癌症相关性疲乏（CRF）是一种困扰着大多数癌症患者及癌症幸存者的常见症状。中医药在我国临床治疗CRF中具有独特优势，但在现代医学发展模式下，仍需要进一步开展临床研究以提供更高质量的证据。中医药临床研究过程中如何选择合适的疲乏评估工具对客观评价治疗效果十分关键。现针对CRF临床研究中常用的量表进行探讨，并提出推进建立CRF中医证候标准量表的必要性，以更好推动中医药治疗CRF的标准化进程。
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癌症相关性疲乏（CRF）是与癌症或癌症治疗相关、与近期活动不成比例、持续2个月以上的疲乏或疲惫感，是癌症患者普遍存在的症状[1]。CRF患者所感知的疲乏感较健康个体更重，充足的睡眠及休息无法缓解，常伴有躯体、情绪、认知等方面的功能障碍，是具有身心双重表现的疾病。一项美国癌症患者治疗相关症状的全国横断面调查显示，80% （1 255/1 569）接受化疗和/或放疗的癌症患者会感到疲乏[2]。另一项以白人为主（86.1%）的针对癌症患者和幸存者的大型研究显示，45%（983/2 177）的患者报告了中/重度疲乏[3]。国内一项回顾性调查显示，64.89%（2 079/3 204）癌症患者受到不同程度的CRF困扰[4]。
长期CRF状态会加重患者疼痛、焦虑、睡眠障碍等其他癌症相关症状，降低其完成治疗的信心及配合度，影响其参与日常生活活动的能力及生活质量。癌症患者的生存期随着现代癌症治疗研究不断进展而延长，因此CRF的管理逐渐被重视起来。继美国国立综合癌症网络（NCCN）于2000年发布第一版CRF临床指南且每年更新后，2021年9月中华医学会肿瘤学分会也发布了国内第一部CRF指南——《中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南（2021年版）》[1]。在开展CRF相关研究时如何选择合适的结局指标和评估方法十分关键。本文将对目前CRF相关研究中常用的几种疲乏评估量表进行归纳，结合当前国内中医药研究需求，提出量表的选择建议，旨在为临床与科研中CRF评估量表的选择以及量表的本土化发展提供建议及参考。
CRF是无法用实验室指标、影像学检查等理化检查量化的患者自觉症状，故需要借助量表评分才能直观地呈现给医生。临床上进行量表选择时需考虑患者认知水平、教育程度、年龄、疾病进展情况等个体因素，选择能有效、准确反映患者目前疲乏水平的量表。检索中国临床试验注册中心自建库至2021年12月间注册题目中包含癌因性疲乏的37项研究，分析该37项研究使用的评估工具后发现，目前国内研究CRF的常用评估量表均来自国外，如简易疲乏量表（BFI）、多维度疲乏症状量表（MFSI）、Piper疲乏自评量表（PFS）等，个别研究使用体力状况ECOG评分、埃德蒙顿症状评估量表等非疲乏专用量表。37项研究中有31项涉及中医药领域，仅有11项研究使用中医证候量表。所用中医证候量表并不统一，研究者制订中医证候量表时侧重的证候要点及条目池也有所差异，尚没有专用的CRF中医证候量表。
当前主流的分类方式是依据描述CRF维度数的多少将量表划分为单维度量表和多维度量表两大类。除去维度区别，量表受试群体范围也有差异，可根据年龄、癌症类型、疲乏感回顾时间长短、患者认知水平、填写耗时等进行区别。临床研究及CRF管理可酌情单用或联合使用不同的评估量表。现通过检索建库至2021年12月间ClinicalTrials.gov及中国临床试验注册中心中以癌因性疲乏（cancer-related fatigue）为研究对象的已注册临床试验，排除未详细说明所使用的疲乏量表的研究（ClinicalTrials.gov中检索到133项，排除2项；中国临床试验注册中心中检索到37项，排除5项），摘录研究中使用的癌因性疲乏结局评价量表，选取国内外临床研究中的部分常用量表进行介绍。
单维度疲乏量表仅针对疲乏程度设置问题，具有简短、易完成的特点，但简洁性和单维度可能导致量表对疲乏变化的灵敏度较差，难以体现个体疲乏的差异性。此外，评估癌症患者症状及病情的综合类量表中部分对CRF评估的子项已被验证可作为独立的CRF测评工具，故也将此类子量表归于单维度量表中。
