卒中后失眠（PSI）是卒中后常见并发症，严重影响患者康复进度，甚至引起脑血管疾病的复发。而西药治疗常出现不良反应，传统中医外治法"五音调神"可减少药物的摄入，减轻对身体的危害，其临床疗效较为显著。
探究"五音调神"法对PSI的临床治疗效果，并分析其可能的作用机制。
选取2019年1月至2020年6月在山东中医药大学第二附属医院康复科住院的PSI患者90例为研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，各45例。患者均进行常规的康复训练和内科基础治疗。试验组干预方法为：聆听五行音乐结合针刺百会、神庭、印堂；对照组干预方法为：睡前30 min口服阿普唑仑片，两组均连续治疗4周。观察两组临床疗效和不良反应发生情况。并在治疗前、后分别采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）和Fugl-Meyer量表进行评定，检测血清5-羟色胺（5-HT）、褪黑素（MT）及去甲肾上腺素（NE）水平。
两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组不良反应发生率高于试验组（P<0.05）。治疗前、后，两组PSQI、SS-QOL、Fugl-Meyer评分以及血清5-HT、MT、NE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后PSQI评分、NE水平均低于同组治疗前，SS-QOL、Fugl-Meyer评分，血清5-HT、MT水平均高于同组治疗前（P<0.05）。相关性分析结果显示，SS-QOL、Fugl-Meyer评分与PSQI评分均呈负相关（r=-0.340，P=0.010；r=-0.350，P=0.008）。
"五音调神"法可以有效治疗PSI，能够达到与口服阿普唑仑相近的效果，其机制可能是与调节血清5-HT、MT、NE水平有关，且睡眠质量的改善程度与运动功能提高、生活质量改善程度均存在直接线性关系。
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脑卒中后睡眠障碍、抑郁及认知障碍是卒中患者常见的功能障碍之一，严重影响了患者的康复和生活自理能力。在脑卒中患者的康复治疗中，中医发挥了显著的疗效和优势。本期围绕中医特色疗法——"五音调神"法、理情行为疗法、艾灸对卒中后失眠、情绪及认知障碍的疗效进行了观察研究，显示出中医特色疗法的良好效果。
失眠是最常见的睡眠障碍问题，有40%~60%的脑卒中患者会受到失眠的影响，高于未发生脑卒中的10%~40%[1]。卒中后失眠（post-stroke insomnia，PSI）不仅会影响康复训练效果、生活质量，还会加重二次脑卒中、病残、抑郁、焦躁、认知功能下降等躯体及心理障碍产生的风险，使得康复治疗难以顺利进行[2，3，4]。对于失眠的治疗，国外指南主要推荐认知行为疗法、口服安眠药物、物理因子治疗[5]。但认知行为疗法的复杂要求限制了其在临床的广泛使用；安眠药物引起的不良反应显著限制了其在临床长期使用[6]；物理因子治疗有较高的不确定性，主要作为补充治疗[7]。传统中医对于失眠有较好的治疗效果，但存在治疗形式单一、疗效和评价标准参差不齐的问题，也未能体现"治神调形"的治疗思路。本研究观察"五音调神"法对PSI的临床治疗效果以及对血清5-羟色胺（5-HT）、褪黑素（MT）及去甲肾上腺素（NE）的影响，分析可能的作用机制，探究睡眠质量与运动功能和生活质量的关系，为临床实践提供参考。
选取2019年1月至2020年6月在山东中医药大学第二附属医院康复科住院的PSI患者90例，收集患者的性别、年龄、发病类型及病程。纳入标准：（1）符合脑梗死或脑出血的诊断标准，生命体征平稳，身体处于稳定恢复期，伴有失眠发生，且失眠继发于脑卒中；（2）脑卒中病程为2~36周；（3）身体状况稳定，思维意识清晰，表达和沟通的能力较好；（4）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分为7~16分；（5）年龄30~75岁，男女不限；（6）入组前未使用精神类药物或未进行其他相关治疗，或停药2周以上；（7）签署知情同意书能接受本研究试验方法治疗，自愿作为受试对象，并能够遵循治疗方案顺利完成。排除标准：（1）患有严重基础性疾病（如：肾病、心脏病等）者；（2）存在生命体征不平稳、失聪、痴呆、认知障碍、失语等影响表达和沟通者；（3）对音乐反感不接受，对针刺有禁忌者；（4）发病前患有睡眠障碍者；（5）有焦虑、抑郁等精神障碍病史者。终止标准：（1）突然发生严重不良事件或不能耐受针刺或音乐，无法继续进行治疗；（2）突然病情恶化或严重并发症，需采取紧急措施。剔除、脱落标准：（1）出院或转院、入组患者依从性差而自行退出、失访；（2）治疗过程中擅自使用其他相关方法治疗。
