国家发展改革委等5部门于2010年启动实施农村订单定向医学生免费培养工作，截至目前已为中西部乡镇卫生院培养了近5.7万名订单定向生，从规模上实现了为中西部每家乡镇卫生院培养1名从事全科医疗本科医学生的"全覆盖"。订单定向医学生在基层的工作和生活现况，以及基层医疗卫生单位对订单定向生的评价，是值得进一步关注的问题。
了解重庆市2010级首届订单定向生在基层的工作和生活情况，进而为订单定向生的培养与使用提供建议。
于2019年8—12月，以重庆市2010级完成5年本科医学教育、3年住院医师规范化培训并履约到基层工作的首批订单定向生为调查对象（n=160），采用研究组自行设计的调查表，调查其工作单位情况、薪酬待遇、服务期满后的工作计划、生活状况及面临的困难、对基层工作满意度等。另分别对重庆市永川区、南岸区、梁平区、黔江区订单定向生所在区（县）卫生健康委相关管理人员、签约乡镇卫生院的院负责人和中层管理人员共38人开展焦点小组访谈，主要访谈其对首届农村订单定向医学生的评价、影响订单定向生"扎根基层"的因素及培养建议等。
最终回收有效调查表121份（75.6%）。工作方面：43例（35.5%）订单定向生所在工作单位已设立全科医学科/全科诊室；16例（13.2%）在工作单位从事全科岗位；98例（81.0%）月收入<6 000元；97例（80.2%）已通过中级职称考试，但其中的90例（92.8%）尚未被聘为主治医师；81例（66.9%）近一年未参加过继续医学教育培训/学术会议；对于服务期满后的工作计划，66例（54.6%）表示不清楚，5例（4.1%）计划继续留在基层工作。生活方面：21例（17.4%）订单定向生表示单位提供免费周转房，93例（76.9%）认为单位不能为其解决部分实际困难。对基层工作的满意度方面：86例（71.1%）订单定向生对个人收入不满意，57例（47.1%）对工作岗位和承担任务不满意，24例（19.9%）对个人工作业绩不满意，22例（18.2%）对单位领导重视程度不满意。访谈结果显示：订单定向生在基层工作单位展现出较强的学习能力，综合素质较高，但收入欠佳；受多种因素影响，订单定向生长期服务基层的意愿不强；建议高校和住院医师规范化培训单位加强对订单定向生思想方面的引领，同时加强订单定向生与签约单位的沟通。
首届订单定向生在乡镇卫生院的工作满意度不高，基层单位对订单定向生重视程度不足，订单定向生培养模式和签约单位的需求"脱节"。教育培训单位应该进一步完善订单定向生培养模式，相关政府部门须全面落实薪酬及职称晋升等相关待遇，使订单定向生能够"下得去、用得上、留得住"。
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《"健康中国"2030规划纲要》提出，要以全科医生为重点，加强基层人才队伍建设，加大基层和偏远地区扶持力度。2010年，为了加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，国家发展改革委等5部门联合发文启动实施农村订单定向医学生免费培养工作。十余年来，全国先后有30个省份开展了此项工作，共113所高校承担培养任务，为中西部乡镇卫生院培养了近5.7万名订单定向生，从规模上实现了为中西部每家乡镇卫生院培养1名从事全科医疗本科医学生的"全覆盖"[1]。目前，订单定向生培养、在校订单定向生基层就业意愿及影响因素、订单定向生政策实施效果及影响因素、订单定向生就业等方面已有相关研究[2，3，4，5，6，7，8，9，10]，但针对已在基层履约订单定向生执业情况的研究相对较少。2010级首届订单定向生已完成5年本科教育和3年住院医师规范化培训（简称规培），回到基层工作岗位。首届订单定向生能否胜任基层工作？基层医疗卫生单位对首届订单定向生的评价如何？基层如何吸引和留住订单定向生？订单定向生能否成为"用得上、下得去、留得住"的全科医学人才？这些都是亟待探讨的课题。因此，本研究就重庆市2010级首届订单定向生在基层的工作和生活现状开展调研，梳理并分析订单定向生在基层管理和使用等方面可能存在的问题，从而为相关政府部门提供针对性政策建议。
重庆市2010级首批订单定向生中，完成5年本科医学教育和3年规培并履约到基层工作的订单定向生共160例。本研究以该160例订单定向生为研究对象。
调查工具为由研究组自行设计的"重庆市首届农村订单定向医学生基层工作情况调查表"。主要内容包括：（1）社会人口学资料，如性别、年龄、婚姻状况；（2）规培和注册情况，如规培医院名称、规培结业情况、执业注册情况；（3）工作情况，如工作单位名称、工作单位是否设立全科医学科/全科诊室、从事的岗位、平均月收入、职称晋升情况、参加继续医学教育培训/学术会议情况、服务期满后的工作计划；（4）生活情况，如居住情况、工作单位是否可解决部分实际困难、生活上面临的主要困难（本条为开放性题目）；（5）对基层工作的满意度，包括个人收入、工作岗位和承担任务、单位领导重视程度、个人工作业绩4个方面，评价为"不满意""基本满意""满意"分别计1、2、3分。
