智慧医疗正日益应用于慢性病管理实践中，成为优化慢性病患者健康管理行为的重要推手。本文结合Anderson卫生服务利用行为模型，通过总结我国慢性病患者就医行为影响因素相关研究文献发现，影响慢性病患者就医行为的因素主要包括倾向特征、能力资源、健康需求3个方面，能力资源因素是决定慢性病患者就医行为的关键因素，表现为经济能力与知识能力。基于此，提出有必要利用智慧医疗服务模式的信息化优势，通过整合健康知识宣教全媒体资源、强化弱势群体的社会支持、优化医疗服务的群体性联动，进而弥补慢性病患者群体的能力"短板"，优化其就医行为，实现医疗服务资源的有效利用。
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我国慢性病呈现高患病率、低知晓率和低治疗率的特点。2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，2019年因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，致死慢性病种类以心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病为主，三者导致的死亡人数占总死亡人数的比例为80.7%[1]。以智慧医疗为代表的医疗服务模式创新逐步成为慢性病防治与管理的突破口。凭借在健康教育、流程优化、信息服务等方面的优异势能，智慧医疗服务对慢性病患者健康管理产生了积极影响[2]。然而，现阶段我国针对慢性病患者的智慧健康管理模式正处于逐步探索之中，慢性病患者的就医行为与不断深化的智慧医疗健康管理模式发生脱节[3]，如何借助智慧医疗模式优化患者就医行为成为建立智慧化慢性病管理模式的关键。在就医行为研究中，智慧医疗服务如何影响慢性病患者的自我健康管理、就医选择、就医态度等也成为重要的研究分支[4]。因此，以智慧医疗作为慢性病管理的切入点，有必要厘清慢性病患者就医行为的影响因素，从而明晰智慧医疗服务模式下慢性病患者就医行为的优化策略，改善慢性病医疗服务资源利用状况。
为厘清慢性病患者就医行为相关理论研究及影响因素，首先以"就医行为""慢性病"为关键词在中国知网、万方数据知识服务平台等文献检索平台检索相关研究论文，人工选取有价值的近5年内国外及国内核心期刊水平及以上文献为对象，梳理国内外慢性病就医行为领域研究文献并进行归纳总结。
针对就医行为本质特征的阐释，主要有以下几种理论进路：动机理论基于内因和外因的二分法，认为患者就医行为由自身需求出发，同时又受到社会环境的影响[5]；在个体层面，计划行为理论将就医行为视为患者个人的主观态度与理性表现的结合[6]；消费者行为理论则基于经济学的视角，强调通过实证方法考察人们在就医过程中的决策行为，该理论认为就医行为在本质上是消费医疗服务的过程[7]。
上述理论侧重从个体行为视角探讨患者就医行为的本质特征，而Anderson卫生服务利用行为模型则为就医行为研究提供了系统化的理论及实证思路[8]。基于文献检索发现，该理论已被广泛应用于就医行为的研究，并被不断地拓展。基于Anderson卫生服务利用行为模型，慢性病患者就医行为理论框架包含环境因素、人群特征、就医行为、健康结果4个部分，其中就医行为包含倾向特征、能力资源、健康需求3个维度[9,10]。倾向特征指的是患者群体的不同人口社会学特征所导致的就医行为差异性；能力资源指患者群体利用医疗健康服务的能力，包括家庭月收入、是否参加医保等；健康需求则主要源自慢性病患者自身的健康状况[11]。现阶段实证研究中对就医行为影响因素的挖掘大多基于该理论框架。国内外不少研究已经从上述3个维度阐释并丰富了该理论模型的内涵：（1）在倾向特征上，个体人口社会学特征（如性别、年龄、受教育程度等）是常见的影响因素，被作为客观变量广泛应用于实证研究中[12]。也有研究发现，社会网络、信念及自评健康状况等非客观因素也能够影响个体在寻求医疗服务时的倾向特征[13,14]，倾向特征层面上可供探索的影响因素有所拓展。