(1)一般情况：患者，男性，年龄79岁，身高170 cm，体质量70 kg。因3个月前出现便血，量少色暗红，就诊于当地医院，行胃肠镜检查。胃镜结果示：胃窦占位，胃角占位；病理结果示：高级别上皮内瘤变。肠镜结果示：乙状结肠占位；病理结果示：腺癌。为进一步诊治就诊于本院。

(2)既往史：高血压病病史20余年，口服氨氯地平5 mg 1次/d，血压控制尚可；冠心病病史10余年，7年前行冠状动脉支架植入术，术后口服氯吡格雷75 mg 1次/d。无糖尿病病史，无吸烟饮酒史，无药物、食物过敏史。

(3)入院诊断：乙状结肠癌；胃癌；高血压(2级、高危)；冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉支架植入术后。拟行腹腔镜下乙状结肠癌根治术。

(4)体格检查：BP 138/77 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 70次/min，RR 16次/min。神志清晰，自主体位，查体配合。专科查体：听诊双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及杂音；双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏；伸舌居中，四肢肌张力正常，腱反射对称引出，双下肢无水肿。

(5)辅助实验室检查：血常规：Hb浓度114 g/L，PLT计数180×10⁹/L，RBC计数3.88×10¹²/L。血生化：白蛋白浓度31.59 g/L, ALT活性8 U/L, AST活性29 U/L，BUN浓度7.55 mmol/L，Cr浓度64 μmol/L。心肌损伤指标：pro-BNP浓度813 pg/ml，cTnI浓度0.08 μg/L，cTnT浓度0.05 μg/L。凝血功能：PT 14 s，APTT 30 s，凝血酶原活动度76%，INR 1.19，D-二聚体浓度1.22 μg/ml，Fib浓度2.3 g/L。动脉血气：PaO₂ 78 mmHg，PaCO₂ 40 mmHg，Na⁺浓度135 mmol/L，K⁺浓度4.3 mmol/L，Ca²⁺浓度2.37 mmol/L，葡萄糖浓度5.5 mmol/L，BE－3.9 mmol/L，HCO₃^－浓度22.7 mmol/L，乳酸浓度2.5 mmol/L。心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞。超声心动图：左心房增大，左心室室壁增厚，左心室舒张功能减低(轻度)，LVEF 81%，SV 96 ml，左心室舒张末容积118 ml。冠状动脉CT：左前降支近段、左旋支近段支架术后，支架内未见再狭窄；左旋支近段、远段钙化性斑块，对应管腔狭窄；右冠状动脉近段混合性及钙化性斑块，对应管腔轻度狭窄；右冠状动脉起源异常。肺功能：小气道功能障碍，轻度弥散功能障碍。胸部CT：慢性支气管炎。

(6)会诊意见：患者一般体力活动后，偶有心前区憋闷、气促和乏力；无心悸、心绞痛症状。心脏听诊未闻及杂音，双下肢无水肿。心内科：①术前放置临时起搏器；②术中加强监测，减少心肌缺血的发生；③术前7 d停止服用氯吡格雷，更换低分子肝素钙进行桥接治疗，并于术前12 h停用。消化内科：术中生命体征平稳的前提下同时行胃镜下胃占位性病变切除术。麻醉科：围术期注意维持心肌氧供需平衡，加强血流动力学监测，避免容量负荷过重增加心肌氧耗。

(7)术前评估：手术风险评估：中危手术。麻醉风险评估：ASA分级Ⅲ级。心血管系统风险评估：NYHA心功能分级Ⅱ级，Goldman心脏风险指数评分为18分，该患者接受非心脏手术心脏并发症发生率为11%。代谢当量>4 METs。衰弱评分：根据FRAIL量表，衰弱指数1分，衰弱前期。气道评估：张口度>3横指，甲颏距离>6 cm，有活动义齿可取下，颞颌关节及颈椎活动度正常，Mallampati分级Ⅱ级，BMI 24.2 kg/m²。椎体解剖评估：无脊柱畸形，穿刺点皮肤未见异常，凝血功能未见异常，低分子肝素钙于术前12 h停用。

(1)麻醉前处理：入室后开放右上肢外周静脉通路，常规行心电监测，BP 140/70 mmHg，心电图示：窦性心律，HR 75次/min，SpO₂ 93%。给予面罩持续吸氧，静脉注射舒芬太尼5 μg镇静镇痛，局麻下行左桡动脉穿刺置管，监测ABP 158/78 mmHg。嘱患者左侧卧位，于T_10，11间隙行硬膜外穿刺置管，注射2%利多卡因3 ml，评估硬膜外麻醉效果。