脑卒中的诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》[8]、《中国脑出血诊治指南（2019）》[9]。失眠的诊断参照《国际睡眠障碍分类-第3版（international classification of sleep disorders-3 edition，ICSD-3）》[10]中的诊断标准。中医失眠的诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[11]中有关"不寐"病的诊断标准。
本研究采用随机对照研究方法，将筛选出来的符合纳入要求的90例患者作为研究对象，按照1∶1的比例，采用随机数字表法，分为试验组和对照组，每组各45例。评估者对患者所在组别不了解。本研究经山东中医药大学第二附属医院伦理委员会批准（2019SDZYDEY-001），中国临床试验注册号为ChiCTR-1900023741。
常规的内科基础治疗：应严格遵循相应的临床诊疗指南进行规范治疗，包括：控制血糖、血压、血脂，抑制血小板聚集，神经保护治疗，预防并发症等。常规康复训练参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》[12]。
在一般性治疗的基础上予以"五音调神"法干预。
选用《中国传统五行音乐（正调式）-角调》（人民电子音像出版社）进行播放。嘱患者平卧于周围环境安静的五行音乐治疗室内，嘱患者治疗前排空膀胱，可先平卧于舒适的治疗床2~3 min放松身心，然后播放角调音乐，分贝在40~60 dB。
本研究选取百会、神庭、印堂穴位。操作过程：患者取仰卧位，采用75%的酒精棉球对局部皮肤进行常规消毒，使用0.30 mm×40 mm的一次性无菌针灸针（华佗牌），针尖与皮肤呈15°左右夹角，快速刺入帽状腱膜下层后25~30 mm，行快速捻转平补平泻手法，间隔15 min行针1 min，以患者感觉局部轻微酸胀为度。五行音乐播放与针刺百会、神庭、印堂同时进行。疗程：30 min/次，1次/d，5次/周，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。
在一般性治疗的基础上予以口服阿普唑仑（山东信宜制药有限公司，国药准字H37021444），0.4 mg/次，1次/d，周一至周五每晚睡前30 min服药，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。
分别采用PSQI、脑卒中专用生活质量量表（stroke-specific quality of life scale，SS-QOL）、运动功能评分量表（Fugl-Meyer量表）进行评价。PSQI[13]包括19个自评条目和5个他评条目，其中参与计分的18个自评条目构成了睡眠障碍、入睡时间等7个维度，每个维度分值为0~3分，各维度得分相加为PSQI总分（0~21分），得分越高说明测试者睡眠治疗越差[14]。SS-QOL[15]包括精力、情绪、上肢功能等12个领域，共49项自评表，采用等距等级条目形式，分值为1~5分，得分越高代表测试者越健康[16]。Fugl-Meyer量表[17]包括上肢Fugl-Meyer量表、下肢Fugl-Meyer量表，其中上肢有10大项，下肢有7大项，每项分值为0~2分，上肢66分，下肢34分，总分100分，分数越高代表测试者功能越好。
在治疗前后抽取空腹静脉血4 ml，以3 000 r/min离心10 min，取上清液-70 ℃保存至测定。采用酶联免疫试剂盒，96孔板，由上海酶联生物科技有限公司提供，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测血清5-HT、MT、NE水平。
治疗过程中观察患者是否发生头痛、血压升高、失眠加重、失血、头晕、心悸、恶心、呕吐、尿频、麻木、嗜睡等不良反应。
临床疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》[18]。
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用（
±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料的分析采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组性别、年龄、病程、脑卒中性质比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
两组一般资料比较
Comparison of demographic data between two groups of post-stroke insomnia patients
两组一般资料比较
Comparison of demographic data between two groups of post-stroke insomnia patients
| 组别 | 例数 | 性别（男/女） | 年龄（岁） | 病程（周） | 脑卒中性质（脑梗死/脑出血） |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 45 | 21/24 | 59.5±11.9 | 10.68±5.82 | 20/25 |
