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• ◆一切为了人民健康——我们这十年·论著·主动健康专题研究 •
主动健康视角下健康素养测评工具的研究现状及其对我国的启示
中国全科医学, 2022,25(31) : 3933-3943. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0101
摘要
背景

《"健康中国2030"规划纲要》提出：健全覆盖全国的健康素养和生活方式监测体系，强化个人健康责任，提高居民自我健康管理能力和健康水平，提高全民健康素养水平。科学的健康素养测评工具可以系统地了解居民健康素养水平并提供针对性的干预措施。我国的健康素养测评研究起步较晚，现有健康素养测评工具《中国公民健康素养-基本知识与技能（试行）》的评估内容尚存在较大完善空间，因此研发有效、可靠的健康素养评价工具至关重要。

目的

基于主动健康视角，对国内外健康素养评价工具相关文献进行综述。

方法

于2021年7月，以"Health Literacy" "Tool" "Evaluation" "Assessment" "Questionnaire" "Scale" "健康素养" "工具" "测评" "评价" "问卷" "量表"等为中/英文关键词，系统检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库，以获取健康素养测评工具相关文献，检索时限为1990-01-01至2021-06-30，对健康素养测评工具的现状及内容进行综述。

结果

共筛选出47种健康素养测评工具，包含27个客观测评工具和20个主观测评工具。研发和应用最多的是美国（22个），其次是欧洲地区（13个）。语言方面，英语最多（25个），其次是葡萄牙语（5个）、意大利语（3个）、西班牙语（2个）。测评所需时间方面，成人医学语言阅读能力简化快速测试量表（REALM-SF）、单问题健康素养筛查量表（SILS）用时最短（1 min），汉语健康素养测试量表（MHLS）用时最长（25 min）。测评条目最少的是SILS（1条），最多的是完整版成人医学语言阅读能力测试量表（REALM）（125条）。客观测评工具中被广泛应用的是成人医学语言阅读能力测试量表系列量表（REALM Family）与成人功能性健康素养测试量表系列量表（TOFHLA Family），主观测评工具中被广泛应用的是欧洲健康素养调查问卷（HLS-EU-Q）。测评内容主要涉及阅读理解、计算能力、信息获取、信息应用、信息交流、词汇识别等方面。

结论

在健康素养测评工具的研发和应用中，欧美国家占据主导地位，客观健康素养测评工具数量居多，随着健康素养的内涵从单一的个人评价转变为个人与外部环境的综合评价，我国健康素养测评工具的研发提倡以健康素养内涵深化和主动健康理念为前提，全国建立统一标准，指标以定量或半定量指标为主，开发出涵盖整个生命周期的适合我国国情的健康素养评价工具，从而为提升居民健康素养提供科学、有效的支持。

引用本文: 付强强, 金花, 李丽, 等.  主动健康视角下健康素养测评工具的研究现状及其对我国的启示 [J] . 中国全科医学, 2022, 25(31) : 3933-3943. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0101.
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健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力[1]。在过去的十年里，健康素养已经成为热点研究领域。主动健康是指个人对自身健康负责，自律形成健康生活方式，并创建有利于健康生活方式的社会环境与社会氛围[2,3,4]。主动健康强调每个居民、每个家庭都是健康的"第一责任人"，其倡导的理念是主动发现、科学评估、积极调整、促进健康。主动健康的实施包含了主动健康理念的树立、健康知识的普及和主动健康行为的实施，其核心部分在于居民具有良好的健康素养，良好的健康素养能力是拥有主动健康的前提条件。故提升健康素养是提高全民主动健康水平根本、经济、有效的措施之一。《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）明确提出，到2022年，健康促进政策体系基本建立，全民健康素养水平稳步提高，健康生活方式加快推广；到2030年，全民健康素养水平大幅提升，健康生活方式基本普及，居民主要健康影响因素得到有效控制。这标志着主动健康将成为我国未来健康保障体系的重要组成部分，是我国面向新时代人民群众的健康需求提出的新的理念和模式。提升健康素养需要以系统地开展健康素养测评为基础和前提，健康素养测评可以有效地了解居民的健康素养水平和能力，为后续的政策制定提供依据。我国健康素养评价研究起步晚于国外，现有健康素养测评工具《中国公民健康素养-基本知识与技能（试行）》的评估内容尚存在较大完善空间[5,6,7,8]。而国外对于健康素养的评价指标及工具研究开展得较早，相对成熟[9,10,11,12]。由于国内外的制度和经济存在较大差异，国内外健康素养相关评价指标和工具的使用情境、适用人群、测评内容等方面也存在明显差异。因此，本文通过系统地梳理文献，对国内外健康素养评价工具进行分析，以期为我国健康素养测评工具的完善及主动健康的促进提供参考依据。

