心血管疾病与恶性肿瘤的全球疾病负担逐年加重^[1]，随着人口老龄化及肿瘤治疗手段的不断革新，共病患者越发常见，肿瘤心脏病学进入"临床交汇"时代。心血管疾病与恶性肿瘤不仅具有共同的危险因素，还通过慢性炎症、氧化应激、神经内分泌激活、免疫失调等机制互为因果^[2]。肿瘤治疗相关的心血管毒性也显著影响患者预后^[3]。

血液恶性肿瘤（HM）患者易出现贫血、发热、出血、消耗性衰弱、感染等临床表现，当合并冠心病（CAD）时，可因病理机制相互影响导致病情加重，且治疗决策相互制约，使决定预后的因素更加复杂。现有CAD合并HM的相关研究多聚焦于肿瘤治疗药物（如蒽环类、烷化剂、嘧啶类等）引起的心肌缺血、冠状动脉痉挛或冠状动脉内血栓形成^[4]，针对需要接受心脏毒性药物治疗的肿瘤患者，欧洲心脏病学会及其心脏肿瘤学理事会建议在治疗前根据患者的心血管基线风险进行分层，采取相应的监测手段和干预措施防止心血管毒性及其进展^[5,6]。而对于两病共患的患者，暂未有研究关注影响其预后的风险因素。本研究拟通过单中心、回顾性研究分析CAD合并HM患者的临床特点和结局，探索患者全因死亡的影响因素。

HM发病率和病死率均位居恶性肿瘤前十位^[12]。近年来，随着放化疗、造血干细胞移植技术的进步，以及靶向治疗、生物治疗、细胞治疗等新型治疗方式的出现，部分HM患者5年生存率上升至60%~90%^[13]。一项包含208 520例癌症患者的研究中，HM的CAD患病率达16%^[14]。因此肿瘤心脏病学领域的临床实践中不乏HM合并CAD的情况。这类患者以老年居多，器官功能退行，易因凝血功能紊乱、慢性应激、组织氧供需失衡等诱发心肌缺血，同时难以接受最佳的CAD治疗方案，包括规范的药物治疗和适当的血运重建^[15]。囿于病情复杂及学科限制，针对这一人群的研究亦少有开展，影响患者预后的风险因素并不明确，目前交叉学科的指导意见亦无法覆盖病患管理中的细节。因此本研究基于临床需要进行探索，以期为临床管理提供参考。

本研究中CAD合并HM患者中位生存时间10.93个月，约76%的病例死亡，总体来说预后不良。Cox回归分析结果显示，BMI升高、接受化疗、白蛋白水平升高是CAD合并HM患者全因死亡的独立保护因素，FIB升高、血小板计数<100×10⁹/L是CAD合并HM患者全因死亡的独立风险因素。

较高的BMI与超重/肥胖、代谢综合征密切相关，可导致CAD急慢性心血管事件的发生^[16,17]，也与较高的乳腺癌、子宫内膜癌、食道癌、结直肠癌、肝胆胰肾癌症以及多发性骨髓瘤的发病风险有关^[18]，是心血管疾病和恶性肿瘤的共同风险因素。但对于恶性肿瘤消耗状态的患者，较高的BMI在一定范围内意味着更好的营养状态、丰富的肌肉含量、较低的衰弱风险。不过本研究所纳入病例BMI均小于30 kg/m²，无肥胖患者，因此结论中BMI升高的保护作用不能外推至肥胖人群。基于丹麦人群的横断面分析发现，骨髓增生性肿瘤患者的BMI和总症状负担之间呈U型关系^[19]。一项中国前瞻性队列研究^[20]纳入了10个地区的慢病队列，报告BMI与主要慢病死亡风险，全人群数据显示，与BMI为20.5~22.4 kg/m²的人群相比，BMI<18.5 kg/m²〔HR=1.40，95%CI（1.31，1.50）〕、BMI为18.5~20.4 kg/m²〔HR=1.11，95%CI（1.05，1.17）〕和BMI≥35.0〔HR=2.05，95%CI（1.60，2.61）〕的人群全因死亡风险升高，缺血性心脏病和恶性肿瘤死亡风险相对较低人群的BMI分别为18.5~23.9 kg/m²，26.0~34.9 kg/m²。对于肿瘤合并心血管疾病的患者，暂无最适范围的数据。但无论是全人群的研究，还是分病种的研究，体质量过轻和超重均不利于预后。对于CAD合并HM患者，需综合考虑其疾病病程、慢性营养状态、肌肉含量、活动能力，纠正营养不良、消瘦、肥胖、代谢综合征，加强康复训练，从而提高抗病能力，改善生活质量和预后。在临床研究中也需要针对特定人群开展长期随访的前瞻性队列研究，才能全面了解BMI对共病患者健康的影响。

