患者，女性，年龄50岁，身高159 cm，体重45 kg，因"双上肢麻木伴走路不稳2月，加重1周"入院。颈椎X片及MRI示：寰枢椎脱位。既往否认系统性疾病病史，各项实验室检查指标未见异常，超声心动图及肺功能检查未见异常，大致正常心电图。术前诊断：先天性寰枢椎脱位。拟在全麻下行颈后入路寰枢椎复位内固定术。

术前气道评估：①颈椎活动度差，后仰<20°；②张口度3横指，下颌前伸受限；③颏甲间距5.5 cm；④Mallampati分级Ⅳ级；⑤寰枕关节伸展度<10°，Ⅳ级伸展度(Ⅳ级气管插管困难的可能性为55%~95%)；⑥颈椎正侧位片显示：C₂-C₃椎体融合，C₄-C₆椎体明显前凸，C₄椎体贴近下颌角，咽喉部走行改变。初步评估患者为困难气道，拟行快诱导经口光棒引导气管插管术。

第1次手术(2021年7月15日)术前常规禁饮禁食。入室后建立上肢外周静脉血管通路，行心电监测，局麻下行右桡动脉穿刺置管术持续监测有创动脉血压。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑2 mg、丙泊酚100 mg、舒芬太尼30 μg、顺阿曲库铵10 mg，患者自主呼吸停止后，行面罩加压手控呼吸，在Disposcope可视光棒引导下完成气管插管术。术中静脉泵注丙泊酚4~12 mg·kg^-1·h^-1、瑞芬太尼10~15 μg·kg^-1·h^-1，维持BIS值40~60，根据手术需要间断静脉注射顺阿曲库铵，手术历时2.5 h，术中出血量约150 ml。术后患者意识、肌松恢复满意，生命体征平稳，拔除气管导管安返病房。

术后第3天，患者出现吞咽困难且症状持续加重，饮水时咽喉部有明显顿挫感，无法进食，同时伴有呼吸困难、声音嘶哑、无法发声，偶有饮水呛咳。颈部、食道无明显疼痛。结合术前及术后颈椎正侧位片和MRI，外科主治医师考虑调整内固定装置，多科室会诊建议可先行气管切开术解除患者呼吸困难，保持气道通畅，同时给予营养支持、镇痛、抗感染等对症处理，择期手术治疗。

第2次手术(2021年7月22日)于全麻下行内固定装置调整术。患者已行气管切开，经气管切开套管连接呼吸机，依次静脉注射丙泊酚110 mg、舒芬太尼30 μg、顺阿曲库铵10 mg行快速诱导，术中吸入1.0%~2.5%七氟烷，静脉泵注瑞芬太尼10~15 μg·kg^-1·h^-1维持麻醉，手术时长1 h，手术过程顺利。术后患者意识恢复满意，潮气量和呼吸频率达到术前水平，带气管切开导管安返病房。术后第2天，患者吞咽功能基本恢复，外科主治医师决定拔除气管切开套管，加压包扎，待切口愈合后出院。术后第10天，患者诉枕部疼痛加重，行颈椎X线检查示：枕骨钉脱出1根，拟行择期手术。

第3次手术(2021年8月3日)在全麻下行内固定装置调整术+枕骨钉植入术。患者接连2次手术，全身情况及精神状况较差，气道情况更为复杂。术前气道评估：颈椎活动度差，无法后仰，张口度2横指，下颌前伸受限，颏甲间距5 cm，Mallampati分级Ⅳ级，LEMON评分5分，提示严重困难气道。气管切开对气道造成损伤：①拔除气管切开套管10 d后切口未愈合，切口处漏气并有分泌物渗出；②气管漏气，面罩加压通气效果差。综合以上因素，考虑通过原气管切开口进行通气，在局部浸润麻醉下逐步打开切口，发现该处已形成纤维瘢痕组织，无明显缺口，强行继续切开可能会造成大出血致窒息，故放弃气管切开通气方案，采用清醒状态下经鼻纤维支气管镜引导气管插管方案。

