2型糖尿病（T2DM）是一种常见的慢性代谢性疾病。近年来，随着国内外相关指南的不断更新，T2DM患者的身体活动建议日趋完善，但在日常活动过程中仍有难点有待解决。2022年2月，美国运动医学会（ACSM）和美国糖尿病协会（ADA）在2010年《运动和2型糖尿病》的基础上进行了更新，针对不同年龄段T2DM患者的身体活动、最佳活动时机、医疗干预与身体活动的有效性、身体活动和饮食注意事项等方面提供了新的临床指导建议。本文对2022年指南的主要内容及重点更新内容进行解读，并提出对我国临床工作者开展T2DM患者运动/身体活动干预的建议。
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目前，全世界有超过4.63亿人患糖尿病[1]，其中2型糖尿病（T2DM）占90%~95%[2]。随着糖尿病患病率在全球范围内的不断升高[3]，各国糖尿病专家组织其他领域专家制订的相关防治指南纷纷出台。早期的防治指南中，T2DM的干预措施以药物治疗、饮食控制为主，身体活动作为一种成本低、趣味性强的干预手段，也逐渐被众多研究者推荐为糖尿病防治的主要手段。尽管定期身体活动可以预防和延缓糖尿病及其并发症，但大多数T2DM患者并没有坚持身体活动[4]。2022年2月，美国运动医学会（American College of Sports Medicine，ACSM）《2型糖尿病患者的运动/身体活动指南》（简称2022年版指南）正式发布，其从身体活动对糖尿病管理和健康风险的影响、运动减肥、运动对心理健康和认知的影响、对不同年龄段T2DM患者身体活动的建议、运动前的评估和测试、身体活动急性和慢性健康并发症的管理、身体活动时间和饮食注意事项、医疗干预和身体活动有效性8个方面进行了详细阐述[5]。本文重点对不同年龄段T2DM患者身体活动的建议、各种类型运动对糖尿病管理和健康风险的影响、身体活动急性和慢性并发症的管理、最佳活动时间和饮食注意事项、医疗干预和身体活动有效性5个方面进行解读，以期为临床工作者开展相关工作提供指导建议，并为广大T2DM患者参与运动/身体活动提供帮助。
2010年，ACSM和美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）联合发布了《运动与2型糖尿病》立场声明（简称2010年版指南）[6]。2010年版指南主要对身体活动的急性和慢性影响、各种活动类型的要素（即频率、强度、持续时间、周期、模式及进展率）建议、身体活动相关血糖管理、糖尿病预防、妊娠期糖尿病（GDM）、对伴有糖尿病相关并发症的患者安全且有效地进行身体活动的建议等方面进行阐述。虽然身体活动是预防和管理T2DM的关键因素，但2010年版指南尚未得到有效推广和实施，许多患者没有遵照指南建议进行或保持经常性身体活动。
随着糖尿病患病率在世界范围内的持续增长，近十年来已经累积了大量对不同年龄段T2DM患者的运动研究数据。2022年版指南由ACSM和ADA联合发布，专家组综合了大量来自临床试验、病例报告、叙述性/系统性评价和荟萃分析的研究证据。和2010年版指南相比，2022年版指南的变化在于：（1）从身体活动类型的角度出发，阐述了不同类型身体活动对T2DM患者糖尿病管理和健康风险的影响，并对比了不同身体活动类型的干预效果；（2）考虑到年龄和生长发育因素，对不同年龄段T2DM患者的身体活动做出分类建议；（3）新增高温环境下进行身体活动的注意事项，以及最佳的运动时机和健康饮食注意事项，并讨论了药物和减重手术对身体活动干预的影响。