白蛋白可体现机体营养状态、肝脏的合成功能，且具有维持血浆渗透压、参与物质转运、解毒等生理功能^[21]。其在动脉粥样硬化的进程中参与抗氧化、抑制血小板聚集、调节纤溶和炎性反应等作用^[22]。营养摄入不足、合成减少、分解代谢率高、血管外分布和外源性丢失均会造成白蛋白水平降低，全身炎症也会影响白蛋白的合成，恶性肿瘤患者静息能耗增加会导致白蛋白的分解代谢增强。流行病学研究报告，低血清白蛋白水平在一般人群、老年人、CAD、恶性肿瘤患者中均为不良预后的重要预测因子^[23,24,25]，本研究结果与之一致。在CAD合并HM患者的病情评估中，白蛋白是一个重要指标，但通过外源性补充白蛋白改善患者生存结局的证据不足，因此在临床治疗中，需根据患者的全身状况、白蛋白减少程度、循环容量状态、是否伴有组织渗出、血管外肺水肿程度等决定是否外源性输注。

肿瘤治疗相关心血管毒副作用一直是肿瘤心脏病学领域研究的热点，其中放疗、化疗、靶向药物治疗，包括近年来兴起的免疫检查点抑制剂均会不同程度地引起心血管系统损害，包括冠状动脉疾病、心脏瓣膜病、心肌功能异常和心力衰竭、心律失常、血栓栓塞性疾病、心包及血管病变等；其中蒽环类药物的心血管毒性最为常见^[4]。在本研究中，HM患者化疗方案中包含了蒽环类药物、抗代谢药物、蛋白酶体抑制剂等，而多因素Cox回归分析显示接受化疗是全因死亡的保护因素，可能因本研究未根据HM类型和活动状态分层分析治疗方案与不良心血管结局之间的关系，整体来看，未接受化疗的患者多属于病情危重不适宜化疗或拒绝治疗的情况，化疗的保护性作用为针对肿瘤治疗有效的体现。临床治疗中，化疗相关心功能不全的预防和治疗仍需引起血液科、肿瘤科医生的重视。一项荟萃分析表明，β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂在蒽环类药物引起的心功能不全中有保护作用^[26]，这两类药物也是CAD患者的二级预防药物，应根据适应证规范甚至积极使用，而本研究中这两类药物的应用率均未达40%，是临床实践中可以改进的环节。

癌症患者存在高凝状态、凝血功能紊乱^[27]，HM患者10年血栓栓塞或出血并发症的绝对风险为19%，与普通人群相比患急性心肌梗死、深静脉血栓、出血的风险增加1.36、3.37和2.39倍^[27,28]。HM易栓因素包括白细胞计数增加、组织因子的表达和激活增多、治疗药物毒副作用、血管内置管、遗传倾向、感染、制动、获得性活化蛋白C抵抗等^[29,30]。而增加出血风险的因素包括血小板减少、弥散性血管内凝血及白血病细胞中Annexin Ⅱ表达增加导致的纤溶亢进^[29]。

HM最常见的凝血障碍是血小板减少症^[31]，后者不仅在本研究中是患者不良预后的风险因素，多项研究报道血小板计数<50×10⁹/L的CAD合并癌症患者全因死亡率和心血管死亡率增加^[32]。

血小板参与原发性止血、血管生成、组织修复、炎症、转移，保护炎症血管完整性^[31]。血小板减少会增加出血风险，但两者间并不呈线性关系。两项针对HM患者的大型研究发现，当血小板计数<80×10⁹/L时，出血风险增加，但风险不随血小板计数增加而降低^[33,34]。严重的血小板减少本身也不等于出血，因为在血小板计数<1×10⁹/L的急性白血病患者中只有31%出现大出血，总体而言，出血风险取决于基础疾病^[31]、血小板数量、血小板的成熟活化、血液流变学与血小板间的相互作用^[30]。本研究中两组患者间主要出血事件无明显差异，血小板计数<100×10⁹/L与不良预后相关，可能是骨髓造血功能、组织修复功能、抗炎特性降低及异常免疫状态的结果^[31]。尽管血小板减少与出血风险间无明显线性关系，却使抗凝、抗栓的治疗决策更加复杂化。

HM患者即使血小板减少，深静脉血栓、动脉血栓形成的比例仍很高^[35,36,37]。对于血小板减少同时有抗栓指征的患者，开始或停止药物治疗时机是临床关注的焦点。在一项法国调查中，医生评估不同血小板阈值下抗血小板治疗获益（50×10⁹/L时为42%；30×10⁹/L时为24%；20×10⁹/L时为12%）^[38]。一项临床情境研究共145名医生处理了434例虚拟病例，其中血小板计数20×10⁹/L（相对于40×10⁹/L）、近期发生重大消化道出血（相对于未发生）、非学术社区医院（相对于大学附属医院）促使医生停止抗血小板治疗的临床决策，ST段抬高型心肌梗死（相对于不稳定型心绞痛）、有管理机构的指导建议促使医生继续抗血小板治疗^[37]。

在CAD的规范治疗中，抗血小板治疗的地位举足轻重，而本研究中患者接受抗血小板治疗的概率低于50%。虽然结论中抗血小板治疗与临床预后无统计学关系，但有研究支持在急性心肌梗死、血小板减少（<50×10⁹/L）的HM患者中，阿司匹林的使用与延长存活时间和降低心血管死亡率有关，而不会增加大出血风险^[39]。