BFI是1999年MENDOZA等[5]为快速评估患者疲乏程度开发的。BFI仅围绕患者疲乏程度设置了9个条目，采用11级Likert评分法（0代表"没有疲乏"，10代表"患者能想象到的最严重的疲乏"），对患者过去24 h内的疲乏程度及对其他能力的影响进行评分及轻、中、重度分层。BFI可适用于各种癌症类型及病程阶段，尤其适用于临床前期筛查及晚期癌症患者，但对患者长期疲乏状态的评估及疲乏影响范围评估欠具体。BFI验证后的内部一致性为0.96，结构效度为0.81~0.92，未区分癌症种类。BFI中文版[6]经验证也具有良好的内部一致性及可靠性，国内不同文化程度和社会地位的患者均易理解。
视觉模拟评分法（VAS）常被用于评估疼痛，患者在两个极点（"不累"~"极累"）之间选一个点代表当下的感受，一般选用标有刻度的直尺。现使用VAS的疲乏量表有两种：一种是仅1个问题，即评估当下的疲乏程度，该方法可对1 d内不同时间进行多次测评并横向比较；另一种是疲乏视觉模拟评分法（VAS-F），由18个与疲乏主观体验有关的条目组成。VAS较Likert评分法对评估主体限制较少。两种VAS疲乏评估中以VAS-F较为常用，VAS-F条目易于理解、用时少、耗费精力小，内部一致性为0.91~0.96，能感知睡眠正常受试者的早晚疲乏程度[7]。VAS-F回顾时间最长为24 h，不适合对更长时间的疲乏进行回顾测量。
NRS与VAS相似，受试者使用０~10中的一个数字来描述当前状况，常用于评估疼痛。用NRS描述疲乏程度无视觉功能上的限制，对文化水平要求也不高，甚至可以通过口头询问获得，故对受试者人群限制比VAS更小，适用于临床CRF患者的初筛及临床试验疲乏程度的频繁评估。
EORTC开发了两个相关量表：癌症患者生活质量测定量表EORTC QLQ-C30[8]及测量CRF的EORTC QLQ-FA12[9]。EORTC QLQ-C30是综合类量表，用于评估患者的整体生存质量，包括5个评价功能的子量表及1个评价生存质量的子量表，6个量表共包含30个条目，其中3个条目描述疲乏，并已作为CRF独立评估工具在两项大规模研究[8，10]（每项研究的患者均超过2 000例）中使用。与其他疲乏专用量表相比，EORTC QLQ-C30测量的有效性、性能和灵敏度有限，尽管足够简洁，但不宜单独作为晚期癌症患者的疲乏评估工具。EORTC QLQ-FA12则是专为CRF设计的量表，由12个问题组成，采用4级Likert评分法，需与EORTC QLQ-C30配合使用。在对中国临床试验注册中心中CRF相关研究进行检索时发现，国内研究评估癌症患者生活质量时常选用EORTC QLQ-C30，而评估CRF时大多未选用上述两个量表。
多维度疲乏量表能够综合反映疲乏体验多个维度的评分，对患者疲乏程度进行评估。例如疲乏一般情况、躯体功能、心理变化、活动量、认知功能等。评估内容更全面，但对文化水平较低、认知能力受损或疲乏症状严重的患者来说较为复杂，完成度易受影响。
初版的PFS由美国学者PIPER[11]于1990年设计发表，包含42项疲乏基线量表和40项疲乏现状量表，使用0~100点VAS，从7个维度评估癌症患者确诊、治疗6个月前及当下的疲乏。虽然足够全面但填写负担过重，并且默认填写者已确诊为CRF，故需要配合初筛使用，对于临床和科研使用过于复杂。1998年PIPER对第一版进行修订，修订后的PFS-R[12]针对患者当下进行评估，共22个条目，其中1个条目询问疲乏持续时间。PFS-R采用11点Likert评分法，包含4个维度：行为影响与严重程度、情感、感官、认知与情绪，Cronbach's α系数约为0.97，这个结果使PIPER认为PFS-R条目仍存在冗余，进一步缩减为12个条目，即PFS-12[13]。《中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南（2021年版）》附表中提供了PFS-12中文版，标明重测信度为0.87~0.89[1]，推荐使用。经过两次修改的PFS-12具有精炼、简便且全面、准确的优点，其对于疲乏的评估是即刻的，在评估长期状态时受限。