(2)麻醉选择与诱导：选择硬膜外麻醉联合全麻。麻醉诱导：依次静脉注射舒芬太尼30 μg、利多卡因40 mg、依托咪酯16 mg和罗库溴铵50 mg，3 min后静脉注射艾司洛尔20 mg，可视喉镜下行利多卡因喷喉后行气管插管术，过程顺利，然后连接麻醉机行机械通气。此时生命体征：ABP 125/67 mmHg，HR 58次/min，SpO₂ 100%。行右颈内静脉穿刺置管监测CVP及PPV。

(3)麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2~4 mg·kg^－1·h^－1和瑞芬太尼0.05~0.10 μg·kg^－1·min^－1，间断硬膜外注射0.2%罗哌卡因6 ml/h，按需静脉注射罗库溴铵，术中维持BIS值45~55。

(4)术中管理：麻醉诱导后动脉血气：pH值7.38，PCO₂ 34 mmHg，PO₂ 195 mmHg，SO₂ 100%，Hb浓度116 g/L，HCO₃^－浓度19.8 mmol/L，BE －4.6 mmol/L，Na⁺浓度133.4 mmol/L，K⁺浓度3.82 mmol/L，Ca²⁺浓度1.05 mmol/L，葡萄糖浓度6.2 mmol/L，乳酸浓度2.1 mmol/L；手术结束前动脉血气：pH值7.33，PCO₂ 40.3 mmHg，PO₂ 205 mmHg，SO₂ 100%，Hb浓度108 g/L，HCO₃^－浓度20.6 mmol/L，BE －3.3 mmol/L，Na⁺浓度135.4 mmol/L，K⁺浓度4.02 mmol/L，Ca²⁺浓度1.03 mmol/L，葡萄糖浓度6.8 mmol/L，乳酸浓度1.3 mmol/L。心血管保护：术中维持BP波动幅度不超过基础值20%，或维持MAP 75~95 mmHg，维持HR 50~80次/min，静脉泵注去甲肾上腺素0.03~0.10 μg·kg^－1·min^－1维持MAP/HR>1；维持合适的前后负荷，避免增加心肌氧耗；维持K⁺浓度≥4.0 mmol/L，以维持内环境稳定；维持Hb浓度≥90 g/L，避免低氧血症；术中密切观察，预防心肌缺血和室性心律失常的发生；术中、术后充分镇痛，降低应激反应。脑保护：防止术中低灌注，尽可能避免使用抗胆碱能及苯二氮类药物，维持适宜麻醉深度(BIS值45~55)。肺保护：术中采用保护性肺通气策略，设置氧流量2 L/min，吸入氧浓度70%，潮气量6~8 ml/kg，通气频率12~15次/min，PEEP 5 cmH₂O，维持P_ETCO₂ 35~45 mmHg，术中及术毕前行手法肺复张；满足手术操作情况下，降低腹腔镜气腹压和气道压，减轻气道损伤；行目标导向液体治疗(GDFT)，以避免肺淤血。胃肠道保护：腹腔镜微创手术方式可减轻胃肠道炎症反应及对胃肠道的干扰；避免容量过度引起的胃肠道水肿等不良反应；硬膜外麻醉联合全麻可减少术中阿片类药物用量，减少患者胃肠道不良反应。容量管理：采用以PPV联合CVP为指导的GDFT，保证肾灌注，维持尿量>1 ml·kg^－1·h^－1 。抗炎管理：麻醉诱导前静脉注射地塞米松8 mg，手术开始前静脉输注头孢呋辛钠1.5 g。体温管理：术中采用鼓风机及液体加温仪进行物理保温，维持鼻咽温度36~37 ℃。

(5)手术过程：由于瘤体位于直乙交接靠近直肠，最终术式为腹腔镜直肠癌根治术+胃癌早期内镜粘膜下剥离术。缝皮前停止输注全麻药物，手术结束即刻患者清醒，自主呼吸恢复后拔除气管导管，10 min后出室转入PACU继续观察。患者在PACU生命体征平稳，20 min后安返病房。手术时间约5 h，术中输入晶体液2 100 ml，尿量400 ml，失血量约50 ml。

(1)术后镇痛：采用多模式镇痛方案，手术结束前硬膜外注射吗啡2 mg；手术结束时连接静脉镇痛泵行PCIA，药物配方：舒芬太尼1 μg/kg+纳布啡1 mg/kg，用0.9%生理盐水配至100 ml；参数设定：背景剂量2 ml/h，PCA 2 ml/次，锁定10 min。

(2)预后：术后第1天患者神清语利，可自主活动，VAS评分静态1分，动态2分，未见术后恶心呕吐及谵妄发生。术后第2天可下床活动，VAS评分静态0分，动态4分。术后第9天病情稳定，顺利出院。术后1个月电话随访：患者身体恢复较好，饮食、精神尚可，无贫血症状，活动耐量较术前有所提高，患者及家属满意度较高。