对于血小板减少的急性冠脉综合征患者，中国专家建议^[40]：（1）血小板计数60×10⁹/L~100×10⁹/L，需谨慎评估双联抗血小板的安全性，低出血风险患者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗，高出血风险患者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗，避免使用替格瑞洛；（2）血小板计数30×10⁹/L~60×10⁹/L，建议使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛；（3）如血小板计数低于30×10⁹/L建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI；（4）血小板计数短期降幅超过30×10⁹/L，不建议继续抗血小板，应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性。针对稳定性CAD的患者，暂无明确阈值推荐，需要根据缺血/出血评分综合决定，中重度基线血小板减少（血小板计数<100×10⁹ /L）是学术研究联合会高出血风险工作组定义的高出血风险主要标准之一^[41]。

管理CAD合并HM患者，出凝血风险的权衡需要临床工作者摸索经验。目前的研究可以明确，血小板减少不是抗血小板治疗的绝对禁忌证。经过谨慎评估的慢性血小板减少患者，无论是CAD合并HM，抑或是CAD合并癌症群体，均应该根据指南推荐得到审慎的个体化治疗方案。而确定更加精确的治疗阈值，还需要通过严谨的前瞻性临床研究提供可信的证据。

在出凝血评估中，FIB作为凝血因子参与冠状动脉内血栓形成过程，是凝血瀑布效应中的重要一环^[42]。作为一种急性时相蛋白，在炎症过程中呈特征性升高，可诱导血管内皮细胞和血管平滑肌细胞内其他炎性因子的合成和释放，募集单核细胞和中性粒细胞在病变部位聚集，从而促进动脉粥样硬化斑块病变的进展^[43]。FIB水平可反映冠状动脉病变的严重程度^[44]，无论是急性冠脉综合征或稳定性CAD，高FIB水平均与较高的远期死亡风险相关^[45,46,47]。

高FIB血症与一些实体瘤的总生存期和无进展生存期恶化有关。可能的机制有：肿瘤细胞通过激活凝血级联反应促进凝血酶的生成，导致FIB向纤维蛋白的转化，刺激新血管生成，可促进肿瘤扩散^[48]；肿瘤细胞释放趋化因子、细胞因子和前列腺素，促进炎症蛋白（包括FIB）的募集、肿瘤细胞增殖和转移^[49]；FIB与血小板构建包裹肿瘤细胞的网络，逃避宿主的免疫监视^[50]。一项髓系急性白血病的研究中，较低FIB水平组的总体存活率和无进展存活率明显较好，研究者推测FIB是白血病引发的炎性反应的体现，因为在诱导化疗期间使用的抗炎药物（包括皮质类固醇）可影响结果^[51]。另一项HM患者止血激活、纤溶、炎症与病死率关系的研究却没有发现FIB对预后的预测意义^[24]。在一些研究中低FIB水平（<1.0 g/L）也体现出筛选高危HM患者的作用^[52]。综上，高FIB一方面是血栓形成的高风险因素，一方面是急性炎症的表现，但极低的FIB水平常预示凝血因子的消耗、弥散性血管内凝血和大出血风险。CAD合并HM患者在不同的病程阶段、不同的生理状态下，会通过复杂的病理途径表现出不同的临床问题，需个体化分析，但综合本研究和文献中的结论，血小板计数和FIB水平可以作为预后的参考。

本研究局限性：（1）本研究为回顾性分析，时间跨度长，难以避免资料脱失及患者失访，电话随访的准确性受患者及家属的记忆、文化水平及情感因素影响，无法获得死亡患者的具体死亡原因；（2）此类患者病情复杂，影响结局的因素较多，单中心研究存在人群偏倚，且病例数量少，也无法做到分层评估、严格控制混杂因素，可能导致结果不稳定；（3）跨专业收集数据具有一定难度，可能存在细节遗漏；（4）CAD合并HM患者的肿瘤死亡与心血管死亡结局会相互竞争，如需明确这类患者死亡的具体原因和影响因素，需扩充数据、完善随访细节，进行竞争风险分析。

综上所述，本研究对CAD合并HM患者全因死亡的影响因素进行分析，发现BMI升高、接受化疗、白蛋白升高是死亡的独立保护因素，FIB升高、血小板计数<100×10⁹/L是死亡的独立危险因素，这些指标有助于临床工作中对病情的判断。对于共病患者，专科医生对非专科病情的判断较为片面，难以综合权衡，制订治疗方案时偏保守、固化，非责任医师给予治疗意见后少有动态评估、逐步滴定；在共病均较为棘手、治疗存在矛盾、预计远期预后不佳时，患者可能无法获得最优治疗方案，也难以树立抗病的信心。肿瘤心脏病学的发展需要多学科配合、渗透，无论是肿瘤专科还是心脏专科，均应该扩大知识面，打破学科壁垒，主动做病情的管理者而不是退至"安全地带"，才能最大化提高患者的生存质量。