患者，男性，年龄54岁，体重67 kg，BMI 23.46 kg/m2，因"右侧颈部肿块8月"入院。患者有高血压病史，血压控制可。入院纤维喉镜检查结果提示：下咽后壁，右侧下咽侧壁可见大量菜花样新生物，表面欠光滑，双侧声门活动对称形态和闭合良好。核磁共振检查提示咽部块状新生物，最狭窄处宽度为4 mm，面积约为33.3 mm2，因患者仅行解剖位下的检查，只将其作为参考。查体：ASA分级Ⅱ级，张口度：3横指，甲颏距离：5.5 cm，颈椎活动度正常，马氏分级：Ⅰ级，无缺齿。口咽-喉咽后壁肿块大小约为37.4 mm×21.3 mm×74.2 mm，气道通畅，咽部肿块质脆，有出血风险。完善相关检查后，与患者及家属沟通，告知麻醉风险，签署麻醉同意书，拟在全麻下行"支撑喉镜下咽部病损切除术"。
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患者，男性，年龄54岁，体重67 kg，BMI 23.46 kg/m2，因"右侧颈部肿块8月"入院。患者有高血压病史，血压控制可。入院纤维喉镜检查结果提示：下咽后壁，右侧下咽侧壁可见大量菜花样新生物，表面欠光滑，双侧声门活动对称形态和闭合良好。核磁共振检查提示咽部块状新生物，最狭窄处宽度为4 mm，面积约为33.3 mm2，因患者仅行解剖位下的检查，只将其作为参考。查体：ASA分级Ⅱ级，张口度：3横指，甲颏距离：5.5 cm，颈椎活动度正常，马氏分级：Ⅰ级，无缺齿。口咽-喉咽后壁肿块大小约为37.4 mm×21.3 mm×74.2 mm，气道通畅，咽部肿块质脆，有出血风险。完善相关检查后，与患者及家属沟通，告知麻醉风险，签署麻醉同意书，拟在全麻下行"支撑喉镜下咽部病损切除术"。
患者于9：58入手术室，入室后备好经鼻湿化快速通气交换(THRIVE)设备的电源和氧气通道、负压吸引器及吸痰管。于10：00开放外周静脉通道，连接监护仪监测：BP 143/92 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、SpO2 95%、HR 81次/min。待耳鼻喉科医师入手术室，行三方核查。缓慢静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg，以5 L/min的纯氧行面罩密闭通气，8次/min潮气量法预给氧。再次核对患者信息，10：05麻醉开始。缓慢静脉注射舒芬太尼30 μg、丙泊酚100 mg诱导，待患者意识丧失，行面罩通气试验：患者胸廓起伏良好，PETCO2波形正常，且稳定于30 mmHg，SpO2 100%，遂予静脉注射罗库溴铵35 mg。10：08患者自主呼吸消失，下颌松弛，尝试自左侧置入可视喉镜。喉镜置入后触及肿物，肿物表面出现渗血，影响视野，予吸痰管吸引。但吸引后肿块出血立即增加，喉镜下口咽腔结构无法暴露，用可视喉镜持续挑起舌根并保持咽部吸引，防止血液流入气管造成误吸，此时患者处于不能插管不能通气(CICV)状态，SpO2降至99%。立即用THRIVE设备供氧，流速70 L/min，FiO2 100%，持续挑起舌根和吸引，维持气道通畅，并立即行气管切开。气管切开历时20 min。至10：30，经气管切开造口置入7.0ID气管导管后开始行控制通气。患者全程SpO2保持在99%，控制通气开始时PETCO2为49 mmHg，其余生命体征无特殊变化。静脉泵注瑞芬太尼0.7 mg/h、右美托咪定28 μg/h，吸入1%七氟烷维持麻醉。术者在支撑喉镜下于口咽部肿块表面取活检标本后电凝止血，检查无活动性出血后，撤镜。术中患者生命体征平稳。术毕，待患者自主呼吸恢复，安送恢复室观察至患者苏醒、自主呼吸完全恢复，送至病房。次日随访患者无特殊。
