呼吸道传染病主要的传播途径是经飞沫和接触传播，麻醉科医护人员因参与气道管理等操作而成为高风险职业暴露人群。鉴于麻醉科医护人员工作场所频繁切换，在针对不同呼吸道传染病的传播途径做好针对性防护的基础上，本文从麻醉科医护人员的角度探讨常见呼吸道传染病的分区域、分级别的个人防护策略，正确识别职业暴露风险，规范使用防护用品，避免职业暴露和院内感染，以期在合理利用有限医疗资源的同时，做好科学防护，落实精准管理。
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呼吸道传染病的临床诊治中医护人员的职业暴露是不可忽视的问题。新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情期间，截至2020年2月11日，国家疾病预防控制中心传染病报告信息系统累计登记医护人员确诊病例1 716例(比率3.8%)[1]。中东呼吸综合征(MERS)和严重急性呼吸综合征(SARS)流行期间，医护人员感染率更高，分别为18.6%[2]和21%[3]。近年，我国手术病人常见呼吸道传染病主要包括：冠状病毒感染性疾病(SARS、MERS、COVID-19)、流行性感冒(甲型流感、乙型流感)、人感染高致病性禽流感和开放性肺结核。本文针对常见呼吸道传染病，根据职业暴露风险，初步总结针对不同病种在不同业务环境中实施诊疗操作时，麻醉科医护人员的个人分级防护。
医护人员职业暴露风险与呼吸道传染病的暴发、流行情况、危害程度以及传播途径有关。《中华人民共和国传染病防治法》将传染病分为甲类、乙类和丙类，同时可以决定增加、减少或者调整传染病病种并予以公布[4]。目前证据表明，上述呼吸道传染病主要以接触传播和飞沫传播为主。开放性肺结核除经飞沫传播外，还经空气传播，经空气传播的传染病为水痘、麻疹、结核。常见呼吸道传染病的分类和流行病学特点见表1。
常见呼吸道传染病的分类和流行病学特征
常见呼吸道传染病的分类和流行病学特征
| 流行病学特征 | 冠状病毒感染性疾病 | 流行性感冒 | 高致病性禽流感(H7N9)[12] | 开放性肺结核 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SARS[5,6] | MERS[7,8] | COVID-19[9,10] | 甲型流感(H1N1)[11] | 乙型流感 | |||||
| 我国法定传染病分类 | 乙类 | 乙类 | 乙类参照甲类管理 | 丙类 | 丙类 | 乙类 | 乙类 | ||
| 传播途径 | 接触传播经呼吸道传播 | ||||||||
| 直接接触传播 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋(病禽或 | — | ||
| 间接接触传播 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | 排泄物) | — | ||
| 飞沫传播 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋(同上) | ＋ | ||
| 飞沫核传播 | ± | ± | ± | — | — | 无人传人 | ＋ | ||
| 空气传播 | — | — | — | — | — | — | ＋ | ||
| 潜伏期(d) | 2～7 | 2～14 | 2～14 | 1～7 | — | 3～7 | 14～70 | ||
| 暴发时间 | 2002年 | 2012年 | 2019年 | 2009年 | 秋冬 | 2013年 | — | ||
| 流行范围 | 29国 | 27国 | 212国 | 214国 | — | 中国 | — | ||
| 感染人数(例) | 8 422 | 2 494 | 2 074 529 | — | — | 1 393 | — | ||
| 死亡人数(例) | 916 | 858 | 139 378 | >18 449 | — | >534 | — | ||
