能力素质（也叫胜任力）一词最早由MCCLELLAND^[4]提出，包括3个重要特征：（1）绩效关联，与工作绩效有密切的关系，甚至可以预测员工未来的工作绩效；（2）动态特征，与员工所在岗位的要求紧密联系；（3）可区分性，能够区分业绩优秀者与一般者^[5]。因此，本研究基于文献分析全科医生应具备的能力素质，根据国家全科医生规范化培训大纲要求^[6]，采用全科医生、胜任力、综合能力、能力素质等关键词进行文献检索，剔除相似研究内容文章，筛选出有代表性的研究36篇，通过文献分析法总结归纳目前国内外针对全科医生的多种考核形式及内容^[7,8,9,10]，后通过专题小组讨论、专家咨询、头脑风暴等方法，确立了"全科医生能力评价分级指标体系"的一级指标3项，分别为全科理论知识（theory）、全科临床技能（skill）、全科人文素养（humanity）。二级指标和三级指标各44项，其中三级指标为二级指标项目的说明和内容细化。根据此体系及前期研究^[11]构建了该指标体系的立体模型——TSH模型。

采用Excel 2019进行数据录入和SPSS 25.0统计软件进行数据分析。以Cronbach'sα系数评价内部一致性信度，Cronbach'sα系数≥0.7说明量表的内部一致性信度好，可以接受^[14]。对专家的基本情况采用描述性统计分析。采用专家积极程度、权威系数（Cr）、意见集中程度和协调程度分析专家咨询的可靠性。其中，专家积极程度用问卷有效回收率表示；Cr为专家判断系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的算数平均值；专家意见的协调程度用变异系数（CV）和肯德尔协调系数（W）表示。意见集中程度用每个条目内容的重要性及可得性得分的平均数表示，平均数越大，专家意见越集中，说明指标越重要。Cr范围为0~1.00，Cr越大说明专家的权威程度越高。CV越小说明专家的意见越一致，CV<0.25表明指标较好；W>0.3，说明专家意见趋于一致，显著性检验的P<0.05，说明专家意见非偶然趋于一致^[15]。在第二轮问询时，采用层次分析法确定各指标的权重。对两轮专家咨询结果进行整理，并根据专家意见对其他指标进行修改，形成全科医生能力素质考核细化指标。

本次专家咨询严格按照咨询的要求，选择全国不同高等医学院校、医疗机构、卫生行政等与全科医学相关的多个专业领域专家共28名，其中副高级职称以上共24名，一线临床医生18名，均与临床实践紧密切合（见表1）。

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表1

28名咨询专家的基本情况

Table 1

Basic information of the 28 experts attending the survey

表1

28名咨询专家的基本情况

Table 1

Basic information of the 28 experts attending the survey

基本情况		例数	构成比（%）	基本情况		例数	构成比（%）
从事领域				职称
	行政管理	5	17.9		中级	4	14.3
	科研教学	5	17.9		副高级	8	28.6
	一线医生	18	64.3		高级	16	57.1
性别				学历
	男	5	17.9		本科及以下	10	35.7
	女	23	82.1		硕士	9	32.1
年龄（岁）					博士	9	32.1
	30~	6	21.4	工作年限（年）
	40~	11	39.3		5~10	5	17.9
	50~	11	39.3		11~20	14	50.0
					20~	9	32.1

注：因为修约，部分构成比之和非100.0%

此次问卷的Cronbach's α系数为0.938。KMO=0.847，Bartlett's球形检验的χ²=336.603，P<0.001。

第一轮专家共提出9条修改意见，分别为：（1）"全科理论知识（theory）"维度"临床基础知识"二级指标下的三级指标中增加基本中医理论知识；（2）"全科理论知识（theory）"维度"儿童、妇女、老人保健"二级指标下的三级指标中增加医患沟通相关知识；（3）"全科理论知识（theory）"维度中医学基础课程:《组胚学》建议改为《免疫学》更为实用；（4）"全科理论知识（theory）"维度"心理及精神卫生"二级指标下的三级指标中增加舒缓疗护相关理论知识；（5）"全科临床技能（skill）"维度"辅助诊断"二级指标下的三级指标中增加肺功能、心超报告解读；（6）"全科临床技能（skill）"维度"穿刺操作"二级指标下的三级指标中增加社区常用外周动脉穿刺；（7）"全科临床技能（skill）"维度"授课讲座"二级指标下的三级指标中增加健康教育讲座考核；（8）"全科人文素养（humanity）"维度"人文理念"二级指标下的三级指标中增加宗教常识考核；（9）"全科临床技能（skill）"维度中科研考核内容过多，建议删除。通过查阅文献及专题小组讨论，采纳专家所提（1）~（8）条建议，并更新至第二轮问卷中。第二轮专家共提出1条修改意见，为在"全科理论知识（theory）"维度中增加医学伦理相关知识。各条目重要性得分均分及CV结果见表2。