（2）在健康需求上，疾病特征是决定慢性病患者健康需求的首要因素，因而慢性病患病人群的就医行为与疾病特征高度相关[15]。例如，一项针对糖尿病群体的研究显示，由于糖尿病患者群体的健康状况差异性较大，其健康需求也存在差异，最终使得糖尿病患者在选择医疗机构、就医频次等就医行为上呈现差异[16]。（3）在能力资源上，经济能力常常是主要的考察对象。医保报销起付线差异、报销比例影响着慢性病患者人群对基层医疗卫生机构的偏好；同时当不同病种在不同类型、不同级别的医疗机构的报销状况出现差异时，患者对医疗机构的选择也会发生明显改变[17]。此外，知识能力作为能力资源的要素之一也越来越重要。有研究显示，分级诊疗、医保利用及认知情况等会影响慢性病患者群体的首诊选择[18]。知识能力还体现在患者自身的健康素养上，尤其是在智慧医疗背景下通过使用互联网等工具获取医疗服务的移动健康素养（e-health）。移动健康素养的是互联网工具与医疗服务结合的产物，患者移动健康素养的提升不仅能够帮助其高效地获取医疗服务，同时还能促进其掌握和理解健康知识，有助于优化就医行为[19]。
针对就医行为影响因素的探究包含了大量的实证检验。从影响因素的内容来看，对就医行为的研究文献涉及医学、社会学、经济学、心理学等多个学科，在研究对象上包含了社会、家庭、个人3个层面，表现出立体性的复杂特征。（1）有研究指出经济因素与我国居民就医行为的特征密切相关。有实证研究发现，在医疗服务利用情况上，不同阶层居民的医疗费用呈现出明显差异；经济条件好的居民在门诊和住院过程中所花费的医疗费用明显高于经济状况差的居民，其原因在于不同经济状况的居民对高质量的医疗服务的偏好不同，同时院方对医疗服务的选择也存在一定的需求诱导[20]。（2）在家庭层面，家庭成员结构及家庭特定成员的受教育程度影响着患者就医行为选择。例如，家庭成员中母亲的受教育程度及健康素养对于儿童患者的就医选择至关重要[21]。此外，家庭所处社区的共同信念也会形塑人们的疾病认知，从而影响其就医行为[22]。需要指出的是，尽管这部分研究揭示了家庭特征与就医行为的关联，然而特定家庭成员的受教育程度、社区的共同信念等这些特征无不与家庭经济条件密切相关。（3）基于患者个体的研究视角对就医行为的影响因素实现了一定的整合，Anderson卫生服务利用行为模型揭示了患者寻求医疗保健服务的求医行为模式。该模式指出，一个人决定利用医疗保健服务要涉及预置、能力和需要三方面的因素[23]。通常来讲，随着社会经济水平的发展变化，人们对医疗服务的预置、能力和需要也是不断变化的。对我国居民而言，能力和需要两个维度的因素起着决定性作用，且在不同群体中存在差异。一项针对农村首诊意愿的调查结果显示，经济能力的差异导致的农村居民首诊选择差异十分明显，经济状况不佳的农村居民倾向选择到基层医疗卫生机构就诊，经济条件好的农村居民则倾向选择到二、三级医院首诊；此外，健康状况较差的农村居民多倾向到村卫生室接受治疗[24]。
通过对文献的梳理及归纳发现，慢性病患者群体就医行为的影响因素在微观层面主要受到倾向特征、能力资源、健康需求3个方面因素的影响；同时，流动人群、老年群体、特定病种群体等不同特征的慢性病患者就医行为的表现均有所不同，反映在三维度因素对该群体的影响程度有所差别。对于慢性病患者而言，能力资源因素一方面包含经济状况，另一方面也包含认知能力，后者常表现为患者自身的健康素养。智慧医疗的核心即在于利用信息技术，充分整合信息资源，实现对医疗服务的升级和改造。在慢性病管理上，通过开发智能化的诊疗平台，能够实现集慢性病分级评估、综合会诊、规范化治疗功能为一体的智慧医疗服务模式[25]。在智慧化医疗服务模式下，医疗信息的有效整合为慢性病患者了解自身病情、获取医疗信息创造了条件，实现了对慢性病患者就医行为的积极引导。
