消化性溃疡出血（PUB）是消化内科住院患者常见的病因之一，而住院时间在评估疾病严重程度、疾病诊疗和管理质量中起着重要作用，但PUB患者住院时间延长相关的研究报道较少见。
分析PUB患者住院时间延长的危险因素，并制定相应的预测评分模型，为临床干预及管理提供参考。
选取2018—2019年从无锡市人民医院消化内科出院的PUB住院患者485例，采用随机化方法进行分组，其中2/3的病例纳入训练集，1/3的病例纳入测试集。以住院时间的第75百分位数为分界点（>8 d），将全部患者分为超长组和正常组。采用回退法多因素Logistic回归分析探究PUB患者住院时间延长的危险因素，并依据回归系数对危险因素进行赋分，制定预测评分模型。分别绘制预测评分模型在训练集和测试集中预测PUB患者住院时间延长的受试者工作特征（ROC）曲线，并计算ROC曲线下面积（AUC）。
485例患者中训练集323例，其中超长组75例，正常组248例；测试集162例，其中超长组34例，正常组128例。回退法多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁〔OR=2.810，95%CI（1.567，5.040）〕、白细胞计数（WBC）和/或中性粒细胞分数（NE）升高〔OR=2.491，95%CI（1.310，4.738）〕、Forrest Ⅲ级以上溃疡〔OR=1.960，95%CI（1.098，3.498）〕、输血〔OR=3.367，95%CI（1.664，6.812）〕、合并肾功能不全〔OR=4.809，95%CI（1.456，15.884）〕是PUB患者住院时间延长的独立危险因素（P<0.05）。预测评分模型在训练集中预测PUB患者住院时间延长的AUC为0.77〔95%CI（0.71，0.84）〕，在测试集中预测PUB患者住院时间延长的AUC为0.76〔95%CI（0.66，0.86）〕，最佳界值均为2.45分。
年龄≥60岁、WBC和/或NE升高、Forrest Ⅲ级以上溃疡、输血、合并肾功能不全是PUB患者住院时间延长的独立危险因素；本研究依据危险因素制定了一种具有较高辨别力的简单易行的预测评分模型，具有为优化PUB患者住院评估及管理提供参考的潜能。
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某种疾病患者的平均住院时间是体现科室医疗质量管理，以及在该疾病领域整体诊疗水平的重要指标。另外，住院时间在一定程度上亦反映了患者的疾病严重和复杂程度。在目前医疗资源供给不足的大环境下，通过技术和管理手段提高病床周转率以缩短住院时间是提高医疗服务能力及改善患者就医现状的有效措施[1]。临床路径管理等措施在一定程度上改善了医疗决策执行效率，有效降低了住院时间和平均住院费用，但患者疾病严重程度不一、多存在不同的基础疾病，以及措施本身应用和经验总结深度不够等问题给这些措施的有效实施增添了诸多障碍[2]。另外，国内外的研究多局限于对平均住院天数的影响因素分析，而对某种疾病患者住院时间的评价研究较少，因此制定针对常见病患者住院时间的评价体系是亟须解决的问题。
随着内镜诊疗水平的提高、幽门螺杆菌检测和治疗的改进，以及抑酸药物的推广应用，消化性溃疡出血（PUB）的发病率明显下降，但其仍然是消化内科住院患者常见的病因之一，人群发病率约为32.1/10万[3]。王锦萍等[4]组织的一项回顾性大宗病例分析显示，目前在我国PUB约占上消化道出血的52.7%，仍是导致消化道出血住院的最主要原因，给我国的经济发展和相关人群的生活质量造成了较大的不良影响。鉴于住院时间在评估疾病诊疗和管理质量中的重要作用，制定评价PUB患者合理住院时间的预测评分模型具有重要意义。本研究通过回顾性分析无锡市人民医院出院PUB患者的资料，对PUB患者住院时间延长的影响因素进行了探究，并制定了相应的预测评分模型，以期为临床治疗和评价提供参考依据。
本研究通过对潜在的可能影响消化性溃疡出血（PUB）患者住院时间的因素进行分析，识别出了PUB患者住院时间延长的5个独立危险因素，即年龄≥60岁、白细胞计数（WBC）和/或中性粒细胞分数（NE）升高、输血、Forrest Ⅲ级以上溃疡、合并肾功能不全；依据回退法多因素Logistic回归分析的回归系数对上述因素进行赋分，构建了预测评分模型，对预测PUB患者住院时间是否可能延长，以及优化PUB患者住院时间管理具有重要意义。另外，该预测评分模型对PUB患者的疾病严重程度亦有一定反映。
