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(1)一般情况：患者女性，年龄80岁，因"右下腹疼痛2月余"入院。2月前无明显诱因出现右下腹间断疼痛，就诊于本院急诊科。腹部增强CT提示升结肠癌可能性大，病灶累及横结肠近端，累及邻近腹膜可能，伴腹腔感染。予禁食，抗感染、抑酸治疗后入本院外科。拟全身麻醉下行腹腔镜下右半结肠切除术。
(2)既往史：50年前行阑尾切除术；高脂血症30余年，不规律口服辛伐他汀治疗；高血压病20余年，最高200/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，不规律口服吲达帕胺片控制血压，自诉入院前3周血压正常，未服用降压药；"冠心病10余年"，主要表现为胸闷、胸痛及憋气，2017年行冠状动脉CTA检查未见明显狭窄，规律口服阿司匹林、倍他乐克、丹参滴丸，均已停药1周，胸闷较重时不规律口服硝酸异山梨酯、托拉塞米治疗，未行支架置入术；家属诉入院前1个月曾有"心力衰竭"，于外院治疗后好转，具体治疗不详；听力重度减退。
(3)术前诊断：结肠肿物、结肠癌可能性大；腹腔感染；高血压病Ⅲ级，极高危；慢性心功能不全；贫血；高脂血症；Ⅰ型呼吸衰竭，间质性肺病可能性大；阑尾切除术后；胆脂瘤切除术后；耳聋。
(4)体格检查：身高162 cm，体重62 kg，BMI 23.6 kg/m2，体温36.3 ℃，心率86次/min，呼吸频率18次/min，血压160/90 mmHg。神志清晰，因耳聋存在沟通交流障碍。心脏听诊未闻及各相杂音。双下肺听诊可闻及吸气相啰音。双下肢轻度水肿。屏气试验：10 s (正常值>30 s)。
(5)高龄患者术前评估：ASA分级Ⅲ级，NYHA心功能分级Ⅲ级：仅限于下地在床旁轻微活动。因耳聋各项认知功能评估均未能配合完成。日常生活活动量表评分3分，NRS2002营养评估量表(NRS 2002)评分[1]6分，MSK衰弱指数评分( MSK-FI)[2]4分，MET分级1级。
(6)实验室与辅助检查：血常规：Hb 104 g/L、Plt 222×109/L、Hct 34.8%;生化：ALB 34.1 g/L、ALT 14 IU/L、BUN 6.9 mmol/L、Cr 90 μmol/L；凝血功能：INR 1.11、PT 12.8 s、APTT 31.7 s、Fib 4.95 g/L、D-二聚体0.26 μg/ml；动脉血气分析：pH值7.35、PaO2 48.2 mmHg、PaCO2 41 mmHg、BE 5.4 mmol/L、乳酸1.1 mmol/L; C反应蛋白25 mg/L；心电图：胸前导联ST-T改变；超声心动图：射血分数66.7%，左房扩大，肺动脉收缩压51.7 mmHg，e′ 3 cm/s，E/e′16.1；胸部CT薄层扫描：双肺"马赛克灌注"样改变，小气道病变不除外，双肺间质性病变，考虑寻常型间质性肺病可能，轻度肺气肿，左房体积增大，肺动脉增宽，肺动脉高压不除外，继发于左心功能不全可能。24 h Holter：窦性心律，平均心室率96次/min；房性早搏7 068次/d，其中成对房早150次/d，短阵房速460次/d；冠状动脉CTA(2017年，外院)：前降支远端局限性肌桥伴舒张期管腔略显狭窄，左心室前壁及后壁部分区域灌注有所减低；冠状动脉CTA (2020年4月9日，本院)：未见明显异常；新型冠状病毒肺炎排查：胸部CT(-)，抗体筛查(-)。
(7)麻醉前各科室会诊意见：心内科：注意监测围术期心率，避免发生其他心律失常，同时注意围术期心功能情况，避免快速大量补液，监测BNP变化；并将术前药调整为：倍他乐克25 mg (2次/d)、辛伐他汀20 mg (每晚1次)、单硝酸异山梨酯20 mg(3次/d)、托拉塞米10 mg(2次/d)。呼吸内科：患者肺间质病变，肺动脉高压，不能除外自身免疫病相关，建议完善自身抗体筛查。麻醉科：ASA分级Ⅲ级、高龄、心肺功能较差，术中应加强心肺功能监测以及容量监测，围术期注意维持外周血管张力避免大量补液。