第一版MFSI共83项，由STEIN等[14]于1998年设计，后简化为MFSI-SF。MFSI-SF评估过去1周的疲乏状况，包含一般情况、身体、精神、情绪、精力5个维度，共30个条目，采用5点Likert评分法。2014年STEIN等[15]对1998—2013年期间报道MFSI-SF管理结果的文章进行了系统分析发现，Cronbach's α系数为0.83~0.93。研究显示，MFSI-SF得分与抑郁和焦虑症状的测量值呈正相关，具有良好的心理测量特性。2011年一项MFSI-SF中文版的信效度分析结果显示，中文版Cronbach's α系数为0.83~0.92，内容有效性为0.93，支持使用MFSI-SF-C作为测量中国人群疲乏的工具，并证明其也具有良好的心理测量特性，是评估中国癌症患者CRF有效且全面的工具[16]。
HANN等[17]设计的FSI评估1周内的疲乏程度、频率、日变化以及对生活质量的影响，可区别不同时间的疲乏变化，共14个条目，采用11点Likert评分法，Cronbach's α系数为0.92~0.95，验证内部一致性较好，但重测信度稍低。据此有研究指出CRF本身就是在不断变化的主观感受，不应以重测信度作为评价标准，这说明该量表随时间的可变性较好[18]。FSI-C中文版也具有很好的信效度，Cronbach's α系数约为0.92，但在验证时27%的患者表示FSI难以完成，故不适用于终末期患者[19]。
MFI-20由SMETS等[20]设计，由一般情况、躯体、心理、活动量和积极性5个维度构成，共20个条目，使用5点Likert评分法与VAS相结合的方法，完成难度适中，对于患者所处疾病阶段无特殊要求。LENA等[21]研究验证MFI-20具有良好的信效度，内部一致性为0.92，重测信度范围为0.66~0.91，但另一项研究表明子量表间缺乏关联性，侧重于疲乏的不同方面，抑郁患者在5个子量表上的得分均较高，可能难以区分疲乏与抑郁[22]。
SCFS[23]为SCHWARTZ在1998年结合当时CRF定义设计，初版从4个维度（认知、身体、情感和时间）设置问题，共包含28个条目。修订后的SCFS-6[24]仅有6个条目，包括2个维度：身体和感知，采用5点Likert评分法，评估患者近3 d的疲乏状况；该量表的特点是每个条目仅由1个单词构成，适用于疲乏程度较严重的患者。2006年，台湾学者验证SCFS-6中文版Cronbach's α系数为0.82[25]。SCFS-6简单易行但稍欠全面，指南推荐将SCFS-6用于抗肿瘤治疗中的患者。
2000年日本学者OKUYAMA[26]设计的CFS，包含躯体、情感、认知3个维度，共15个条目，采用5点Likert评分法，Cronbach's α系数为0.63~0.86，OKUYAMA在研发该量表时发现即使是晚期癌症患者也可以在2 min内完成该量表。张凤玲等[27]验证CFS中文版即CFS-C的Cronbach's α系数为0.63~0.86，重测信度为0.55~0.77，稳定性和有效性良好。CFS-C措辞通俗易懂，验证过程中大部分患者可在2 min内完成，故可应用于晚期癌症患者的CRF评估。
FACT-F是由癌症治疗功能评定量表[28]（FACT）增加13个疲乏相关条目组成，与癌症治疗功能评估贫血量表（FACT-An，由FACT-F再加上7个与贫血相关但与疲乏无关的条目构成）共同由CELLA等[29]设计。FACT-F适用于正在接受癌症治疗的患者，共41个条目，5个维度：躯体性、社会家庭、情感性、功能性变化、疲乏。英文量表完成时间一般不超过10 min，后期FACIT系统将其应用范围扩展为慢性病治疗，更名为慢性病治疗功能评估——疲乏量表（FACIT-F），因此FACT-F与FACIT-F实际上为同一量表。高昶等[30]对FACT-F中文版进行信效度分析，Cronbach's α系数为0.762，重测信度为0.865，稳定性及有效性良好。
由于CRF受主观感受、情绪、社会等多因素影响，评估具有一定难度。现使用的CRF量表各有侧重，在临床及研究工作中需要临床医生选择合适的量表，才能客观反映出治疗效果。若临床试验的对象为晚期、重症癌症患者或较难完成复杂量表的患者，应尽量选择简短、易完成的量表，如BFI、VAS、NRS、EORTC QLQ-C30中的3个条目等；若以筛查为目的，选择VAS、NRS两个简短的量表较好；若需要整体评估患者生活质量，则可选用安德森症状评估量表、EORTC QLQ-C30等综合性量表；对非晚期重症癌症患者来说，PES这类多维度量表是一个全面可靠的选择。此外，可根据研究内容的不同选择相应的量表，例如进行癌症与抑郁相关性的研究时可考虑使用癌因性疲乏抑郁量表（CRFDS）；同一研究中也可选择两种CRF量表进行评估，例如用单维度量表进行筛选，多维度量表进行疗效评估等。