选取2018—2019年从无锡市人民医院消化内科出院的PUB住院患者485例，其中男381例，女104例；年龄18~90岁，平均年龄（51.4±17.1）岁。纳入标准：（1）结合内镜及临床表现诊断为PUB；（2）年龄≥18岁；（3）消化内科收治。排除标准：（1）病理证实为胃癌伴出血；（2）内镜下视野不清、无法明确诊断；（3）入院后因非疾病原因快速出院；（4）胃镜检查结果等重要临床资料不全。本研究经无锡市人民医院科研伦理委员会审核通过（伦理审批号：KY21054）。
收集患者的基线特征、入院前及入院时临床表现、辅助检查结果、临床重要治疗策略、用药史及合并症等，具体为：性别、年龄、付费方式；入院时血压和心率、晕厥情况；白细胞计数（WBC）、中性粒细胞分数（NE）、血红蛋白（Hb）、凝血酶原时间（PT）、C反应蛋白（CRP）、总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、溃疡的Forrest分级[5]；输血情况、内镜干预情况；抗凝血类药物应用情况以及基础疾病等。
将住院当天至出院前1天定义为住院时间，出院当天不予计入。以全部患者住院时间的第75百分位数为分界点，超过该分界点定义为住院时间延长，纳入超长组，其他为正常组。本研究将住院时间>8 d的患者纳入超长组。借鉴急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）中Blatchford评分系统和Rockall评分系统，将≥60岁划分为老年人，将收缩压<110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）及心率≥100次/min定义为异常[5]。辅助检查指标的上限：WBC 10×109/L、NE 75%、PT 14.5 s、CRP 8 mg/L、TBiL 26 μmol/L、ALT 50 U/L、BUN 9.5 mmol/L、Cr 73 μmol/L，超过上述上限值定义为升高。Hb<90 g/L定义为中度及以上贫血。
依据回退法多因素Logistic回归分析的回归系数对PUB患者住院时间延长的独立危险因素进行赋分，将最低的回归系数赋分为1，不存在该危险因素则赋分为0，其他独立危险因素的赋分为其回归系数与所有独立危险因素最低的回归系数的比值，即危险因素赋分=危险系数/最低危险系数。以所有独立危险因素赋分的总和为患者的总分，构建预测评分模型。
纳入研究的病例通过计算机定义的随机化方法进行分组，2/3的病例纳入训练集以识别PUB患者住院时间延长的危险因素并制定预测评分模型，另外1/3的病例纳入测试集以验证预测评分系统的有效性。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。首先应用χ2检验分析训练集和测试集中各组病例组成的统计学差异。训练集中的计数资料采用χ2检验进行单因素分析，具有统计学差异的变量纳入回退法多因素Logistic逐步回归分析。依据回退法多因素Logistic回归分析的回归系数对仍具有统计学差异的因素（PUB患者住院时间延长的独立危险因素）进行赋分并构建预测评分模型。通过计算训练集和测试集的受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）对预测评分模型的住院时间辨别能力进行验证，并计算灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。以P<0.05为差异有统计学意义。
符合入组条件的485例PUB患者住院时间为2~26 d，平均住院时间为（7.0±3.0）d。训练集323例，其中超长组75例，正常组248例；测试集162例，其中超长组34例，正常组128例。训练集与测试集中超长组和正常组的病例组成比较，差异无统计学意义（χ2=0.309，P=0.579）。
训练集中超长组和正常组男性比例及自费、收缩压<110 mm Hg、心率≥100次/min、晕厥、中度及以上贫血、TbiL升高、ALT升高、Cr升高、内镜干预、合并糖尿病者所占比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；超长组年龄≥60岁、WBC和/或NE升高、PT延长、CRP升高、BUN升高、Forrest Ⅲ级以上溃疡、输血、使用非甾体抗炎药（NSAID）或抗血小板药物、合并高血压、合并冠心病、合并肾功能不全、合并肺部感染、合并肝硬化者所占比例均高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
训练集PUB患者住院时间延长影响因素的单因素分析〔n（%）〕