(1)麻醉前处理：入室后予以常规心电监测，吸纯氧，脉搏血氧饱和度100%，血压115/65 mmHg，心率105次/min，心电监测可见房性早搏。18G留置针开放左侧上肢外周静脉血管通路，右侧带有PiCC导管连接另外一路液体，因此未行中心静脉穿刺。诱导前在B超引导下行桡动脉穿刺置管术，监测有创血压，连接FloTrac监测仪监测血流动力学变化。常规行BIS、TOF及体温监测。在B超引导下行双侧腹横肌平面(TAP)阻滞(0.375%罗哌卡因，每侧20 ml)。
(2)麻醉选择与诱导：采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：靶控输注瑞芬太尼及丙泊酚：靶浓度缓慢加至瑞芬太尼1～2 ng/ml、丙泊酚1 μg/ml，静脉注射舒芬太尼15 μg(每次5 μg ，分3次)、罗库溴铵50 mg，静脉输注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1、去甲肾上腺素0.1 μg·kg-1·min-1。可视喉镜下顺利气管插管，连接麻醉机行机械通气，确认气道压及呼气末二氧化碳波形和数值正常。开始诱导时，心电监测可以观察到少量室早和短阵房速。随后心率突然从100次/min降到60次/min，心电监测发现持续出现没有下传的P波。为了防止出现其他类型的恶性心律失常，开始静脉输注胺碘酮60 mg/h。在房性心律失常的过程中没有出现血压的明显波动，此后心率逐渐稳定在60～70次/min。
(3)麻醉维持：采用静吸复合麻醉。麻醉维持：靶控输注瑞芬太尼1～2 ng/ml、丙泊酚1.0～1.2 μg/ml，静脉输注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1 (于手术结束前1 h停药)和去甲肾上腺素0.1～0.2 μg·kg-1·min-1 ，间断静脉注射舒芬太尼共40 μg、顺式阿曲库铵共12 mg。
(4)围术期管理：麻醉诱导后Hb 8.8 g/L，血气分析结果：pH值7.41、PaO2 317 mmHg、PaCO2 46 mmHg、BE 4.0 mmol/L、乳酸0.6 mmol/L、血糖6.91 mmol/L。考虑患者并存疾病较多，于手术开始时输注悬浮红细胞400 ml。采用保护性肺通气策略：术中吸入N2O(吸入氧浓度40%)，潮气量7 ml/kg、通气频率12次/min、维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，术中及术毕前行手法肺复张：每次持续7～8 s，维持气道压30～40 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。心功能维持：维持有创动脉压130～140/60～70 mmHg、心率60～70次/min，FloTrac系统监测血容量及心功能变化。麻醉深度：维持BIS值40～60。容量管理：采用以SVV及CI为指导的目标导向液体治疗＋α1受体激动剂方案。体温管理：采用头肩部暖风机加温，维持鼻咽温度36.0～37.0 ℃。抗应激管理：术前行双侧TAP阻滞；诱导时静脉输注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1 ，可起到抗应激与预防术后谵妄的发生；围术期监测血糖水平，加强镇痛管理，避免由于镇痛不足导致机体过度应激，引起血糖水平升高。