，与重症SARS患者气道密切接触和气道分泌物感染预防措施不足，与医护人员感染SARS相关。

2012年的一项系统评价，对产生气溶胶的操作与医护人员急性呼吸感染的风险进行了评估^[14]。结果提示气管插管术、无创通气、气管切开术及气管插管术前人工通气均与医护人员感染SARS相关，尤以气管插管术最为显著。基于4项队列研究的结果提示，参与气管插管术是引起医护人员感染SARS的独立危险因素(OR值6.6)；基于3项病例对照研究的结果也提示，参与气管插管术是医护人员感染SARS的独立危险因素(OR值8.8)。

2003年4月至6月，某医院麻醉科先后派10名麻醉科医师和28名手术室护士参与重症SARS患者的救治工作^[15]。在实施暴露性操作时，强化个人防护，除N95口罩外，还采用了更有效的呼吸防护装置(在头套内部形成正压区域)，既可有效滤过98%～100%的0.3 μm以上微粒，又可有效防止气溶胶对角膜和皮肤的可能污染。气管插管术的核心在于，尽量避免患者出现呛咳，防止出现患者分泌物的喷溅。龚志毅等^[16]进一步分析了该院13例重症SARS患者的气管插管术情况，所有患者均经直接喉镜明视下经口气管插管术，采用观察胸廓对称起伏、血氧饱和度及胸片确认气管导管位置。气管插管术实施者穿连体布隔离衣(或防护服)及一次性隔离衣各1套，外加分体隔离衣1套、3层橡胶手套，各加垫塑料手套1层、3层一次性鞋套；在头面部防护方面，内戴N95口罩1只，外加2只12层纱布口罩，在隔离衣外戴护目镜并外罩一次性头套，未报道是否有医护人员感染。

王金静等^[17]报道了在2003年3月至8月，采用新型呼吸气道装置(近气管导管上安装单向阀门，呼出气进入改装后的排气系统，又经连接管进入空气消毒器的单向阀，从而远离操作人员)成功实施重症SARS患者气管插管术41例(经口气管插管30例、经鼻气管插管5例、气管切开插管6例)，且所有参加操作的医护人员未感染。除镇静后肌松、快速序贯诱导气管插管外，其他主要做法包括：在三级防护标准上采取更为严密的防护，包括用贴膜将口罩上部与皮肤接触部分紧密地从鼻根部向两侧牢固封闭，选择较身材大一号的防护服，以免在操作中撕裂。在实施气管插管术时，由1名麻醉科医师和1名护士配合完成^[18]。

Caputo等^[19]回顾性分析了多伦多10家医院的33名医护人员完成的39例次气管插管术情况。在SARS早期(2月23日至4月21日)完成23例次气管插管术，发生3名实施气管插管术医护人员感染，其中2名为麻醉科医师；在SARS后期(4月22日至7月1日)完成16例次气管插管术，则未发生实施气管插管术人员感染。3名被感染的人员未穿戴个人防护用具或双层手套，但其中2名戴N95口罩，1名戴眼罩及面屏。两个阶段的重要区别为，医护人员在后期增加了个人防护措施，主要包括双层手套、N95口罩、一次性全面部防护罩或护目镜和电动空气净化呼吸器^[20]。对于气管插管术，医护人员在早期的关注点为个人经验及防护用具，在后期的关注点则是严格训练并遵守感控方案。通过对所有实施气管插管术人员的访谈，该研究还总结了气管插管术的感染风险管理的主要问题，包括：感染性气道管理方案不明确；医护人员未能严格遵循感控方案；主管单位、医院及科室相关规程的缺乏；实施气管插管术人员经验不足；气管插管时等待相关器具、药物时间过长等^[19,21]。

