SAPHO综合征（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎）是一种罕见的影响骨关节和皮肤组织的慢性炎症性疾病^[1]。1987年，CHAMOT等^[2]首次提出SAPHO综合征的概念。SAPHO综合征常表现为无菌性骨炎（主要是指脊柱炎和/或关节炎），皮肤受累常表现为脓疱型银屑病、掌跖脓疱病或痤疮^[3]。该病的病因和发病机制尚不清楚，临床表现异质性高，且尚未发现特异性的检查指标，为疾病的诊治带来巨大的挑战^[3]。由于该病发病率低，临床医生对疾病特点认识有限，极易造成误诊、漏诊，延误患者的治疗时机。本研究回顾性分析了19例SAPHO综合征患者的临床特征，并分析探讨了6例合并扁桃体炎的SAPHO综合征患者的特点，以提高临床医生对该病临床特征的认识，实现早诊断、早治疗。

SAPHO综合征是一种罕见的自身免疫性疾病，发病率不超过1/10 000^[5]。目前，该病发病机制尚不明确，感染学说认为该病与某些厌氧微生物感染有关，厌氧微生物可通过诱导T淋巴细胞介导的体液免疫和炎性反应导致SAPHO综合征的发生；也有研究认为该病属于血清阴性脊柱关节病范畴，炎症性骨关节症状可能是疾病的始动因素^[1]。SAPHO综合征临床表现多样，皮肤和骨关节病变发生的时间顺序不确定，对诊断提出了严峻挑战^[3]。有研究报道，该病3个月内确诊患者仅占15.62%，延误诊断的问题十分严重^[6]。

本研究分析了19例SAPHO综合征患者的一般特征，患者平均发病年龄为40岁，与既往文献报道（平均发病年龄为30~50岁）一致^[7]。从男女比例来看，SAPHO综合征的患者中女性（17例，89.5%）比例高于男性（2例，10.5%），这一结果与法国、美国、日本等队列研究结果一致^[8]。本组19例SAPHO综合征患者中18例HLA-B27均为阴性，有1例患者有强直性脊柱炎家族史、2例有掌跖脓疱疮家族史。根据既往文献报道，SAPHO综合征有一定的家族聚集性^[9]，与某些单核苷酸多态性相关^[10]。然而，SAPHO综合征与人类白细胞抗原（HLA-A26、HLA-B27、HLA-B39和HLA-B61）之间的关系目前还存在争议，其遗传易感性仍有待进一步研究^[3，11,12]。

SAPHO综合征首发症状不一，为早期诊断和治疗带来巨大的挑战。本研究中19例患者中，以骨关节疼痛为首发症状的患者14例（73.7%），以皮肤病作为首发症状的患者5例（26.3%）。关于骨关节病变与皮肤病变出现的顺序，不同的研究结果不一致，尚需更多大样本的研究来论证^[1]。有研究认为SAPHO综合征的首发症状可能与发病年龄有关，发病年龄越晚，以骨关节表现为首发症状的比例越大，不同年龄发病的SAPHO综合征患者发病机制可能存在异质性^[13]。但随着疾病的进展，大多数患者会同时出现骨关节及皮肤受累，本研究中有16例（84.2%）患者出现骨关节及皮肤受累，3例（15.7%）患者仅表现为骨关节受累，与文献报道基本一致^[1]。因此，临床上一旦发现患者存在持续的骨损害和/或相关皮肤症状时，需要及时考虑到SAPHO综合征的可能。

骨炎和骨质增生是SAPHO综合征的核心表现，骨关节受累通常影响多个部位^[3]。在成人中，最常受累的是前胸壁，其次是中轴关节（包括脊柱和骶髂关节）、四肢长骨、不规则骨（如下颌骨）和外周关节。其中，前胸壁受累发生在65%~90%的患者中，影响的部位包括胸肋关节、胸锁关节、胸锁韧带，患者常出现该部位的疼痛及软组织红肿，属于SAPHO综合征的典型特征^[14,15]。32%~52%的患者有中轴关节受累，出现脊柱关节病变及骶髂关节炎，表现为脊柱或臀部区域的疼痛，骶髂关节炎的患者可多达13%~52%^[1，14,15]。外周关节受累在SAPHO综合征患者中很常见，发生在65.8%~82.9%的患者中，仅1%~10%的患者出现下颌病变^[1]。本组患者常见的骨关节受累部位依次为前胸壁、脊柱、外周关节、骶髂关节，仅1例患者出现下颌关节病变，关节受累的特点与上述文献报道基本相符。

皮肤受累表现可出现在SAPHO综合征的任何阶段，也可不存在，主要表现为掌跖脓疱疮、重度痤疮、银屑病样皮损。在一项包含354例SAPHO综合征患者的研究中发现，存在皮肤受累的患者中有91.9%患有掌跖脓疱疮，14.3%患有痤疮，15.8%患有寻常型银屑病^[16]。一些案例也报告了SAPHO综合征的指甲损害^[8]。本研究中，掌跖脓疱疮16例（84.2%），2例（10.5%）伴下肢银屑病样皮损，7例（36.8%）合并双手指甲损坏，本组患者中未见痤疮表现的患者，考虑结果间的差异与纳入的病例数量有关。