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表2

全科医生能力评价分级指标体系及权重

Table 2

Items and their weights of the GPs' Competence Assessment System

表2

全科医生能力评价分级指标体系及权重

Table 2

Items and their weights of the GPs' Competence Assessment System

指标	权重（%）	重要程度（±s，分）		CV
		第一轮	第二轮	第一轮	第二轮
1全科理论知识（theory）
1.1全科医学概论	1.21	9.36±1.19	9.59±1.08	0.13	0.11
1.1.1全科医学基本特点、以人为中心的健康照顾、以家庭为单位的健康照顾、以社区为范围的健康照顾、以问题为目标的健康照顾、以预防为导向的健康照顾、医患沟通、健康评价及健康管理、重点人群的全科医疗服务、心脑血管疾病的全科医学处理、恶性肿瘤的全科医学处理、糖尿病的全科医学处理、社区急症的全科医学处理、精神卫生问题的全科医学处理
1.2急救知识	3.21	9.54±1.07	9.85±0.46	0.11	0.05
1.2.1窒息、中毒、急性危症的社区处理等
1.3常用操作适应证及临床应用	2.12	9.50±1.04	9.56±0.80	0.11	0.08
1.3.1各类操作技能的理论知识点
1.4临床基础知识	1.41	9.07±1.30	9.37±1.11	0.14	0.12
1.4.1医学基础课程，例如生理学、生物化学、病理学、药理学、免疫学、中医基础理论、医学伦理学等
1.5常见症状	1.21	9.61±1.03	9.85±0.46	0.11	0.05
1.5.1发热、皮肤黏膜出血、水肿、咳嗽和咳痰、咯血、胸痛、发绀、呼吸困难、心悸、恶性及呕吐、呕血、便血、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、腰背痛、关节痛、血尿，尿频、尿急与尿痛，少尿、无尿及多尿，头痛、眩晕、晕厥、抽搐与惊厥、意识障碍等
1.6常见疾病的处理	1.19	9.79±0.50	9.85±0.46	0.05	0.05
1.6.1内科学，外科学，妇科学，儿科学，耳鼻喉学，眼科学，皮肤病学，传染病、精神科等
1.7实验室检查	2.55	9.39±0.96	9.59±0.89	0.10	0.09
1.7.1各类生化检查、肿瘤标志物、检查项目结果解读
1.8辅助检查	1.22	9.25±1.08	9.48±0.89	0.12	0.09
1.8.1EKG、X线、CT、B超
1.9儿童、妇女、老人保健	2.20	9.43±0.96	9.74±0.53	0.10	0.05
1.9.1儿童、妇女、老人保健的基础知识点，特定人群的照顾知识点、医患沟通相关知识
1.10心理及精神	0.33	9.04±1.26	9.56±0.80	0.14	0.08
1.10.1心理评估、心理应激、心身疾病诊断处理、临床心理问题、舒缓疗护相关理论知识
1.11科研理论	2.56	8.13±1.65	8.22±1.45	0.21	0.18
1.11.1预防医学、统计学、流行病学
1.12教学理论	3.54	8.21±1.40	8.52±1.42	0.17	0.17
1.12.1教学基础技能、教育心理学、教育管理学
1.13临床思维	5.11	9.75±0.52	9.70±0.61	0.05	0.06
1.13.1临床思维形成中的基础理论
2全科临床技能（skill）
2.1一般检查	1.14	9.75±0.52	9.74±0.66	0.05	0.07
2.1.1头颈部、前侧胸部、背部、腹部、四肢、共济运动、步态与腰椎运动
2.2急救技能	6.33	9.71±0.53	9.81±0.40	0.05	0.04
2.2.1心肺复苏（含除颤）、海姆立克急救法、静脉穿刺置管、止血包扎、骨折固定、急救搬运
2.3常用操作	2.24	9.32±0.82	9.52±0.75	0.09	0.08
2.3.1催吐、灌肠、胃管留置、留置导尿、尿液留取、包扎止血、骨折固定、急救搬运、切开缝合、换药与拆线
2.4儿科技能	2.56	9.29±1.05	9.52±0.85	0.11	0.09
2.4.1小儿生长发育测量和评估、小儿心肺复苏
2.5妇科技能	0.96	8.64±1.45	8.96±1.63	0.17	0.18
2.5.1妇科检查（含5个内容）：双合诊、三合诊、骨盆外测量、窥阴器使用、宫颈刮片
2.6眼耳鼻喉	1.65	8.68±1.39	8.93±1.49	0.16	0.17