Univariate analysis of the risk factors for prolonged length of stay of peptic ulcer bleeding patients in training set
训练集PUB患者住院时间延长影响因素的单因素分析〔n（%）〕
Univariate analysis of the risk factors for prolonged length of stay of peptic ulcer bleeding patients in training set
| 项目 | 超长组（n=75） | 正常组（n=248） | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男性 | 61（81.3） | 196（79.0） | 0.188 | 0.665 |
| 年龄≥60岁 | 40（53.3） | 64（25.8） | 19.987 | <0.001 |
| 自费 | 18（24.0） | 74（29.8） | 0.964 | 0.326 |
| 收缩压<110 mm Hg | 17（22.7） | 44（17.7） | 0.912 | 0.340 |
| 心率≥100次/min | 3（4.0） | 17（6.9） | 0.391 | 0.532 |
| 晕厥 | 15（20.0） | 31（12.5） | 2.652 | 0.103 |
| WBC和/或NE升高 | 30（40.0） | 40（16.1） | 19.330 | <0.001 |
| 中度及以上贫血 | 45（60.0） | 121（48.8） | 2.897 | 0.089 |
| PT延长 | 11（14.7） | 9（3.6） | 10.252 | 0.001 |
| CRP升高 | 21（28.0） | 21（8.5） | 19.421 | <0.001 |
| TBiL升高 | 9（12.0） | 18（7.3） | 1.690 | 0.194 |
| ALT升高 | 4（5.3） | 31（12.5） | 3.061 | 0.080 |
| BUN升高 | 22（29.3） | 16（6.5） | 29.045 | <0.001 |
| Cr升高 | 57（76.0） | 164（66.1） | 2.597 | 0.107 |
| Forrest Ⅲ级以上溃疡 | 42（56.0） | 91（36.7） | 8.862 | 0.003 |
| 输血 | 26（34.7） | 24（9.7） | 27.485 | <0.001 |
| 内镜干预 | 5（6.7） | 16（6.5） | 0.004 | 0.947 |
| 使用NSAID或抗血小板药物 | 23（30.7） | 27（10.9） | 17.219 | <0.001 |
| 合并高血压 | 37（49.3） | 73（29.4） | 10.152 | 0.001 |
| 合并糖尿病 | 10（13.3） | 23（9.3） | 1.034 | 0.309 |
| 合并冠心病 | 7（9.3） | 6（2.4） | 5.449 | 0.020 |
| 合并肾功能不全 | 9（12.0） | 5（2.0） | 11.540 | 0.001 |
| 合并肺部感染 | 5（6.7） | 3（1.2） | 5.020 | 0.025 |
| 合并肝硬化 | 6（8.0） | 3（1.2） | 7.456 | 0.006 |
注：WBC=白细胞计数，NE=中性粒细胞分数，PT=凝血酶原时间，CRP=C反应蛋白，TBiL=总胆红素，ALT=丙氨酸氨基转移酶，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，NSAID=非甾体抗炎药
以住院时间为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量（赋值见表2）进行回退法多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、WBC和/或NE升高、Forrest Ⅲ级以上溃疡、输血、合并肾功能不全是PUB患者住院时间延长的独立危险因素（P<0.05），见表3。
PUB患者住院时间延长影响因素的回退法多因素Logistic回归分析赋值表
Assignment for factors potentially associated with increased risk of prolonged length of stay in peptic ulcer bleeding patients analyzed using multivariate Logistic regression analysis based on a backward elimination