目前，SAPHO综合征尚无特异性的实验室检查指标，但在疾病的活动期可以看到ESR和CRP升高^[3]。在本研究中有11例患者ESR升高，11例患者CRP升高，提示这些患者可能处在疾病活动期；此外，本组研究中有3例患者IgA升高，且这3例患者均伴有ESR和/或CRP的升高，这和既往文献报道中提到的SAPHO综合征患者IgA可在疾病活动期升高是一致的^[17]。影像学检查对于SAPHO综合征骨关节病变的诊断、认知及疗效评估有着重要的意义。其中，⁹⁹MT^c-MDP全身骨显像对诊断SAPHO综合征骨关节受累具有较高灵敏度，是该病的首选影像学检查。当SAPHO综合征患者的双侧胸锁关节、第一胸肋关节及胸骨-胸骨柄连接同时受累时，可呈现特征性的"牛头征"表现，但典型"牛头征"发生率并不高^[18]。本组研究中有4例患者出现了典型"牛头征"表现，多数表现为不完全"牛头征"或单侧"牛角征"，这与文献报道中提到的约20%患者骨显像呈典型"牛头征"表现是相符的^[19]。除全身骨显像外，全脊柱CT、骶髂关节CT或MRI，外周关节的CT或X线检查均能较好的发现脊柱、骶髂关节及外周关节病变；全身PET-CT可评估全身骨关节受累情况，但限于其价格昂贵，不作为主要检查手段^[20]。

近年来，扁桃体炎与SAPHO综合征的关系逐渐引起人们关注。扁桃体是大多数隐匿性慢性感染的常见部位，多项研究表明扁桃体炎可能与SAPHO综合征有一定的相关性。XIANG等^[21]研究发现大约2/3的SAPHO综合征患者存在扁桃体炎，并认为合并有扁桃体炎患者皮肤、指甲病变较严重，扁桃体切除术可能与SAPHO患者的骨和皮肤症状改善有关。此外，金黄色葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌是常见的引起复发性扁桃体炎的病原微生物，有研究者从SAPHO综合征患者的骨活检中分离出痤疮丙酸杆菌和金黄色葡萄球菌，认为扁桃体炎可能与该病的发生、发展有关^[22,23]。本研究中，6例患者合并扁桃体炎，均存在掌跖脓疱疮，其中3例患者因反复发作的关节疼痛及掌跖脓疱疮行扁桃体切除术，2例患者术后症状得到改善，尤以皮肤、指甲改善明显；另有1例患者术后1周内症状有所减轻，1周后再次复发。值得注意的是，1例在SAPHO综合征发病前已切除扁桃体的患者，在发病后仅有关节受累情况，无皮肤受累表现，这是否与扁桃体切除有关尚不清楚。总之，扁桃体炎可能在SAPHO综合征的发生、发展中起到了重要作用，扁桃体炎与SAPHO综合征的关系以及扁桃体切除术对SAPHO综合征的治疗作用仍需进一步研究探索。

目前，治疗SAPHO综合征的首要目的是改善患者症状，包括缓解骨痛和改善皮疹^[3]。NSAIDs是缓解关节症状的一线用药，但对于有广泛骨髓炎表现的SAPHO综合征患者来说，单用NSAIDs是不够的^[24]。部分DMARDs类药物及双磷酸盐被认为治疗SAPHO综合征有效，但由于目前大多为个案报道，仍需要更多的证据来证实这些药物的疗效^[25,26,27]。生物制剂目前也被应用于改善皮肤和关节受累，有文献报道阿达木单抗及依那西普对改善SAPHO综合征患者骨关节和皮肤损伤有一定疗效^[28,29]。对TNF-α抑制剂无效的患者，可以使用IL-1抑制剂和靶向IL-17/IL-23轴的生物制剂^[30]。本研究中有4例患者曾使用生物制剂治疗，1例患者在交替使用TNF-α及IL-23抑制剂的过程中，皮肤症状得到改善，其余3例患者均未见明显效果。痤疮丙酸杆菌被认为是SAPHO综合征可能的触发因素，因此，抗生素可能对部分SAPHO综合征患者有效^[31]。有文献报道，四环素、阿奇霉素、克林霉素、头孢卡宾可治疗SAPHO综合征的痤疮^{[12，23，31,32]}。本研究中有3例患者曾使用抗生素治疗，1例患者关节及掌跖脓疱疮症状得到改善，但停药后再次复发。总之，由于目前关于SAPHO综合征缺乏基于临床随机对照试验的证据，SAPHO综合征的治疗仍处于摸索阶段，尚未达成共识。

SAPHO综合征临床表现多样且不典型，容易发生误诊^[6]。从本研究的误诊分析结果可以看出，有10例（56.2%）患者经历了误诊，其中有6例（31.6%）误诊为掌跖脓疱疮。有研究发现，10例首诊于皮肤科的患者6例会误诊为掌跖脓疱疮；该病常见的其他误诊疾病中也包括了本研究中提到的强直性脊柱炎、骨结核等^[6]。究其原因，考虑与患者的首发症状多样以及临床医师对SAPHO综合征缺乏认识有一定的关系。因此，临床接诊疑似SAPHO综合征患者时，避免只注重某一专科病变，应及时行受累局部影像学及全身骨扫描检查，减少误诊的发生。

综上所述，SAPHO综合征临床表现异质性高，且目前尚无特异性的检查指标，诊断具有挑战性。本研究分析了19例SAPHO综合征患者的临床特征，从首发症状、骨关节及皮肤表现、实验室及影像学检查、合并症、用药及随访、误诊情况等方面进行了初步分析，以提高对SAPHO综合征疾病特征的认识，对缩短延迟诊断时间、降低误诊率具有重要意义。

本研究为单中心回顾性研究，样本来源有限，可能造成统计结果具有一定的偏倚。在未来的研究中，可采用前瞻性、多中心的研究方法，进一步探讨SAPHO综合征患者的临床特征，以提高临床医生对SAPHO综合征的认识，实现早诊断、早治疗。