(1)一般情况：患者，男性，年龄67岁，身高173 cm，体质量74 kg。左髋部疼痛2月余，下蹲及劳累时明显，休息后稍缓解，无皮肤发红、发热、明显肿胀。曾对症保守治疗(口服止疼药)，疼痛有所缓解。在当地医院CT检查显示左股骨头及股骨颈溶骨性骨质破坏，为求进一步诊治来本院，门诊以"左股骨远端肿瘤"收入院。自发病以来，患者精神可、体力可、食欲食量可、睡眠可、体重无明显变化、大小便正常。平日能缓慢上二楼，可完成打扫卫生等活动，近半年无心脏不适。

(2)既往史：糖尿病病史2年，长期服用二甲双胍，规律注射胰岛素，目前血糖控制尚可。冠心病病史1年，分别于11个月前及8个月前在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗术，植入药物涂层球囊2枚与药物洗脱支架3枚，术后一直服用波立维和阿司匹林，目前已停用阿司匹林4 d。否认高血压病史，否认外伤史、输血史、食物和药物过敏史，无特殊家族史。

(3)入院诊断：左股骨头占位(肿瘤？)；冠心病；糖尿病。拟于全麻下行左股骨近端瘤段切除术和肿瘤半髋关节置换术。

(4)体格检查：BP 123/79 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，HR 89次/min，RR 17次/min，SpO₂ 94%，体温36.6 ℃，神志清晰，自主体位。听诊双肺呼吸音清。专科查体：左侧膝关节及髋关节活动度可，4字试验(+)，NRS评分3分。

(5)实验室及辅助检查：血常规：WBC计数7.23×10⁹/L，RBC计数4.11×10¹²/L，Hb浓度121 g/L，PLT计数221×10⁹/L。血生化：白蛋白浓度37.8 g/L，ALT活性9 U/L，AST活性13 U/L，BUN浓度6.72 mmol/L，Cr浓度70 μmol/L，K⁺浓度3.78 mmol/L，Ca²⁺浓度2.10 mmol/L。凝血功能：PT 11.2 s，APTT 25.9 s，凝血酶原活动度94.1%，INR 0.98，D-二聚体3.34 mg/L，Fib浓度2.86 g/L。糖化血红蛋白6.5%，CK活性40 IU/ml，NT-proBNP浓度1 907 pg/ml，NSE浓度20.38 ng/ml。心电图：窦性心率，V1-V3呈QS、rS型，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6下移≤0.10 mV，aVR、V1、V2抬高≤0.10 mV，T波Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6低平倒置，考虑前间壁心肌梗死。心脏彩超：左室舒张末期容积204 ml，EF 25%，FS 14%，SV 69 ml，冠心病：左心室下壁、后下壁考虑心肌梗死；余左心室壁运动搏幅普遍减低；左室心尖圆钝；左心室、左心房扩大，右心房略大；二尖瓣关闭不全；肺动脉高压(SBP约64 mmHg)；卵圆孔未闭；左心室舒张和收缩功能减低；二尖瓣返流(中量)、三尖瓣返流(少量)、房水平左向右分流。下肢血管超声未见异常。胸部CT：双肺间质增生，左肺中上叶、两肺下叶胸膜下炎性渗出，两侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液。腹部CT：右肾占位病变，考虑恶性病变。骨盆正位X片：左股骨头颈、股骨小转子溶骨性骨质破坏，考虑恶性骨肿瘤，骨转移瘤待排。骨盆CT：左股骨上段骨质改变，转移瘤可能。

(6)会诊意见：心内科建议必要时完善冠状动脉CT检查，评估冠状动脉情况；若需停用抗血小板药物，可酌情使用低分子肝素桥接，皮下注射70~100 U/kg 1次/12 h。泌尿外科建议行泌尿系增强CT，肾动态显现协助诊断。

(7)术前评估：ASA分级Ⅲ级，NYHA心功能Ⅲ级，代谢当量4 METs，改良心脏危险指数(RCRI)评分为2分。Mallampati分级为Ⅱ级，甲颏间距>6.5 cm，颈部活动度正常。

(1)麻醉前处理：低分子肝素抗凝至术前24 h，术前常规禁饮禁食。入室后开放右上肢静脉血管通路，监测BP、ECG和SpO₂，此时HR 89次/min，RR 17次/min，SpO₂ 96%，体温36.6 ℃；并行Vigileo动态监测和Pearlcare麻醉深度监测。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，监测有创BP 123/79 mmHg。

(2)麻醉选择与诱导：采用喉罩全身麻醉。静脉注射咪达唑仑1 mg、依托咪酯10 mg、阿芬太尼1.4 mg和罗库溴铵50 mg，置入4#喉罩，置入胃管。手术开始前改右侧卧位。