1　资料与方法
1.1　文献检索策略

于2021年7月，以"Health Literacy" "Tool" "Evaluation" "Assessment" "Questionnaire" "Scale" "健康素养" "工具" "测评" "评价" "问卷" "量表"等为关键词，系统检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库，以获取健康素养测评工具相关文献，检索时限为1990-01-01至2021-06-30。

1.2　文献纳入和排除标准

纳入标准：为健康素养评价工具的原始研究文献，重复获取的文献仅保留1篇。排除标准：（1）数据信息不全或无法获取全文完整数据的文献；（2）综述类文献；（3）不能获得具体评价工具的文献。

1.3　文献筛选与数据提取

文献筛选：由2名受过统一培训的研究人员独立筛选文献，文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文，以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者，以获取未确定但对本研究非常重要的信息。文献筛选完成后，进行数据资料提取并交叉核对。如有分歧，通过讨论或与第三方协商解决。提取的资料包括：（1）纳入研究的基本信息，如健康素养评价工具名称、第一作者、发表年份等；（2）健康素养评价工具的内容、条目、使用的语言、信度等。

2　结果
2.1　文献筛选结果

初始检索得到文献21 269篇，剔除重复文献8 644篇，得到文献12 625篇。阅读摘要进行初筛，剔除不相关文献12 420篇，剩余文献205篇；再次精读全文进行筛选，剔除综述类、缺少数据及不相关文献158篇，最终得到健康素养评价工具原始研究文献46篇。

2.2　健康素养评价工具相关研究的时间分布

1991—1994年，健康素养评价工具相关领域的发文量较少，尚处在萌芽阶段；1995—2004年，发文量呈现出缓慢增长趋势；2005—2020年，发文量呈现出快速增长趋势，仅2020年的发文量（2 082篇）就超过了1991—2010年的总发文量（1 675篇），见图1。

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图1
1990—2021年国内外健康素养评价工具相关研究的发文情况
Figure 1
Research on health literacy assessment tools in China and abroad from 1990 to 2021
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注：本文文献检索时限截至2021-06-30，故2021年文献数量不完全

图1
1990—2021年国内外健康素养评价工具相关研究的发文情况
Figure 1
Research on health literacy assessment tools in China and abroad from 1990 to 2021
2.3　健康素养评价工具的基本情况

47个健康素养评价工具包含27个[9,10,11,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35]客观评价工具和20个[36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55]主观评价工具。其中，健康素养评价工具的研发及应用最多的是美国（22个[9,10,11,13,14,15,16,17,19,20,21,22,26,27,28,36,37,38,40,43,46,52]）和欧洲地区（13个[23,26,27,29,31,32,34,42,45,49,50,53,54]）。语言方面，以英语为主（25个[9,10,13,14,15,16,17,19,20,21,22,23,26,27,28,35,36,37,38,43,45,46,48,52,55]），其次是葡萄牙语（5个[25,31,32,33]）、意大利语（3个[29,49,53]）和西班牙语（2个[11,40]）等欧洲国家语言。测评方式方面，38个[9,10,11,13,15,16,17,18,19,20,22,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,36,37,38,39,40,42,43,44,45,48,49,50,52,53,54,55]评价工具主要采用面谈、电话访谈及纸质问卷调查，7个[21,23,35,41,46,47,51]采用电子问卷调查，1个[27]采用纸质及电子问卷，1个[14]采用邮件调查。测评时间方面，有33个[9,10,11,13,15,16,17,20,21,22,23,24,25,26,27,29,30,31,32,33,34,35,36,37,42,43,45,49,50,51,53,54]工具报告了具体时间，成人医学语言阅读能力简化快速测试量表（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine Short Form，REALM-SF[17]）、单问题健康素养筛查量表（Single Item Screener，SILS[37]）、单问题健康素养筛查量表（意大利语）（Italian version of the single-item literacy screener，SILS-IT[49]）的测评时间最短（1 min），汉语健康素养测试量表（Mandarin Health Literacy Scale，MHLS[24]）最长（25 min）。测评信度方面，有24个[9,10,11,13,16,18,20,21,25,28,31,32,33,35,44,45,46,47,50,51,52,53,54]工具报告了测评信度（Cronbach's α系数为0.70~0.99），19个[9,10,11,16,18,20,21,25,28,31,44,46,47,51,52,53]测评工具的信度系数在0.8及以上。测评工具的条目数最少的是SILS[37]、SILS-IT[49]（1条），最多的是成人医学语言阅读能力测试量表（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine，REALM[9]）（125条），见表1。

