高血压可以导致心、脑、肾、视网膜等靶器官损伤，糖尿病可以引起一系列代谢紊乱综合征，并导致各种并发症的发生，二者皆为心脑血管疾病的重要危险因素，而践行健康的膳食模式对高血压和糖尿病的预防和控制有明显的作用。
探讨中式改良终止高血压膳食疗法（DASH）饮食模式对改善社区高血压合并2型糖尿病患者营养健康状况的效果。
本研究为自身前后对照研究。于2020年7月，采用随机抽样法，选取在重庆市四海社区卫生服务中心建档的61例高血压合并2型糖尿病患者作为研究对象，对其进行为期8周的中式改良DASH饮食干预，其中第1~2周为膳食指导阶段，第3~4周为集中供餐阶段，第5~8周为居家医养阶段。采用食物频率调查法、24 h膳食回顾法评估受试对象干预前和干预后的膳食结构、营养素摄入情况，并观察受试对象干预前后体成分（BMI、腰臀比）和血脂指标（三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）水平变化，以及血糖和血压的控制情况。
最终共纳入研究对象59例。与干预前相比，在膳食结构方面，干预后受试对象人均每日大豆及坚果、腌制品、油炸食品、盐摄入量减少，人均每日新鲜水果、鲜奶及其制品摄入量增加（P<0.05）；营养素摄入情况方面，干预后受试对象人均每日脂肪、钠摄入量减少，人均每日膳食纤维、钙、钾、镁摄入量增加（P<0.05），且脂肪供能比例符合要求者增多（P<0.05）；干预后受试对象总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压、舒张压、餐后2 h血糖水平均有所降低（P<0.05）。从干预第4周开始，受试人群随访时餐后2 h血糖控制率高于干预前水平，差异有统计学意义（P<0.05），干预结束时达69.5%；除干预第2周外，干预期间受试人群随访时血压控制率均高于干预前水平，差异有统计学意义（P<0.05），干预结束时达到67.8%。
对社区高血压合并2型糖尿病患者进行中式改良DASH饮食干预，可帮助患者改变不合理的饮食结构，有助于改善患者的营养状况，进而达到健康促进的目的。
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高血压可以导致心、脑、肾、视网膜等靶器官损伤，糖尿病可以引起一系列代谢紊乱综合征，并导致各种并发症的发生，二者皆为心脑血管疾病的重要危险因素[1]。高血压和糖尿病的发生发展多是环境因素与遗传因素共同作用下的多阶段、多步骤的过程。其中环境因素主要指不良生活方式，包括高盐高脂饮食、过量饮酒、体力活动不足等，而践行健康的膳食模式对高血压和糖尿病的预防和控制有明显的作用[1,2]。终止高血压膳食疗法（Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）饮食是由美国的一项大型高血压防治计划发展而来的，是专为高血压患者设计的降压最佳饮食模式[3]。既往研究发现，DASH饮食可以改善心脏代谢的危险因素，并降低心血管疾病的发生率[4,5]。由于食材、饮食文化与习惯的限制（如我国居民每日全谷物、奶类、鱼类、大豆类等食物的摄入量远低于标准DASH饮食推荐的每日摄入量，而盐、油的摄入量则超出标准较多），DASH饮食模式在中国难以复制、推广。因此，一些符合本土饮食文化特点、便于执行、易被接受的新兴膳食模式逐渐被提出。本研究根据中国人的饮食特点对标准DASH饮食模式进行改良，在保留其优点的同时，使其更贴合中国人的饮食习惯，并进一步探讨中式改良DASH饮食模式对改善社区高血压合并2型糖尿病患者营养健康状况的效果，旨在使DASH饮食模式能够在我国社区人群中得到更加广泛的应用的同时，为高血压和糖尿病患者营养和健康改善策略的制定提供依据。
本研究采用自身前后对照试验设计。于2020年7—12月，采取随机抽样法，选取重庆市四海社区卫生服务中心慢性病管理系统中61例高血压合并2型糖尿病患者为研究对象，并采集患者性别、年龄、受教育程度、高血压家族史、患高血压年限、糖尿病家族史、患糖尿病年限等一般资料。受试对象纳入标准：（1）居住在重庆市南岸区人民医院附近，接受干预期间无外出计划，可定期进行随诊，无活动障碍；（2）目前正在规律服用降压、降糖药物；（3）在集中供餐期间，每日能坚持至重庆市南岸区人民医院就两餐（中餐、晚餐）。受试对象排除标准：（1）患有严重疾病、肝肾功能异常及处于疾病急性期的患者；（2）患有精神疾病、认知功能障碍、记忆障碍、严重视觉/听觉功能障碍，或因其他不能预见原因而无法接受干预者。所有患者均自愿参与本研究，并签署了知情同意书。本研究通过了重庆医科大学伦理委员会审批，审批号为2021080。