(3)麻醉维持：采用静吸复合麻醉。吸入1%~2%七氟烷，静脉泵注瑞芬太尼0.2 μg·kg^-1·min^-1和右美托咪定0.4 μg·kg^-1·h^-1。

(4)术中管理：入室时血气分析：pH值7.45，PaCO₂ 33 mmHg，PaO₂ 138 mmHg，K⁺浓度3.5 mmol/L，Ca²⁺浓度1.11 mmol/L，HCO₃^－浓度22.5 mmol/L，BE －0.5 mmol/L，葡萄糖浓度6.8 mmol/L，Hct 37%，Hb浓度131 g/L，SaO₂ 97.4%。手术结束时血气分析：pH值7.32，PaCO₂ 44 mmHg，PaO₂ 124 mmHg，K⁺浓度3.5 mmol/L，Ca²⁺浓度1.11 mmol/L，HCO₃^－浓度22.3 mmol/L，BE －3.4 mmol/L，葡萄糖浓度8.5 mmol/L，Hct 40%, Hb浓度114 g/L，SaO₂ 98.5%。釆用保护性肺通气策略：FiO₂ 60%，V_T 6 ml/kg，RR 13次/min，PEEP 5 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)，吸呼比1∶2，维持P_ETCO₂ 35~45 mmHg，间断吸痰，术中及手术结束前进行肺复张。心脏保护：重点在于维持心肌氧供需平衡，避免心动过速；维持合适的前后负荷，维持BP波动幅度不超过基础值的20%；维持Hb浓度>90 g/L；维持内环境稳定；充分镇痛以减少应激反应。容量管理：采用Vigileo指导的目标导向液体治疗，调整液体输注速率，根据循环情况间断静脉泵注去甲肾上腺素。镇痛管理：采用多模式镇痛方案，间断静脉注射阿芬太尼，术中关节腔内注射吗啡4 mg，手术结束前采用0.5%布比卡因30 ml进行切口浸润麻醉；术后行PCIA，镇痛泵药物配方：舒芬太尼200 μg+纳布啡40 mg用生理盐水稀释至100 ml；镇痛泵参数设置：背景剂量1.0 ml/h，PCA剂量0.3 ml/次，间隔时间15 min。

(5)术中危机事件与处理：在半髋关节置换术骨水泥植入前，加快输液，静脉注射麻黄素5 mg，并嘱外科医生在植入骨水泥时按压股静脉。但在骨水泥植入5 min时，患者SpO₂突然降低，最低降至91%，BP 101/65 mmHg，HR 88次/min。立即排查原因，发现外科医生松开了股静脉。嘱外科医生恢复按压股静脉，麻醉医生行手控呼吸，吸入纯氧，静脉注射麻黄素；5 min后SpO₂ 96%，BP 118/74 mmHg，HR 89次/min。在骨水泥植入15 min时松开股静脉，恢复机械通气。

(6)手术情况：手术时间90 min，麻醉时间135 min。术中输注血浆210 ml，胶体液500 ml，晶体液1 850 ml；尿量400 ml，失血量300 ml。术毕意识清醒，气道反射恢复，自主呼吸规律并达到足够的潮气量，顺利拔除喉罩。

(1)术后管理：术后送麻醉恢复室，患者吸氧状态下SpO₂可维持在95%~100%，VAS评分<3分。术后1 h安全送回病房。

(2)术后第1天，患者吸氧状态下SpO₂达到95%，脱氧状态下SpO₂达到75%~80%，有轻微气短。请心内科、呼吸内科会诊后，急查肺动脉造影，排除了肺栓塞；急查心肌损伤四项：BNP浓度3 004 pg/ml，肌红蛋白浓度117 ng/ml；胸部CT与超声可见胸腔积液(中量)。遂立即胸腔闭式引流，患者气短症状缓解。术后第2天继续吸氧、抗炎对症治疗；继续胸腔闭式引流，引流出淡黄色液体700 ml，患者呼吸困难状况明显改善。术后第3天复查心肌损伤四项：BNP浓度1 988 pg/ml，cTnI浓度0.043 ng/ml，脱氧状态下SpO₂达到99%，生命体征趋于平稳，遂拔除胸腔闭式引流管。术后第7天顺利出院。