于2019年8—12月对订单定向生开展不记名调查。调查途径分为两种：对于仅获取电话号码的订单定向生开展电话访谈，由研究组成员询问后代为填写问卷；对于可获取电话号码以外联系方式的订单定向生，发放"问卷星"电子问卷，由订单定向生自行填写。最终回收问卷122份（回收率76.2%），填写完整的有效问卷121份（有效率99.2%）。
根据就近原则，选取重庆市永川区、南岸区、梁平区、黔江区订单定向生所在区（县）卫生健康委人事科中层管理人员（n=4）、医政科中层管理人员（n=4），以及签约乡镇卫生院的院负责人（n=15）、中层管理干部（n=15）共38人。
调查员前往相应区（县），对相应区（县）卫生健康委人事科和医政科中层管理人员、签约乡镇卫生院的院负责人和中层管理人员开展焦点小组访谈。由1名调查员担任访问者，1名调查员担任访谈记录者。每组访谈9~10人，访谈地点为相应会议室。访谈以启发式问题开启，并要求访谈对象自由发言，问题包括：您对农村订单定向医学生的评价如何（可从其工作态度、工作能力、医德医风、医患关系等方面评价）？从您的角度看，订单定向医学生是否愿意长期留在乡镇工作？影响其长期"扎根基层"的主要原因有哪些？您认为如何才能使订单定向医学生愿意"扎根乡镇"？对订单定向医学生培养有什么建议？在获得受访者知情同意后进行全程录音，注意受访者的肢体语言，做好访谈记录，并严格保密，每组访谈时间为1.5~2.0 h。
问卷数据采用EpiData 3.1软件录入，采用SPSS 17.0统计软件进行描述性分析，计数资料以相对数表示，计量资料以（
±s）表示。对访谈资料进行整理和提炼，将录音资料人工转码为文字资料，访谈文本采用意义单元方法分析。先由3位研究员独立编码所有访谈文本资料的意义单元；建立讨论小组，对已标注的意义单元进行描述讨论并标注标签，确保每个标签具有独立的意义；最后对所有访谈文字进行整理。
121例订单定向生中，男49例（40.5%），女72例（59.5%）；年龄25~26岁3例（2.5%），27~29岁111例（91.7%），30~31岁7例（5.8%）；已婚75例（62.0%），未婚45例（37.2%），离异1例（0.8%）。执业医师考试通过率100.0%，规培结业率100.0%。执业医师注册方面，15例（12.4%）单独注册全科，99例（81.8%）注册其他专科后加注册全科，7例（5.8%）仅注册其他专科。
首届订单定向生工作地点分布在重庆市23个区（县）的121家乡镇卫生院。43例（35.5%）所在工作单位已设立全科医学科/全科诊室；16例（13.2%）的工作岗位为全科；98例（81.0%）的平均月收入<6 000元；97例（80.2%）已通过中级职称考试，但因未领到中级职称资格证书等原因，其中90例（92.8%）尚未被聘为主治医师；81例（66.9%）近一年未参加过继续医学教育培训/学术会议；11例（9.1%）获得过院级及以上表彰；对于服务期满后的工作计划，66例（54.6%）表示不清楚，43例（35.5%）希望向二级及以上单位发展，7例（5.8%）计划参加全国硕士研究生统一招生考试，5例（4.1%）计划继续留在基层工作，见表1。
重庆市首届农村订单定向医学生在基层工作情况（n=121）
Basic work situation of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing
重庆市首届农村订单定向医学生在基层工作情况（n=121）
Basic work situation of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing
| 工作情况指标 | 例数 | 构成比（%） | |
|---|---|---|---|
| 所在单位是否设立全科医学科/全科诊室 | |||
| 是 | 43 | 35.5 | |
| 否 | 78 | 64.5 | |
| 从事的岗位 | |||
| 全科 | 16 | 13.2 | |
| 内科 | 58 | 47.9 | |
| 外科 | 11 | 9.1 | |
| 儿科 | 8 | 6.6 | |
| 公共卫生及其他 | 28 | 23.2 | |
| 平均月收入（元） | |||
| <6 000 | 98 | 81.0 | |
| 6 000~7 999 | 20 | 16.5 | |
| ≥8 000 | 3 | 2.5 | |
| 职称 | |||
| 中级 | 97 | 80.2 | |
| 初级 | 24 | 19.8 | |
| 近一年是否参加过继续医学教育培训/学术会议 | |||
| 是 | 40 | 33.1 | |
| 否 | 81 | 66.9 | |