基于为SARS患者实施气管插管术致医护人员感染的文献回顾，接受防护知识培训和演练、严格实施三级防护措施等，是预防实施气管插术人员感染的重要前提。建议只有防护培训考核合格者，才可参加新型冠状病毒肺炎患者的医疗操作。在抗击新型冠状病毒肺炎疫情期间，麻醉科医师等面临的手术室外气管插管术可能将大幅增加，其中可能有疑似感染或未被确诊的新型冠状病毒肺炎患者。此外，临床上已出现多次咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性，但肺泡灌洗液检测才确诊阳性的患者。因此，在此期间麻醉科医师面对手术室外气管插管术时，均应最大程度地做好自我防护。对于手术室内气管插管术，应按照相关指导建议执行^[22]。尤其需要强调的是，防护服穿着必须严格规范，不能有一丝皮肤暴露。在接触患者前，实施气管插管术人员应按照三级防护措施进行穿戴防护：内着洗手衣裤，佩戴医用防护口罩、一次性工作帽及护目镜/防护面屏；外着C级防护服，带一次性乳胶手套及抵膝鞋套。具体穿戴顺序为手消毒→戴防护口罩→戴手术帽→穿防护服→戴护目镜/防护面屏→穿鞋套→戴双层手套^[22]。有条件的采用带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和正压式头套。谨记，防护服的脱卸比穿戴更为重要，任何时候均需将脱卸的防护装备视为潜在感染源，脱卸过程中需多次手消毒。在完成外科洗手步骤前，不应触碰面部或头发。总之，除应制定适用于本医院/科室的感控流程外，麻醉科医师应本着高度的职业责任感，切实加强感控知识、预防措施、防护装备穿脱、气管插管术方案和情景模拟演练等的培训。

气管插管术本身不能逆转重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者的病理过程，但对患者的抢救仍至关重要。因此，确定患者气道紧急情况，对后续气道管理方案十分重要。呼吸骤停应视为紧急气道，而顽固性低氧血症并可能需有创机械通气者则为择期气道。对于紧急气道，必须分秒必争，立即实施人工通气及气管插管术等^[23]。因穿戴防护服及PAPR系统需要一定时间(约5 min)，故可能出现实施气管插管术人员防护不完备等情况，引起感染风险^[24]。来自当前新型冠状病毒肺炎一线救治情况，也能例证。据新华网报道，1例中年女性新型冠状病毒肺炎患者，正在使用无创呼吸机救治，但病情发生恶化，出现了严重的呼吸窘迫综合征，氧饱和度不断下降，最低只有65%；ICU医师在没有充分防护准备的情况下，将正压通风系统"往头上一套"便为该患者实施气管插管术^[25]。因此，在诊疗新型冠状病毒肺炎患者时，临床医师应及早识别患者呼吸及氧合功能恶化的征兆，对可能需气管插管术的患者(择期气道)做到提前预警，如胸部影像学提示双肺进行性实变且氧饱和度进行性下降的患者，改良氧合指数在150 mmHg以下及初始实施高流量鼻导管给氧或无创正压通气治疗下，达到气管插管有创机械通气标准的患者，从而为后续的气管插管术及感控措施做好时间和方案准备。此外，对成批量专门收治重型和危重型的新型冠状病毒肺炎患者的医院或ICU，建议配备穿戴好防护装备的专职气管插管人员，每4 h 1班，以便随时应对。

原则上应由最具气道管理经验的医师，采用最熟练掌握的气管插管工具完成该操作，建议采用可视喉镜经口明视气管插管术，有经口气管插管禁忌者，采用经鼻纤维支气管镜引导气管插管术。现场建议配备另一有气道管理经验的医护人员辅助。仍应遵循现有气道管理指南，如评估患者是否为困难气道并制定个体化方案。除呼吸、心脏停搏患者外，应避免清醒气管插管术，建议实施快速顺序诱导气管插管术。对择期气管插管术患者，可在顺序诱导前予以5 min高流量给氧，在快速顺序诱导期间应避免实施人工正压面罩通气，以防形成气溶胶播散^[26]。若必需人工通气，应在呼出阀上安装过滤器。结合患者循环等特点，应予以适量的镇静药、镇痛药和肌松药，在充分麻醉下尽量避免气管插管期间发生呛咳和飞沫扩散。如需吸痰，采用密闭式吸痰器进行吸痰。气管插管术完成后，所有插管设备需立即置入双层密封袋，随后予以洗消。

亟需气管插管术的患者，其心肺功能状态可能极差，对呼吸暂停的耐受时间短。患者循环功能常不稳定，在镇静、肌松时发生呼吸心跳骤停的风险大，故应强化团队协作。此外，新型冠状病毒肺炎患者肺部多已实变，再加上实施气管插管术人员着多层防护装备等因素，通过听诊等方法判断气管插管成功且位置正确的难度较大，建议配备二氧化碳监测仪，通过观察到呼气末二氧化碳分压或波形作为气管插管术成功的标准。完成气管插管术后，患者仍需一定程度的镇静和/或肌松，以免不耐管引起烦躁、呛咳等。若在气道管理过程中吸痰，应使用一次性密闭吸痰管及装置。