我国基层医疗卫生机构在承担基本公共卫生服务和基本医疗服务项目方面存在绩效考核体系和支付制度不完善的问题。英国质量与结果框架（QOF）经过多次调整，最新版本更加注重慢性病防控与疾病管理质量。本研究从管理与运作体系、指标体系的演变历程及新版（2021—2022年版）指标构成、计分规则和按绩效付费规则等方面对英国QOF进行介绍，并剖析了英国新版QOF的设计细节和运行情况。本研究发现，英国QOF是一个以结果为导向的质量控制系统和以报酬为导向的激励机制，其以主要慢性病及其危险因素为管理重点，通过设置三级指标体系，并规定指标分值和每分值对应的金额，实现将全科诊所服务质量与其绩效报酬相联系，能够从整体上提高英国卫生系统的效能。借鉴QOF的经验，我国应完善基本公共卫生服务规范与绩效考核指标体系、基层门诊慢性病支付方式，促进基本公共卫生服务资金和基本医疗保险基金的统筹使用。
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英国国家医疗服务体系（NHS）通过与全科诊所签订全科服务合同，为居民购买全科门诊服务、健康教育、疫苗接种等全科医疗服务；在英国，全科医生担任着居民健康乃至整个卫生服务体系"守门人"的角色[1,2]。20世纪90年代末，英国全科医生的收入水平落后于专科医生，全科医生岗位吸引力不足[3]。在此背景下，英国政府和英国医学会（BMA）一致认为，需要通过提高全科医生薪酬水平来增强全科医生岗位的吸引力。BMA与NHS开始探索可能有助于提高全科诊疗收入的按绩效付费（pay for performance）的支付方式[4]，即按照全科医生所提供服务的质量和结果付费而非按工作量付费，并且希望全科医生承担起提供基本公共卫生服务的职责。因此，2004年起，NHS在全科服务合同中引入了质量与结果框架（QOF），QOF成为全科诊所服务质量考核、实现按绩效付费的重要工具[5]。
QOF是一个以结果为导向的质量控制系统和以报酬为导向的激励机制[6]，其以主要慢性病及其危险因素为管理重点，关注基本医疗服务和基本公共卫生服务的质量与结果，通过一套细化而全面的三级绩效指标体系，引导和规范全科诊所提供的慢性病管理和基本公共卫生服务，促使全科诊所和全科医生在提供医疗服务时更加注重质量，并根据绩效考核结果对其进行经济激励[7]，旨在提高全科医疗服务质量、保障国民健康[8]。由于QOF对于提升慢性病管理质量、完善医疗机构及医务人员绩效考核制度、构建评价指标体系等方面有较强的启示意义，其已引起我国学者的广泛关注[1,8,9]，并在我国得到了借鉴[10,11,12,13,14,15,16]。QOF在2014年和2019年经历了较大幅度的修订，最新发布的2021—2022年版本在2019—2020年版本的基础上又对指标进行了调整。本研究从管理与运作体系、指标体系的演变历程及新版（2021—2022年版）内容与指标构成、计分方式和按绩效付费规则等方面对英国QOF进行介绍，旨在为我国基本公共卫生服务绩效考核体系和基层门诊慢性病医保支付方式的完善提供经验和借鉴。
QOF的开发和更新完善主要采用多主体参与的协商模式。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）鼓励专业团体、患者、社区和志愿组织等参与QOF指标的开发和完善过程，致力于使制定QOF指标的过程公开透明并充分体现循证精神。参与QOF制定、实施与管理过程的组织/机构包括：NHS雇主、英国全科医生委员会（GPC）、NICE及其下属机构、国家初级保健研究和发展中心/约克卫生经济联盟（NPCRDC/YHEC）、NHS证据组织、信息服务组织、成本测算组织等，其职责各有不同[17]。NHS雇主和GPC负责QOF的构建，并通过协商的方式确定纳入QOF的指标的内容[1]。NICE是QOF指标设计和调整的技术支持机构[8]，负责确定指标覆盖的重点领域、筛选指标、与利益相关者进行沟通和协商、统筹QOF指标制定的全过程[17]。隶属于NICE的QOF咨询委员会由全科医生、公共卫生专家、药剂师、其他卫生技术人员及患者等具有不同专业背景且独立于NICE的专家组成。QOF咨询委员会基于影响健康和导致健康不公平的重点因素、最新（佳）临床证据[1]，并结合成本效益分析结果、专业人士和利益相关者的意见，负责对QOF指标开发的关键领域、指标权重及指标分值等提出改进建议[17]。NPCRDC/YHEC、NHS证据组织、NHS信息中心和卫生联盟、信息服务和成本测算组织等则分别负责对指标进行经济学分析、收集证据信息、制定行业规则和获取数据的方法、检索文献、提供成本信息等[8]。