| 获得院级及以上表彰 | |||
| 是 | 11 | 9.1 | |
| 否 | 110 | 90.9 | |
| 服务期满后的工作计划 | |||
| 继续留在基层工作 | 5 | 4.1 | |
| 参加全国硕士研究生统一招生考试 | 7 | 5.8 | |
| 向二级及以上单位发展 | 43 | 35.5 | |
| 不清楚，走一步看一步 | 66 | 54.6 | |
121例订单定向生中，41例（33.9%）自己租房居住，24例（19.8%）表示单位有偿提供周转房，21例（17.4%）表示单位提供免费周转房；93例（76.9%）表示单位不能为其解决部分实际困难，见表2。
重庆市首届农村订单定向医学生在基层工作期间的生活情况（n=121）
Living conditions of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing
重庆市首届农村订单定向医学生在基层工作期间的生活情况（n=121）
Living conditions of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing
| 生活情况指标 | 例数 | 构成比（%） | |
|---|---|---|---|
| 居住情况 | |||
| 单位提供免费周转房 | 21 | 17.4 | |
| 单位有偿提供周转房 | 24 | 19.8 | |
| 自己租房 | 41 | 33.9 | |
| 已购房 | 17 | 14.0 | |
| 住在父母家 | 18 | 14.9 | |
| 工作单位是否可解决部分实际困难 | |||
| 是 | 28 | 23.1 | |
| 否 | 93 | 76.9 | |
共80例订单定向生填写了开放性条目，其中，40例（50.0%）认为生活上面临的主要困难为"工资收入低，生活压力大"，30例（37.5%）认为"离家太远，交通不方便"，8例（10.0%）认为"夫妻异地生活，无法照顾父母和子女"，2例（2.5%）认为"未婚者组建家庭有难度"。
121例订单定向生中，86例（71.1%）对个人收入不满意，57例（47.1%）对工作岗位和承担任务不满意，24例（19.9%）对个人工作业绩不满意，22例（18.2%）对单位领导重视程度不满意，见表3。
重庆市首届农村订单定向医学生的基层工作满意度（n=121）
Job satisfaction of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing
重庆市首届农村订单定向医学生的基层工作满意度（n=121）
Job satisfaction of the first targeted admission medical graduates working in primary care in Chongqing
| 条目 | 满意度分布〔n（%）〕 | 满意度评分（ ±s，分） | ||
|---|---|---|---|---|
| 满意 | 基本满意 | 不满意 | ||
| 个人收入 | 2（1.6） | 33（27.3） | 86（71.1） | 1.31±0.50 |
| 工作岗位和承担任务 | 12（9.9） | 52（43.0） | 57（47.1） | 1.63±0.66 |
| 单位领导重视程度 | 18（14.9） | 81（66.9） | 22（18.2） | 1.98±0.57 |
| 个人工作业绩 | 16（13.2） | 81（66.9） | 24（19.9） | 1.93±0.57 |
乡镇卫生院受访者表示，订单定向生到基层工作后，展现出较强的学习能力，基本理论和基本知识比较扎实，沟通及人际关系处理能力较强，综合素质较高，具有较大的发展潜力。但订单定向生初到乡镇卫生院工作，与患者间信任度不足，患者源较少。另外，由于乡镇卫生院的绩效分配问题，订单定向生的目前收入不高。
受访者普遍认为，订单定向生长期服务基层的意愿不强。主要原因包括：经济收入低；远离城市，影响子女教育；工作环境和条件较差；居民对全科医生认可度不高；全科职业发展较其他专科难；个人价值观不认同全科医生职业，工作压力大等。对于使订单定向生"扎根乡镇"的措施，受访者认为：一方面，需要订单定向生调整个人预期，具有奉献精神；另一方面，需要卫生健康委及政府相关部门出台职称晋升、职业发展、经济待遇等方面的针对性政策。
受访者认为：（1）需要学校、规培单位加强对订单定向生思想方面的引领，使其具有"扎根基层"的主观性；（2）订单定向生的实习和规培主要在三级甲等医院，接触病例与定向单位常见病种存在较大差异，工作模式也与乡镇卫生院存在较大差异，订单定向生初到乡镇卫生院执业需要时间适应，因此规培期间的技能培训应着重考虑定向单位的需求，同时应加强订单定向生在规培期间与定向单位的沟通。另外，也有受访者反馈：订单定向生在入学前与卫生健康委签订就业协议，定向单位预留编制8年（5年本科、3年规培），且在规培期间定向单位需向订单定向生支付基本工资和福利等，如订单定向生3年履约期满后选择不在定向单位执业，则定向单位在高培养成本的情况下未能解决人力资源不足的问题。