| 试验组 | 45 | 23/22 | 60.1±10.8 | 10.04±8.46 | 24/21 |
| χ2（t）值 | 0.18 | -0.25a | 0.42a | 0.71 | |
| P值 | 0.67 | 0.80 | 0.68 | 0.40 |
注：a表示t值
两组临床疗效比较，差异无统计学意义（Z=-1.18，P=0.238），见表2。
两组临床疗效比较〔n（%）〕
Comparison of overall clinical efficacy between two groups of post-stroke insomnia patients
两组临床疗效比较〔n（%）〕
Comparison of overall clinical efficacy between two groups of post-stroke insomnia patients
| 组别 | 例数 | 治愈 | 显效 | 有效 | 无效 |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 45 | 22（48.9） | 11（24.4） | 7（15.6） | 5（11.1） |
| 试验组 | 45 | 23（51.1） | 11（26.7） | 7（17.7） | 4（4.5） |
对照组不良反应发生率为13.3%（6/45），试验组不良反应发生率为0。对照组不良反应发生率高于试验组，差异有统计学意义（χ2=6.43，P=0.01）。
治疗前，两组PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后PSQI评分差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后PSQI评分均低于同组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
两组治疗前后PSQI评分比较（
±s，分）
Comparison of PSQI scores between two groups of post-stroke insomnia patients before and after treatment
两组治疗前后PSQI评分比较（±s，分）
Comparison of PSQI scores between two groups of post-stroke insomnia patients before and after treatment
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前后评分差值 | t配对值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 45 | 12.9±2.1 | 6.9±1.6 | 5.9±2.2 | 41.01 | <0.01 |
| 试验组 | 45 | 12.7±2.0 | 6.8±1.0 | 6.0±1.7 | 35.86 | <0.01 |
| t值 | 0.46 | 0.36 | -0.24 | |||
| P值 | 0.64 | 0.72 | 0.81 |
治疗前，两组SS-QOL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组SS-QOL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后SS-QOL评分差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后SS-QOL评分均高于同组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
两组治疗前后SS-QOL评分比较（
±s，分）
Comparison of SS-QOL score between two groups of post-stroke insomnia patients before and after treatment
两组治疗前后SS-QOL评分比较（±s，分）
Comparison of SS-QOL score between two groups of post-stroke insomnia patients before and after treatment
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前后评分差值 | t配对值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 45 | 151.0±35.9 | 172.2±35.9 | 21.2±9.6 | -39.38 | <0.01 |