（1）QOF委员会编制指标，包括审查QOF已包含的指标和整理潜在新指标的信息。（2）QOF委员会召开会议，审查和确定指标开发的优先领域。（3）通过试点和召开咨询会议，建立指标体系。试点结束后，包括患者和专业团体在内的所有利益相关者就潜在的新指标进行协商。作为指标批准程序的一部分，QOF咨询委员将对协商意见进行审议。（4）QOF指标的批准和公布。QOF咨询委员会在审阅对潜在新指标的意见和建议的基础上，决定哪些指标应当公布或需接受进一步论证，经审议通过的指标将被提交给NICE执行指导，并接受其质量认证。（5）征询利益相关者的意见并修订指标。代表患者和公众利益的组织可通过公众咨询过程对指标草案提出建议或发表意见。（6）利益相关方达成一致后，确定最终的QOF指标体系，并将其向社会公布。
初级保健信托（PCT）负责每年对参与QOF项目的全科诊所和全科医生所提供的服务进行年度考核和绩效评估，评估成员包括PCT管理者代表、临床医生和患者代表，由三者共同组成评估小组。其中，PCT负责确定评估主题和制定评估日程，通知全科诊所和全科医生准备相关材料，对其提交的资料进行分析并确定其绩效得分，并以评估报告的形式将考核中发现的问题及其解决措施反馈给全科诊所和全科医生；临床医生和患者代表参与评估的全过程，并为PCT提供信息咨询事宜[8]。
疾病登记体系和信息系统是QOF顺利实施的支撑体系。全科诊所需要对与其签约的人口的疾病状况进行登记，全科服务数据提取系统（GPES）从信息系统中自动采集数据，并将采集的数据上报给精算质量报告系统（CQRS）。CQRS依此计算全科诊所的绩效得分和金额，并将其反馈给NHS委托服务理事会和全科诊所，这一过程实现了绩效指标信息收集的自动化[1]。
QOF的实施不仅有效提高了英国全科诊所和全科医生提供服务的积极性[18]，提升了全科医学服务质量和全科医生疾病管理水平，还激励了全科诊所为居民提供更高质量的全科服务[1]。QOF实施的第1年，全科诊所的平均得分高达总分的91%，平均每位全科医生通过参与QOF项目获得的报酬相当于其全年总收入的20%；QOF实施的第2年，全科诊所的平均得分上升至总分的96%。同时QOF的引入还有助于阻止或延缓患者的疾病进程，减少疾病发作次数，改善患者的照护和治疗结局，进而从整体上提高了英国卫生系统的运行效能[19]。CAMPBELL等[20]对QOF实施前后心脏病、哮喘和糖尿病患者的照护质量进行比较分析，发现QOF实施后哮喘和糖尿病患者照护质量得到明显改善；1998—1999年度至2010—2011年度，哮喘、冠心病、充血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、癫痫、高血压和卒中患者的急诊入院率从87.0/104降至78.2/104，急诊入院人次减少约16.6%，急诊入院病例减少约75 500例，累计节约费用约1.315亿英镑[21]。其他学者的研究结果也表明，QOF的实施提高了心血管疾病[22]、糖尿病[23]的治疗效果和质量。
在实施过程中，NHS发现初版QOF包含的患者病历信息、患者调查等指标的分值总和高达245分，约占QOF总分的23%，这可能导致全科诊所每年为了完成指标而对患者进行不必要的实验室检查，而忽视了对患者的照护。同时，初版QOF也存在注重指标完成情况而忽略患者的体验和感受、预防保健和健康促进相关的指标过少等问题，可能无法促使全科医生提供高质量的预防保健和健康促进服务[1]。因此，针对QOF运行中出现的问题，NHS逐步对QOF进行调整。QOF指标内容在2014年和2019年经历了较大幅度的调整。QOF指标体系调整的历程具体见表1。
