新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情暴发后，武汉疫区重症病例的数量剧增，远远超出ICU的负荷，致使隔离病房也成了重症患者的救治场所。华中科技大学同济医学院附属协和医院针对麻醉科的工作特点，率先派遣主治级别以上麻醉医师20余人进入全院8个重症病区的隔离病房，参与800多例COVID-19重症患者的救治，其中危重型300余例，120余例好转恢复；不但完成大量气管插管术、中心静脉穿刺术、血气分析的动脉血采样及床旁心肺超声检查，还在气管插管后呼吸管理、心血管事件的处理、液体治疗的精准化方面发挥了重要作用。不仅如此，麻醉医师通过与其他专科医生的协作救治，自身医疗服务能力也得到完善，诸如在病历与医嘱的规范书写、感染控制的意识与技能、呼吸疾病的规范用药和氧疗技能、连续管理危重症患者的技能等方面。
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新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情暴发以来，随着重症病例数量剧增，远远超出ICU的负荷，因此隔离病房也成了医疗救治的场所。华中科技大学同济医学院附属协和医院针对麻醉学科特点，经过综合考虑决定：号召麻醉医师进入隔离病房参与一线抗疫工作，从而成为麻醉医师进隔离病房参与救治COVID-19重症患者的首家医院。笔者所在麻醉科累计派出主治级别以上医师20余人进入全院8个重症病区的隔离病房，参与800多例COVID-19重症患者的救治，其中危重型300余例，120余例好转恢复，完成气管插管术85例，中心静脉穿刺术80余例，动脉血气分析1 000余例次，心肺超声检查10余例，为抗击疫情做出了实质性贡献，不仅得到了其他专科医生的高度认可，还得到了院领导的充分肯定及中央电视台的专题报道。在总结以上经验的基础上，有必要对麻醉医师参与在隔离病房救治COVID-19危重型患者的体会进行梳理，为麻醉学科建设提供参考。
COVID-19危重型患者随着SpO2下降，给氧方式逐渐由鼻导管吸氧、经鼻高流量、无创机械通气、最后到气管插管有创机械通气，因此在隔离病房实施的气管插管术不只是抢救性插管，更多的是治疗性插管。对COVID-19危重型患者的气管插管术本身就是一项高危感染的医疗操作，在隔离病房因空间等客观条件的限制，其风险性更高，尽管如此，麻醉医师不但克服了种种困难圆满地完成众多人工气道的建立及困难气道的处理，而且还无一例被传染，有关经验如下。
(1)准备气管插管治疗车：治疗车的表面贴有"困难气道处理流程图"，各层依次放置药物、气管插管用品及困难气道箱。
(2)明确给氧流程，有序连接氧源：危重型患者氧储备极差，为避免给氧中断，要根据患者不同的给氧方式设置合理的预案。使用面罩无创机械通气的患者可直接在诱导后行机控呼吸，气管插管后行有创机械通气；经鼻高流量给氧的患者给氧方式依次为：经鼻高流量、诱导时面罩给氧、气管插管后有创机械通气。在隔离病房每张病床仅有1个中心氧源插口，常需要手动切换中心氧源与不同给氧装置的接口，因此在每种给氧方式停止时，要拔下其与中心氧源的接口，将下一种给氧装置与中心氧源相连，在使用任何一种辅助呼吸装置之前，要确保此装置有氧气供给，这一点易被忽略，必须高度重视。
(3)备好麻醉诱导的抢救用药：麻醉诱导药物可引起血管扩张和交感神经抑制，危重型患者易出现血压骤降、氧合恢复缓慢，因此气管插管术前要备好血管活性药物。
(4)注意麻醉诱导的给药顺序：依次静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg和芬太尼3～5 μg/kg，芬太尼可引起患者咳嗽，宜最后给药。
(5)选用可视喉镜：可视喉镜可增加操作距离且使声门显露更清晰，既有利于提高气管插管成功率，也可降低感染风险。
(6)气管插管术过程最好有3名医护人员在场：麻醉医师站在患者头侧负责给氧和气管插管操作，1名医护人员负责静脉给药，1名熟悉呼吸机使用的医护人员负责切换氧气接头和切换呼吸机模式。
隔离病房的专科医师一般仅具备无创机械通气的理论及技能，而气管插管后，不仅需要对患者进行有创机械通气，而且还要采取肺保护性通气模式。国家行政主管部门发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》明确规定：采用肺保护性通气策略，即小潮气量(4～8 ml/kg)和低吸气压力[平台压<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)]进行机械通气，以降低呼吸机相关性肺损伤[3]。危重型患者肺部病变严重，有创机械通气时气道峰压很高，甚至超过40 cmH2O。麻醉医师在这方面有丰富临床经验和技能，通过设置合适的通气模式、呼气末正压、吸呼比及通气频率，既能保证通气又可降低气道峰压。