WHO建议，每人每日摄盐量应控制在5 g以下[6]；根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[7]和《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[8]推荐，糖尿病患者应采用"以谷类食物为主、高膳食纤维摄入、低盐低糖低脂肪摄入"的多样化膳食模式，而高血压患者日常膳食应以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，并应减少饱和脂肪和胆固醇的摄入。据此，本研究者结合DASH膳食能量供给量估算表、中国居民膳食宝塔（2016）[9]、中国居民饮食习惯、食物的可获得性，以及受试对象的体质量水平、肥胖发生情况和身体活动水平，打造了适合中国高血压合并2型糖尿病患者的中式改良DASH饮食模式。根据超重或肥胖患者从事轻体力活动时每日每千克理想体质量所需能量，计算高血压合并2型糖尿病患者每日摄入总能量。主要要求为：（1）选用糙米、玉米、黄豆、红豆等杂粮制作杂粮米饭；（2）瘦肉、家禽、鱼类等肉类的日均摄入量以80~120 g为宜，少食红肉、多食白肉，白肉以去皮鸡肉、鱼类为主；（3）每日摄入奶及奶制品（低脂高钙牛奶最佳）250 g左右；（4）多食低糖绿叶蔬菜，每日摄入500 g左右；（5）每日适量摄入水果（餐后摄入）和坚果（1小把）；（6）每日食用油摄入量（植物油）<30 g，食盐摄入量<5 g。与标准DASH饮食相比，中式改良DASH饮食中食物含有的脂肪、饱和脂肪和热量更少，更符合中国人的饮食习惯。以1例体质量约60 kg、从事轻体力活动的老年男性高血压合并2型糖尿病患者为例，为其制定的中式改良DASH食谱的营养成分见表1。
1人份每日DASH饮食营养成分表（体质量约60 kg、从事轻体力活动的老年男性）
Nutrients in the daily Chinese-style DASH diet for a male older adult of about 60 kg weight doing light physical activity
1人份每日DASH饮食营养成分表（体质量约60 kg、从事轻体力活动的老年男性）
Nutrients in the daily Chinese-style DASH diet for a male older adult of about 60 kg weight doing light physical activity
| 食物 | 生重（g） | 能量（kcal） | 蛋白质（g） | 脂肪（g） | 碳水化合物（g） | 膳食纤维（g） | 钠（mg） | 钾（mg） | 镁（mg） | 钙（mg） | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 早餐 | |||||||||||
| 全麦面包 | 100.00 | 163.00 | 10.50 | 0 | 52.30 | 4.20 | 265.00 | 250.00 | 77.00 | 163.00 | |
| 低脂高钙奶 | 250.00 | 110.00 | 7.50 | 3.25 | 12.25 | 0 | 180.00 | 272.50 | 27.50 | 312.50 | |
| 鸡蛋 | 50.00 | 71.50 | 6.05 | 5.25 | 0.05 | 0 | 65.00 | 65.00 | 0 | 17.50 | |
| 午餐 | |||||||||||
| 杂粮米饭 | 60.00 | 69.00 | 1.93 | 0.43 | 18.24 | 0.28 | 0.53 | 34.61 | 11.42 | 3.91 | |
| 肉类（鸡肉、鱼肉） | 60.00 | 59.20 | 12.09 | 1.11 | 0.18 | 0 | 38.04 | 213.90 | 17.70 | 0.60 | |
| 蔬菜类（深绿色蔬菜） | 250.00 | 46.25 | 3.19 | 0.56 | 10.19 | 4.13 | 38.75 | 463.13 | 43.75 | 60.00 | |
| 晚餐 | |||||||||||