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表1

47个健康素养评价工具的基本特征

Table 1

Study characteristics of 47 health literacy assessment tools

表1

47个健康素养评价工具的基本特征

Table 1

Study characteristics of 47 health literacy assessment tools

序号评估工具名称作者发表年份（年）评估内容评估对象年龄（岁）评估形式条目数量（条）样本量（例）评估时间（min）语言受试者国家/地区评定类型量表家族信度（Cronbach's α系数）
1REALMDAVIS等[9]1991词汇识别、阅读理解18~64面谈1252072.5英语美国客观REALM Family0.99
2REALM-SDAVIS等[10]1993词汇识别18~64面谈662301.5英语美国客观REALM Family0.99
3TOFHLAPAPKER等[11]1995阅读理解、计算能力、信息获取18~64面谈、纸质问卷6720022西班牙语美国客观TOFHLA Family0.98
4S-TOFHLABAKER等[13]1999计算能力、阅读理解18~65面谈、纸质问卷4021112英语美国客观TOFHLA Family计算能力维度为0.68，阅读理解维度为0.97
5BHLSCHEW等[36]2004信息获取18~64面谈33321.5英语美国主观——
6NVSWEISS等[15]2005计算能力、阅读理解、信息获取18~64面谈61483英语美国客观TOFHLA Family—
7MDITSCHWARTZ等[14]2005阅读理解18~64邮件调查18178—英语美国客观——
8REALM-TeenDAVIS等[16]2006阅读理解10~17面谈661 5332.5英语美国客观REALM Family0.94
9SILSMORRIS等[37]2006阅读理解、信息应用18~64面谈19991英语美国主观——
10REALM-SFAROZULLAH等[17]2007词汇识别18~64面谈71 5001英语美国客观REALM Family—
11HHLTBARON-EPEL等[18]2007阅读理解、计算能力18~64面谈12119—希伯来语以色列客观TOFHLA Family0.98
12SNSFAGERLIN等[38]2007计算能力18~64面谈8287—英语美国主观——
13DAHLHANCHATE等[19]2008阅读理解、计算能力、信息获取>65面谈409 643—英语美国客观TOFHLA Family—
14CCHLISHIKAWA等[39]2008阅读理解、信息获取、信息传播18~64面谈、纸质问卷5190—日语日本主观——
15SAHLELEE等[20]2010词汇识别、计算能力、信息获取18~64面谈、纸质问卷184032.5英语美国客观—0.89
16HLSIMCCORMACK等[21]2010阅读理解、计算能力、信息获取、信息交流、信息应用18~64电子问卷2588912英语美国客观—0.86
17METERRAWSON等[22]2010词汇识别、阅读理解18~64面谈、纸质问卷401482英语美国客观REALM Family—
18SEHLSARKAR等[40]2011阅读理解10~17或18~64面谈或电话访谈3296—西班牙语美国主观——
19GLSGALESIC等[23]2011计算能力、信息获取、阅读理解、信息应用18~64电子问卷139879.5英语西班牙、美国、德国客观——
20MHLSTSAI等[24]2011阅读理解、计算能力、信息获取18~64纸质问卷6332325汉语中国台湾客观——
21eHEALSVAART等[42]2011信息获取、信息交流18~64面谈、纸质问卷82775荷兰语荷兰主观——
22TAIMITAKAHASHI等[41]2011阅读理解、计算能力18~64电子问卷76 047—日语日本主观——
23BNT-SCOKELY等[27]2012计算能力18~64电子问卷、纸质问卷4—3英语美国、德国客观——
24SAHLPA-18APOLINARIO等[25]2012词汇识别、阅读理解18~64面谈182261.5葡萄牙语巴西客观REALM Family0.90
25HLSI-10BANN等[26]2012阅读理解、计算能力、信息获取、信息交流、信息应用18~64纸质问卷、面谈108895英语美国、德国客观——
26NUMiSCHAPIRA等[28]2012计算能力18~64纸质问卷、面谈201 000—英语美国客观—0.86
27SAHLPA-50APOLINARIO等[25]2012词汇识别、阅读理解18~64面谈502264.5葡萄牙语巴西客观REALM Family0.93
28BRIEFHAUN等[43]2012信息获取18~64面谈43782英语美国主观——
29C-eHEALSKOO等[44]2012信息获取、信息交流10~17纸质问卷、面谈8216—汉语中国台湾主观—0.92
30STOFHLACONNOR等[29]2013阅读理解、计算能力18~64面谈、纸质问卷4065912法语、德语、意大利语瑞士客观TOFHLA Family—
31CHLCCLEUNG等[30]2013阅读理解、信息应用18~64面谈202627汉语中国客观TOFHLA Family—
32AAHLSCHINN等[45]2013信息应用18~64纸质问卷141467英语英国主观—0.74
33HeLMSJORDAN等[55]2013阅读理解、信息获取、信息应用18~64纸质问卷29683—英语澳大利亚主观——
34METER-PTPAIVA等[31]2014词汇识别、阅读理解18~64或≥65纸质问卷702493葡萄牙语葡萄牙客观REALM Family0.89
35HLS-EU-Q47NAKAYAMA等[47]2015阅读理解、信息获取、信息应用18~64电子问卷471 054—日语日本主观—0.97
36eHEALSCHUNG等[46]2015信息获取、信息交流、信息应用18~64电子问卷8866—英语美国主观—0.94
37HELMAGHANBARI等[48]2016计算能力、阅读理解、信息应用10~17纸质问卷44582—英语伊朗主观——
38NVS-PTPAIVA等[32]2017计算能力、阅读理解、信息应用18~64面谈62495葡萄牙语葡萄牙客观TOFHLA Family0.85
39NVS-BRRODRIGUES等[33]2017计算能力、阅读理解、信息交流18~64面谈64907葡萄牙语巴西客观TOFHLA Family0.75
40HLS-EU-Q16EFTHYMIOU等[50]2017信息获取、信息应用、信息交流18~64或≥65面谈、纸质问卷1610715希腊语希腊、塞浦路斯主观—0.77
41HL-SDHQMATSUMOTO等[51]2017阅读理解、信息应用18~64或≥65电子问卷3383115日语日本主观—0.92
42SILS-ITBONACCIRSI等[49]2017阅读理解、信息应用18~64或≥65面谈11741意大利语意大利主观——
43NVS-HRBRANGAN等[34]2018计算能力、阅读理解18~64或≥65面谈、纸质问卷61004克罗地亚语克罗地亚客观TOFHLA Family—
44CCHLSPLEASANT等[52]2018阅读理解，信息获取、信息交流、信息应用18~64或≥65面谈、纸质问卷5633—英语美国主观—0.80
45PPSIAYRE等[35]2020阅读理解、计算能力、信息获取、信息交流、信息应用18~64电子问卷131 0008英语澳大利亚客观TOFHLA Family0.70
46HLS-Child-Q15BOLLWEG等[54]2020阅读理解、信息交流、信息应用0~9或10~17纸质问卷1590710德语德国主观—0.79
47HLVa-ITBIASIO等[53]2020阅读理解、信息获取、信息交流18~64或≥65纸质问卷142005意大利语意大利主观—0.82