困难气道是临床麻醉中最常遇到也是最危险的情况之一。马武华等[1]调查整理：仅2016年10月27日至11月27日，来自全国1 935份调查问卷中，13.8%参与者表示其所在医院发生过因困难气道导致的严重不良事件(包括死亡及脑损伤)。现阶段，暂无特异性困难气道单一诊断指标，多变量的综合检测指标又太少[2]。整个气道评估过程以动态喉镜结果为主导，兼顾颌面部特征及解剖特征的测量，操作者已知患者存在困难气道可能。在静脉注射肌松药前，行面罩通气试验，患者胸廓起伏良好，呼气末二氧化碳波形正常，提示气道通畅，遂给予肌松药。故气管插管前已对患者行较为完备的评估及准备，但因肿块出血量超出预估，无法继续插管操作，致使患者进入CICV状态。因此，本病例并非面罩通气困难，而是因咽部出血影响视野最终导致不能插管，若此时行面罩加压通气，将会造成误吸，使患者进入更为棘手的不能插管不能氧合(CICO)状态。
CICV及CICO均属于紧急困难气道状态。CICO定义为：气管插管失败的同时采用无创方法不能维持患者满意的氧合[3]。CICV状态则是气管插管失败合并通气困难，常分为面罩通气困难及声门上通气困难[2]。处于紧急气道状态时，应尽量限制气管插管及声门上通气道放置的尝试次数，避免不必要的损伤及并发症，并优化氧合，尽早建立经皮气道[2]。如何延缓CICV向CICO发展的进程，为有创气道的建立争取时间，成为当下的主要任务。该患者运用声门上通气装置，给氧和误吸风险是并存的。THRIVE设备或是此时最好的选择。
THRIVE已被最新困难气道指南列为紧急气道下的供氧方式之一[2]。它是经鼻高流量给氧(HFNO)的一种，其主要作用机制是：咽部死腔通气和呼气末正压的产生[4]。其使用亦有局限：(1)CO2蓄积：氧合窒息为HFNO的作用原理之一，肺泡内氧气入血产生的肺泡内外压力差，使得氧气不断进入肺泡，但压力差终会因CO2蓄积而消失，在呼吸暂停后的第1分钟内，平均PaCO2上升为1.6 kPa，随后每分钟上升0.45 kPa[5]。Riva等[6]研究证实，窒息状态使用THRIVE技术时，即使开放气道也无法形成有效的通气性CO2清除。(2)安全时效：Patel等[7]研究表明，运用THRIVE技术可使呼吸暂停患者SpO2维持在90%以上的中位数时间为14 min，最长可达17 min，且未出现因CO2蓄积造成的不良反应。本病例在THRIVE基础上持续咽部负压吸引，有助于CO2排出，同时或带走部分氧气。在氧流量高达70 L/min的状态下，咽部吸引是否会影响氧合，还有待进一步研究。(3)纯氧及去氮给氧：使用前应充分预给氧去氮，以增加安全窒息时间，同时阻止再氮化导致氧合失败[6]。本病例在麻醉开始前即对患者行充分的预给氧去氮，若在预给氧阶段运用THRIVE或更优。(4)气道畅通：是使用该技术的前提条件，任何形式的气道梗阻是其绝对禁忌。该患者在麻醉诱导后行密闭面罩通气试验提示气道通畅。
本病例选择该方式作为急救手段并非刻意，而是此情况下使用THRIVE设备或为可靠选择。因未再次尝试气管插管，咽部出血量尚可控，在持续吸引的情况下气道保持相对通畅，若出血量更大，有创声门下通气设备或为首选，即使出血量可控，也要考虑THRIVE时高流量氧气持续冲刷破口而造成静脉气栓的风险。侵入性气道建立常为保障患者通气氧合的最后手段。
回顾整个抢救过程，本例患者的结局无疑是成功的，但处理上可有更多选择：(1)气道评估和气管插管方式：实时的气道超声因可监测气道的动态变化亦有较高的参考价值[8]。在气道评估及肿块性质评估后，选择在充分表麻下行纤支镜引导清醒气管插管，或是诱导后保留自主呼吸气管插管，安全性更高，亦可与手术医生讨论于清醒状态下建立经皮气道，避开由麻醉诱导后经口气管插管导致的被动局面；(2)处理方式：因患者气道尚通畅且出血量可控，亦可选用肌松拮抗剂如舒更葡糖钠，早期恢复自主呼吸，舒更葡糖钠可立即扭转罗库溴铵等造成的深肌松状态，亦与CICV等事件有着较为清晰的量效关系[9]。
综上所述，即使在较为完备的气道评估下，仍有可能发生紧急气道情况。CICV状态的患者，继续气管插管操作并不可取，维持氧合并尽快建立有创经皮气道更为推荐。本病例的抢救经过证明气道通畅的CICV状态下，使用THRIVE技术避免CICO，是有效的，虽受限颇多，但仍为紧急气道管理提供了新的选择。
所有作者声明无利益冲突