院内的诊疗工作区域可根据暴露风险划分为清洁区、潜在污染区和污染区[13]，其中确诊和疑似病例接受诊疗的区域为污染区，如发热门诊、隔离病区、专用的感染手术间等；不易受到患者血液、体液和病原微生物等物质污染及传染病患者不应进入的区域为清洁区，如普通门诊、非隔离病区、手术室的非感染手术间等；有可能受到污染的区域为潜在污染区，如治疗室、患者用后的物品和医疗器械等处理室、进出污染区的缓冲区域等。
Tran等[14]对医护人员急性呼吸道疾病感染的风险进行了荟萃分析，结果显示气管插管术、无创通气、气管切开术及气管插管术前人工通气均与医护人员感染SARS相关，尤以气管插管术最为显著，气管插管术是引起医护人员感染SARS的独立危险因素，原因与气管插管操作本身可能导致飞沫或局部产生气溶胶有关。
国家卫生健康委办公厅发布的《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南(试行)》[15]对于医务人员在医疗活动中的防护技术和防护用品的使用范围作出了规范的指导。麻醉医护人员的个人防护应在标准预防的基础上，根据职业暴露风险制订针对不同病种在手术室及业务环境的不同区域实施医疗操作时的分级防护策略，以期在合理利用有限医疗资源的同时，做好科学防护，落实精准管理。
(1)医用外科口罩 符合YY 0469—2011标准的医用外科口罩具备防止手术中血液喷溅渗透和细菌过滤的功能，但其对病毒的气溶胶颗粒的防护效率只有30%[16]，不可用于有暴露风险的密闭场所。
(2)医用防护口罩 进行经飞沫或气溶胶传播疾病患者手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合GB19083的标准。规范佩戴口罩并进行适合性检验是确保防护效果的基本保障。不建议佩戴2个或2个以上的口罩，多层口罩并不能提高过滤层的防护能力，反而增加呼吸阻力，带来额外的不适感[16]。
(3)防护面屏/护目镜 飞沫和气溶胶均弥散在空气中，可能会沉降在眼结膜、角膜、鼻黏膜和口腔黏膜等部位造成感染。气溶胶可以在空气中停留数小时，可演变成粒径更小的颗粒物随风向人群长距离传播[17]，弥散到眼表的机会也更大。已发现1例以结膜炎症状为首发的新型冠状病毒感染者，该例患者是一位对COVID-19潜伏期患者进行过气管插管术的麻醉科医生[18]。因此，在防护物品可以保障的情况下，建议至少应将防护面屏/护目镜增列为麻醉科医生的基本防护装备。
(4)正压头罩＋动力型空气过滤呼吸器(PAPR) PAPR联合正压头罩的使用在飞沫核传播疾病的防护中有更好的效果，在SARS和甲型流感(H1N1)的暴发流行时期已被广泛推荐作为高暴露医护人员的高级防护装备，其防护效果明显优于医用防护口罩和护目镜的防护组合[19]。研究表明，PAPR＋医用防护口罩的双重组合会使防护效果加倍[20]。然而PAPR设备的使用需要接受专业的培训，需要规律的表面消毒和动力系统维护，设备体积庞大影响狭小范围下的人员活动，使用时的噪音严重影响团队交流[21]，尤其双重组合下防护设备带给医护人员的负担不容忽视[22]。在接受过专业训练的人员中，推荐将其列入麻醉科医生的严密防护装备。对于暴露风险高的操作，有条件时可选择PAPR。
(5)手套 研究表明，医护人员在给患者进行有创治疗时戴双层手套可以减少经皮肤的职业暴露[23]，1项荟萃分析也支持双层手套减少交叉感染的结论[24]。双层手套的优点是不仅可减少手套意外破损导致的职业暴露，更重要的是在脱卸防护设备时减少污染。另有研究表明佩戴更多层乳胶手套并不能增加防护效果，相反可引发皮肤疾病[25]。
(6)隔离衣 防渗透的一次性隔离衣旨在保护医护人员、患者和访客在患者护理或治疗过程中免受血液、体液和其他潜在传染物质的影响，主要用于严密隔离、接触隔离和保护性隔离的患者。我国尚无医用隔离衣的统一标准，多采用符合YY/T 0506标准的一次性手术衣，美国ASTM F3352-19标准要求医用隔离衣应至少确保手臂和身体的前部、侧面和后部从膝盖到颈部(不包括颈部)在运动过程中完全覆盖[26]。
(7)防护服 防护服适用于为医务人员在工作时接触具有潜在传染性的患者血液、体液、分泌物、空气中的颗粒物等提供阻隔、防护作用[27]。接触甲类或按照甲类管理的传染病患者时，应在规定区域穿脱符合GB19082标准的防护服[28]；接触多个同类传染病患者时，若无明显污染可连续使用；接触疑似患者时，应在接触每个患者之间进行更换。