镇痛管理：采用多模式镇痛方案，考虑患者存在可疑冠心病的症状，没有使用NSAIDs镇痛，间断静脉注射舒芬太尼联合神经阻滞；术后镇痛泵药物配置方法：舒芬太尼125 μg加入生理盐水100 ml，背景输注剂量1 ml/h，PCA剂量2 ml/次，锁定时间8 min。由于肿瘤侵犯范围较广，分离难度较大，手术开始2 h时转开腹术。从麻醉诱导、维持到苏醒期气管拔管阶段患者血流动力学基本平稳，未发生现短时间大量出血情况。术中共行血气检测6次，除血糖有间断升高静脉注射胰岛素4 U(总共4次)进行降糖处理以外，未见其他异常。手术时间427 min，麻醉时间533 min。术中晶体液用量3 600 ml 、胶体液用量700 ml (包括人工胶体液500 ml、20%白蛋白200 ml)、红细胞用量400 ml、血浆用量200 ml、尿量700 ml、出血量700 ml，术中液体正平衡3 500 ml。
(1)术后管理：手术结束达气管拔管指征后拔除气管导管，待生命体征平稳后返回外科监护室。
(2)入监护室后患者情况见表1。
入监护室后患者情况
入监护室后患者情况
| 项目 | 第1天(术日) | 第2天 | 第3天 | 第4天 | 第5天 | 第6天 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 血压(mmHg) | 150/67 | 150/71 | 121/86 | 120/87 | 123/76 | 120/60 | |
| 心率(次/min) | 72 | 107 | 112 | 118 | 89 | 84 | |
| 症状体征 | 双下肢轻度水肿，无心慌憋气等主诉 | 双下肢轻度水肿，无心慌憋气等主诉 | 双下肢轻度水肿，无心慌憋气等主诉 | 双下肢轻度水肿，无心慌憋气等主诉 | 双下肢轻度水肿，无心慌憋气等主诉 | 双下肢轻度水肿，无心慌憋气等主诉 | |
| 血常规指标 | |||||||
| WBC(×109/L) | 10.7 | 8.4 | 11.1 | 11.3 | 8.1 | 8.0 | |
| RBC(×1012/L) | 2.83 | 3.10 | 2.92 | 3.75 | 3.8 | 3.57 | |
| Hb(g/L) | 75 | 86 | 80 | 103 | 107 | 101 | |
| 中性粒细胞计数(×109/L) | 9.2 | 9.9 | 9.9 | 9.6 | 6.5 | 6.2 | |
| 中性粒细胞百分比(%) | 86.2 | 88.9 | 88.9 | 85.5 | 79.9 | 77 | |
| 淋巴细胞计数(×109/L) | 0.9 | 0.60 | 0.60 | 0.90 | 0.90 | 1.0 | |
| 淋巴细胞百分比(%) | 8.4 | 5.4 | 5.4 | 10.7 | 10.7 | 12.1 | |
| 生化指标 | |||||||
| 总蛋白(g/L) | 54.2 | 60.7 | 60.4 | 62.5 | 63.6 | 60.6 | |
| 白蛋白(g/L) | 31.4 | 36.3 | 36.6 | 35.2 | 35.7 | 33.1 | |
| 前白蛋白(mg/L) | 90.8 | 90.8 | 87.6 | 84.6 | 82.9 | 98.2 | |
| 肌酐(μmol/L) | 72.7 | 69.7 | 64 | 57.6 | 53.8 | 53.6 | |
| 心肌肌钙蛋白(ng/ml) | 0.034 | 0.034 | 0.046 | 0.032 | 0.01 | 0.012 | |
| 钠尿肽(pg/ml) | 369 | 824 | 691 | 515 | 132 | 85 | |
| 快速C反应蛋白( mg/L) | 15.49 | 34.6 | 94.82 | 114.57 | 62.29 | 33.35 | |