QOF指标调整历程
Modification process of indicators of the UK QOF
QOF指标调整历程
Modification process of indicators of the UK QOF
| 领域 | 初版（2004—2005年版）QOF二级指标内容 | 更新版本QOF二级指标内容 | ||
|---|---|---|---|---|
| 2014—2015年版[1] | 2019—2020年版[25] | 2021—2022年版[26] | ||
| 临床领域 | 冠心病、卒中、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、甲状腺功能减退、癌症、精神卫生、哮喘 | 删除：冠心病、卒中、甲状腺功能减退新增：心房颤动、冠心病的二级预防、心力衰竭、外周动脉疾病、卒中和短暂性脑缺血发作、痴呆、抑郁症、慢性肾脏病、学习障碍、骨质疏松症与继发性脆性骨折的预防、类风湿关节炎、姑息治疗 | 无调整 | 新增：非糖尿病性高血糖 |
| 公共卫生领域/附加服务 | 宫颈癌筛查、儿童卫生服务、孕产妇服务、避孕服务 | 删除：儿童卫生服务、孕产妇服务新增：心血管疾病的一级预防、血压、肥胖、吸烟 | 删除：避孕服务 | 删除：心血管疾病的一级预防新增：预防接种与免疫接种 |
| 质量改进领域 | - | - | 新增：处方安全、临终关怀 | 删除：处方安全、临终关怀新增：早期癌症诊断、学习障碍患者照护 |
| 组织管理领域 | 患者病历信息、患者交流、教育和培训、执业管理、医药管理 | 删除：患者病历信息、患者交流、教育和培训、执业管理、医药管理 | - | - |
| 患者经历领域 | 咨询时间、患者调查 | 删除：咨询时间、患者调查 | - | - |
| 总二级指标数（个） | 21 | 25 | 26 | 27 |
| 总分（分） | 1 050 | 559 | 559 | 635 |
注：3个更新版本为部分关键更新版；-表示无相关内容；QOF=质量与结果框架
2014—2015年版本QOF删除了"组织管理"和"患者经历"两大领域，并将上述两大领域融入按人头付费项目中，最终保留了临床和公共卫生两大领域的25个项目（二级指标），共计559分[15]。这一调整表明QOF更加关注与疾病管理直接相关的指标，旨在让全科医生坚持为患者提供"以患者需要为中心"的全科服务。相比于初版QOF的总分1 050分，2014—2015年版QOF总分下降幅度较大，这也意味着NHS调低了绩效支付总额的比例。由于指标减少而节约的资金主要用于增强服务（如阿尔茨海默病、学习障碍预防服务等）领域[1]。为了促进全科服务质量的持续改进，帮助全科诊所和全科医生识别需要改进的服务领域，制定和实施质量改进计划，2019年起，QOF新增了质量改进领域。英国国家质量委员会（NQB）确定初级保健、紧急照护、个性化服务、癌症、心理健康、学习障碍、组织质量改进等为质量改进的优先领域[24]。2019—2020年版QOF将处方安全和临终关怀列为考察指标；考察指标每年会根据优先领域的变化情况进行动态调整。NHS旨在通过充分利用质量改进指标，促进全科服务质量的提升和患者体验的改善[25]，避免全科医生因过分注重指标完成情况而忽略患者的体验。