2.6.1检眼镜、耳镜、鼻镜、间接喉镜、咽拭子操作
2.7独立接诊	4.16	9.79±0.57	9.93±0.27	0.06	0.03
2.7.1独立接诊的能力（社区常见疾病：如高血压、糖尿病、上呼吸道感染等）
2.8辅助诊断	4.27	9.68±0.67	9.70±0.82	0.07	0.08
2.8.1EKG判读、X片阅读、生化指标、肺功能、心脏超声报告解读
2.9眼耳鼻喉	5.26	8.57±1.35	8.89±1.37	0.16	0.15
2.9.1喉部异物处理、耳道冲洗、泪道冲洗、鼻腔止血术
2.10穿刺操作	1.22	7.96±1.60	8.15±1.73	0.20	0.21
2.10.1腹腔穿刺、胸腔穿刺、静脉穿刺及留置、外周动脉穿刺
2.11急救技能	5.78	9.64±0.56	9.63±0.69	0.06	0.07
2.11.1除颤仪使用、环甲膜穿刺、洗胃术
2.12呼吸辅助	2.20	8.64±1.64	8.85±1.41	0.19	0.16
2.12.1雾化吸入术、吸痰、简易呼吸机使用
2.13孕妇保健	3.11	8.36±1.87	8.96±1.48	0.22	0.17
2.13.1避孕环留置和取环、四步触诊法
2.14独立接诊	1.56	9.68±0.67	9.85±0.60	0.07	0.06
2.14.1独立接诊的能力（除常见疾病外，还能接诊相对专科疾病如妇科、儿科等）
2.15文献检索	0.11	8.71±1.30	9.11±1.28	0.15	0.14
2.15.1考核文献检索、阅读、利用技能
2.16论文	2.33	8.14±1.35	8.26±1.58	0.17	0.19
2.16.1论文发表数量和类型
2.17课题立项、科技获奖	1.60	6.89±2.11	8.52±1.53	0.31	0.18
2.17.1立项或作为主要负责人课题数量/科技类奖励获奖情况
2.18门诊教学	1.80	8.79±1.62	9.19±1.27	0.18	0.14
2.18.1全科门诊现场教学能力
2.19授课讲座	3.80	8.04±2.03	8.85±1.59	0.25	0.18
2.19.1开展理论教学的现场能力、健康教育讲座
2.20教学管理	0.80	7.54±2.15	8.48±2.05	0.29	0.24
2.20.1负责或协助教学组织管理能力
2.21独立接诊	1.33	9.61±0.79	9.89±0.32	0.08	0.03
2.21.1独立接诊的能力（能够接诊全人群健康问题）
3全科人文素养（humanity）
3.1职业道德	2.70	9.79±0.63	9.85±0.36	0.06	0.04
3.1.1人道主义，爱岗敬业，遵纪守法，严谨求实，关爱病人
3.2医学心理	3.00	9.29±1.08	9.59±0.69	0.12	0.07
3.2.2医学心理历史流派，心理评估，心理应激，病人心理和医患关系，心身疾病，心理干预
3.3医学伦理	2.22	9.39±0.88	9.59±0.75	0.09	0.08
3.3.1临床伦理学基本原则、知情同意、医德的基本准则、医患关系伦理、预防医学伦理、临床常规诊治伦理、生殖伦理、死亡伦理、医学科研伦理
3.4医生法规	1.35	9.68±0.67	9.67±0.73	0.07	0.08
3.4.1《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构从业人员行为规范》、《病历书写基本规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《电子病历基本规范（试行）》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《孕产期保健工作管理办法》、《孕产期保健工作规范》、《计划生育技术服务管理条例》等
3.5伦理隐私	1.11	9.50±0.88	9.70±0.72	0.09	0.07
3.5.1肝炎，结核，艾滋病人隐私保护，其他各类隐私的保护和管理
3.6沟通协调	2.44	9.75±0.65	9.85±0.36	0.07	0.04
3.6.1创伤性检查告知，告知坏消息，与愤怒患者沟通等
3.7人文理念	2.00	9.57±0.74	9.81±0.40	0.08	0.04
3.7.1晚期肿瘤的关怀，弱势群体的关怀、宗教常识等
3.8语言与美学修养	1.00	8.54±1.48	9.11±1.31	0.17	0.14
3.8.1对语言修辞和美学有学习
3.9人文综合运用	2.11	9.68±0.67	9.63±0.69	0.07	0.07
3.9.1在全科门诊接诊中熟练应用人文技术