| 凝血功能 | |||||||
| PT(s) | 12.9 | 13 | 13.4 | 13.4 | 13.6 | 13.9 | |
| 凝血酶原时间比值 | 1.12 | 1.13 | 1.17 | 1.17 | 1.18 | 1.21 | |
| 凝血酶原活动度(%) | 83 | 83 | 79 | 79 | 77 | 75 | |
| INR | 1.12 | 1.13 | 1.17 | 1.17 | 1.18 | 1.21 | |
| Fib-C(g/L) | 3.22 | 2.17 | 3.95 | 4.54 | 4.6 | 4.45 | |
| D-二聚体(mg/L) | 1.69 | 1.18 | 0.84 | 1.86 | 4.13 | 3.26 | |
| 纤维蛋白原降解产物(mg/L) | 9.9 | 14.9 | 6.1 | 10.9 | 25.4 | 18.1 | |
| 血气指标 | (鼻导管吸氧) | (高流量吸氧) | (高流量吸氧) | (高流量吸氧) | (高流量吸氧) | (高流量吸氧) | |
| pH值 | 7.373 | 7.443 | 7.471 | 7.434 | 7.435 | 7.411 | |
| PaCO2 (mmHg) | 42.7 | 39.9 | 43.3 | 46.9 | 42.6 | 42.9 | |
| PaO2 (mmHg) | 103 | 162 | 171 | 123 | 152 | 140 | |
| Hb(g/L) | 74 | 93 | 107 | 96 | 98 | 101 | |
| SaO2 (%) | 98.5 | 99.8 | 99.5 | 98.9 | 99.5 | 99.3 | |
| BE(mmol/L) | -0.3 | 3 | 6.9 | 6.3 | 3.9 | 2.4 | |
| K＋(mmol/L) | 4.6 | 3.6 | 3.9 | 4.1 | 3.7 | 4.5 | |
| Ca2＋ (mmol/L) | 1.18 | 1.14 | 1.12 | 1.16 | 1.23 | 1.26 | |
| Lac(mmol/L) | 1.3 | 0.9 | 1.0 | 0.8 | 0.6 | 0.7 | |
| Glu(mmol/L) | 14.4 | 13.8 | 14.7 | 5.3 | 7.4 | 7.2 | |
| 主要治疗及效果 | 静脉输注红细胞400 ml；使用头孢呋辛钠预防感染；胸部物理治疗；双下肢血液循环驱动 | 补充白蛋白；液体控速，利尿；静脉输注艾司洛尔、硝酸异山梨酯、乌拉地尔；沐舒坦化痰；改鼻导管吸氧为高流量吸氧(60 L/h，吸入氧浓度40%) | 补充白蛋白；限液，利尿；静脉输注艾司洛尔、硝酸异山梨酯；沐舒坦化痰、加强胸部物理治疗；静脉输注红细胞400 ml | 补充白蛋白；心率偏快，血压一度降低，使用西地兰强心治疗；静脉输注硝酸异山梨酯；沐舒坦化痰；抗生素升级为舒普深＋甲硝唑 | 补充白蛋白；暂停利尿；经过昨日强心治疗，并晶体液扩容、白蛋白输注后心率回落；静脉注射低分子量肝素钙注射液0.2 ml；停止静脉输注血管活性药，改胃灌倍他乐克降压 | 转出监护室，回外科病房 | |
| 液体平衡(ml) | ＋3 251 | -533 | ＋460 | ＋943 | ＋422 | ＋622 | |
| 尿量2 050 | 尿量2 500 | 尿量1 100 | 尿量880 | 尿量850 | 尿量950 | ||
(3)预后：术后未见重要脏器并发症发生，术后36 h排气，胃肠功能恢复较好，未发生术后恶心呕吐；术后第5天转至普通病房；术后第5天在他人辅助下下床活动；术后第7天拔除胃管；术后第13天出院。
(1)术前综合评估
