(1)一般情况：患者女性，年龄95岁，因"摔伤致右髋肿痛、活动受限7 h"入院。入院前7 h，患者在家中不慎摔倒致右髋肿痛、活动受限，入本院急诊科。X线片检查提示：右股骨粗隆骨折。遂转至骨科，拟行右半髋关节置换术。

(2)既往史：糖尿病10余年，口服阿卡波糖50 mg/次，3次/d，血糖控制可。原发性胆汁性肝硬化10余年，3年前因食管胃底静脉曲张破裂出血在胃镜下止血，平时服用保肝药治疗，目前并存低蛋白血症、盆腹腔、胸腔积液。

(3)术前诊断：右股骨粗隆粉碎性骨折，重度骨质疏松；原发性胆汁性肝硬化，食管胃底静脉曲张；缺铁性贫血；2型糖尿病；低血小板血症；低蛋白血症。

(4)体格检查：身高155 cm，体重40 kg，BMI 16.6 kg/m²，头高30°半卧位，神清合作，血压122/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率80次/min，呼吸频率20次/min，体温36.5 ℃，疼痛数字量表评分(NRS)：静态痛/动态痛为6/8分。心肺听诊未闻及各相杂音，双肺呼吸音粗，腹部饱满，液波震颤阳性，移动性浊音无法检查，双下肢轻度水肿。专科查体：脊柱正常生理弯曲，棘突无明显压痛，右髋肿痛，活动受限，右下肢外旋畸形，缩短约3 cm，轴向叩击痛阳性，足趾活动减退。

(5)高龄患者术前评估：ASA分级Ⅳ级，NYHA心功能分级Ⅲ级：日常仅限于下地在床旁轻微活动，屏气实验：10 s(正常值>30 s)，MET分级1级，肝功能：Child-Pugh分级B级。

(6)实验室与辅助检查：血常规：WBC 8.07×10⁹/L，Hb 92 g/L，PLT 56×10⁹/L，Hct 29.8%；肝功能：总蛋白58.9 g/L，白蛋白30.9 g/L，总胆红素35.2 μmol/L，结合胆红素14.4 μmol/L，非结合胆红素20.8 μmol/L；肾功能：Cr 107 μmol/L，BUN 15.9 mmol/L；电解质：K⁺ 4.42 mmol/L，Na⁺ 133.8 mmol/L、Cl^- 106.2 mmol/L；凝血功能：INR 1.21，PT 15.3 s，APTT 40.7 s，Fib 4.01 g/L，D-二聚体10.9 μg/ml；动脉血气分析：PaO₂ 70 mmHg，PaCO₂ 23 mmHg，BE -5.8 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L，cTnI 0.05 ng/ml；B型钠尿肽前体(NT-Pro-BNP)4 542 pg/ml；心电图：窦性心律，频发房早、成对房早、短阵房速。胸腹部CT：双肺间质性改变伴感染，右肺中叶实变，双侧胸腔积液；双肺多发性肺大疱；心脏增大，心包积液，主动脉及冠状动脉硬化；腹腔积液。心脏超声：左房增大，室间隔基底段增厚；腹部超声：肝脏结构改变符合肝硬化表现；脾大，脾静脉增宽；腹腔、双侧胸腔及盆腔积液；双下肢血管超声：右小腿肌间静脉血栓形成。

(7)麻醉前各科室会诊意见：内分泌科：纠正贫血，降糖，纠正水电解质酸碱平衡紊乱等，对症支持治疗，密切随访肾功能；静脉输注胰岛素3 U/h，根据血糖调整；避免使用肾毒性药物；记录24 h尿量。麻醉科：ASA分级Ⅳ级，超高龄，肝肾功能不全，心肺功能较差；纠正低蛋白血症、贫血，改善体腔积液，纠正水电解质紊乱，调整血糖；复查电解质、肝肾功能、NT-Pro-BNP、心肌酶谱；术前备血；围麻醉期加强对各脏器监测和保护。