2021—2022版QOF则在2019—2020年版本的基础上根据疾病及其危险因素的流行情况对指标做出了调整。考虑到英国非糖尿病性高血糖患者人数众多，为了早期发现进展为2型糖尿病的患者，并降低脑血管疾病的发生率和死亡率，QOF在临床领域中新增了非糖尿病性高血糖相关指标，对非糖尿病性高血糖患者管理工作质量进行考核。同时，由于疫苗接种对预防重症和死亡有明显效果，为避免"疫苗犹豫"对国民健康造成威胁，QOF在公共卫生领域中增设了疫苗接种与免疫接种相关指标，这也有利于促进全科医生提供预防保健服务。此外，为了延长癌症患者的生存期、减少"健康不平等"现象、体现对弱势群体的关怀和照顾，QOF在质量改进领域中新增了早期癌症诊断、学习障碍患者照护相关指标。经过此次指标调整的QOF更加注重慢性病及其危险因素的管理，充分体现了预防为主、连续性健康管理和持续质量改进的理念[26]。尽管QOF的设计并不完美，NHS在对QOF不断地进行评估和审视后，仍然将其作为评价和考核全科服务的重要工具，并坚持推进其实施，同时根据QOF的实施效果和现实需要对其不断进行重新审视和调整，进而使其更好地为保持英国卫生系统平稳有序运行服务。
QOF指标体系涵盖疾病档案管理和持续性健康管理等内容，包括档案建立、疾病首诊、药物使用、疾病指标监测、风险评估、随访与健康教育等环节。总体上QOF指标体系可分为三级：一级指标反映指标的属性，涉及临床、公共卫生、质量改进三大领域；二级指标为疾病及其危险因素，包括高血压、糖尿病、吸烟等；三级指标为量化指标[26]。
2021—2022年版QOF总分为635分[26]。临床领域下设20个二级指标、57个三级指标，总分为401分；主要二级指标包括心房颤动、冠心病的二级预防、心力衰竭、高血压、外周动脉疾病、卒中和短暂性脑缺血发作、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、痴呆、抑郁症、精神卫生、癌症、慢性肾脏病、癫痫、学习障碍、骨质疏松症与继发性脆性骨折的预防、类风湿关节炎、姑息治疗、非糖尿病性高血糖。公共卫生领域下设5个二级指标，11个三级指标，总分为160分；二级指标涉及血压、肥胖、吸烟、疫苗接种和免疫接种、宫颈癌筛查等方面。质量改进领域下设2个二级指标，4个三级指标，总分为74分；二级指标包括早期癌症诊断和学习障碍患者照护。
本研究以糖尿病为例，说明2021—2022年版QOF中慢性病管理质量评价三级指标体系的构成情况（表2）。一级指标为临床领域，二级指标为糖尿病，二级指标下设了9个量化的三级指标。量化指标具体包括：为17岁及以上注册患者建立健康档案资料（DM017）；对伴有肾脏病或微量蛋白尿等重要并发症的糖尿病患者进行规范化的治疗和用药指导（DM006）；对足部病变等重要并发症的早期筛查和风险评估（DM012）；对新诊断糖尿病患者进行健康教育（DM014）；对糖尿病患者血压、糖化血红蛋白等重要临床指标的控制情况（DM019、DM020、DM021）；对糖尿病患者心血管疾病等重要并发症的预防和干预（DM022、DM023）。这些指标覆盖了糖尿病的早期筛查、风险预测、综合干预及患者的综合管理等领域，即糖尿病管理的全过程，可用于评估全科诊所对糖尿病的管理效果，有利于更加全面、准确地评价全科诊所的疾病管理水平，引导全科诊所科学、合理、规范地开展疾病管理工作。
糖尿病管理三级指标体系
The three-level system of diabetes management
糖尿病管理三级指标体系
The three-level system of diabetes management
| 指标 | 分值（分） | 阈值（%） |
|---|---|---|
| Ⅰ临床领域 | - | - |
| Ⅱ糖尿病 | - | - |
| Ⅲ-1建立和维护17岁及以上注册患者的健康档案资料，明确糖尿病类型（DM017） | 6 | - |
| Ⅲ-2伴有肾脏病或微量蛋白尿的糖尿病患者血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）使用率（DM006） | 3 | 57~97 |
| Ⅲ-3曾接受过足部检查并且有风险分级评价记录的糖尿病患者占登记册中糖尿病患者的比例〔低风险为足部知觉正常，脉搏明显。中等风险为足部神经病变或无脉。高风险为：（1）足部神经病变或无脉，并伴有溃疡部分畸形或皮肤变化；（2）在过去12个月中，足部溃烂〕（DM012） | 4 | 50~90 |
| Ⅲ-4登记册中，于去年4月1日至今年3月31日新诊断的糖尿病患者，在登记入册后的9个月内，接受过结构化教育课程的患者比例（DM014） | 11 | 40~90 |