注：REALM=成人医学语言阅读能力测试量表，REALM-S=成人医学语言阅读能力快速测试量表，TOFHLA=成人功能性健康素养测试量表，S-TOFHLA=成人功能健康素养简化测试量表，BHLS=健康素养筛查简化量表，NVS=健康素养关键指标测试量表，MDIT=医疗数据理解能力测试量表，REALM-Teen=青少年医学语言阅读能力测试量表，SILS=单问题健康素养筛查量表，REALM-SF=成人医学语言阅读能力简化快速测试量表，HHLT=希伯来语人群健康素养测试量表，SNS=健康素养主观计算能力量表，DAHL=社区人群健康素养测评量表，CCHL=沟通和批判健康素养测评量表，SAHLE=健康素养简单评估量表，HLSI=健康素养技能测试量表，METER=医学术语识别测试量表，SEHL=健康素养自我测评量表，GLS=健康素养图形理解能力量表，MHLS=汉语健康素养测试量表，eHEALS=电子健康素养评估量表，TAIMI=医学信息解读能力量表，BNT-S=柏林计算能力测试量表，SAHLPA-18=葡萄牙健康素养短期评估量表（18条目），HLSI-10=健康素养技能测试简化量表（10条目），NUMi=医疗数据计算能力量表，SAHLPA-50=葡萄牙成人健康素养短期评估量表（50条目），BRIEF=简要健康素养筛查工具，C-eHEALS=电子健康素养量表（汉语），STOFHLA=简化成人功能性健康素养测试量表，CHLCC=中国慢性病保健健康素养量表，AAHLS=综合健康素养测评量表，HeLMS=健康素养管理量表，METER-PT=医学术语识别测试量表（葡萄牙语），HLS-EU-Q47欧洲健康素养调查问卷（47条目），eHEALS=电子健康素养测评量表，HELMA=青少年健康素养测评量表，NVS-PT=健康素养关键指标测试量表（葡萄牙语），NVS-BR=健康素养关键指标测试量表（巴西语），HLS-EU-Q16=简化欧洲健康素养调查问卷（16条目），HL-SDHQ=健康社会决定因素的健康素养问卷，SILS-IT=单问题健康素养筛查量表（意大利语），NVS-HR=健康素养关键指标测试量表（克罗地亚语），CCHLS=卡尔加里健康素养量表，PPSI=父母健康素养技能测评估量表，HLS-Child-Q15=简化欧洲儿童健康素养调查问卷（15条目），HLVa-IT=成人疫苗接种知识健康素养量表（意大利语）；—表示原文献未提及