(1)麻醉前处理：入室后予以常规心电图监测，吸纯氧，脉搏血氧饱和度100%，血压BP 117/72 mmHg，心率99次/min，心电监测可见房性早搏。18G留置针开放左侧上肢外周静脉血管通路。诱导前行桡动脉穿刺置管术，监测有创血压。

(2)麻醉选择与诱导：采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：分次缓慢静脉注射依托咪酯6 mg、顺式阿曲库铵5 mg、芬太尼0.15 mg；可视喉镜下顺利插入6.5号气管导管后行机械通气，确认气道压及呼气末二氧化碳波形和数值正常。

(3)麻醉维持：采用全凭静脉麻醉。静脉输注丙泊酚2.5～3.0 mg·kg^-1·h^-1、顺式阿曲库铵5 mg/h，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg^-1·min^-1、右美托咪定0.3 μg·kg^-1·h^-1，间断静脉注射芬太尼；静脉输注去甲肾上腺素0.03～0.05 μg·kg^-1·min^-1维持循环稳定。

(4)术中管理：麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压及输注血管活性药物。术中血气分析结果Hb 8.3 g/L、pH值7.19、PaO₂ 221 mmHg、PaCO₂ 46 mmHg、BE-10 mmol/L、乳酸0.6 mmol/L、血糖6.1 mmol/L，提示代谢性酸中毒，予以调节呼吸参数，静脉输注碳酸氢钠125 ml后好转；考虑患者并存疾病较多，术中静脉输注悬浮红细胞400 ml；采用肺保护性通气策略：空氧混合通气(吸入氧浓度60%)术中潮气量7 ml/kg、通气频率15次/min、PEEP 4～5 mmHg，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，术中及术毕前行手法肺复张。心功能维持：维持有创动脉压110～130/55～65 mmHg、心率70～80次/min；容量管理：动态监测中心静脉压，适当补液和输注α₁肾上腺素能受体激动剂方案。体温管理：采用头肩部暖风机加温和加温输液仪输血输液，维持鼻咽温36.0～37.0 ℃；凝血管理：手术开始前静脉注射氨甲环酸0.25 g，围术期密切关注外科手术切口出血情况；抗应激管理：围术期充分镇痛，静脉输注右美托咪定0.3 μg·kg^-1·h^-1，对抗应激及预防术后谵妄的发生；围术期监测血糖水平，加强镇痛管理，避免由于镇痛不足导致机体过度应激，引起血糖水平升高。镇痛管理：采用多模式镇痛方案，考虑患者肝肾功能不全没有使用NSAIDs镇痛，间断静脉注射芬太尼，并采用0.5%罗哌卡因100 mg行切口浸润麻醉。手术时间90 min，麻醉时间130 min。术中输注晶体液300 ml、胶体液200 ml、悬浮红细胞400 ml、碳酸氢钠125 ml，出血量200 ml，尿量100 ml。

(1)术后管理：手术结束后15 min气管插管送入ICU，呼之可睁眼，无明确遵医嘱活动，予以呼吸机辅助通气，间断吸痰、鼓肺。第2天患者神志清楚，肌力恢复好，自主呼吸后氧合指数>250 mmHg，拔除气管导管改面罩吸氧(吸氧浓度41%)；根据无创心排量监测指导容量治疗；监测内环境、血常规、肝肾功能、血糖，根据结果对症支持治疗，术后第6天转回骨科普通病房。

(2)预后：回骨科病房后第5天患者因进食不当发生呛咳，喘累明显，脉搏血氧饱和度明显下降，气管内吸出大量食物残渣，呼吸科、心内科、消化科会诊后考虑吸入性肺炎，转入呼吸科，予以持续高流量鼻吸氧、抗感染、祛痰、扩张支气管、控制血糖、输血等对症支持处理，术后第31天好转出院。出院时生命体征平稳，肝肾功能未进一步恶化，心肺功能同术前水平，未发生术后谵妄。