老年患者麻醉与术前的风险评估是一个综合性评估的过程，主要包括病史和系统回顾、麻醉相关体格检查、多学科会诊以及麻醉相关风险评估。目前已形成多种整合了患者因素及手术因素的评估工具，其中美国外科医师协会国家外科质量改进项目(ACS-NSQIP)风险模型计算器整合了手术特异性与20种患者的危险因素[3]。专门针对心血管并发症的风险计算器则包括Gupta围术期风险计算器[4]和改良心脏风险指数(RCRI)[5]等。此例患者术前合并有较为严重的心脏及肺部相关疾病，通过ACS-NSQIP风险模型计算器，计算出其围术期各系统并发症的发生风险大多高于平均值(见图1)。这些系统并发症包括肺部感染、心脏并发症、尿路感染、血栓栓塞症、肾脏衰竭与败血症，其再入院风险与死亡率也高于平均水平。对于此类患者，更应通过术前多学科的联合会诊优化其各系统术前状态，尽量减少围术期并发症的发生风险。
(2)术前心脏功能的评估与优化
非心脏手术围术期心脏相关风险管理中，主要关注以下几个问题：①围术期心肌收缩与舒张功能变化；②心脏瓣膜情况；③冠状动脉灌注与心肌缺血的发生；④心肌传导异常与心律失常的发生；⑤心脏交感与副交感应激、内分泌激素的调节。本例患者属于舒张功能严重下降的慢性心力衰竭，术前可以通过超声心动图更为明确地判断舒张功能下降：关键的结构改变是左房容量指数≥34 ml/m2或左室质量指数男性≥115 g/m2和女性≥95 g/m2；关键的功能改变是E/e′≥13，(E/e′是早期二尖瓣血流速度E与舒张早期二尖瓣环速度e′的比值)和平均间隔和侧壁e′小于9 cm/s[6,7]。这类患者对容量的耐受性范围很窄，术中应当更加注重整体容量及外周循环阻力的监测。
2016年欧洲心衰协会(ESC)最新版心力衰竭指南中，按照左室射血分数水平将心力衰竭为以下3类[8]：①射血分数<40%，属于射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)；②射血分数40%～49%，属于射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF) ；③射血分数≥50%，属于射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)。HFpEF的诊断标准主要有以下几点：①存在心力衰竭的症状和体征；②左室射血分数≥50%；③慢性心力衰竭BNP>35 pg/ml，急性心力衰竭BNP>100 pg/ml；④要符合以下至少1项附件条件：①要有相关的结构性心脏病的证据(包括左心房扩大或者左心室肥厚)；②要有舒张功能不全的证据。此患者术前有进行性的活动耐量下降、喘憋，符合心力衰竭的症状(也有肺功能不良的因素参与)；有双下肢水肿的体征；左室射血分数正常；BNP 154 pg/ml ；超声心动图提示左房扩大，E′＝3 cm/s，E/e′＝16.1，提示舒张功能的严重下降；因此，此患者HFpEF的诊断明确。
对于HFpEF术前的药物治疗，2016ESC指南中给出了两个推荐类别为Ⅰ类的治疗推荐：①推荐对HFpEF患者筛查心血管和非心血管共病，如果存在共病，只要有完全有效的干预就应当治疗，以改善症状或者预后；②推荐用利尿剂治疗HFpEF充血的患者，以缓解症状和体征。患者术前合并有高血压，术前控制不理想，2016ESC指南中强调要积极治疗HFpEF患者的高血压(通常主要是指收缩压)，这一点非常重要。对于HFpEF合并有高血压的患者，利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂都是适宜的药物，其中更为推荐利尿剂和坎地沙坦。但是对于HFpEF合并高血压的药物治疗，目前仍缺乏高证据级别的临床推荐。
(3)术前氧供需平衡的优化