全球每年的手术量超过3亿例^[1,2]，其中近85%的大手术属于非心脏手术^[3]，在改善患者生活质量的同时，也导致围术期并发症增多^[4,5]。对于65岁以上合并有心血管疾病危险因素(如高血压、血脂异常或吸烟)的老年患者，围术期心血管并发症的风险升高^[3]。根据2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南^[3]，围术期心肌缺血的发生机制为：(1)冠状动脉狭窄背景下发生的氧供需失衡，可因围术期血流动力学波动而导致血流受限；(2)急性冠状动脉综合征(ACS)，因应激诱发动脉粥样硬化斑块侵蚀或破裂、手术引发促炎和高凝状态，以及液体转移和麻醉引起血流动力学波动；(3)手术相关出血风险需要中断抗血小板治疗，这将导致近期有冠状动脉支架植入史的患者发生支架内血栓形成。而该患者符合以上3个条件，且髋关节手术属于中度风险手术^[3]，围术期发生心肌缺血的风险高。因此，术前对患者进行全面评估，有助于临床医生采取预防措施和多模态监测来降低围术期心血管并发症的风险。

目前临床评估心功能最常用的是NYHA心功能分级和RCRI评分^[6,7]。根据术前患者自诉能缓慢上二楼，可完成打扫卫生等活动，NYHA心功能分级为Ⅲ级。患者有缺血性心脏病及需要胰岛素治疗的糖尿病，因此RCRI评分为2分，即术后30 d死亡、心肌梗死或心脏骤停的风险为10.1%^[7]。该患者要进行的是限期手术，目前处于冠心病稳定期，围术期心肌梗死和心脏骤停风险值>1%，代谢当量为4 METs，因此可以直接进行手术治疗^[8]。尽管患者近期有冠状动脉支架植入史，但已超过术后6个月，可安全进行手术^[8,9]。此外，对于服用抗凝药的非心脏手术患者，围术期应权衡出血与凝血的风险^[3,8]。髋关节置换术的出血风险较高，因此术前停用阿司匹林，改为低分子肝素进行桥接治疗。

虽然MRI是评估心脏收缩功能的金标准，但由于花费时间长、经济成本高以及存在金属支架等的限制，目前临床上大多数患者仍然通过心脏彩超来评估心功能。该患者心脏彩超结果显示EF重度降低，且可见左室壁运动搏幅普遍减低。结合术前NYHA心功能分级以及NT-proBNP和CK水平异常升高的表现，考虑为慢性心力衰竭、心脏收缩功能降低。虽然SV处于正常范围，但左室舒张末期容积变大，因此增大的心脏即使收缩功能降低也可射出近似正常的SV。因此，对于合并心室扩大且EF降低的冠心病患者，除EF外，还要关注心室腔是否扩张、室壁是否变薄、是否有弥漫性运动搏幅降低以及心肌酶谱是否升高等，结合以上指标来综合评估心脏收缩功能。

在临床表现方面，二者有所不同。外伤性髋部骨折是老年患者最常见的骨折之一，有明确的受伤史。老年人骨质疏松，钙质含量少，肌力与反应能力降低，跌倒或创伤后易发生髋部骨折。主要类型包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，临床表现主要是髋关节部位明显的肿胀疼痛以及功能障碍，严重时会伴有髋部的外观畸形等。而骨肿瘤所致病理性髋部骨折，可不伴有外伤史，但有疼痛和活动困难等症状，局部表现为肿块和软组织肿胀，并可伴有淋巴或血行转移，肿瘤增大压迫周围组织时可引起病理性骨折。临床上可通过病史和影像学检查等可对骨折病因进行鉴别。该患者无明显诱因出现左髋部疼痛2月余，且CT显示左股骨头及股骨颈溶骨性骨质破坏，因此为骨肿瘤所致的病理性髋部骨折。

在手术治疗方面，对于没有出现明显移位的外伤性髋部骨折，可采取牵引或石膏托固定等保守治疗方法，以减轻髋关节的负重；对于骨折端严重移位的髋部骨折，可直接进行手术治疗。最主要的手术方式是髋关节置换术^[10]，包括全髋关节置换术和半髋关节置换术，能够在一定程度上缓解关节疼痛、矫正畸形和恢复关节运动。而对于肿瘤所致的病理性髋部骨折，则要根据骨折部位、局部破坏范围、转移灶大小、患者术前整体情况及耐受手术的能力来决定手术方式和髋关节置换类型。术中要对肿瘤侵犯范围进行姑息性切除，并沿肿瘤边界切除病变的软组织。此外，与外伤性人工髋关节置换不同，对病理性骨折患者所使用的髋关节假体需要根据肿瘤涉及范围进行个体化定制。由于该患者疑似骨转移瘤，考虑到肿瘤患者的预期寿命短，以及生物型假体可能会导致各种并发症，因此选择操作简单且容易复位的骨水泥假体，手术的目的主要是改善患者的生活质量及缓解疼痛。

髋关节置换术的手术创伤大、出血多，且老年患者机体功能下降，常合并多种基础疾病，因此围术期并发症发生率高。应尽可能缩短手术时间，术中密切关注出血量，避免低血容量，尽可能维持血流动力学稳定，预防骨水泥植入综合征(BCIS)。研究表明，麻醉方式是影响髋关节置换术后死亡率的重要因素^[11,12]。因此，围术期应根据患者的个体化情况选择最佳麻醉方案，减少围术期并发症的发生，提高患者对手术的耐受性和安全性。