| Ⅲ-5糖尿病患者血压控制率（无中度或重度衰弱、12个月内最后1次血压测量值≤140/80 mm Hg）（DM019） | 10 | 38~78 |
| Ⅲ-6糖尿病患者糖化血红蛋白控制率（无中度或重度衰弱、12个月内最后1次IFCC-HbA1c<58 mmol/mol）（DM020） | 17 | 35~75 |
| Ⅲ-7糖尿病患者糖化血红蛋白控制率（无中度或重度衰弱、12个月内最后1次IFCC-HbA1c<75 mmol/mol）（DM021） | 10 | 52~92 |
| Ⅲ-8≥40岁、无心血管病史、无中度或重度衰弱、目前正在接受他汀类药物治疗的糖尿病患者的比例（不包括2型糖尿病、3年内心血管疾病风险评分<10%的患者）（DM022） | 4 | 50~90 |
| Ⅲ-9有心血管疾病史（不包括出血性卒中）且目前正在接受他汀类药物治疗的糖尿病患者的比例（DM023） | 2 | 50~90 |
注：IFCC-HbA1c=国际临床化学与检验医学联合会-糖化血红蛋白；-表示无相关数值；1 mm Hg=0.133 kPa；Ⅲ-1为档案管理指标，Ⅲ-2~Ⅲ-9为持续管理指标
QOF赋予每个三级指标一定的分值，其中持续管理指标还被赋予了相应的阈值。如表2所示，糖尿病管理指标的总分值为67分，占QOF总分的比例达到10.6%。以其中1项三级指标（DM019）为例，糖尿病患者血压控制率〔无中度或重度衰弱、12个月内最后1次血压测量值≤140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕这一指标的分值为10分，阈值为38%~78%。指标的分值与阈值是全科诊所绩效得分计算的重要依据。
QOF对档案管理指标和持续管理指标设置了不同的计分方式。档案管理指标旨在敦促全科诊所必须完成特定的任务。此类指标仅有分值，而无阈值。若全科诊所对全部签约患者执行某一任务即可视为完成，在该指标上得满分，否则视为未完成，在该指标上不得分[26]。以DM017为例，如果某全科诊所为17岁及以上的所有注册患者建立健康档案资料并对健康档案资料进行维护，得6分，否则不得分。对于持续管理指标，QOF既赋予了其分值，也赋予了其阈值。持续管理指标旨在用于评估全科诊所在指标方面的具体表现，一般是指对特定任务的执行情况或对结果的记录情况。QOF对每个持续管理指标设置了最高阈值和最低阈值[27]。在计算持续管理指标得分时，第一步，计算全科诊所得分的百分比。计算公式为：与该诊所签约的人群中完成某项疾病特定任务的患者人数÷（注册于该诊所的某种疾病患者总数-享受个性化服务和由于某些特定原因被排除的患者人数）×100%。当得分的百分比低于指标的最低阈值时，全科诊所不得分；当得分的百分比高于指标的最高阈值时，全科诊所得满分。若得分的百分比处于参考值范围内，需进一步计算全科诊所在该项指标上的得分。计算公式为：〔（得分的百分比-该指标的最小阈值）÷（该指标的最大阈值-该指标的最小阈值）〕×该指标的分值[27]。以DM019为例，该指标的计分规则为：对于注册于某个全科诊所的所有糖尿病患者而言，如果其血压控制率低于38%，全科诊所就不得分；若其血压控制率达78%以上，全科诊所可得满分10分；如果注册于该全科诊所的糖尿病患者血压控制率是60%，那么该诊所在这一指标上的最终得分为：〔（60%-38%）÷（78%-38%）〕×10=5.5分。
自2004年英国在全科服务合同中引入按绩效付费的支付体系后，全科诊所的收入分为人头费收入、绩效收入（按QOF考核结果付费）和其他补助收入三部分。其中，绩效收入约占全科诊所收入的20%[28]。在每个财政年度结束时，全科诊所可根据获得的QOF分值来取得相应的绩效报酬[27]。NHS按照年度资金预算情况，设定每分值对应的金额。根据NHS在2021年发布的《全科医疗服务财务权益表（第2号）指示》，2021—2022年度，每一QOF分值对应的绩效金额为201.16英镑（1 750元人民币，按英镑对人民币汇率8.7计算）[27]。