本研究结果显示，71.1%的订单定向生对工作收入不满意。分析原因：一是订单定向生初到乡镇卫生院，由于工作不适应、与当地居民处于逐步认同过程中，导致服务量较少，在基层目前的绩效考核分配体系下，一段时间内会进一步拉低其收入。本研究结果也显示，81.0%的订单定向生平均月收入<6 000元。二是订单定向生面临的生活压力较大。本研究中，62.0%的订单定向生为已婚状态，仅有17.4%的签约单位提供了免费周转房，各种生活开支较大，面临较大的经济压力。三是出现收入"倒挂"现象。订单定向生在规培期间，同时享受国家财政、市级财政、规培基地、签约单位4个方面的补助津贴，明显高于签约乡镇卫生院的收入，收入下降或"倒挂"现象导致订单定向生出现较强的落差感。
乡镇卫生院承担辖区居民的基本医疗和基本公共卫生服务，基本医疗服务主要为常见病、多发病的诊治。首届订单定向生培养过程绝大多数在三级医院开展，常见病、多发病诊断的临床思维能力训练和基本操作技能培养相对不足，对疾病的诊治常依赖于大型医疗设备，从而导致订单定向生回到乡镇卫生院后，由于当地硬件条件有限，工作初期显得无所适从。
签约单位对订单定向生重视程度不足。本研究中，仅35.5%订单定向生所在工作单位已设立全科医学科/全科诊室，13.2%订单定向生在工作单位从事全科岗位，绝大多数从事内科、外科、妇产科、儿科等专科和公共卫生等工作。乡镇卫生院的院负责人对订单定向生"扎根基层"缺乏信心，一定程度上将其看作"过路客"，既缺乏对订单定向生的实际帮助，也未能在使用方面为其制定中长期规划。导致订单定向生对未来职业发展感到迷茫，加之工作、生活压力较大，订单定向生的稳定性不高。
订单定向生规培期间，签约单位需要支付给其基本工资、绩效及福利，且从入学开始就占用了签约单位有限的人事编制，使签约单位感到前期投入成本较大。加之3年期满后多数订单定向生可能会选择离开签约单位，导致签约单位的投入与产出不对称，签约单位对定性培养项目积极性不高。同时，订单定向生在规培期间与签约单位缺少联系，订单定向生与签约单位双方的认同感均不高。
对按协议到农村基层医疗卫生机构工作的订单定向生，相关部门要按照国家政策，落实有关工资福利和社会保障待遇。在基层工作的订单定向全科医生通过中级职称考试后，应直接聘任中级职称，不受岗位职数限制。
５年本科教育期间，应更加重视全科医学教育，加强对订单定向生"三基"能力的培养，培养"小病善治，大病善识，重病善转，慢病善管"的全科医学人才。鼓励、引导订单定向生利用寒、暑假到定向区（县）的乡镇卫生院开展社会实践活动，以尽早了解基层医疗卫生单位的工作环境和服务模式，树立为基层居民健康服务的奉献精神。规培期间，进一步改革、完善订单定向生规培轮转模式，逐步建立三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构联合培养模式（"3+2+1"模式），要求订单定向生在三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构分别规培1.5、1.0、0.5年。这样，一方面可以使订单定向生接受三级医院优质师资带教，另一方面也能使其更早适应基层工作环境。
可面向订单定向生开展"基层拔尖人才选拔培养计划"，以进一步提高其职业归属感和社会荣誉感，使其能安心扎根在乡镇卫生院，并逐步成长为乡镇卫生院的技术和管理骨干。对于服务期满的订单定向生，可在县域行政辖区范围内的其他农村基层医疗卫生机构之间流动，为其在服务期满后安心留在乡镇卫生院创造条件。建议在部分区（县）开展试点，约定对3年服务期满后愿意继续留在原单位工作5年的订单定向生，由区（县）级财政在其服务的8年内（5年+3年）给予每月固定岗位津贴〔偏远贫困地区可约定为3年，由市级财政在服务的6年（3年+3年）内给予每月固定岗位津贴〕，同时可约定待8年或6年服务期满后，订单定向生可以选择继续留在原乡镇卫生院工作或由所在区（县）卫健委直接安排到区（县）级医疗机构工作。
本研究为针对重庆市首届订单定向生规培结束后进入基层服务１年内开展的横断面调查，被调查者刚从学生身份转变为基层医师身份，可能存在较多混杂因素，对调查结果产生一定影响。另外，本次调查活动组织管理不够完善，因部分被调查者配合度不高等因素，导致样本量不够大。这些局限性将在后续研究中进一步改善。但通过本次调查，及时发现了首届订单定向生在进入基层服务后出现的问题，以及基层的使用现状，这对未来制定订单定向生培养策略、使用及激励机制提供了理论依据，也为培养单位、用人单位及相关政府部门开展相关工作提供了一定参考。
本文无利益冲突。