2022年版指南整合了老版指南中运动的急性影响和慢性影响，转而从不同类型身体活动的角度，概述了身体活动对T2DM患者的干预效果：定期有氧运动可以改善T2DM患者胰岛素敏感性，降低患者的血糖、血压、血脂；抗阻运动在改善T2DM患者力量、骨密度及骨骼肌质量等方面也有明显效果；有氧运动联合抗阻运动被证实在血糖控制方面比单一有氧运动或抗阻运动效果更好，其兼顾心肺耐力和力量的改善，且患者易于接受。2022年版指南增加了高强度间歇训练（high-intensity interval training，HIIT）对T2DM患者健康风险的影响。HIIT作为一种时间效率高的身体活动方式，在控制血糖及改善胰岛素敏感性、身体成分、心脏舒缩功能、血管内皮功能等方面有明显效果。同时，HIIT还避免了难以坚持、缺乏动力和时间不足等问题。但在伴有某些并发症的T2DM患者中，引入HIIT可能存在安全性问题。因此，在T2DM临床管理中，应多采用有氧运动与抗阻运动联合训练模式，以便使T2DM患者获得更多益处。当采用HIIT时，应先对伴有某些并发症的T2DM患者进行风险筛查，以避免潜在的运动风险。
2022年版指南使用饮食限制干预结合增加身体活动的ILS干预，比2010年版指南的单纯运动干预更加合理。ILS干预是预防T2DM和降低心血管疾病风险的重要方法，并可以诱导减重。2022年版指南也强调对于糖尿病前期患者的管理，通过ILS干预使糖尿病前期患者的血糖逆转回参考范围，是预防或延缓糖尿病前期进展为糖尿病的重要策略。
与2010年版指南相比，2022年版指南已不再局限于身体活动对心理健康一方面的影响，还关注到身体活动对认知功能的影响，更是将T2DM人群的心理和认知功能作为该人群长期健康的重要因素。2022年版指南综合目前的研究证据，认为身体活动干预可以缓解T2DM患者的抑郁症状，改善其生活质量和心理健康，还可以改善由T2DM造成的注意力不集中、处理速度和执行功能差等认知功能障碍[7，8]。
2010年版指南围绕不同身体活动的类型、频率、强度、持续时间、模式及进展率等进行阐述，且2010年版指南的身体活动推荐主要针对的是成年T2DM患者，并无明确的青少年和老年T2DM患者身体活动建议。与2010年版指南相比，2022年版指南基于当前大量科学实证研究，针对不同年龄段T2DM患者身体发育特征，围绕不同运动类型对生理指标的影响进行指导，提出了比较详细且合理的身体活动建议（表1）。2022年版指南指出，所有年龄段的成年人身体活动建议都是相同的，对各年龄段T2DM患者身体活动的建议主要参照2018年更新的《美国人体育锻炼指南》[9，10]，对伴有其他疾病或疾病已经影响活动能力的老年人，则需要根据老年人的各项指标进行调整。
成年T2DM患者的推荐运动训练类型
Recommended types of exercise training for all adults with T2DM
成年T2DM患者的推荐运动训练类型
Recommended types of exercise training for all adults with T2DM
| 运动类型 | 形式 | 强度 | 频率 | 持续时间 | 进展 |
|---|---|---|---|---|---|
| 有氧运动 | 散步、慢跑、骑自行车、游泳、水上活动、划船、跳舞、间歇训练 | 40%~59%储备摄氧量或RPE 11~12（中等强度）；或60%~89%的储备摄氧量或RPE 14~17（高强度） | 3~7 d/周，两次运动之间的间隔不超过2 d | 每周至少进行150~300 min中等强度身体活动或75~150 min剧烈活动，或两者的等效组合 | 进展速度取决于基线环境、年龄、体质量、健康状况和个人目标，建议逐渐增加强度和量度 |