对于临床领域和公共卫生领域下设的一般指标，每分值的金额需要根据疾病患病率等因素进行调整[27]。首先，需要计算每种疾病的"调整实践疾病因素（APDF）"，然后将APDF乘以201.16英镑，再乘以全科诊所在某疾病指标上的总得分，即可计算出全科诊所在该疾病上得到的绩效金额。在计算APDF时，首先需要确定某疾病在全英国范围内的平均患病率。通过将全科诊所签约人群某疾病的患病率除以该疾病在全英国范围内的平均患病率，即可得出该疾病的APDF。例如，从2021-04-01起到2022-03-31日止，某全科诊所冠心病的APDF为1.2，表明与此诊所签约的人群冠心病的患病率比全国平均值高20%。因此，对于该诊所而言，在冠心病指标上，每分值对应的金额为201.16×1.2=241.39英镑。
宫颈癌筛查与评估的目标人群并非所有签约人群，而是年龄已满25岁但未满65岁的女性。因此，计算全科诊所在宫颈癌筛查上所获绩效报酬时，每分值的金额需要根据签约人口中相关人群所占比例进行调整。全科诊所在宫颈癌筛查上所获绩效报酬的计算公式为：〔与该诊所签约的人群中年龄达到25岁且未满65岁的女性人数÷与该诊所签约的总人数÷（英国平均每家全科诊所年龄达到25岁且未满65岁的女性签约人数÷英国平均每家全科诊所签约人数）〕×201.16×宫颈癌筛查指标总得分。
对于临床领域中的姑息治疗指标（签约医生建立并维护不分年龄段的、需要接受姑息治疗的患者登记名单），以及公共卫生领域中的吸烟指标（近2年内，年龄≥15岁且当前有吸烟记录的患者中，有支持和治疗服务记录者的比例）、血压指标（近5年内，年龄≥45岁且有血压记录患者的比例），在计算全科诊所所得绩效报酬时，直接将全科诊所在这些指标上的得分乘以201.16英镑即可。
对于质量改进领域下设的早期癌症诊断和学习障碍患者照护两个指标，全科诊所取得的绩效报酬为其在各指标上的总得分乘以201.16英镑。
按上文所述，分别计算出全科诊所在临床领域、公共卫生领域和质量改进领域所得绩效报酬后，将其加总，并进一步运用"签约人口指数"对总额进行调整。签约人口指数是指与某全科诊所签约的人数和英国平均每家全科诊所签约人数（与英国全科诊所签约的总人数÷英国全科诊所数量）的比值，全科诊所所获得的分值需要乘以这个指数。
NHS于2019年发布的2018—2019年度分析报告显示，英国有6 873家诊所参与了QOF项目，参与率达到95.1%。该年度每一QOF分值对应的金额为179.26英镑，英国全科诊所平均QOF总得分为539.2分，得分率达到96.5%，约13.0%的全科诊所拿到了满分559分，获得的平均绩效薪酬为96 657英镑[29]。
QOF自2004年实施以来，经历了3次较大的修订，体现出以下特点。在内容的覆盖面上，更加注重与疾病管理直接相关的领域，更加关注全科服务质量的持续改进，主要体现在删除组织管理与患者经历领域、新增质量改进领域两大方面；在指标调整方向上，更加关注疾病及其危险因素的流行情况，更加注重慢性病及其危险因素的管理和疾病预防；在整体设计理念上，更加体现健康公平、以人为本、连续性健康管理和持续性质量改进的理念。经过多次调整，2021—2022年版QOF弥补了先前版本的不足，其设计更加科学、完善，能够从考核指标体系的构建、计分方式与付费规则的制定等方面为我国基本公共卫生服务工作的开展提供借鉴。
当前我国基本公共卫生服务从病种上主要关注高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺结核、传染性疾病等；在特定疾病的管理方面，主要强调早期筛查、档案管理、随访评估、个性化干预和健康体检[30]。基本公共卫生服务考核体系尚不完善，存在四大问题：（1）考核指标不够细化，考核内容尚未"全链条"化；（2）主要关注工作指标的达成情况，对于疾病管理的结果与质量关注较少，不利于疾病管理质量的提升；（3）对疾病管理的关键环节和关键举措重视程度不足，尚未系统、全面地关注伴有重要并发症患者规范化治疗用药指导获得情况、重要临床指标的控制情况、重要并发症的预防和干预情况，不利于提升疾病管理效果；（4）考核标准不够合理，考核结果与薪酬"挂钩"的程度较低[31]。下一步，需要进一步完善绩效考核与绩效管理制度，可借鉴QOF指标体系内容及其付费规则，对我国基本公共卫生服务规范与考核指标体系进行完善，从而使其能够引导基层医疗卫生机构合理、规范地开展基本公共卫生服务，为更加全面、科学地评价基本公共卫生服务项目实施情况提供参考与依据。