(1)肝硬化失代偿高龄患者的心肺功能评估：本例患者术前10余年胆汁性肝硬化，应警惕肝硬化性心肌病^[1]及门脉性肺动脉高压^[2]，术前除常规行心电图检查，还需要通过心脏超声检查来判断肺动脉压力，心脏大小，甚至是超声心动图下的应激试验来判断心脏功能，这对于术中循环及容量管理十分必要；此外，由于患者合并胸腹水，需要通过血气分析甚至肺功能的检测来判断有无肝-肺综合征造成的通气/血流比失调，这对术中呼吸管理十分必要。

(2)肝硬化失代偿高龄患者的肝肾功能评估：首先，Child-Pugh分级是最常用的肝功能分级^[3]，此外MELD评分^[4]与改良MELD评分^[5]也被广泛应用于择期非肝移植手术患者的风险分层。由于患者长期存在肝硬化门脉高压，同时并存糖尿病史10余年，需特别关注患者的肾功能，本患者的肾功能不全考虑糖尿病肾病或肝肾综合征，围术期特别注意肾功能的保护。

(3)肝硬化失代偿的高龄患者的出凝血评估：对于肝硬化血小板异常患者的围术期管理，首先要评估患者围术期出血风险，然而临床常用的凝血功能指标PT、APTT、INR已不能准确评估^[6]，需要从临床症状、体征及血栓弹力图^[7]、Fib来判断围术期的出血风险。同时患者已有肌间静脉血栓形成，手术方式是右半髋关节置换术，围术期出凝血管理需要个体化处理。

(4)肝硬化失代偿高龄患者麻醉方式的选择："中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见"中提出髋部骨折患者多为老年人且并存疾病较多，应选择对全身干扰较小的麻醉方式^[8]。但此例患者血小板计数低至56×10⁹/L，是椎管内麻醉禁忌证。

(1)如何防止肾功能进一步损伤？

高龄患者在全麻状态下，易发生低血压，而肾功能对血压及血容量有较高依赖性。针对本例患者，并存肾功能不全，合理选择麻醉方式，避免使用肾毒性药物^[9]，此例患者肌松药使用的是顺式阿曲库铵；术中应维持稳定血压，避免低氧血症，及时补充血容量，避免出现高钾血症^[10]和酸中毒，此例患者术中出现了酸中毒，但乳酸正常，考虑肾功能的排酸障碍，同时加强监测尿量。

(2)如何进行心功能保护？

高龄手术患者并存疾病较多，此例患者并存胆汁性肝硬化、肝功能Child-Pugh B级、BMI 16.6 kg/cm²，围术期心肌氧供需平衡需重点关注，平均动脉压应维持在基线水平至基线水平的120%，心率维持在基线水平的80%左右，围术期应关注失血量特别是隐形失血量，需积极输血，维持Hb100 g/L左右^[11]。

(3)关于肝肾综合征：失代偿期肝硬化出现大量腹腔积液时，由于有效循环血容量不足，导致肾交感神经张力增加，肾素血管紧张素系统兴奋，抗利尿激素分泌增加，肾血管收缩，肾血流量减少。临床治疗多以治疗原发病，纠正水电解质及酸碱平衡，扩容(白蛋白、血浆、全血等)、利尿，使用去甲肾上腺素对症支持治疗^[12]。此例患者并存肝硬化失代偿，手术可能会诱发肝肾综合征^[13]，围麻醉期需加强监测，积极对症处理。

吸入性肺炎：吞咽困难是吸入性肺炎的主要危险因素之一，超过10%老年人主诉有吞咽困难，咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降。此例患者在术后第10天发生误吸，与其吞咽困难及咳嗽反射下降有关，与此次手术麻醉无明显关系，建议此类高龄患者都应半坐位进食进水^[14]。