| 试验组 | 45 | 151.0±24.3 | 176.1±19.3 | 25.2±10.8 | -33.44 | <0.01 |
| t值 | <0.01 | -0.64 | -1.86 | |||
| P值 | >0.05 | 0.52 | 0.07 |
治疗前，两组Fugl-Meyer评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组Fugl-Meyer评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后Fugl-Meyer评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后Fugl-Meyer评分均高于同组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
两组治疗前后Fugl-Meyer评分比较（
±s，分）
Comparison of Fugl-Meyer scores between two groups of post-stroke insomnia patients before and after treatment
两组治疗前后Fugl-Meyer评分比较（±s，分）
Comparison of Fugl-Meyer scores between two groups of post-stroke insomnia patients before and after treatment
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前后评分差值 | t配对值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 45 | 44.6±16.2 | 54.6±17.0 | 10.0±3.1 | -24.26 | <0.01 |
| 试验组 | 45 | 44.2±24.6 | 56.0±23.7 | 11.8±4.9 | -17.39 | <0.01 |
| t值 | 0.09 | -0.32 | -2.22 | |||
| P值 | 0.93 | 0.75 | 0.03 |
治疗前，两组血清5-HT、MT、NE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组血清5-HT、MT、NE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后血清5-HT、MT水平均高于同组治疗前，NE水平均低于同组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
两组患者治疗前后血清5-HT、MT、NE水平比较（
±s）
Comparison of serum 5-HT，melatonin and norepinephrine levels between two groups of post-stroke insomnia patients before and after treatment
两组患者治疗前后血清5-HT、MT、NE水平比较（±s）
Comparison of serum 5-HT，melatonin and norepinephrine levels between two groups of post-stroke insomnia patients before and after treatment
| 组别 | 例数 | 5-HT（μg/L） | MT（ng/L） | NE（μmol/L） | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | t配对值 | P值 | 治疗前 | 治疗后 | t配对值 | P值 | 治疗前 | 治疗后 | t配对值 | P值 | ||
| 对照组 | 45 | 73.48±13.26 | 96.73±12.88 | -19.82 | <0.01 | 2.23±0.73 | 2.87±0.74 | -9.26 | <0.01 | 4.64±0.24 | 3.19±0.30 | 34.72 | <0.01 |
| 试验组 | 45 | 73.10±13.80 | 97.33±12.17 | -15.98 | <0.01 | 2.17±0.60 | 2.94±0.77 | -7.88 | <0.01 | 4.79±0.33 | 3.25±0.28 | 42.29 | <0.01 |
| t值 | 0.24 | 0.43 | 0.67 | 0.81 | -1.95 | -1.75 | |||||||
| P值 | 0.81 | 0.67 | 0.50 | 0.92 | 0.05 | 0.08 | |||||||
注：5-HT=5-羟色胺，MT=褪黑素，NE=去甲肾上腺素
Pearson相关分析结果显示，SS-QOL、Fugl-Meyer评分与PSQI评分均呈负相关（r=-0.340，P=0.010；r=-0.350，P=0.008）。