PUB患者住院时间延长影响因素的回退法多因素Logistic回归分析赋值表
Assignment for factors potentially associated with increased risk of prolonged length of stay in peptic ulcer bleeding patients analyzed using multivariate Logistic regression analysis based on a backward elimination
| 变量 | 赋值 |
|---|---|
| 年龄≥60岁 | 是=1，否=0 |
| WBC和/或NE升高 | 是=1，否=0 |
| PT延长 | 是=1，否=0 |
| CRP升高 | 是=1，否=0 |
| BUN升高 | 是=1，否=0 |
| Forrest Ⅲ级以上溃疡 | 是=1，否=0 |
| 输血 | 是=1，否=0 |
| 使用NSAID或抗血小板药物 | 是=1，否=0 |
| 合并高血压 | 是=1，否=0 |
| 合并冠心病 | 是=1，否=0 |
| 合并肾功能不全 | 是=1，否=0 |
| 合并肺部感染 | 是=1，否=0 |
| 合并肝硬化 | 是=1，否=0 |
| 住院时间 | 超长=1，正常=0 |
训练集中PUB患者住院时间延长影响因素的回退法多因素Logistic回归分析
Multivariate Logistic regression analysis based on a backward elimination of factors potentially associated with increased risk of prolonged length of stay in peptic ulcer bleeding patients in training set
训练集中PUB患者住院时间延长影响因素的回退法多因素Logistic回归分析
Multivariate Logistic regression analysis based on a backward elimination of factors potentially associated with increased risk of prolonged length of stay in peptic ulcer bleeding patients in training set
| 变量 | 回归系数 | SE | Wald χ2值 | P值 | OR值 | 95%CI | 赋分（分） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄≥60岁 | 1.033 | 0.298 | 12.011 | 0.001 | 2.810 | （1.567，5.040） | 1.53 |
| WBC和/或NE升高 | 0.913 | 0.328 | 7.740 | 0.005 | 2.491 | （1.310，4.738） | 1.36 |
| Forrest Ⅲ级以上溃疡 | 0.673 | 0.360 | 5.177 | 0.023 | 1.960 | （1.098，3.498） | 1.00 |
| 输血 | 1.214 | 0.296 | 11.396 | 0.001 | 3.367 | （1.664，6.812） | 1.80 |
| 合并肾功能不全 | 1.571 | 0.610 | 6.638 | 0.010 | 4.809 | （1.456，15.884） | 2.33 |
基于回退法多因素Logistic回归分析的回归系数对PUB患者住院时间延长的各个独立危险因素进行赋分，见表3。预测评分模型总分为0~8.02分，总分越高则住院时间延长的风险越高（图1）。训练集和测试集的预测评分模型预测PUB患者住院时间延长的ROC曲线见图2，预测评分模型在训练集中的AUC为0.77〔95%CI（0.71，0.84）〕，在测试集中的AUC为0.76〔95%CI（0.66，0.86）〕。训练集和测试集的最佳界值均为2.45分。在训练集中，当预测评分≥2.45分时，共有92例患者被预测为超长住院，其灵敏度为64.00%，特异度为82.25%，阳性预测值为52.17%，阴性预测值为88.31%。在测试集中，当预测评分≥2.45分时，共有40例患者被预测为超长住院，其灵敏度为58.82%，特异度为84.38%，阳性预测值为50.00%，阴性预测值为88.52%。