2.4　健康素养评价工具特征分析
2.4.1　客观评价工具

本研究通过筛选共纳入健康素养客观评价工具27个，其中应用较为广泛的是REALM和成人功能性健康素养测试量表（Test of Functional Health Literacy in Adults，TOFHLA）两大系列量表家族，共19个测评工具，包括REALM家族测评工具8个和TOFHLA家族测评工具11个。

2.4.1.1　REALM量表

本量表被认为是国际上影响力较大的健康素养量表之一，和TOFHLA经常被作为"金标准"来评价其他量表的测评效果，其他量表多是对其进行翻译、改编而成。之后研究人员在此基础上又开发出各种优化版本，形成了REALM家族。（1）REALM量表：1991年由DAVIS等[9]开发了REALM量表，用于测评具有一定文字阅读能力的成年患者（也包括青年患者）对常用医学语言的阅读和理解能力。REALM将"医学语言阅读能力"作为患者识别并阅读一些常用医学词汇的能力，通过测试患者能否正确阅读并识别在就医过程中遇到的常用医学语言来评估其健康素养水平，起到了帮助医疗专业人员确定患者是否处于低健康素养风险的作用。量表设有对125个单词的识字测试，总分125分。（2）成人医学语言阅读能力快速测试量表（Rapid Estimate of adult Literacy in Medicine，REALM-S）：1993年，DAVIS等[10]通过对原量表条目单词难度、区分效果等进行综合评价，最后将量表简化为66个单词，包含了66个医学术语，在一定程度上缩短了测试时间，旨在快速识别患者潜在的健康素养问题，增强了量表的适用性，使其成为REALM系列量表应用最广的版本。（3）青少年医学语言阅读能力测试量表（Rapid Estimate of Adolescent Literacy in Medicine，REALM-Teen）：2006年DAVIS等[16]研制了REALM-Teen量表，主要用于针对青少年群体存在对高级的医学单词不熟悉的特点，选取了66个常用的健康相关单词按照难易程度顺序排列，开展健康读写能力测评，其得分从一定程度上反映了受试者的健康素养。（4）REALM-SF：2007年AROZULLAH等[17]开发了REALM-SF，本量表由7个简单的医学单词组成，主要用来快速识别低识字率的患者。（5）医学术语识别测试量表（Medical Term Recognition Test，METER）：2010年RAWSON等[22]根据REALM量表研制了METER量表，包括40个医学词汇和40个非医学词汇，患者被要求只标记那些认为是医学词汇的项目，完成需要2 min，避免了REALM量表因低识字率患者在其他人面前努力阅读单词的潜在尴尬及评分中的歧义（如因鼻窦/喉咙感染或说话者的口音而导致的发音错误）。医学术语识别测试量表葡萄牙语（METER-PT）由PAIVA等[31]为在葡萄牙测评需要而改编的版本。（6）葡萄牙成人健康素养短期评估量表（The Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults，SAHLPA）：REALM的西班牙语直接翻译无法充分区分不同的健康素养水平，因为那些受教育程度低的受试者可以朗读大多数医学词汇，尽管没有完全理解词汇的含义。2012年APOLINARIO等[56]研发了SAHLPA，受试者被要求大声朗读50个医学术语，并从两个选项列表中选择一个与每个医学术语含义更接近的单词。后来开发了包含18个项目的SAHLSA的简短版本，基本上显示了相同的测量属性。

2.4.1.2　TOFHLA

（1）TOFHLA：1995年PARKER等[57]开发了第一个评估功能性健康素养的工具TOFHLA，主要由阅读和计算两部分组成。阅读部分类似英语考试中的完形填空，共有3篇来源真实医疗示例的阅读材料，50个阅读理解题，内容包括上消化道手术准备、医疗补助申请、医院知情同意书等，计算部分包括17个计算题，内容是测试患者对用药说明书的理解、诊疗预约等方面的能力，测试时间约22 min。（2）成人功能健康素养简化测试量表（Abbreviated version of the Test of Functional Health Literacy in Adults，S-TOFHLA）：1999年由BAKER等[13]对TOFHLA做了简化并研发了S-TOFHLA，包括40道题，分别为基于2篇阅读材料的36道完形填空形式的阅读理解题和4道计算能力测试题。36项阅读理解题每题答对计2分，4项计算能力测试题每题答对计7分，满分100分。与原量表相比，测试时间缩短到12 min。2007年BARON-EPEL等[18]研发了量表的希伯来语版本。（3）健康素养关键指标测试量表（Newest Vital Sign，NVS）：在TOFHLA基础上，2005年WEISS等[15]设计研发了NVS，受试者需阅读冰激凌营养标签上的信息后回答6个问题，前4个问题为考察其计算能力的计算题，后两个问题考察其文字阅读能力，每答对1题得1分，总分6分，若患者在前两题就花费3 min或更长时间，提示其文化水平不足，测试结束。与其他量表不同，NVS通常是医务人员在患者接受体征检查的同时对其进行测试，并将测试结果记录在患者病历上。2017年，PAIVA等[32]在NVS的基础上研发了健康素养关键指标测试量表（葡萄牙语）（NVS-PT），RODRIGUES等[33]研发了健康素养关键指标测试量表（巴西语）（NVS-BR）；2018年，BRANGAN等[34]研发了克罗地亚语版本的NVS-HR。（4）父母健康素养技能测评估量表（Parenting Plus Skills Index，PPSI）：因现有工具在评估澳大利亚父母健康素养技能时提供的信息有限，2020年AYRE等[35]研发了PPSI，旨在评估功能性、交流性和关键性健康素养技能。PPSI由经过验证的13个条目构成，主要是用于评估澳大利亚父母的健康素养技能，填补了现有卫生知识普及工具的一个重要空白，有助于促进卫生知识普及干预措施的制定和评估。（5）社区人群健康素养测评量表（Demographic Assessment for Health Literacy，DAHL）：2008年HANCHATE等[19]根据1997年医疗保险研究数据开发了基于人群的健康素养研究工具——DAHL。通过与1997—2005年全国健康素养调查的一致性进行比较，提出了基于社区老年人健康素养的估算指标，并考察了其在评估健康素养对健康状况影响的模型中作为替代指标的比较效能。