注：^a为专家所提出修改建议，^b为研究小组根据问询结果及查阅文献后修改；CV=变异系数，EKG=心电图

全科医生的能力素质是多种不同能力的综合体，为了更加立体地评价全科医生的能力，本研究将全科医生能力素质考核平面指标进行立体化转换，形成了"全科医生能力评价分级TSH立方体模型"（见图1）^[11]。

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图1

全科医生能力评价分级TSH立方体模型

Figure 1

The TSH cube model of the GPs' competence assessment system

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图1

全科医生能力评价分级TSH立方体模型

Figure 1

The TSH cube model of the GPs' competence assessment system

本能力评价分级模型将全科理论知识（theory）、全科临床技能（skill）、全科人文素养（humanity）设为3个不同维度坐标，取英文首字母缩写，简称"全科医生能力评价分级TSH立方体模型"。每个坐标分3个等级：Level 1、Level 2和Level 3。从全科医生最常见工作场景、最贴近社区居民的医疗服务开始，逐步增加技能的种类和难度，形成评价阶梯。不同层级的能力有不同的评价标准和评价形式，同一能力层级不同等级的考试，考试的项目内容和难易程度呈递进式增加。以全科临床技能（skill）为例，分为3个不同等级，评价原则按照完成规范程度、熟练程度及考核项目难度进行评价。Level 1等级要求医生能够单独完成的一些基本、常用医疗操作，如查体、导尿、妇科检查等。全科理论知识（theory）、全科人文素养（humanity）坐标亦是如此。当1名全科医生在全科理论知识（theory）、全科临床技能（skill）、全科人文素养（humanity）3个坐标都能达到Level 1要求，则可以显示"立方体模型"的第一个色块。当其达到Level 2或Level 3要求，则在不同坐标增加相应色块。不同等级色块对应不同颜色，Level 1、Level 2、Level 3分别对应黄色、绿色、红色。

本"全科医生能力评价分级TSH立方体模型"可以显示全科医生能力的亚型，即能够显示出同等能力层级的全科医生的执业能力优势项目和劣势项目，为下一步开展精准继续医学教育项目提供依据。

全科医生作为我国社区卫生服务工作的主要承担者之一，不仅承担全科医生职责，还承担管理者角色，更是卫生团队核心工作者，在医、教、研、管理等多方面都需要具备一定的能力素质，才能真正发挥社区居民健康的"守门人"作用^[7]。全科医学的服务原则是"以人为中心"，因此全科医生在临床工作中，需将患者看成一个整体，这就要求全科医生需要具备全面扎实的临床理论知识，如全科医学理论、内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼耳鼻喉科、常见疾病的急救知识等。除了需具备理论知识外，临床技能也是一名全科医生必不可少的能力素质之一。在社区卫生服务过程中，全科医生与患者不仅仅是专业技术沟通，更重要的是语言形式，只有通过良好沟通才能迅速让患者了解医生想法，知晓治疗意图，才能帮助患者更好理解疾病，更好建立治愈信心，从而配合医生治疗。因此，一名全科医生除了需掌握基本诊疗技能外，良好的沟通和表达能力也是全科医生必备的人文素养之一。本研究可以发现在科研和教学方面，专家给出得分较临床能力方面相比有一定的差异性，但临床和科研工作是相辅相成的，科研的最终目的是解决临床上遇到的问题^[16]，优秀的全科医生不仅需要较强临床能力，而且还要富有创新意识和有一定科研能力^[17]，因此一名优秀的全科医生应该具备相应的科研、教学能力。陆志敏等^[8]的研究也发现科研能力是考核全科医生岗位胜任力不可或缺的指标之一。

咨询法统计结果的可靠程度是建立在较高的问卷回收率基础上。本研究的两轮问询问卷有效回收率分别为100.0%和96.4%，并且两轮均有专家提出宝贵意见，说明专家的积极程度较高^[18]。本研究所选28名专家来自全国不同高等医学院校、医疗机构、卫生行政部门，均从事全科医学专业，其中临床医生多达18名，更能从一线实际情况出发对考核指标进行评价。本研究结果显示，两轮专家问询的权威系数均达到了0.9以上，说明专家权威程度高，咨询专家具有代表性。