PSI属于卒中后常见的功能障碍之一，研究发现，PSI严重影响中枢神经元侧支的再生，阻碍神经系统的功能恢复；也会对免疫系统延迟恢复，增加疼痛敏感性，导致抑郁和焦虑等不良情绪，并影响功能性健康恢复[19，20]。尽管PSI的后果和潜在的临床影响是严重的，但仍没有得到很好地治疗与改善[21]。
五音即角、徵、宫、商、羽5个古代音律，在五行学说中，分别对应"木、火、土、金、水"，又因为五行对应五脏，因此五音对应五脏。角对应五脏中的肝，肝主疏泄，一方面可调节脾胃的气机升降又可促进脾胃的运化，《素问·逆调论篇》曾提到"胃不和则卧不安"，认为脾胃功能失调会引起夜卧不安。脾胃不和，运化失司，受纳失常，水谷精微不能经过脾气升清运输到上焦心、肺，心主神明，心气虚弱，心神亏损，心神不安引起失眠。另一方面，肝可调节情志，肝气疏泄不通或肝气上逆亦会扰乱心神，神不安则卧不眠。脑卒中患者多以老年人居多，年老色衰，精气亏虚，脏腑本已亏损，而脑卒中后患者体质更加虚弱，脾胃为后天之本，脾胃虚弱，濡养化生精气血津液能力衰退，导致神不安。脑卒中患者常伴抑郁和焦虑，使肝失疏泄，肝气疏泄不足，郁郁寡欢；肝气疏泄太过，亢奋激动心神不安，进而促使PSI的形成和加重。因此PSI首先要调神养性，疏肝健脾。情志虽由心所主，但肝气疏泄，只有心有所养，肝有所疏，神安则寐。
清代医家张锡纯曾主张"心神共主神明"，指出神明之体藏于脑，神明之用发于心，心神与脑神共同维持人体情志活动[22]。因此PSI治法关键在调神，而调神的关键在于通督。脑卒中病位在脑，督脉入络脑，百会、神庭、印堂三穴均为督脉要穴，能安神清脑。百会又称"三阳五会"，所有阳气、精气血汇聚于巅顶百会；神庭位于前额部，根据"腧穴所在，主治所在"的治疗规律，神庭可清脑宁神；印堂位于两眉之间，《灵枢·五色》指出：阙者，眉间也。阙即为心，印堂可宁心安神清脑。因此三穴共针，加强其宁心调神之功，再配合五音调神中角调音乐，神安则眠。
本研究采用"五音调神"法干预PSI，该技术以"督脉要穴调治元神，五行音乐调治心神"，两者结合以求达到"心脑同治"的目的。研究结果显示，试验组干预后PSQI、SS-QOL、Fugl-Meyer评分及临床疗效均与对照组相近，但试验组的不良反应发生率低于对照组。表明"五音调神"法能够改善PSI患者的睡眠质量、生活质量及运动功能，且在控制不良反应发生率方面有显著优势。
结合前期研究基础，团队认为其可能的作用机制为：（1）针刺头部的百会、神庭、印堂穴位后，可激活大脑皮质的某些功能脑区，改善脑微循环和能量代谢，有助于缓解免疫损伤、血氧自由基清除，调整神经生长因子表达，诱导神经干细胞增殖和再分化，减少神经功能损害程度；（2）刺激督脉特定穴位，能够调整睡眠相关神经递质的异常释放，修复破坏的睡眠结构，睡眠的连续性得以重建，有效减少N1（非快速动眼1期）、N2期（非快速动眼2期），延长N3（慢波睡眠）、快速动眼期，恢复异常的睡眠-觉醒周期；（3）角调音乐能够对患者中枢神经功能网络进行广泛的激活，能够干预中枢神经递质的含量，从而在一定程度上调整睡眠状态[23，24，25，26]。
本研究检测了公认的神经中枢递质"致眠因子"：5-HT、MT、NE。５-HT主要由丘脑下部分泌调节，参与慢波睡眠的维持，属于抑制性神经递质，当发生睡眠剥夺时，5-HT水平显著下降。MT是维持生物节律的重要激素，具有减少睡眠中觉醒频率、缩短睡眠潜伏期、增加慢波睡眠、调整睡眠周期的作用[27]。NE主要作用于下丘脑、丘脑、基底前脑，能刺激和增强皮层活动和觉醒，参与脑电觉醒的维持[28]。治疗后两组患者5-HT、MT水平均较治疗前提高，NE水平均较治疗前降低，两组间比较均无明显差异。表明在改善睡眠质量、神经递质水平方面，两种干预方法能够达到相近效果。这在一定程度上解释了"五音调神"法能够调整外周血清5-HT、NE、MT的水平，纠正紊乱的睡眠-觉醒系统。
本研究经Pearson相关性分析结果显示，PSQI评分与SS-QOL、Fugl-Meyer评分均呈负相关。这可能是因为：PSI患者长期睡眠不足，造成对情绪、运动等功能的不良影响，最终会影响PSI患者的生活质量[29]；姿势控制需要整合感官信息来评估身体在空间中的位置和产生力来控制身体位置的能力，睡眠剥夺可能会减少这种功能并影响平衡功能[30]；睡眠能够巩固程序性学习的技能，提高肢体运动的技能[31]。
值得注意的是，两组患者治疗后SS-QOL、Fugl-Meyer评分比较均无明显差异，但试验组Fugl-Meyer评分差值改变方面优于对照组。若延长治疗周期，增大样本量，可能会体现试验组治疗方法对于生活质量、运动功能改善方面的潜在治疗优势。
综上所述，"五音调神"法在改善PSI患者睡眠质量、有效率方面不劣于口服阿普唑仑，且不良反应少，有临床推广价值。本研究也发现，"五音调神"法可通过调节中枢神经递质水平改善睡眠质量，同时证实了睡眠质量与生活质量、运动功能存在线性关系，为临床实践提供了指导。但需要指出的是，本研究时间较短、未进行多中心研究、未明确通过何种途径影响神经递质发挥作用，应在下一步研究中改进完善。
本文无利益冲突。