术前患者处于中度贫血的状态，可进一步行实验室检查除外缺铁性贫血或叶酸缺乏性贫血，如诊断明确需进行相应的内科治疗或者输血治疗。如果择期手术术前准备时间充分，也可以使用促红细胞生成素药物提升Hb水平。动脉血氧含量取决于两部分：Hb及动脉血氧饱和度。因此在提高Hb的同时，应当给予吸氧治疗提升动脉血氧饱和度。患者心功能储备较差，术前应调整到较为理想的氧供储备状态，提升动脉血氧含量。这两项措施均可以提高患者整体氧储备，减少心脏做功，优化机体状态。
(1)术中血流动力学监测与容量管理
本例术中容量管理主要采用以SVV为指导的目标导向液体治疗＋α1受体激动剂方案。此病例存在以下可能造成SVV不能反映客观容量的因素：①间断发生的心律失常；②术中使用了影响外周循环阻力的血管活性药物；③手术前半程使用气腹并头低位。鉴于以上FloTrac系统监测SVV对于临床判断的局限性，对于此类患者可考虑使用每搏输出量和外周血管阻力等更为直接和客观的监测指标。在容量监测方面，可以考虑使用术中食道超声心动图。对于存在高动力型收缩且舒张末和收缩末左室腔内径减小的患者，食道超声心动图很容易识别急性低血容量导致的左室充盈不足，还可以定量测定舒张末期左室内径和横截面积以监测相对于基线(血容量正常)的变化，对容量进行动态的监测[9,10]。利用术中食道超声心动图，还可以进行肺动脉压力监测及左室舒张功能的评估，对于此类患者会有更多的获益。
如外科可以遵从加速康复外科的流程对患者进行围术期管理，包括术前未进行机械性肠道准备及术前2 h清饮，则术中可以考虑按照零点平衡的补液策略进行容量管理[10,11]。尽管如此，2018年加速康复外科中国专家共识中指出，对于腹部大手术及高危患者仍提倡以目标导向液体治疗，强调麻醉状态下维持血管张力接近于术前生理状态，是确保最优SV及血管总容量接近术前生理状态的关键[12]。
(2)术中血管活性药物的应用
此病例从麻醉诱导到麻醉维持，去甲肾上腺素静脉输注速率始终维持在较高水平(0.1 ～0.2 μg·kg-1·min-1)。去甲肾上腺素推荐静脉输注速率一般在0.1 μg·kg-1·min-1之内，如果超过此剂量，则应该重新考虑对患者循环容量、外周血管阻力及心功能的判断是否准确，是否应该调整循环容量或者复合使用有正性肌力作用的血管活性药物，如多巴胺与多巴酚丁胺。患者血乳酸水平始终在正常范围内，说明外周灌注充分。患者在容量相对充足的情况下需要大剂量去甲肾上腺素才可维持血压平稳，可能与其舒张功能严重减退和右美托咪定输注剂量较大相关。
(3)术中N2O的使用
本例手术为肠道手术，且持续时间较长，术中全程使用N2O(吸入氧浓度40%)，如术中观察到肠道胀气，则应及时停止N2O的使用，避免术毕关腹困难及术后恶心呕吐的发生，或者因肠麻痹影响胃肠道功能的恢复。
(4)术中血糖升高
本例手术抗应激策略相对完善，镇痛充分：对患者进行了术前TAP阻滞；术中靶控输注瑞芬太尼1～2 ng/ml及间断静脉注射舒芬太尼(诱导阶段与维持阶段总共55 μg)；术中持续吸入N2O；使用了相对大量的右美托咪定并维持合适的BIS值。患者术中仍持续发生应激性血糖升高，虽然间断静脉注射胰岛素进行了处理，但在患者出室时仍未到达理想水平(末次血气分析血糖为10.9 mmol/L)。这一现象从侧面反映了老年患者对于术中抗应激措施有较高的需求。
关于BNP需要说明以下两点：①BNP反映心室的应力，容量只是一方面影响因素，其他因素如心肌缺血、心律失常、血压波动(特别是过高)、贫血、血糖波动等各种应激因素都可以使BNP水平升高，因此术中即时干预容量的意义并不显著；②BNP对于心力衰竭的诊断，其排除价值更高，即BNP正常可以排除心力衰竭，但是BNP升高并不一定能够诊断心力衰竭。
病例来源：《老年麻醉与围术期管理》病例云查房第2期
所有作者均声明不存在利益冲突