本病例是老年心脏病患者行择期非心脏手术的典型病例，根据中国老年患者围术期麻醉管理指导意见，推荐采用Goldman心脏风险指数和改良心脏风险指数进行评估^[1]。该患者Goldman心脏风险指数评分为18分，改良心脏风险指数为3个危险因素，心脏并发症发生率为11%。冠心病患者接受非心脏手术对手术应激引起的心脏不良事件的易感性增加，术前应根据患者自身情况及手术类型进行详细的评估。根据《2022 ESC/ESA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南》^[2]，评估该患者是否可以接受手术治疗。第一步，手术的紧急性，该手术为限期手术；第二步，患者是否存在急性冠状动脉综合征，该患者术前cTnI和cTnT均在正常范围，同时否认心绞痛症状，心电图上未见明显ST-T改变，判断不存在急性冠状动脉综合征；第三步，评估手术风险等级，该患者拟行腹腔镜乙状结肠癌根治术+胃癌早期内镜黏膜下剥离术，根据非心脏手术风险等级分级标准^[2]评估为中危手术；第四步，评估患者体能状态，患者体能状态是评估围术期心血管风险最重要的一步，当患者代谢当量≥4 METs，围术期发生心脏事件风险较低，无需进一步评估可行手术治疗；如果患者体能状态较差(<4 METs或未知)，应明确进一步的检查是否会影响患者手术决策和围术期管理，如果有影响，可行药物负荷试验；对于体能状态未知的患者，也可行运动负荷试验；如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术，之后患者可在指南指导下进行手术治疗，也可考虑替代治疗，如无创治疗(如癌症的射频治疗)或对症治疗；如果负荷试验结果正常，可根据指南指导进行手术治疗。本例患者一般体力活动后，偶有心前区憋闷、气促和乏力，无心悸、心绞痛症状，代谢当量>4 METs可行手术治疗。

本例患者7年前曾行冠状动脉支架植入术。对于这类患者术前是否应进行冠状动脉造影和再血管化，国内外RCT证据都不足。目前研究表明，无论是否行冠状动脉造影和再血管化，对围术期心血管并发症的发生率都没有影响，且并不能降低远期心血管相关死亡率^[3]。因此，围术期预防、合理监测、治疗心肌缺血为麻醉管理的重点。

冠状动脉梗塞所致心律失常的种类与其支配范围及病变程度有关。根据不同冠状动脉进行分类，右冠状动脉及左回旋支梗塞，会出现窦性心动过缓、窦性停搏以及房室传导阻滞；左主干及左前降支梗塞会出现左束支传导阻滞、右束支传导阻滞及多形室速。根据病变程度分类，心肌缺血发展至心肌梗死，心律失常由短阵发展至持续；心肌缺血再灌注损伤阶段，会出现室早及室速型心律失常；缺血坏死心肌瘢痕形成，会出现单行室速(折返)。本例患者冠状动脉造影显示左旋支近段、远段及右冠近段钙化性斑块，对应管腔轻度狭窄；ECG显示Ⅰ度房室传导阻滞，且合并完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞。心内科会诊意见，术中牵拉刺激迷走神经张力过高会出现严重的室性逸搏，术前需植入临时起搏器，维持HR稳定。

(1)麻醉方式的选择

对于合并冠心病的高龄患者行腹部手术，选择全麻联合硬膜外麻醉方式有以下优势：①良好的抗应激反应。与传统开腹式手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、安全性高和术后恢复快等优势，但因其同属于侵入性治疗，可导致患者出现不同程度的应激反应。应激反应会增加心肌氧耗，加重冠心病患者心肌缺血，出现恶性心血管事件。由于硬膜外麻醉独特的优势，全麻联合硬膜外麻醉能够提供良好的镇痛效果，有效抑制手术创伤引起的应激反应^[4]。同时，硬膜外麻醉可抑制交感神经，扩张对应节段脏器血管，可减少脏器缺血缺氧性应激反应。血糖水平可在一定程度上反映机体的应激反应水平^[5]。本例患者围术期血糖浓度无明显变化，说明全麻联合硬膜外麻醉有效的抑制了手术创伤诱发的应激反应，降低了心肌氧耗。②加快苏醒，减少苏醒期躁动。单纯全麻苏醒期躁动较为常见，一般多见于气管拔管后15 min。苏醒期躁动可出现肢体出现不自主扭动、BP升高、HR加快，这对于冠心病患者是致命的。研究表明，全麻联合硬膜外麻醉可减少术中麻醉药物用量，提供良好的镇痛效果，加快苏醒，并减少苏醒期躁动^[6]。本例患者手术结束即刻即清醒，自主呼吸恢复后拔除气管导管，转入PACU后生命体征平稳，未见苏醒期躁动发生，在PACU中仅停留20 min即返回病房。③降低术后肺部并发症发生率。研究显示，全麻联合硬膜外麻醉可减少术中麻醉药物用量，使患者术后肺感染发生率降低30%^[7]。④促进术后胃肠功能恢复。胃肠道由T₅~L₁水平的交感神经支配，硬膜外麻醉的去交感作用使迷走张力占优势，导致胃肠道发生主动蠕动^[8]。⑤保护免疫功能，降低肿瘤细胞扩散。研究表明，硬膜外麻醉通过阻断外周神经传入纤维将伤害性信号传入中枢，降低神经内分泌应激反应，抑制手术创伤应激导致的免疫抑制效应；阻止手术应激导致的Th1/Th2细胞平衡，使NK细胞/NK-T细胞功能恢复，防止术后感染和肿瘤细胞扩散^[9]。阿片类药物的应用可抑制机体的抗肿瘤免疫功能，全麻联合硬膜外麻醉可减少术中阿片类药物用量，使围术期患者免疫功能得到改善^[10]。⑥降低术后谵妄发生率。胃肠道肿瘤患者由于手术创伤较大，手术时间较长，是术后谵妄发生的高危人群^[11]。术后谵妄的发生与机体应激反应有关，而全麻联合硬膜外麻醉较单纯全麻在减轻机体应激反应方面具有明显优势^[12]，由此可能减少术后谵妄的发生。