标准预防是将所有患者的血液、分泌物、排泄物均视为有传染性，均需要进行隔离预防。强调防止疾病从患者传染至医护人员，以及从医护人员传染至患者的双向防护，降低交叉感染的危险性[29]。具体包括：手卫生，佩戴工作帽、工作服和医用外科口罩。其中手卫生应当引起高度重视，尤其需要强调，佩戴手套并不能代替手卫生，养成良好的手卫生习惯，可将接触传播的风险降到最低。研究显示我国医护人员总体手卫生的依从率仅30%[30]，麻醉科医护人员关于手卫生概念、指征、方法、快速手消毒液的使用等认知的正确率低于50%[31]。
在标准预防的基础上，根据职业暴露风险，需采取额外预防措施。额外预防又进一步分为：基本防护、加强防护和严密防护(见表2)。基于不同环境下临床诊疗操作的职业暴露风险，根据需要采取适当、安全的防护[27]。医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。
麻醉科医护人员个人分级防护
麻醉科医护人员个人分级防护
| 项目 | 标准预防 | 额外预防 | ||
|---|---|---|---|---|
| 基本防护 | 加强防护 | 严密防护 | ||
| 手卫生 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 工作帽 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 口罩 | 医用外科口罩 | 医用外科口罩 | 医用防护口罩 | 医用防护口罩 |
| 手套 | 必要时检查手套 | 检查手套 | 无菌乳胶手套 | 无菌乳胶手套双层 |
| 鞋套 | 外出鞋 | - | ＋ | 靴套 |
| 工作服 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 隔离衣 | - | - | ＋ | ＋ |
| 防护服 | - | - | - | ＋ |
| 护目镜或防护面屏 | - | ＋ | ＋ | ＋ |
为甲类传染病、新发再发传染病或原因不明的传染病患者进行如气管切开术、气管插管术、吸痰等可能产生气溶胶的有创操作时应进行严密防护[32]；高致病性禽流感和开放性肺结核患者的手术麻醉应进行加强防护，疫情暴发地区根据实际情况可酌情常规采用加强防护。
(1)院内分区域分级防护
传染病流行期间的院内感控是重要问题，以本次COVID-19疫情为例，疫情初始，本科室防控工作小组已将院内区域划分为清洁区、潜在污染区和污染区。清洁区：无患者接触区域，包括院内公共区域、办公区、生活区、普通门诊、非隔离病区、手术室的非感染手术间等；潜在污染区：患者用后的物品和医疗器械等处理室、进出污染区的缓冲区域等；污染区域或高风险医疗操作区域：外出抢救气管插管、发热门诊、COVID-19疑似或确诊患者病区或手术间等。分区管理的目的是警示进入不同区域的医生、患者采取相应的防护(见表3)。国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控机制发布的《不同人群预防新型冠状病毒感染口罩选择与使用技术指引》[33]中，将不同人群对新型冠状病毒环境污染的暴露风险划分为5类，而同一类人员在工作期间可能处于不同级别的风险暴露中，如麻醉科医师，因岗位特殊性导致频繁的跨区域移动和防护级别更替，从麻醉科医师的角度划分院内区域、调整防护级别对于院内感控和个人防护都具有重要的意义。
COVID-19疫情期间北京协和医院麻醉科医护人员区域分级防护推荐
COVID-19疫情期间北京协和医院麻醉科医护人员区域分级防护推荐
| 项目 | 手术室外 | 外出抢救气管插管 | 手术室内 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 院内公共区域 | 门诊出诊病区/急诊留观会诊/ | 发热门诊隔离病区 | 生活区办公区 | 普通患者 | COVID-19疑似或确诊患者 | ||