值得注意的是，多数国外设计的CRF量表具有跨文化、跨语言的问题，在选择CRF量表前应注意此量表中文版是否经过信效度检验，若没有，应先进行检验后再使用。
由于CRF发病机制复杂，目前尚未有针对CRF的权威药物治疗方案，瑜伽、心理干预[31]、针刺疗法[32]、中医药制剂[33]等被证实治疗CRF有效。中医临床诊疗始终秉持"形神一体"的整体观念，根据患者个体情况和情志变化因人、因时、因地辨证论治，临床能够有效减轻癌症患者疲乏症状。在现代医学发展模式大背景下，中医药治疗CRF相关高质量临床研究较少，需要进一步开展大规模的临床研究，将中医药治疗CRF的优势传承发展，惠及临床患者。
当前国内已注册CRF相关研究均使用上述国外设计的量表作为评估结局指标，以中医药干预为主的研究也鲜少使用中医证候类量表。CRF作为一种癌症相关身心疾病，以神疲乏力、气短懒言、腰膝酸软、情绪抑郁沮丧等为主要临床表现，中医学将其归于"虚劳""郁证"范畴，临床辨证治疗极具特色且颇有疗效。在现代医学的研究背景下，建立中医药治疗优势病种的标准诊断评估量表，将患者临床中医证候表现客观量化，才能形成统一的辨证诊断标准，实现中医辨证规范化，使更多患者受益。对于中医药治疗CRF也是如此，尽管在临床上中医药治疗CRF表现出明显优势，但其疗效缺乏较高质量的研究证据，未建立规范的中医诊疗CRF路径，临床应用受限于中医医院且疗效参差不齐，需要制订更多的可被验证及可重复使用的评价标准弥补该领域的空白。辨证论治是中医诊治疾病的基本原则之一，是对某一时刻患者症状及其变化的整体考量，在进行中医药干预相关研究时，使用规范的中医证候量表观察记录其干预前后证候变化，对于中医药治疗规范化、中医药疗效评估、证候干预指向性及临床组方应用与调整均十分必要。因此，CRF作为中医药治疗的优势病种之一，应当建立规范的CRF中医证候量表并推广使用。
制作中医证候量表的前提首先是CRF关键证候要素的确立。中医临床辨证过程是一种多维度、内容复杂、相互关联且可以无限组合变化的系统。因此，选择辨证的最小单位，即证候要素进行证候量表制订更可行。其次，对中医证候的量化与记录更适合使用多维度量表进行评价，中医强调人的整体性，在诊断时，四诊对于患者症状的采集十分重要，在疗效评价时，由于中医药治疗不仅限于针对一个简单的症状，而是更注重调节整体气血阴阳平衡，故多维度量表更能够凸显中医药治疗的优势，且更利于为探索中医药治疗CRF提供研究思路。目前，国内缺乏涉及中医证候量表的研究，张振等[34]从方法学角度提出了从"证候-证素-病症"构建CRF中医证候量表的思路。戴霞等[35]对中医证候量表建立时症状体征及舌脉的量化方法进行初步探索，使用二值化处理体征、舌脉的思路，提出采用5点Likert评分法评价症状条目。尽管目前相关量表研究处于起步阶段，但随着CRF在国内关注度的提高，建立适用于我国癌症患者的信度、效度均高的CRF中医证候量表对于推进中医药临床研究工作意义重大。
CRF困扰着很大一部分癌症患者及癌症幸存者，给患者的日常工作和生活带来了极大困扰。随着目前医学研究不断进展，癌症患者普遍获得了更长的生存时间，对生活质量有了更高的要求，因此，肿瘤界对于CRF的关注度也逐年上升。搜索中国知网文献数据库，显示2010年度发表CRF相关中文文献仅51篇，2020年度发表CRF相关文献则增长至331篇，数量增长近6倍。虽然国内CRF相关研究发展迅速，但目前国内已注册研究使用的疲乏量表均源于国外，国内关于设计疲乏评估量表的研究数量极少。由于不同国家的文化背景不同，国民体质及生活习惯也有差异性，笔者认为，应综合评估患者具体病情及相关治疗方案，充分发挥中医药在CRF上的治疗优势，设计出符合我国国情且具有中医特色的CRF量表，为我国CRF患者群体的临床治疗及研究提供更加准确、方便的测评工具。
本文无利益冲突。
