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患者女，68岁。胸闷，气喘7年，加重3个月余就诊。体检：颈静脉充盈，双肺少量湿啰音，肝脏肿大肋下3 cm、剑突下4 cm。既往史：2007年行二尖瓣机械瓣置换术，接受规范抗心力衰竭药物治疗4年。心电图：心房颤动，Ⅲ度房室传导阻滞。胸部X线及CT：心脏明显增大(图1，图2)。经胸超声心动图：①二尖瓣位人工机械瓣功能良好；②左房显著增大(前后径11.9 cm，左右径16.6 cm，上下径15.4 cm)；③三尖瓣中度关闭不全；④左室收缩功能测值正常(射血分数62%)，舒张功能减低(Ⅲ级，限制性充盈障碍)，右室收缩功能正常范围(右室面积变化率39%，三尖瓣环收缩期位移20 mm，三尖瓣环收缩期运动速率18 cm/s)。门诊以"二尖瓣置换术后巨大左房，肺动脉高压，心功能Ⅲ级"收入院。入院后实验室检查B型脑尿钠肽238.4 ng/L，6 min步行距离325 m。患者因严重舒张功能障碍致心力衰竭表现，且合并恶病质、白细胞低及凝血功能紊乱，接受常规体外循环外科手术治疗风险极高。经多学科团队讨论后，拟行心房分流器置入降低左房压力，以改善患者症状。
本次手术首次应用华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科团队研发的D-shant分流器(产品型号WKASD20-6 mm)，为目前唯一可回收分流装置。术前经医院伦理委员会审批(批文号：2020-0165)，并经家属知情同意。
心房分流器置入过程的超声引导与监测：手术开始前，经食管超声多切面观察，排除心腔内血栓、房间隔缺损及房间隔膨胀瘤，同时再次确定适应证。术中经食管超声引导下，房间隔穿刺鞘沿导丝进入右房(图3A)，穿刺鞘尖端于卵圆窝后下部进行穿刺(图3B)。穿刺后，预先塑形的加硬钢丝经房间隔穿剌部位至左心房内，其后递送10 mm外周动脉球囊至房间隔处，以8个标准大气压行反复球囊扩张。超声实时监测扩张部位、过程、大小。退出球囊后送入输送系统，选择20-6 mm的D-shant心房分流器，在经食管超声监测下，将其释放于房间隔两侧(图4A，B)，经食管超声显示分流器形态、位置正常，分流孔径约6 mm，并清晰显示左向右分流信号(图5)，三维超声观察分流器形态及其与周围组织毗邻关系；即刻右心导管测压，左房压由分流器置入前15 mmHg降至置入后8 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，释放分流器。术后送监护病房观察。患者自诉症状明显改善，1 d后从监护室转回普通病房，3 d后出院。3个月后复查心脏超声，分流器形态位置正常，患者自觉生活质量提高。
近年来，射血分数保留心力衰竭患者心房分流装置治疗是国际上新的发展方向。1916年Lutembacher等发现，二尖瓣狭窄伴房间隔缺损患者临床症状较单纯二尖瓣狭窄症状轻，预后更好，关闭房间隔缺损则可导致肺动脉压升高和急性肺水肿。复杂先天性心脏病、终末期心肌病心力衰竭等患者，既往常采用球囊房间隔造口术行姑息治疗，以改善临床症状，但该技术存在造口直径不可控，造口闭合率高等缺点。根据患者的临床症状与左、右心压力不同，选择不同型号的心房分流装置，以设定房间隔造口直径大小与分流量，可有效降低左房压及肺毛细血管楔压[1]。
目前临床应用的心房分流器有Corvia IASD、V-Wave Shunt和Occlutech AFR。Søndergaard等[2]设计首个永久植入性房间隔分流器械IASD(Interatrial Shunt Device)，且开展了一项11例射血分数保留的心力衰竭患者IASD植入临床试验，术后1个月患者临床症状，纽约心脏协会心功能分级、6 min步行试验等均有明显改善。其后，数个多中心、前瞻性临床试验证实了上述心房分流器的有效性和中期安全性[3,4]。然而，上述国际主流分流器价格昂贵，尚未在国内准入，且多为永久植入型产品，易形成器械表面血栓及产生栓塞等风险。国产D-shant心房分流器价格低廉，前期动物实验结果显示12只犬手术成功率100%，无安全性不良事件发生，延长的1年期随访结果显示孔径丢失率极低(13%)[5]，初步验证了器械置入的可行性和较好的安全性。目前已完成17例患者置入，手术成功率100%，无手术相关并发症。其中13例完成1个月随访，5例完成3个月随访，均无死亡病例，无孔径狭窄或闭塞。鉴于D-shant心房分流器患者置入例数尚少，其安全性及有效性还有待更多大样本临床试验加以证实。
心房分流器置入术前患者筛选、术中引导监测和术后随访中，超声心动图均具有重要作用。手术适应证的选择是获得良好治疗效果的关键，心房分流器入选标准包括经过至少4周的规范化药物治疗后仍然有症状的NYHA Ⅱ级至非卧Ⅳ级的慢性心力衰竭患者；有创血流动力学测量左、右心房间存在压力梯度(平均肺毛细血管楔压/左房压-平均右房压≥5 mmHg)。排除心脏瓣膜病、先心病、心肌病、心脏占位性病变、心包疾病，还应排除右室收缩功能障碍及严重肺动脉高压患者。超声心动图可准确评估心脏结构和功能，左室舒张功能超声心动图评价指标是射血分数保留的心力衰竭的主要诊断依据之一[6,7]，超声心动图对右室收缩功能和肺动脉高压的无创性评估也得到临床广泛认可[8,9]。心房分流器置入术对射血分数保留的心力衰竭且不合并右室收缩功能障碍及肺动脉高压的患者效果良好。此外，前期动物实验结果显示分流器置入术后实验犬二尖瓣反流程度减轻或消失[5]，这提示合并功能性二尖瓣反流患者也可能从中受益。
手术过程中，超声可精准定位房间隔穿刺点，全程实时监测分流器置入。本例患者巨大左房使房间隔凸向右房，卵圆窝位置变异，X线无法对其进行实时解剖定位。经食管超声可清晰显示卵圆窝和房间隔穿刺针鞘，三维超声还可明确鞘管全程走行及其与邻近组织的空间关系，从而提高房间隔穿刺成功率，降低心房壁或心耳损伤等并发症的发生。此外，超声心动图还可评估分流器置入后形态和位置，测量分流孔径，实时监测心脏血流动力学改变，及时识别心包积液、节段性室壁运动异常等并发症的发生。术后随访中，超声心动图除了动态监测分流孔径和分流量的变化以外，还可评估二尖瓣反流程度的改变及心室逆重构的发生。
所有作者均声明不存在利益冲突