2.4.1.3　健康素养技能测试量表（Health Literacy Skills Instrument，HLSI）

2010年MCCORMACK等[21]开发了HLSI，该量表从文本阅读、图表阅读、计算能力、信息交流、信息应用5个维度25个题目进行测试，其创新之处在于采用计算机辅助软件进行测评，可降低数据收集成本，并降低参与者之间潜在的不适或尴尬程度。内容包含了整个生命过程中的健康相关问题，如健康促进和疾病预防、健康护理和治疗等。2012年BANN等[26]研发了精简版的HLSI，将问题精简到10个条目。

2.4.1.4　中文健康素养评价工具

2011年TSAI等[24]研发了MHLS，包括63个项目，分为健康材料（15个项目）、门诊对话（16个项目）、处方标签（17个项目）和健康相关书面文件（15个项目）。63个项目中，19个评估了计算能力，44个评估了理解能力。2013年LEUNG等[30]在TOFHLA的基础上编制了适合中国慢性病保健健康素养量表（Chinese Health Literacy Scale for Chronic Care，CHLCC），量表包括20个问题，即7个理解问题、7个应用问题、6个分析问题，涉及记忆、理解、应用和分析等认知过程。

2.4.1.5　其他量表

除以上客观评价工具外，1997年SCHWARTZ等[12]、2012年COKELY等[27]及2012年SCHAPIRA等[28]研发的测评工具均侧重于评估计算能力和健康素养及疾病风险之间的关系；2010年LEE等[20]、2011年GALESIC等[23]研发的测评工具综合考虑了计算能力、信息获取，阅读理解、信息应用与健康素养之间的关系。

2.4.2　主观评价工具

本研究通过筛选共纳入健康素养主观评价工具20个，其中应用较多的测评工具包括欧洲健康素养调查问卷（European Health Literacy Questionnaire，HLS-EU-Q）、电子健康素养评估量表（eHealth Literacy Scale，eHEALS）、健康素养管理量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS），与客观测评工具相比，健康素养主观测评工具数量较少，侧重健康素养的概念，没有形成类似客观评价工具的、统一的量表家族。

2.4.2.1　HeLMS

2013年澳大利亚的JORDAN等[55]制定了HeLMS量表，该量表共分为8个维度、29个条目。前5个维度测试个人健康信息获取、理解和应用能力，后3个维度测量影响个人健康信息获取和应用能力的社会、经济学因素，每个条目采用Likert 5级计分法，最终计算总的平均分，反映了个体获取、理解和应用医疗健康信息的能力。

2.4.2.2　eHEALS

2006年NORMAN等[58]公开发表了eHEALS，该量表将信息技术的使用纳入健康素养的测评中。该量表主要测试受试者的互联网检索、理解和评估健康信息及运用获得知识解决健康相关问题的综合能力。该量表的开发基于社会认知理论和自我效能理论，量表共8个题目，各题均采用Likert 5级评分法，总分8~40分，分值越高表示电子健康素养越高。

2.4.2.3　HLS-EU-Q

为了对欧洲人群进行健康素养测评，2013年欧洲SØRENSEN等[59]研发了HLS-EU-Q，该量表是为测量一般人群的健康素养而开发的，而不是针对特定的患者群体，因此其不遵循狭义的临床或医学焦点，具有广泛的公共卫生视角，从关注人民健康的医疗保健、疾病预防、健康促进3个领域，衡量卫生知识水平，主要内容包括获取、理解、评价和应用信息，以管理疾病、管理风险和管理健康。2015年NAKAYAMA等[47]、2017年DUONG等[60]将该工具进行翻译后对7个亚洲国家人群进行了健康素养测评。