本研究问卷的Cronbach'sα系数为0.938，说明信度良好。由于本研究对全科医生能力素质的评价指标是在借鉴国内外相关理论文献和全科医生工作现状基础上形成，对若干一线全科医生进行了问询，并进行调研修正后确定的，因而具有较好的内容效度。另外，问卷KMO=0.847，Bartlett's球形检验的χ²=336.603，P<0.001，具有良好的结构效度^[19]。因此，本次研究采用的问卷有良好的信效度。

专家意见的集中度一般用"重要程度"的均数来反映，其数值越大说明专家认为该项指标越重要。本研究专家问询第一轮有4个三级指标的"重要程度"均数低于8分："腹腔穿刺、胸腔穿刺、静脉穿刺及留置""专利数量和类型""立项课题数量/科技类奖励获奖情况""教学组织管理能力"。经过小组讨论，结合专家所提修改意见，调整问卷内容后进行第二次询问后，"专利数量和类型"指标的"重要程度"的均数仍低于8分。并且第一轮和第二轮问询后"专利数量和类型"的CV值均大于0.25，结合专家意见集中度，经专题小组讨论后，决定将其删除。这与王芳^[20]、潘莹等^[21]的研究结果一致，但为了鼓励全科医生参与专利研究及申请，王朝昕等^[22]认为可以将此条目纳入对社区卫生服务中心的考核。随着获得专利的全科医生数量不断增加，可以进一步探索将此条目纳入对全科医生能力的评价中。两轮专家问询的W值均大于0.3。说明专家对所有条目的意见趋于一致，进一步说明本研究的可靠性，本研究所建立的全科医生能力素质考核指标符合我国全科事业发展实际情况，能够客观、标准、系统、有效地评价我国全科医生的能力水平。

能力素质模型的理论基础是"冰山模型"和"洋葱模型"。"冰山模型"和"洋葱模型"分别以不同表现形式研究了个体的素质，但两者一致认为能力素质是分层次，一个人的综合素质是不同能力素质的立体合集^[23]。

目前国内关于全科医生能力素质考核指标的研究也在不断进展，如张利平等^[24]、叶腾飞等^[25]均从不同角度进行了一定的研究。但目前的相关研究主要集中于评价指标的构建，研究结果给出的都是平面指标合集。各考核体系的结果仍以总成绩为主要评判标准，未形成评价阶梯，区分度较为局限。不同的全科医生，其能力素质的优势表现往往也是不同方向的，在医、教、研、管理等各个方面都有不同侧重点。而人才配置的合理性是医院在人才配置方面的核心问题，做到人才配置与岗位要求相符合才能发挥人才的最大作用，提升医院的核心竞争力。因此，评价全科医生能力也应该从立体角度出发，既需要整体评价其综合能力，也需要发现其能力优势点及短缺点。"全科医生能力评价分级TSH立方体模型"从3个维度对全科医生能力进行评价，每个维度又分为3个能力级别，可以综合评价全科医生的能力，在相同能力评定的基础上可以评定出能力亚型的情况，并且考核应用场景和近年来国内较为普及的全科实训平台紧密结合，实训平台的考核结果可以作为评价的结果引用，可以更加精确的评价全科医生的能力。另外，其结果通过立方体色块显示，精确可靠且针对性强，方便动态观察，可以通过医生获得色块的总数评价医生的总体能力素质，更能够从不同坐标达到的色块颜色，直观区分出不同医生的能力亚型，可以更高效地调整医生工作侧重方向及有针对性地开展能力提升工程。因此，"全科医生能力评价分级TSH立方体模型"符合我国现有及未来的全科医生能力评价要求，并且已有相应的发明专利。该模型具有良好的可推广性和适用性，进一步使用完善后能够成为我国全科医生能力评价的重要方法，该模型辅以信息化手段可以动态展示全科医生个体能力变化的空间曲线，也可以同时展现某区域全科医生群体的能力分级空间分布。

综上所述，本研究所建立的全科医生能力素质考核指标和模型与我国全科事业发展的实际情况切合度高，具有科学、高效、精准等特点，并且本研究创新性地将平面评价指标立体化，创建了"全科医生能力评价分级TSH立方体模型"，使得评价结果区分度更高，为不同亚型人才配置提供了更为明确的指导方向，适合在我国基层医疗卫生机构推广使用，以进一步推动我国全科事业发展。下一步，将把已有的各类考核指标结果代入模型，做进一步的全科医生能力素质评价验证。