| 抗阻运动 | 自身重量、机器、松紧带或体质量作为阻力，进行8~10次涉及主要肌肉群的锻炼 | 在1RM的50%~69%（中等强度），或在1RM的70%~85%（高强度） | 2~3 d/周，不能选择连续几天 | 每组重复10~15次，每种特定运动1~3次 | 在可承受的范围内；首先增加阻力，然后增加训练次数，最后增加训练频率 |
| 灵活性运动 | 静态、动态或PNF拉伸，平衡练习，瑜伽、太极 | 拉伸到紧绷或轻微不适的程度 | 每周2~3 d，甚至可以更多，通常在肌肉和关节热身时使用 | 每次拉伸（静态或动态）10~30 s，每组重复2~4次 | 在可承受的范围内；只要不痛，就可以增加拉伸范围 |
| 平衡运动 | 平衡练习：下半身和核心阻力练习、瑜伽、太极 | 没有设置强度 | 每周2~3 d，甚至可以更多 | 没有设置持续时间 | 在可承受的范围内；平衡训练应该谨慎进行，降低跌倒的风险 |
注：T2DM=2型糖尿病，PNF=本体感觉神经肌肉促进疗法，RPE=主观运动强度，RM=最大重复次数
随着肥胖儿童的增多，儿童T2DM患病率逐渐增加，T2DM呈现低龄化趋势。2022年版指南增加了对儿童和青少年T2DM患者的身体活动建议，为临床工作者指导儿童和青少年T2DM患者开展身体活动提供了指引。2022年版指南建议：（1）3~5岁学龄前儿童每天都应该进行体育锻炼；（2）6~17岁儿童和青少年应每天至少进行60 min中高强度身体活动，训练内容以每周至少3 d的中高强度有氧运动为主，还要包括每周至少3 d的肌肉强化训练及每周至少3 d的骨骼强化活动。因此，学龄前儿童的看护人应该鼓励其积极参加各类身体活动，同时也要为青少年提供机会并鼓励其参加适合自己年龄的、令人愉快的、多样性的身体活动；鼓励青少年T2DM患者在家和健身房进行锻炼和体质量管理。在临床儿童管理实践中，应参照本指南中儿童和青少年T2DM患者身体活动建议及我国儿童青少年运动习惯来制定个性化的身体活动方案。
与2010年版指南相比，2022年版指南对成年T2DM患者身体活动建议进行了较大调整。（1）每周有氧运动总时间由原来的150 min，调整为每周至少150~300 min，甚至超过300 min。（2）2022年版指南考虑到安静时的个体差异，将储备摄氧量作为有氧运动的身体活动强度单位，这比2010年版指南中采用的最大摄氧量更加准确。（3）2022年版指南中抗阻运动强度提高，由原来的单次最大重复次数（repetition maximum，RM）50%~80%，增加到1-RM的50%~85%。（4）2022年版指南对灵活性活动的种类、强度、频率、持续时间进行了系统阐述，为T2DM患者进行灵活性活动提供了合理建议。（5）2022年版指南明确提出，身体活动可作为GDM和T2DM后续病情进展的预防工具。
由于T2DM患者对久坐时间的把控能力差，ACSM将减少久坐行为作为推荐写进2022年版指南。2022年版指南明确纳入平衡训练，以降低平衡能力较差T2DM患者的跌倒风险。2022年版指南建议：（1）每周至少进行150~300 min中等强度有氧运动或者75~150 min高强度有氧运动或者中等强度结合高强度有氧运动；（2）每周可以进行超过300 min的中等强度身体活动；（3）每周需至少进行2 d中等强度或更大强度的主要肌肉群强化活动；（4）每周至少进行2~3 d的平衡训练；（5）每周应至少进行2~3 d的传统静态、动态拉伸及其他类型的身体活动，如瑜伽、太极拳等；（6）妊娠期女性应积极参加身体活动，如20~30 min/次的中等强度有氧运动。在成年T2DM患者临床管理中，应督促成年人积极参加身体活动，减少久坐时间。还应注意两次身体活动的间隔期不能超过2 d，以维持运动对血糖的改善效果。对于初始健康状况较差和平衡能力较差的人，在每天的身体活动计划中应加入平衡训练，以降低跌倒风险。