2.4.2.4　健康素养主观计算能力量表（Subjective Numeracy Scale，SNS）

大多数以前研究过计算问题的研究都采用了一种客观的衡量标准，即一系列数学问题，测试受试者对频率、概率和百分比的理解。FAGERLIN等[38]制定了SNS，共含有8个项目，其中4个项目衡量受试者执行各种数学运算的技能，4个项目衡量受试者对数字信息呈现的偏好。与现有的客观计算能力量表相比，SNS可以区分低计算能力和高计算能力的个体，更容易被接受，耗时更少，更适用于大规模的电话和互联网调查。

2.4.2.5　健康素养筛查简化量表（Brief Health Literacy Screener，BHLS）

CHEW等[36]研发了BHLS，试图开发一种利用少量筛查问题来识别健康素养不足或处于不充分的人群，通过设置"多久会有人帮你阅读一次医院资料？""你自己填写医疗表格有多自信？""由于难以理解书面信息，您在了解自己的医疗状况时遇到问题的频率如何？"3个问题来识别健康素养不足的人群。该量表为识别低健康素养患者的实用量表之一，内容简短且耗时较少，可以用于大规模的电话调查。2010年SAKAR等[40]将其翻译为西班牙语版本并进行了测评和验证。

2.4.3　健康素养评价工具测评内容分析

为了明确测评工具的主要测评内容，本文按照所有纳入测评工具涉及的内容，将测评内容分为：词汇识别、信息获取、计算能力、阅读理解、信息交流、信息应用6个方面。47个测评工具的测评内容见表2。

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表2

健康素养评价工具的测评内容

Table 2

Analysis of the evaluation content of the health literacy assessment tools

表2

健康素养评价工具的测评内容

Table 2

Analysis of the evaluation content of the health literacy assessment tools

序号测评内容测评工具数量（个）百分比（%）
1阅读理解3472.3
2计算能力2042.6
3信息获取2042.6
4信息应用1736.2
5信息交流1123.4
6词汇识别817.0
3　讨论
3.1　健康素养概念的提出及研究趋势

健康素养这一概念由美国学者SIMONDS[61]在1974年提出，20世纪90年代开始，作为健康教育和健康促进的重要组成和目标，健康素养受到了各国政府和学者的高度重视，越来越多的证据表明，健康素养不足与预防服务利用率低、慢性病患者自我管理差、服药依从性低、住院人数增加和死亡率较高独立相关，社会经济弱势群体、移民和老年人在内的一些人群健康素养不足的风险更大，健康素养与重要的健康结果密切相关[6,62]。

本文通过对国内外文献发表趋势进行分析，发现健康素养评价工具相关研究起步于1991年，1991年以后欧美国家对健康素养评价研究在方法学上才取得了明显进展，1991—1994年健康素养评价研究开始受到重视，一系列的健康素养评估工具的开发与使用，有力地促进了健康素养评价研究的开展和有关国家的重大卫生政策的出台。1995—2004年，国内外学者对健康素养评价工具研究兴趣逐渐增强，呈现出缓慢增长的趋势。2005年随着人们对健康素养领域的逐渐关注，世界范围内掀起了健康素养评价研究的热潮，发表的文献数量呈现出快速增长的趋势，仅2020年的文献发表数量就超过了1991—2010年发文数量的总和。从研究阶段上看，目前健康素养评价相关研究仍处在快速增长期，未来一段时间内会有更多的研究者在本领域开展深入研究。

我国健康素养评价研究与国外相比起步较晚，与此有关的标志性事件是2008年卫生部发布的《中国公民健康素养-基本知识与技能（试行）》，同年，该部发布了《中国公民健康素养促进行动工作方案（2008—2010年）》，为我国健康素养促进计划工作奠定了指导方针；2008年，卫生部在"健康中国2020"战略规划中又提出要以提高全民健康素养作为当前重要的目标之一；2015-12-30，国家卫生计生委办公厅在原基础上进行修订、印发了《中国公民健康素养-基本知识与技能（2015年版）》（简称《健康素养66条》），我国健康素养评价研究进入快速发展阶段。