危重型患者有创机械通气时间较长，在麻醉医师参与隔离病房救治的患者中最短5 d、最长超过3周，在这之前，隔离病房的10例COVID-19危重型患者，仅采用丙泊酚和咪达唑仑镇静，以至于3例患者发生气管导管移位及自行拔管事件；在麻醉医师参与后，将镇静药、阿片类药及肌松药复合用于有创机械通气管理，所有患者(85例)未再发生气管导管移位及自行拔管事件。对于需要脱机的患者，麻醉医师在停药方面也具有丰富的临床经验，可逐步下调用药量，既能让患者顺利脱机也能避免药物残留。
麻醉医师还能将超声应用于隔离病房危重型患者的评估，采用超声及时诊断2例患者并发气胸。
麻醉医师应用血管活性药物的丰富临床经验，在参与隔离病房救治中也发挥了重要作用。麻醉医师的参与改变了隔离病房在感染性休克的救治中单一使用去甲肾上腺素的局面，开始规范地使用肾上腺素、多巴酚丁胺、甲氧明、异丙肾上腺素及间羟胺等其他血管活性药物。在与隔离病房的专科医生协作中，根据患者的血容量、血管功能和心功能综合考虑，采用适量容量治疗、选择合适血管活性药物进行循环管理。
危重型患者脉搏细速，动脉血气分析时采动脉血样比较困难，麻醉医生动脉穿刺的熟练技能在隔离病房发挥了作用，累计完成1 000余例次的动脉血样采集，其中50%为休克患者，还有10余例心搏骤停患者。不仅如此，动脉血气分析的结果解读及指导临床，也是麻醉医师的基本技能，根据动脉血气PaO2、PaCO2结果调整呼吸参数；根据电解质(如K＋、Ca2＋)及反映外周灌注情况的乳酸水平，调节血管活性药物用量、调整容量并补充电解质，精准地维持外周组织灌注和循环功能。
由于感染、发热、使用呼吸机无法进食、并发低蛋白血症(血浆渗漏)等因素，COVID-19危重型患者常并发低血容量，这一方面导致外周静脉塌陷，建立肠外营养、补液给药的静脉通路困难，该类患者作为深静脉血栓的高危人群，不宜行股静脉穿刺置管术，因此需要进行中心静脉穿刺置管术；另一方面，危重型患者长时间低血容量可诱发肾前性肾损伤，而对于并发心肌损伤或并存心脏基础疾病的患者则需要明确血容量以了解心脏前负荷水平，因此需要监测中心静脉压。由此可见COVID-19危重型患者实施中心静脉穿刺置管术的重要性和紧迫性。
隔离病房的医护人员一是对这项技术不熟练，二是对全身水肿和头高位的危重型患者行中心静脉穿刺的技术难度太大。麻醉医师对容量管理具有丰富的临床经验及专业技能，进入隔离病房后，在超声引导下熟练完成中心静脉穿刺置管术，快速建立中心静脉通路80余例，解决了治疗用药、肠外营养、液体治疗的静脉通路及中心静脉压力监测，不仅如此，麻醉医生还善于根据患者的生理需要量、禁食和发热等实际情况，提出优化容量治疗方案的建议，从而实现个体化精准容量治疗。
隔离病房的工作模式与麻醉科的大相径庭，麻醉医师除能学习完整病历的书写和规范的开具医嘱等基本技能之外，还能系统学习呼吸道感染性疾病的防护知识与技能。麻醉医师从实战中可增强医疗操作时的个人防护意识；掌握不同防护级别之间的区别；根据所施行的医疗操作，合理选择不同级别防护并正确穿戴用具；规范地处理医疗垃圾。这有利于显著提高今后高感染风险麻醉医疗操作的安全性，并降低交叉感染风险。
参与隔离病房对此类呼吸道感染患者的治疗，可弥补麻醉医师在气道管理上的不足，一方面是呼吸治疗药物(如氨茶碱、糖皮质激素等)的应用及注意事项。另一方面是系统学习无创给氧方式及无创机械通气，这将有利于提高今后高危患者气管拔管后氧疗的规范性。例如，对重度睡眠呼吸暂停综合征患者，全麻气管拔管后采用无创机械通气、持续气道正压模式辅助通气，可降低术后低氧血症的发生；对气管拔管后低氧血症患者，可利用在隔离病房学习掌握的不同无创氧疗法及如何合理设置无创机械通气模式等。
在临床麻醉中，危重型患者在术毕都会进入ICU，由重症医学科医师负责患者后续的脱机拔管和治疗。而在隔离病房里，麻醉医师作为COVID-19危重型患者的管床医师，需要密切关注患者病情变化并做出相应处理。全程参与患者救治，能完善麻醉医师对呼吸衰竭患者的认知，提高了连续管理危重症患者的能力，在今后救治呼吸衰竭患者时，不是聚焦于一时，而是要统观全程，做出有利于患者预后的处理。
综上所述，COVID-19危重型患者病情变化非常迅速，麻醉医师与重症医学科医师一起，与不同医院不同专科医师，在隔离病房组建了多支危重型患者救治团队(见图1)，这种团队合作模式使得不同专科医师能取长补短，使危重型患者得到科学救治。笔者参与隔离病房危重型患者救治的事实，再次证明了麻醉医师具备处理危重症救治的素养与能力。