2022年版指南增加了对老年T2DM患者的身体活动建议：（1）老年T2DM患者身体活动建议与成年T2DM患者建议相同；（2）每周至少进行2~3 d的关节灵活性练习，将灵活性训练融入瑜伽等其他活动类型中；（3）每周至少进行2~3 d的平衡训练。因此，在老年T2DM患者临床管理中，应为老年T2DM患者制订多组分身体活动方案，包括有氧运动、肌肉强化活动、平衡训练。对于身体活动水平较差的老年T2DM患者，需确定其身体活动达到健康标准的难易程度，对于无法达到当前建议的老年人，应专注于功能健康和平衡能力的改善。
2022年版指南强调，需重点关注与运动有关的低血糖和高血糖。此外，2022年版指南对2010年版指南中身体活动的长期并发症进行了高度凝练，同时新增了预防热应激的注意事项，总结出身体活动一般注意事项（表2）及常见慢性并发症的身体活动注意事项（表3）。当T2DM患者出现这些健康问题时，其活动计划就需要调整，以确保患者参与身体活动的安全性和有效性。
一般运动训练注意事项和预防措施
General exercise training considerations and precautions
一般运动训练注意事项和预防措施
General exercise training considerations and precautions
| 序号 | 内容 |
|---|---|
| 1 | 对于有心血管疾病症状或体征、糖尿病持续时间较长、年龄较大或有其他糖尿病相关并发症的成年人，建议在开始比快走更剧烈的活动之前进行体检和运动测试 |
| 2 | 如果血液或尿液中存在中/高水平的酮，个人不应在血糖>250 mg/dl的情况下开始运动（13.9 mmol/L）。在血糖>300 mg/dl（16.7 mmol/L）且没有过量酮的身体活动期间，保持水分充足，谨慎使用，仅在感觉良好时才开始 |
| 3 | 建议个人在运动前、运动中、运动后适当补充水分，避免在一天的高温或阳光直射下运动，以防止过热 |
| 4 | 尤其是对于任何使用胰岛素或服用磺酰脲类药物（可能在身体活动后2~3 h内服用美格替尼类药物）的患者来说，在身体活动期间携带有快速升糖作用的碳水化合物以治疗低血糖非常重要，并且可以使用胰高血糖素来治疗严重低血糖症（如果容易发生） |
常见并发症的身体活动注意事项
PA precautions for common comorbid health complications
常见并发症的身体活动注意事项
PA precautions for common comorbid health complications
| 并发症 | 预防措施 |
|---|---|
| 自主神经病变 | （1）注意低血糖、血压反应异常、体温调节受损、静息状态升高和最大心率减慢的可能性增加；（2）建议使用RPE评分监测运动强度；（3）采取措施防止脱水、高温或低温 |
| 周围神经病变 | （1）限制参与可能导致足部创伤的运动，如长时间徒步、慢跑或在不平的路面上行走；（2）非负重运动（如自行车、椅子运动、游泳）可能更合适，但避免足底溃疡未愈合者进行水上运动；（3）每天检查足部是否有创伤和发红的迹象；（4）选择合适的鞋子和袜子，穿能保持足部干燥的袜子；（5）避免需要过度平衡能力的活动 |
| 糖尿病性视网膜病变 | （1）对于不稳定的增殖性视网膜病变和严重的视网膜病变，避免进行需要屏气的剧烈的高强度活动，包括举重、等长举重及举高；（2）避免低下头的活动（如瑜伽、体操）或头部不适的活动；（3）在没有测量最大心率的压力测试的情况下，使用RPE评分监测运动强度（RPE 10~12）；（4）对于患有不稳定或未经治疗的增殖性视网膜病变、近期全视网膜光凝或其他近期眼科手术治疗的患者，禁止进行运动；（5）了解疾病身体活动具体限制条件及身体活动量的范围，需咨询眼科医生 |