| 杂粮米饭 | 60.00 | 69.00 | 1.93 | 0.43 | 18.24 | 0.28 | 0.53 | 34.61 | 11.42 | 3.91 | |
| 肉类（鸡肉、鱼肉） | 60.00 | 59.20 | 12.09 | 1.11 | 0.18 | 0 | 38.04 | 213.90 | 17.70 | 0.60 | |
| 蔬菜类（深绿色蔬菜） | 250.00 | 46.25 | 3.19 | 0.56 | 10.19 | 4.13 | 38.75 | 463.13 | 43.75 | 60.00 | |
| 其他 | |||||||||||
| 坚果（核桃） | 20.00 | 129.20 | 2.98 | 11.76 | 3.82 | 1.90 | 1.28 | 77.00 | 26.20 | 11.20 | |
| 水果 | 150.00 | 79.50 | 0.60 | 0.30 | 20.55 | 2.55 | 1.95 | 124.50 | 6.00 | 6.00 | |
| 烹调油 | 20.00 | 179.80 | 0 | 19.98 | 0 | 0 | 0.70 | 0.20 | 0.40 | 2.40 | |
| 盐 | 5.00 | 48.77 | 0.22 | 0 | 0.46 | 0 | 1 025.30 | 807.75 | 2.00 | 22.00 | |
| 合计 | 1 335.00 | 1 130.67 | 62.27 | 44.74 | 146.65 | 17.46 | 1 693.87 | 3 020.23 | 284.84 | 663.62 | |
研究人员向所有受试对象说明研究目的、受益及风险，以使患者及其家属均对该试验有充分的了解。告知每例受试对象其入组后将由指定的健康管理师对其进行全程管理，并负责日常沟通、每周随访及干预质量控制等工作。正式干预前，通过开展集体讲座教授受试对象家庭血压测量方法，并由健康管理师对纳入管理的患者进行"一对一"的指导。健康管理师提醒患者须严格遵守摄盐标准与食谱、减少外出就餐次数、规范测量并记录家庭血压。所有受试对象均被告知：（1）无须自行改变运动习惯及药物使用情况，干预期间将由专科医生全程参与干预与随访、监测受试对象的用药情况与试验安全性，并指导患者调整药物及其剂量；（2）于每周五早8点空腹至社区卫生服务中心随访室参与随访，并接受血糖和血压监测、摄盐与食谱使用情况评估等。
中式改良DASH饮食干预为期8周。其中，第1~2周为膳食指导阶段，第3~4周为集中供餐阶段，第5~8周为居家医养阶段。
为患者建立健康档案，由营养师、公共卫生医师、临床医生共同评估患者的营养和疾病状况，并为其制定针对性的饮食管理方案，即中式改良DASH饮食方案。统一发放一勺净重量为1 g的定量盐勺、定量盐罐、中式改良DASH饮食食谱。随访期间通过实物为患者讲解食谱和定量盐罐，并播放有关居家环境下如何正确运用食谱和定量盐罐的视频；每周根据患者家庭人口数按人均5 g/d的标准为其定量称取食盐，帮助受试对象理解并实施新的膳食模式。
膳食指导结束后，患者已逐渐适应新的膳食模式，初步改变以往的饮食习惯，此时通过集中供餐的方式进一步提高患者对中式改良DASH饮食模式的理解和接受程度。集中供餐工作由重庆市南岸区人民医院食堂负责。食堂严格按照课题组提供的中式改良DASH饮食食谱制作营养餐，为患者连续供中、晚餐两周；受试对象每日前往医院食堂就餐，在此期间尽量避免食用非医院食堂提供的食物（除水果）。若未参与集中就餐>3次，将对患者做出劝退处理。
集中供餐阶段结束后，患者对中式改良DASH饮食已有充分了解，则进入居家医养阶段。随访期间每周依旧根据患者家庭人口数按人均5 g/d的标准为其定量称取食盐，并再次对发放的中式改良DASH饮食食谱进行讲解。为巩固患者对中式改良DASH饮食的认识与理解，每周将围绕高血压、糖尿病饮食与健康的关系进行1次健康教育，每次讲座持续约1 h。同时有针对性地开展集体讲座，讲授饮食与高血压、糖尿病发生、发展和治疗的关系，以及健康饮食的意义等相关知识；课题组、高校与社区卫生服务中心联合印发健康手册，向受试对象宣传、普及健康生活方式，并将手册发放给患者及其家属；邀请营养、临床专家对血压和/或血糖控制不佳者进行个性化的饮食指导。