3.2　国内外健康素养评价工具的特征分析

本次研究纳入47个测评工具，客观测评工具27个，主观测评工具20个。测评内容方面涉及6个方面，构成比从高到低依次为：阅读理解（72.3%）、计算能力（42.6%）、信息获取（42.6%）、信息应用（36.2%）、信息交流（23.4% ）、词汇识别（17.0%）。按照DON[63]对健康素养从低到高的3个分类，即功能性健康素养、交流性健康素养和批判性健康素养，本次纳入的47个测评工具均涉及功能性健康素养，其中15个[9,10,13,14,16,17,22,25,27,28,31,34,38,40]工具仅涉及功能性健康素养，主要以REALM系列为代表，涉及词汇识别和读写阅读能力；24个[11,15,18,19,20,23,24,29,30,32,33,36,37,39,41,42,43,44,47,48,49,51,53,55]工具同时测量了功能和交流性健康素养，主要涉及信息获取及交流；7个[21,26,35,46,50,52,54]工具同时测量了功能性、交流性及批判性健康素养。客观测评工具大多为功能性健康素养，题目精简，操作简便，主要用于临床实践研究中快速识别低健康素养的人群。主观测评工具部分兼具了功能性健康素养和交流性健康素养的内涵，部分测评了批判性的维度，测评维度更多，更加关注个体获取知识和应用知识的能力。

健康素养涉及满足现代社会复杂健康需求的知识和能力，其内涵和测评的方法不断发展和变化，分析上述国内外健康素养测评工具，可以发现这些测评工具随着健康素养内涵的演变而逐渐发生变化，其判断标准也随着健康素养内涵的丰富而不断增强。一段时间以来，健康素养被定义为人们在卫生保健环境中执行基本阅读和数字任务的能力，大部分健康素养评价的重点是放在词汇处理能力（包括识别和理解能力）和计算能力。例如，本研究筛选纳入的应用最广的REALM和TOFHLA两大系列量表家族，REALM家族系列工具主要侧重于评价识字能力与健康素养之间的关系，TOFHLA系列量表侧重于健康知识的阅读理解及计算能力与健康素养之间的关系。近年来这一概念也在扩大，随着学界对于素养内涵认识的不断深入，使其不再局限于阅读理解和计算能力，而将健康素养理解为处理复杂信息和交流应用的能力，例如阅读书面健康信息并根据其采取行动、向健康专业人员传达需求及理解健康相关的文档说明等，涵盖获取、理解和处理信息并做出健康决策等多方面的能力。HLSI、HELMS、NVS、HLS-EU-Q等测评工具正是在这样的基础上开发出来的。

3.3　健康素养评价工具研究对我国的启示

科学的健康素养测评可以系统地了解居民的健康素养状况，识别健康素养不足的人群，并提供相应的干预措施，使这部分人群从针对性干预中获益，因此有效且可靠的健康素养工具至关重要。近年来，各国都把提高本国国民的健康素养作为全民健康的目标之一[32,33,34,35,46,47,48,49,50,51,52,53,54]，与之相呼应的是对健康素养测评工具的研究。美国、澳大利亚、英国等[11,12,13,35,45,55]根据本国的语言、文化、医疗条件制定了诸多符合其公民自身特征的健康素养测评量表。我国健康素养评价研究起步晚于国外，现有的测评工具《中国公民健康素养-基本知识与技能（2015年版）》评估内容虽全面但仍存在较大的可完善空间。

随着健康素养水平概念及内涵的变化，健康素养的测评也将从单一的对个人评价转变为对个人及外部环境的综合评价，由开始的注重个人健康基本技能扩展到个人、环境和社区因素的相互作用及相互影响。有学者基于主动健康理念提出了综合健康素养模型，其整合了临床医学和公共卫生两个方面，实现了从单一的"临床医学"视角到"公共卫生"视角和从个体层面到群体层面的转变，其核心强调了获取、理解、评估和应用健康相关信息的能力[62]。该健康素养模型提出，个人健康素养能力的提升是终身学习的过程，与健康结局、卫生成本及生活质量密切相关，涵盖了整个生命周期，包含医疗保健、疾病预防、健康促进三大领域。我国健康素养测评工具的研发应在原有健康素养监测评价的基础上充分借鉴国外现有健康素养评价工具的优点：指标以定量或半定量指标为主；测评内容既能包含获取、理解、评估和应用健康相关信息的能力，又能涵盖健康促进与疾病预防；全国应建立统一的评价标准，并在公民健康素养测评的基础上，针对健康人群和患病人群，开发出细分的健康素养测评工具，实现测评工具的精细化和快速化。现有的测评工具以纸质问卷和面谈的测评方式为主，但近年来随着电子信息的快速发展，电子问卷测评因其成本较低、易于储存及分析信息、操作简便快速、可消除受试者与调查员的交流障碍等优点等被研发并快速发展。我国健康素养测评工具的研发应与时俱进，应在我国疾病预防控制系统及社区卫生服务中心监测网络的基础上，利用智能化移动设备进行网络化测评工具的开发，建立我国国民健康素养的监测网络，以期实现我国全民健康素养的动态监测，加强全民主动健康教育，有效提升全民健康素养水平。

利益冲突
利益冲突

本文无利益冲突。

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