| 糖尿病肾病 | （1）避免导致血压过度升高的运动（如举重、高强度有氧运动），并在活动期间避免屏气；（2）高血压为常见病，为控制血压反应和疲劳，可能需要进行低强度的运动；（3）如果能将电解质水平控制在一定范围内，透析治疗期间可以进行轻度至中度运动 |
| 高血压 | （1）避免举重或屏气；（2）使用大肌肉群进行动态锻炼，如低强度到中等强度的步行和骑自行车；（3）遵循血压指南中身体活动准则；（4）在没有测量到最大心率的情况下，建议使用RPE评分（RPE 10~12） |
2022年版指南对此部分改动不大，仅精炼了身体活动预防低血糖的注意事项。2022年版指南建议：（1）对于使用胰岛素的患者，应考虑使用胰岛素的剂量和时间；（2）如果患者运动前血糖水平可能导致运动期间或运动后低血糖，并且没有降低药物剂量以补偿血糖，则需要摄入碳水化合物；（3）避免较长时间的高强度身体活动。因此，在临床管理中，应控制患者服用胰岛素的剂量和时间，并检测患者运动前血糖水平。
2022年版指南在2010年版指南建议的基础上，考虑到血糖升高和有明显酮症的情况。2022年版指南建议：（1）血糖>300 mg/dl（16.7 mmol/L）的T2DM患者，即使血酮或尿酮水平在参考范围内，进行身体活动时也需保持谨慎；（2）如果血糖升高，患者只有在无明显酮症且水分充足的情况下，才能开始低强度身体活动；（3）如果血酮和尿酮较高，血糖>250 mg/dl（13.9 mmol/L）时禁止进行身体活动。因此，在运动开始前，应检测T2DM患者的血糖、血酮及尿酮水平，评估各项指标是否达到开始运动的标准。
衰老和T2DM都会增加身体活动期间的热应激风险。受热应激影响，T2DM患者会出现体温和心率升高，身体活动能力下降。在高温环境下运动因不能及时补充水分而造成脱水，使得T2DM患者患慢性高血糖症的风险增加。热应激和脱水都会对T2DM患者产生不利影响。2022年版指南建议：T2DM患者在高温环境下锻炼时应谨慎，应尽量避免老年T2DM患者在高温环境下进行身体活动。因此，应建议患者在温度适宜的环境下进行锻炼，并携带充足的饮用水。
2022年版指南结合近期研究数据，总结了饮食前后身体活动的最佳时间及饮食限制干预建议。
2022年版指南指出：（1）T2DM患者早餐后进行低强度或中等强度有氧运动可以更好地控制血糖，但此益处可能无法延续到午餐后；（2）T2DM患者下午进行HIIT比上午进行HIIT更能降低血糖；（3）餐后身体活动可以更好地控制血糖，身体活动持续时间≥45 min对T2DM患者自身的受益最大。在T2DM临床管理中，应将患者身体活动时间安排在晚餐后，活动时间≥45 min，以达到明显降低血糖效果。
T2DM患者除要考虑合理的身体活动方案外，还应专注于可持续的饮食计划，考虑碳水化合物摄入量和时间。科学饮食是糖尿病治疗的基础，也是糖尿病防治在任何阶段不可或缺的措施。
T2DM与不良饮食习惯有关，如重口味饮食、喜食动物内脏和腌制食品、营养过剩等都会增加T2DM发生风险。2022年版指南推荐T2DM患者参考《2020—2025年美国人膳食指南》的相关建议：（1）制定健康饮食计划且需明确提供适当的每日食物总热量，食物以水果、蔬菜和全谷物为主；（2）食用减脂或脱脂乳制品、瘦肉、家禽、鱼、豆类、鸡蛋和坚果；（3）限制饱和脂肪和反式脂肪、胆固醇、盐和添加糖的摄入；（4）以全食为基础的饮食富含微量营养素、抗氧化剂；（5）限制碳水化合物摄入。因此，在临床管理中，应建议患者少食多餐、定时定量、三餐有别，同时以蔬菜、水果、豆制品及鱼类为主，减少糖类的摄入[16]。