入室后常规监测HR、NIBP和SpO₂，静脉注射东莨菪碱0.3 mg、咪达唑仑2 mg，静脉泵注瑞芬太尼0.1 μg·kg^-1·min^-1。患者鼻腔、口腔、舌根、咽喉、会厌给予1%丁卡因气雾剂充分表面麻醉，环甲膜穿刺给予2%利多卡因5 ml，待警觉/镇静评分1分时经鼻腔置入纤维支气管镜逐渐到达咽腔，发现淋巴组织和舌扁桃体水肿引起气道周围软组织挤压改变、咽腔体积缩小，口咽部有较多分沁物，将其快速吸净后可见会厌、声门后联合，反复调整纤维支气管镜，仅可显露声门1/4大小，纤维支气管镜缓慢通过声门后插管成功。患者术前SpO₂仅维持在90%左右，插管时SpO₂降至85%左右，插管后SpO₂未见明显上升，考虑气管切口渗出液较多，于纤维支气管镜引导下反复吸引，SpO₂逐渐升至100%。听诊双肺呼吸音清晰对称，P_ETCO₂波形良好，插管过程无明显呛咳和体动反应。静脉注射依托咪酯20 mg、舒芬太尼30 μg、顺阿曲库铵10 mg加深麻醉，术中采用丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，调整内固定至最佳角度位置，手术过程顺利，生命体征平稳。气管拔管前，借助可视喉镜观察咽腔情况，可见咽腔组织水肿程度较术前无明显加重，咽腔空间尚可，不会造成上呼吸道梗阻或喉梗阻，同时静脉注射地塞米松10 mg"冲击"治疗，消除咽喉水肿。采用纤维支气管镜观察气管内变化，确认气管切开部位无明显出血。待患者完全清醒，进行气囊漏气试验(结果阴性)，拔除气管导管，拔管时置入纤维支气管镜(或置入交换管芯)，观察无明显呼吸困难，逐步退出纤维支气管镜，同时备好紧急气道工具(环甲膜穿刺包或气管切开包)。气管拔管后患者生命体征平稳，安返病房。

第3次手术后，患者吞咽困难、枕部疼痛较前明显缓解，复查颈椎正侧位片提示内固定位置良好，气管切开伤口完全愈合后出院。

国外报道颈椎病变所致困难气道比率高达20.0%~30.2%，国内报道为14.9%，明显高于一般手术的5.8%^[1]，其中上颈椎手术困难气道发生率更高，与融合固定后颈椎曲度发生改变密切相关。研究表明，手术后上颈椎列线改变即枕颈角(O-C₂)角度(硬腭后缘到枕骨鳞部下缘的连线与C₂椎体下终板切线之间的夹角)、口咽部悬雍垂尖端至会厌尖端之间最狭窄气道直径(nPAS)发生变化即可造成呼吸困难或吞咽困难^[2]。本例患者第1次手术后O-C₂角、nPAS较术前减小(见图1)，导致吞咽困难、呼吸困难。Hong等^[3]报道1例因寰枢椎半脱位行枕颈融合术患者，术后即刻出现吞咽困难，于术后第7天行翻修手术，预后良好。由此可见，矫正手术是较好的治疗方法，本例患者经过3次手术后颈椎列线得到纠正。

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图1

患者第1次术前及术后颈椎X片和MRI对比

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注：O-C₂角为枕颈角，nPAS为口咽气道最窄距离

图1

患者第1次术前及术后颈椎X片和MRI对比

评估气道指标包括张口度、甲颏距离、头颈活动度、颞颌关节活动度等，但预测困难气道的灵敏度、特异度较差；Wilson评分和改良Mallampati分级有较高的误诊率^[4]。本例患者在行第2、3次手术时已形成复杂气道，借助颈椎正侧位X线、CT和MRI等影像学资料可测量多项距离和角度指标，其中术前O-C₂角15.83°，术后10.08°，nPAS术前0.95 cm，术后0.53 cm，提示严重困难气道。影像学资料可提高气道评估的准确性，制订相应的气道管理策略，降低紧急气道风险，提高气管插管成功率。

术前已预料到的困难气道，选择纤维支气管镜引导下气管插管可最大限度避免颈椎活动，同时可观察气道的运动功能、声门上及气管内结构、引导置入和拔除气管导管的过程^[5]。术毕应充分评估气道及口咽腔软组织水肿情况，对拔管时机及是否需要快速重建气道做出正确决策。

综上所述，上颈椎手术造成的严重困难气道，可结合影像学资料进行气道评估，纤维支气管镜引导下置入和拔除气管导管，为气道管理提供可靠依据和保障。