对于该患者，术中维持心肌收缩力及氧供需平衡至关重要。首先，精细化容量管理，可使用Vigileo监测进行目标导向液体治疗，避免容量负荷过重；其次，进行五导联ECG监测，避免心动过速，警惕ST-T改变；此外，进行有创动脉血压监测，避免低血压，监测PaO₂、Hb浓度及P_ETCO₂，充分氧合，保证冠状动脉氧供需平衡；最后，还需密切关注外科操作，术中注入骨水泥后，注意压迫股静脉以防止脂肪等栓子通过腔静脉进入右心，预防脂肪栓塞以及右心室压力升高所致右向左分流。当术中血流动力学不稳定或发生不明原因低氧血症时，可进行术中经胸或经食道心脏超声来鉴别诊断^[13,14]，如有条件还可监测心肌标记物cTnT、cTnI、BNP和NT-proBNP水平^{[11,12,13,14,15]}，能够为麻醉管理提供强有力的帮助。

对于此类缺血性心脏扩张患者，血流动力学管理的目标主要是保证心肌氧供需平衡：(1)维持正常偏慢HR(55~80次/min)，由于患者合并二尖瓣返流，HR不宜低于50次/min；(2)及时发现与处理心电图ST-T改变；(3)维持正常偏低的前后负荷，避免高血压及容量过多；(4)维持基线水平的心肌收缩力；(5)联合使用血管活性药物，维持BP波动幅度不超过基础值的20%，避免术中血流动力学剧烈波动引发冠状动脉灌注不足。

BCIS是目前人工髋关节置换术中和术后致死致残的最重要原因。骨水泥是由含硫酸钡的多聚物(粉末)与甲基丙烯酸甲酯单体(液体)混合而成，主要用于髋/膝关节置换术、椎体成形及假体填充等。临床一旦发生BCIS，临床表现包括低氧^[15]、低血压^[16]、肺动脉高压^[17]、心律失常^[18]、意识丧失甚至心跳骤停和突然死亡^[19,20,21]。根据BCIS严重程度可分为3级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)^[22]。研究表明，骨水泥植入后，脂肪等栓子可进入静脉到达右心而导致心脏栓塞^[23,24]。尽管目前临床医生对BCIS的防范意识大大增强，使其发生率大大降低，但仍应注意预防BCIS。

对于BCIS的应对方案：第一，识别高危因素，该患者具备的高危因素包括男性、老年、ASA高分级、心肺功能减退、肺动脉高压、骨转移瘤、首次髋关节置换等。第二，谨慎外科操作，植入骨水泥过程中，对骨髓腔进行充分冲洗和干燥，使用负压装置抽吸髓腔以及使用骨水泥枪从远端向近端逆行打入骨水泥等。第三，提前做好预防，在骨水泥植入前，麻醉医生应与术者积极沟通，预防措施包括按压股静脉、适量扩容、输血，避免低血容量，或预防性给予麻黄素10 mg或多巴胺1 mg；植入骨水泥时密切监测BP及ECG，随时做好抢救准备。骨水泥植入后，对于较长时间低血压、低氧、急性右心衰竭，可静脉注射肾上腺素、米力农或安力农进行强心，改善V/Q等^[25]。一旦发生心跳骤停则按照ABC原则，给予心脏按压等基础生命支持。

对于该患者，如果发生严重血流动力学波动后，很难鉴别BCIS与ACS。这是因为BCIS最严重的表现就是心跳骤停，即使经抢救心脏复跳后也极容易发生心肌缺血，导致ACS的发生。而ACS的典型表现有：(1)胸痛，但在麻醉状态下很难发现；(2)心电图的动态演变，可通过观察多导联心电图的ST段波形来判断是否发生心肌缺血；(3)心肌损伤标志物水平的升高，尤其是超敏肌钙蛋白，可快速反映心脏损伤情况。但是，在异常情况发生的瞬间可进行鉴别诊断。二者的主要鉴别依据就是病史以及骨水泥植入的时间点。首先，ACS可在术中任何阶段发生，而BCIS必定是植入骨水泥后发生，鉴别的关键就是患者发生循环波动和骨水泥植入的先后顺序。其次，可通过术中经胸或经食道心脏超声等手段进行鉴别。BCIS的栓塞来源可以是骨髓中的脂肪、空气、骨水泥颗粒、骨碎片、血小板和纤维蛋白的聚集物等。一旦栓子进入右心，术中经胸或经食道心脏超声即可看到心腔内漂浮的异物，而ACS则不会出现心腔内异常漂浮物。