(2)术中容量管理

GDFT是在有效监测指标指导下实现个体化容量管理。腹腔镜下直肠癌根治术过程复杂，手术及气腹时间长，围术期容量管理难度增大。目前临床较常用的动态血流动力学指标主要是SVV、PPV和CVP。研究证明，使用以SVV指导的GDFT可减少术中出血量，降低术后感染发生率，促进术后胃肠道功能恢复^[13]。PPV与SVV呈正相关，且PPV预测容量反应性的效果较SVV更佳^[14]；同时，PPV监测成本低，仅需要建立有创动脉监测，使用更为便利。CVP和PPV都能预测容量反应性，与CVP比较，PPV用于指导术中液体治疗具有一定优势，且在腹内高压的情况下，PPV仍然可以较好地预测容量反应性^[15]。对于老年患者，全麻联合硬膜外麻醉可引起交感神经阻滞、外周血管扩张、容量重新分布，围术期易因维持循环稳定而导致输液过量。因此实施GDFT联合预防性缩血管药物，对于降低患者围术期重要脏器并发症，改善转归具有重要作用。研究显示，小剂量去甲肾上腺素联合GDFT可促进患者术后肠道功能恢复，缩短住院时间，可能与去甲肾上腺素的缩血管作用维持了重要组织灌注有关^[16]。本例患者围术期采用PPV和CVP为指导的GDFT，联合静脉输注小剂量去甲肾上腺素维持循环稳定；术中维持PPV<13%、CVP 3~5 cmH₂O、BP 120~150/50~80 mmHg、MAP 75~95 mmHg、HR 50~80次/min，有效降低心肌氧耗的同时保障各脏器血流灌注。

冠心病患者行非心脏手术的心血管不良事件多发生于术后，围术期有效的疼痛管理可抑制应激反应及其相关不良的血流动力学波动。虽然腹腔镜直肠癌根治术创口小，患者术后恢复快，但术后可出现切口痛及内脏痛。推荐使用多模式镇痛策略，使患者早期活动，早期恢复肠道营养，减轻围术期应激反应。阿片类药物联合非甾体抗炎药的PCIA方案已在临床广泛应用，但非甾体抗炎药及COX-2抑制剂在心肌缺血或动脉粥样硬化患者中应避免使用^[17]。研究表明，舒芬太尼作用于μ受体对于躯体痛的镇痛效果明显，对于内脏痛镇痛效果较差；而纳布啡作用于κ受体对于内脏痛镇痛效果明显，但对于躯体痛镇痛效果较差；二者联合应用可同时缓解内脏痛和躯体痛。同时，纳布啡对血流动力学和心血管系统功能影响均较小，不增加心脏负荷，不改变HR、BP，使血流动力学更加平稳，减少心脑血管意外的发生^[18]。万涛等^[19]研究也证实，联合使用舒芬太尼和纳布啡镇痛可有效减轻患者术后疼痛及应激反应，且镇痛效果较单一用药更佳。纳布啡特有的μ₂受体拮抗作用，可部分拮抗阿片类药物引起的尿潴留、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，减少了阿片类药物不良反应导致的术后心肌缺血的发生^[20]。本例患者根据临床实情况，选择了硬膜外单次注射吗啡镇痛联合舒芬太尼+纳布啡PCIA，术后镇痛效果满意，满足了患者术后早期活动的需要，达到了预期治疗目标。