探讨腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣转位修复足前部软组织缺损的临床效果。
在解剖学研究的基础上，2004年1月—2013年1月采用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣转位修复足前部软组织缺损21例，致伤原因：车祸伤8例，砸伤9例，机器伤3例，爆炸伤1例。软组织缺损范围为7.0 cm×5.0 cm～22.0 cm×11.0 cm。旋转点位于外踝上1～3 cm。皮瓣切取范围8.0 cm×6.0 cm～25.0 cm×12.0 cm。部分病例将腓肠神经与受区可供吻合的神经行端端或端侧吻合，以重建皮瓣感觉。
所有皮瓣成活。术后皮瓣虽出现不同程度皮瓣肿胀，但在旋转点远侧结扎浅静脉干者肿胀程度明显轻于未结扎者。术后3～4 d出现皮瓣边缘坏死2例，经换药后皮瓣成活，创口Ⅱ期愈合。其余皮瓣及供区植皮均顺利成活，创口Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间5～27个月，皮瓣外形满意，足的行走负重功能均恢复，供区外观及运动正常。本组5例行皮神经端侧吻合的患者，患处触痛觉功能多在术后1年得到不同程度的恢复，两点辨别觉在8～10 mm。
腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣旋转点低，可以修复足前部软组织缺损创面，手术操作简便，创伤小，成活率高。将腓肠神经近端与足背皮神经吻合，可改善皮瓣感觉功能。
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足踝部因创伤、感染导致的软组织缺损临床十分多见，由于局部缺乏可转移覆盖创面的远侧修复组织，修复与重建仍是个难题。尽管目前有多种的修复方法，如采用交腿皮瓣、带蒂皮瓣，但其修复范围局限、固定时间长、生活不便；游离皮瓣创伤大、风险大，不利于基层医院开展。这些修复方法终因有的技术操作要求高，有的需牺牲主干血管，有的术后外观过于臃肿，效果并非理想，亦难以在临床广泛开展。与传统修复方法相比，皮神经营养血管远端蒂组织瓣则能将近侧的供区组织带蒂转移至远侧受区，改变了踝足创伤的修复重建模式。现在大约70%的病例可以采用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复，但该皮瓣的旋转点较高[1,2,3,4,5,6,7,8,9]。通过解剖学研究，笔者设计并应用低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣用于足前部创面的修复，取得较好的临床效果[10,11,12,13]，现总结报道如下。
2004年1月—2013年1月南京军区福州总医院军区骨科研究所和解放军第97医院军区创伤骨科中心收治足前部软组织缺损21例，男13例，女8例；年龄15～60岁，平均41.5岁；病程3个月～8年。致伤原因：车祸伤8例，砸伤9例，机器伤3例，爆炸伤1例。软组织缺损范围为7.0 cm×5.0 cm～22.0 cm×11.0 cm。损伤伤情：创面感染、坏死，骨、肌腱外露。腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣切取范围8.0 cm×6.0 cm～25.0 cm×12.0 cm，远端蒂皮瓣旋转点位于外踝上1～3 cm。
患者仰卧位。彻底清创，切除失活的软组织，测量出所需皮瓣大小。
患者俯卧位。以小腿后肌间隔(相当于腓骨小头与外踝尖连线)垂线为皮瓣中轴。在皮瓣中轴线上切取含腓肠神经小隐静脉的皮瓣。采用Doppler探测远端的穿支血管，以确定远端蒂皮瓣的旋转点。皮瓣旋转点设计在外踝尖上1～3 cm或平外踝尖。
切开皮瓣内、外侧缘及近侧缘皮肤、皮肤下组织，达深筋膜下，最后切开蒂部皮肤，显露腓肠神及伴行小隐静脉，保护内踝上1～3 cm处从外踝周围发出的皮支血管，保留蒂部轴线周围约3 cm宽的筋膜蒂，并在旋转点以远将小隐静脉分离结扎。游离皮瓣呈岛状。在远端蒂的径路上切开皮肤，适当分离皮下组织，将皮瓣转移修复受区创面后缝合开放式隧道的皮肤，注意要疏松缝合。对受区有条件者，在创面近端分离出皮神经断端，与转移皮瓣内的皮神经行端侧吻合，以重建感觉功能。