推进家庭医生签约服务绩效考核指标体系建设是提高我国基本公共卫生服务质量的一个重要的突破口。当前我国在推进家庭医生签约服务过程中存在以下问题：家庭医生签约服务经费支持尚不稳定，全科（家庭）医生对薪酬的满意度较低；绩效考核制度尚不完善、激励作用较弱，绩效考核信息化程度较低，考核指标的科学性有待进一步增强[3]。对于以上问题，可借鉴英国QOF的经验，对全科（家庭）医生实行按绩效付费的支付方式，提高全科（家庭）医生的绩效薪酬，增强基层卫生岗位的吸引力[3]。还可从QOF中汲取指标选取、指标计分方法等方面的经验，制定一套适用于我国的、详细且量化的家庭医生签约服务绩效考核指标体系，并应加强对全科（家庭）医生服务过程、质量和结果的考核，将考核结果与薪酬"挂钩"，增强激励机制的激励作用[10]。同时还需完善政府为主导，行业协会、专业学会、基层医疗卫生机构及患者等多方共同参与的协商机制，并根据社会发展情况、人群健康状况及服务方式的变化情况适时地对指标及其权重（分值）进行调整[32]；建立完善的基层卫生服务信息化系统以助力基层医疗卫生机构实现绩效考核的信息化、提升绩效考核的效率[10]。
慢性病是危害我国居民健康的重大公共卫生问题[33,34]。国家对慢性病预防与控制工作高度重视，将实施慢性病综合防控战略纳入《"健康中国2030"规划纲要》[35]，并出台了一系列针对慢性病患者的医疗保障政策，尤其是门诊医疗保障政策。然而，目前我国门诊慢性病保障政策碎片化现象明显[36]，各地基层门诊慢性病医保支付方式（按病种付费、按人头付费、按项目付费等多种支付方式并存）差异性较大，医保待遇水平参差不齐[37,38,39]。这不仅可能导致健康不公平，还可能带来门诊费用难以控制、医保支付的作用难以发挥等问题[37]。同时，这也易使全科（家庭）医生忽视疾病管理的过程和结果质量，以及服务质量，而仅关注节约和控制费用。此外，虽然基本医疗服务与基本公共卫生服务内容在慢性病防治方面存在许多交叉衔接之处，但医保对该部分服务实行按人头付费的方式，二者的支付方式呈现割裂状态，费用效率有待提高。下一步，可借鉴QOF指标体系内容及其付费规则，系统设计基层医疗卫生机构绩效考核指标体系与卫生服务支付制度，逐渐形成以价值、服务质量（过程质量和结果质量）为导向的基层门诊慢性病医保支付方式，进而规范基层医疗卫生机构诊疗行为，促进基层医疗服务质量的提升。同时，为进一步提高费用效率，可借鉴QOF的经验，将基本医疗服务经费、基本公共卫生服务经费打包给基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构统筹管理。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：要统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接[40]。统筹医疗保障基金和公共卫生服务经费，有利于推动"健保合一"，促进医防融合，从整体上提高基层医疗服务的质量和基层医疗服务体系的运行效能。
本研究存在以下不足。本研究仅探讨了QOF对我国基本公共卫生服务绩效考核体系和基层门诊慢性病医保支付方式的启示，如何设计与构建详细的考核指标与付费规则仍有待进一步研究。将基本医疗服务经费、基本公共卫生服务经费打包给基层医疗卫生机构后，如何建立绩效考核指标体系和支付机制还需要进一步探讨。本研究主要采用文献研究法，研究者未能通过实地调研的方式，全方面地了解英国QOF。同时由于受篇幅限制，本研究无法完全呈现QOF的经验做法，可能存在信息披露不充分的问题。
本文无利益冲突。