| 手卫生 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 工作帽 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 口罩 | 医用外科口罩 | 医用外科口罩 | 医用防护口罩 | 医用防护口罩 | 医用外科口罩 | 医用外科口罩 | 医用防护口罩 |
| 手套 | - | 必要时检查手套 | 无菌乳胶手套双层 | 无菌乳胶手套双层 | - | 检查手套 | 无菌乳胶手套双层 |
| 鞋套 | 外出鞋 | 外出鞋 | 靴套 | 靴套 | - | - | 靴套 |
| 工作服 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 隔离衣 | - | - | ＋ | ＋ | - | - | ＋ |
| 防护服 | - | - | ＋ | ＋ | - | - | ＋ |
| 护目镜或防护面屏 | - | - | ＋ | ＋ | - | ＋ | ＋ |
| 防护类型 | 标准预防 | 标准预防 | 严密防护 | 严密防护 | 标准预防 | 基本防护 | 严密防护 |
值得注意的是，麻醉科医生跨区域移动，由清洁区进入污染区时，需要确认防护用品的准备情况，到达区域后在指定区域按照"医务人员穿脱防护用品的流程"[34]规范穿戴。完成临床操作后应当严格按照废弃原则处理防护装备，不得随意带离污染区或潜在污染区，必须带离的装备需要妥善封存后带回并认真消毒。对于暴露风险高的操作有条件时可选择PAPR。
(2)常见呼吸道传染病的分级防护
常见的呼吸道传染病因其传播途径和致病力的不同应采取针对性防护(见表4)。在高危流行季节、疫情严重地区或指定治疗点的麻醉科医生在物资可以保障的前提下适当的提升防护等级，以降低职业暴露和院内感染的风险。其中，暴露风险最高的外出气管插管，建议在适当防护下充分准备后由经验丰富的医生进行操作。
常见呼吸道传染病麻醉手术时医护人员分级防护推荐
常见呼吸道传染病麻醉手术时医护人员分级防护推荐
| 项目 | 冠状病毒感染性疾病 | 流行性感冒 | 高致病性禽流感 | 开放性肺结核 |
|---|---|---|---|---|
| 手卫生 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 工作帽 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 口罩 | 医用防护口罩 | 医用防护口罩 | 医用防护口罩 | 医用防护口罩 |
| 手套 | 无菌乳胶手套双层 | 无菌乳胶手套 | 无菌乳胶手套 | 无菌乳胶手套 |
| 鞋套 | 靴套 | ＋ | ＋ | ＋ |
| 工作服 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 隔离衣 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 防护服 | ＋ | - | - | - |
| 护目镜或防护面屏 | ＋ | ＋ | ＋ | ＋ |
| 防护类型 | 严密防护 | 加强防护 | 加强防护 | 加强防护 |
此外，还应针对性加强麻醉科医生的防护督导和心理干预。严密防护下医护人员可能会因模拟训练不足、防护设备引起的身体不适和思想懈怠等在穿脱防护用品或危急操作时违反防护原则，造成职业暴露。督导护士进行必要的监控和语音引导可以及时杜绝上述状况，降低感染风险[35]。应激状况下投入高风险工作环境的医护人员可能会有沉重的心理负担、焦虑和抑郁情绪以及引起的躯体症状、睡眠问题以及创伤后应激障碍[36,37]。积极的心理暗示、主动寻求心理干预以及有针对性的心理疏导和社会支持有助于改善医护人员的防护和工作效率[38]。
综上所述，呼吸道传染病的防护需在了解其传播特点的基础上，结合不同地区不同操作环境下的暴露风险，养成良好的手卫生习惯，熟练掌握不同分级防护的内容和防护用品的规范使用，做好个人防护，避免职业暴露及院内感染。
所有作者均声明不存在利益冲突