注：A为训练集，B为测试集
有效地分析患者住院时间延长的影响因素对提高疾病诊疗和管理质量具有指导意义。另外，精准预测患者住院时间以及依据预测结果进行改革是提高科室管理水平以及实现资源优化配置的有效解决方案[6]。PUB是消化内科的常见病之一，而针对该病患者住院时间延长的影响因素及相应的预测评分模型的报道较为少见。本研究结果显示，年龄≥60岁、WBC和/或NE升高、输血、Forrest Ⅲ级以上的溃疡、合并肾功能不全是PUB患者住院时间延长的独立危险因素；同时本研究制定了相应的预测评分模型，能够为PUB患者住院时间的评估提供参考依据，具有一定的应用价值。
随着年龄的增长，机体各器官的功能及营养状况会逐步变差，且多合并高血压、糖尿病、冠心病等，组织受到创伤后所需恢复时间会有所延长，因此同类疾病老年患者的住院时间可能较中青年患者延长[7]。WADA等[8]研究提出高龄可能是下消化道出血患者住院时间延长的危险因素。Rockall评分、Baylor出血积分等多种用于评估ANVUGIB疾病严重程度的评分系统均涉及年龄因素，而年龄对ANVUGIB尤其是PUB患者住院时间的影响研究较为少见[9]。本研究发现年龄≥60岁是PUB患者住院时间延长的独立危险因素。作为另外一个可能影响住院时间的因素，自费情况在本研究两组患者中的差异并无统计学意义，这可能是因为国内经济水平和人们生活条件的提高，患者及其家属对健康的重要性有了更好的认识的结果。
在辅助检查方面，WBC和/或NE是临床上反映炎症和感染的重要指标，亦是多种疾病处于急性期的重要标志。有研究显示，WBC升高与消化道出血患者病情严重程度和住院时间密切相关[10]。MOLEDINA等[11]进行的一项前瞻性研究证实，WBC升高的消化道出血患者的死亡风险是对照组的2.45倍。本研究结果显示，WBC和/或NE升高是PUB患者住院时间延长的独立危险因素，分析其原因可能是：（1）WBC和/或NE升高患者的应激反应更加地剧烈，需要更长的恢复期[12]；（2）大量失血导致患者的免疫功能下降，更易发生感染性疾病，导致恢复期及住院时间延长。Forrest分级在评估PUB患者再出血风险方面具有重要价值，对临床实践具有较好的指导意义[5，13]，但其与住院时间的关系尚无相关研究报道。本研究结果显示，Forrest Ⅲ级以上的溃疡是PUB患者住院时间延长的独立危险因素，这为应用溃疡分类评估住院时间提供了可靠依据。
在治疗方面，接受内镜干预和输血常提示PUB患者的病情较重。有研究证实输血与ANVUGIB的再出血率及死亡率升高密切相关[14]。在本研究中，输血是PUB患者住院时间延长的独立危险因素，但两组患者的内镜干预比例并无统计学差异，这可能是有效的内镜治疗在疾病发展中发挥了重要作用的结果。另外，在合并症方面，有研究显示，慢性肾功能不全患者发生PUB的比例较普通患者明显增高，且病情多较重[15]。HáGENDORN等[16]进行的一项Meta分析证实消化道出血合并慢性肾功能不全的患者常需要输注更多的红细胞，且住院时间更长。在本研究纳入的高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾功能不全、肺部感染、肝硬化等PUB患者常见的合并症中，仅发现合并慢性肾功能不全是该类患者住院时间延长的独立危险因素，提示临床医师应提高对该类患者的重视程度。
在ANVUGIB的诊治中，各种评分系统的发展及应用为疾病严重程度的评估及更佳临床决策的制定提供了可参考的依据[5，17]，例如，Blatchford评分系统对患者需接受输血、内镜治疗等干预措施，以及死亡有较高的预测价值，在门诊管理方案中，应用评分≤1分或依据年龄修订后的Blatchford评分可降低15%~20%的住院率[18，19]；但近期的一项纳入了3 012例患者的大样本前瞻性研究结果表明，包括Blatchford、临床Rockall、AIMS65、完整Rockall以及最新的PNED在内的各项评分系统均不能对住院时间实现精准预测[18]。本研究所构建的预测评分模型在训练集和测试集中的AUC均>0.7，表明该预测评分模型具有较高的预测价值。在将最佳界值定为2.45分时，虽然对超长住院预测的灵敏度较低，但其特异度较高，对正常住院时间的预测较佳。
总之，本研究识别出了一些PUB患者住院时间延长的独立危险因素，并制定了一种具有较高辨别力的简单易行的预测评分模型。这些独立危险因素能够为临床PUB患者的管理优化提供指导方向，同时，该预测评分模型可以为临床评价PUB患者住院时间的合理性提供参考。
本文无利益冲突。