慢性病患者科学、合理地认知自身疾病及其严重状况，无疑将有利于其做出正确的判断，从而使得医疗服务资源能够得到高效的利用。信息的掌握最终体现为患者的能力资源要素。作为一种平台化的医疗服务分发模式，智慧医疗平台本身即具备一定的健康知识宣教能力，同时具备多种媒介的开发及整合能力，形成强大的健康知识宣教势能。首先，互联网是极好的健康知识宣教平台，"互联网+"医疗服务在面向居民推广医疗服务的同时，也能够实现健康知识宣教。利用互联网的便利性，慢性病群体多了一个获取健康知识的渠道，从而有利于帮助自身正确认识病情[26]。其次，"互联网+"医疗服务基于其所具备的数据处理能力可有效整合多方面的信息，许多医疗机构利用互联网平台，实现了医保结算与医疗付费的实时关联，进而在一定程度上帮助患者准确认知医保支付，从而使其做出有利于自身的选择[27]。最后，医疗机构也可利用互联网平台动态发布自身医疗服务能力，帮助慢性病患者准确对接其健康需求。
除了与疾病直接相关的知识能力外，利用各种媒介获取医疗知识及寻求医疗服务也是卫生服务利用能力的重要体现之一。在智慧医疗服务不断向前发展的背景下，由于对互联网等新兴工具的认知及掌握能力不足，老年人等弱势群体在寻求医疗资源时面临着日益扩大的"技术鸿沟"，能力资源要素面临"缺口"。由于老年人群体是我国慢性病患者群体中不可忽视的一部分，智慧医疗服务模式及平台的建设必须重视这部分群体的需求特征，打造充满关怀、人性化的服务模式。首先，智慧平台建设可以从技术开发着手，进行适老化改造，降低使用门槛，从而增强老年群体对于智慧医疗服务模式及其应用的适应力。其次，移动医疗终端、智慧化就医流程等智慧医疗服务模式下的工具及使用规范也应当作为健康知识本身，医疗机构、社区等应当重视对新型医疗服务模式使用方法的宣教。最后，智慧平台除了在健康教育上着力，也可以借助平台化优势，整合来自医疗机构、社区及个人的社会支持资源，并推进特定资源向弱势群体倾斜，强化其韧性。
就医行为表现出一定的群体特征，因而对于特定群体监测将有利于医疗机构自身为该群体打造相应的健康服务体系，而利用"大数据"进行健康数据监测能够根据患者病情、就医频次等信息实现对社区慢性病患者就医习惯的群体性刻画。例如，当前我国老龄化不断加深，而老年人是慢性病多发的群体，利用健康"大数据"对慢性病群体的健康信息进行监测，并据此实时、动态地调整医疗服务供给，可满足各类慢性病患者群体多样化的医疗服务需求。有研究揭示了利用互联网模式优化老年慢性病患者群体寻求医疗服务的具体流程，结果显示借助信息化手段能够有效实现分级诊疗、优化医疗资源配置[4]。在该模式中，信息的快速传递与分享为老年慢性病患者群体获取优质的医疗服务创造了条件，借助信息化手段，慢性病患者就医行为模式也发生了改变。此外，针对流动人口、儿童群体、特殊病种等特定群体的健康信息监测均可参照上述流程进行优化，并通过为特定群体打造个性化的医疗服务模式，从而帮助其优化自身医疗行为，提升医疗服务利用效率[28]。对特定人口健康信息的监测意味着庞大的健康数据，对信息系统的要求较高，而随着技术能力的不断进步，健康信息的监测也可以做到更加精细化、科学化，从而为多样化的慢性病患者群体提供更加精准的个性化服务，弱化经济能力对慢性病患者就医行为的限制。
改善慢性病患者的能力资源状况，是提升慢性病防治水平的有效路径之一。Anderson卫生服务利用行为模型为慢性病患者就医行为研究提供了良好的理论框架。积极引导慢性病患者群体就医行为，提高卫生服务利用效率，需主要从能力资源着手，结合不同慢性病群体的固有特征，利用各种手段提高慢性病患者群体的卫生服务利用能力。发挥智慧医疗服务模式及平台的优势整合健康教育资源、推动智慧医疗服务模式及平台开发的适人群改造、通过打造个性化服务弱化经济能力对就医选择的限制将有利于实现上述过程。
目前，智慧医疗服务模式在慢性病管理中的应用仍处于探索阶段，仍然存在着资源互通、信息共享等多方面的限制因素，相关实践有待于进一步深化。因此，尽管智慧医疗已经显示出有助于优化慢性病患者就医行为进而改善卫生资源利用状况的实际效果，但其潜力仍未得到完全释放。智慧医疗服务模式如何作用于慢性病患者就医行为的其他要素，有待于进一步的研究。
本文无利益冲突。