对侧或同侧大腿内侧取中厚皮片，植于小腿后侧供区，打包缝合。
术后保持皮瓣松驰位小腿石膏夹板固定，10 d后解除石膏固定。
本组21例，术中见所有皮瓣边缘渗血活跃，证明转位的组织瓣血液循环良好。术后有程度不同的皮瓣肿胀，但在皮瓣的基底部有结扎小隐静脉的病例，其皮瓣肿胀程度明显轻于未结扎浅静脉的病例。21例中有2例在术后皮瓣远侧边缘出现水泡，或少量坏死，经换药愈合；19例伤口Ⅰ期愈合，2例Ⅱ期愈合。所有病例经5～27个月随访，皮瓣成活，创面修复，外形满意，恢复行走负重功能，供区外观及运动正常(图1)。本组5例行皮神经端侧吻合的患者，患处触痛觉功能多在术后1年得到不同程度的恢复，两点辨别觉在8～10 mm。
腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣，其血供由腓动脉穿支供应[10]。在外踝附近有2支动脉穿支：外踝后动脉穿支为腓动脉离开肌间隔达跟骨之前的动脉段，此段长约4～6 cm，走行在外踝后间隙中发出的穿支，起点距外踝尖上(3.0±1.0)cm，外径(0.8±0.2)mm；跟外侧动脉穿支为跟外侧动脉起始段发出的穿支，起点距外踝尖上(1.0±0.3)cm，外径(0.6±0.2)mm，其分支分布腓肠神经与足外侧神经移行段及相应的皮肤起点。远端的腓肠神经与小隐静脉伴行密切，穿支血管在穿出深筋膜时，发出深筋膜支、皮支、腓肠神经和小隐静脉营养血管。皮神经静脉营养血管支在神经侧旁分出上行支、下行支和静脉营养血管支，上行支和下行支进入神经干，与邻位动脉穿支神经营养血管构成较为粗大的皮神经干血管链，是构成远端蒂皮瓣的解剖学基础。另外，在外踝尖上3 cm，有1～2支静脉浅深交通支[12]，穿支静脉固然是皮瓣静脉血回流的主导途径，但小隐静脉的浅深交通支，它能直接将皮瓣区小隐静脉干收集的部分静脉血导入深静脉。因此，将腓肠神经营养血管皮瓣的远端蒂旋转轴点设计在此处，有利于静脉回流。同时远端蒂部小隐静脉主干应予以结扎，防止静脉血倒灌。本组未结扎小隐静脉病例，术后第2、3天后皮瓣明显青紫、肿胀，并出现水泡，而结扎蒂部小隐静脉的，均未出现静脉回流不畅的问题。
腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣具有以下优点：皮瓣在小腿后外侧，供区不易受损伤，保留较完整，邻近转移，皮瓣面积较大，皮质较薄，血供丰富，不需吻合血管，成功率高，不损伤主要血管，不影响足部血液供应。然而，传统的腓肠神经远端蒂转移皮瓣，其旋转点大都在外踝上5～7 cm[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]，转移范围大受局限。而低旋转点的腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣，通常在外踝尖上1～3 cm处，旋转点下移4～6 cm，皮瓣远端切取及转移范围明显下移，能修复范围达到足前部，在临床上有重要价值。其次由于旋转点下移，蒂缩短，可保证供区在小腿后侧中下2/3范围内，可切取较大皮瓣，皮瓣血液供应良好，术后皮瓣完全成活。同时经研究发现，在旋转点部位有小隐静脉的浅深交通支，充分利用该交通支，可以有效促进皮瓣的静脉血回流。本组有1例皮瓣面积达25.0 cm×12.0 cm，皮瓣静脉回流正常，皮瓣不肿胀，外形美观。
其临床应用要点如下。⑴受区彻底清创，形成一个相对整洁的创面，尤其二期手术患者，术前通过积极支持治疗，全身用抗生素，局部换药，炎症控制后进行。⑵术前应常规借助多普勒血管探测仪确定穿动脉的穿出点。⑶应严格锐刀切取，减少钝性分离的损伤。小隐静脉因与腓肠神经伴行可作为皮瓣蒂部切取的重要解剖学标志，层次控制在真皮下、肌膜上，蒂部以腓肠神经及其伴行的小隐静脉为轴，周围保留3～4 cm左右深、浅筋膜。⑷远端蒂皮瓣基底部不必细解，以防扰动蒂部周围的血管网。⑸蒂部转移方式：取皮瓣较小者，局部皮肤良好，采用隧道方式；取皮瓣较大且带皮蒂者，应从明道转移修复创面。⑹注意保持通道的宽松，将皮瓣转至创面应防止蒂部血管受压。⑺远端蒂部以远的浅静脉主干应予以结扎，防止静脉血倒灌。⑻皮瓣无张力缝合；术后长腿石膏托固定患肢于功能位或皮瓣松驰的位置，避免因关节活动后引起皮瓣张力的变化；皮瓣切取后松开止血带进行止血，术毕置引流片，预防皮瓣下积血。⑼尽可能利用受区内的皮神经与复合瓣的皮神经吻接，以利重建受区的感觉功能。