2022年版指南总结了不同降糖药物对身体活动有效性的影响，内容上新增了近期逐渐受到关注的减重手术，并探讨了减重手术对身体活动的影响。2022年版指南指出：（1）身体活动和二甲双胍对胰岛素敏感性改善或糖尿病患病风险降低的作用不是累加性的。（2）使用胰岛素或胰岛素促分泌剂的T2DM患者在身体活动前后应根据自身需要补充碳水化合物或减少胰岛素使用，以防止低血糖。（3）减重手术现在被认为是改善血糖管理和长期缓解糖尿病的最有效方法，而术前身体活动可以降低手术风险；但在接受减重手术的成年人中，只有不到10%的人在术前符合身体活动建议。因此，在T2DM患者的临床管理中，应多采用ILS干预。当饮食和运动不能使血糖控制达标时，再及时采用药物治疗。还应建议术前符合身体活动要求的T2DM患者进行术前身体活动，以降低手术风险。
目前国内大多数医生注重药物干预，不重视身体活动等干预手段[17]。患者对身体活动干预的认识不足，更倾向于采取药物治疗方式，主动坚持运动或身体活动进行自我管理的意识不强[18]。2022年版指南进一步强调了运动或身体活动对改善T2DM的重要健康效益。因此，我国在T2DM的健康管理实践中，应突出并积极推广运动干预方式，针对T2DM等多种慢性病开设运动处方门诊，提高社区医生的体医融合理念和开具运动处方的能力，通过体医融合交叉培训，增强社区医生对身体活动/运动能力的测评和指导能力。另外，可以通过开展多种形式的健康教育，来提高T2DM患者对身体活动干预的认知度，进而提升其参与身体活动的意愿和依从性。
以往国内指南主要针对成年T2DM患者，缺乏对儿童和青少年、老年T2DM患者的建议，而且采用的身体活动干预方式单一，缺乏个性化的运动指导建议[19]。2022年版指南不仅制定了成年T2DM患者身体活动策略，还新增了对儿童和青少年、老年T2DM患者开展身体活动的建议。2022年版指南强调，要根据不同人群身体发育状况、身体活动水平等因素制定个性化身体活动策略，让患者在身体活动干预中受益最大化。因此，我国临床工作者在开展临床指导时，应根据T2DM患者的性别、年龄、体型、身体活动特征、运动习惯和爱好等为其制定个性化的身体活动策略。如儿童和青少年T2DM患者，可以建议其进行游泳、骑自行车等有氧运动；成年T2DM患者，则可推荐其采用多种形式的有氧运动，同时结合必要的抗阻运动；对于平衡能力较弱的老年T2DM患者，可以建议其进行太极拳、瑜珈等能加强平衡功能的有氧运动；而对于柔韧性差的T2DM患者，可建议其将灵活性活动融入身体活动方案，增加关节活动度。
T2DM患者进行固定时间、地点的结构化身体活动依从性不高，大部分T2DM患者身体活动量达不到要求，导致病情没有得到很好的控制[20]。2022年版指南提出ILS干预，其效果比单独身体活动干预和单独饮食限制干预的效果更明显，ILS干预既能缓解T2DM患者病情，又能起到减重作用。ILS干预将身体活动融入生活，可改善心理和精神状态，同时搭配合理饮食计划，可达到缓解T2DM患者病情的效果。因此，社区医生在推荐T2DM患者运动，尤其是推荐老年T2DM患者运动时，可采用非结构化的身体活动干预方式，如爬楼梯、步行，也可推荐家务性和交通性身体活动。另一方面，这些活动可以随时随地的进行，患者更容易坚持。
综上所述，2022年版指南根据不同年龄段T2DM患者的身体发育和健康水平，推荐了适用于大多数T2DM患者的新版美国人身体活动指南，同时也为少部分健康水平较差的T2DM患者提供了合理的身体活动建议。2022版指南总结了不同身体活动类型对不同人群的影响、身体活动和饮食注意事项、饮食和医疗干预结合身体活动的有效性等，为T2DM患者参与身体活动提供了理论指导和保障。
本文无利益冲突。