采用食物频率调查法（FFQ）、24 h膳食回顾法评估受试对象干预前和干预后的膳食结构、营养素摄入情况，并观察受试对象干预前后体成分（BMI、腰臀比）和血脂指标（三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）水平变化，以及血糖和血压的控制情况。
由经过培训的调查员采用FFQ对受试对象进行"一对一、面对面"的询问式调查。食物频率调查所使用的问卷参考中国慢性病预防与控制中心营养与健康所开发编制的食物频率表设计[10]。FFQ是对调查对象在一定时期内（短至1日，长达1年）某些食物的摄入频率及摄入量进行估计的一种方法，可帮助调查员快速了解调查对象日常食物摄入情况及长期遵循的膳食模式。通过询问调查对象在过去一段时间（月、周、日）中大米、小麦面粉、杂粮、薯类、新鲜蔬菜、新鲜水果、畜禽肉、水产品、蛋类、鲜奶及其制品、大豆及坚果类、腌制品、油炸食品、食用油和盐的摄入次数及每次摄入的量，计算其每日各类食物的摄入量，每种食物每日摄入量=食物摄入频率×每次食物摄入量÷周期所含天数。
调查员通过连续3 d（排除患病、假期等特殊情况，以及宴请等特殊活动）询问调查对象过去24 h（从最后一餐进食开始向前推24 h）实际的膳食情况，并向其详细询问进餐时间、食物名称、食材名称、食材重量、进餐地点等内容，对其3 d内各类食材总摄入量进行计算和评价。参照《中国食物成分表》标准版第6版所提供的每100 g食材中能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、膳食纤维、钠、钾、镁、钙的含量[11]，计算食物中各营养素含量和平均每日各营养素摄入量。根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》的建议，膳食中由脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%，由碳水化合物提供的能量应占总能量的50%~65%，由蛋白质提供的能量应占总能量的15%~20%[7]，以此作为判断三大营养物质供能比例是否符合要求的标准。
由经过统一培训并考核合格的测量员按统一标准进行身高、体质量、腰围、臀围测量，并计算BMI和腰臀比。（1）身高、体质量测量时，要求体检者脱去鞋、帽、外衣，以"立正"姿势站在超声波身高体质量仪（HNH-318，欧姆龙健康医疗株式会社）上。腰围、臀围测量时，体检者取站立位，双足分开同肩宽，腰围测量髂前上棘和第12肋下缘连线的中点水平的周径，臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径。（2）患者隔夜禁食至少8 h，于晨8时由经统一培训的采血护士采集静脉血标本5 ml，血液标本统一送至重庆市南岸区人民医院检验科应用血液细胞分析仪（XN-A1/B4，日本希森美康株式会社）进行检测。三酰甘油检测采用磷酸甘油氧化酶法，总胆固醇检测使用胆固醇氧化酶-过氧化物酶偶联法，高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇检测均采用过氧化氢酶法。
患者每周至社区卫生服务中心随访室参与随访时，亦接受1次血糖和血压水平监测。（1）采用医用电子血压计〔HEM-7130，欧姆龙（大连）有限公司〕连续测量3次坐位左上臂血压，测量血压前体检者静坐休息5 min，测量时左手臂位置与心脏呈同一水平，每次测量间隔1~2 min，取后两次读数的平均值作为血压测量值。（2）采用医用血糖仪（GM505RAB，韩国爱森斯株式会社）测量受试对象的空腹血糖和餐后2 h血糖；患者隔夜禁食至少8 h，于晨8时采集指尖血（>0.5μl）测量空腹血糖，测量完成后，研究人员分发基于中式改良DASH食谱制作的早餐，并记录每位患者进食第一口饭的时间，于2 h后再次采集指尖血（>0.5 μl）测量血糖。以收缩压<130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且舒张压<80 mm Hg作为高血压合并2型糖尿病患者血压控制达标标准[12]；分别以空腹血糖<7.0 mmol/L、餐后2 h血糖<10.0 mmol/L作为高血压合并2型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖控制达标的标准[7]。
（1）由课题负责人指定项目协调员统筹负责研究人员培训工作。项目协调员按计划组织培训，并完成培训报告；将培训报告存档以供项目管理评价使用。在研究开始前，由专业人员对调查员进行统一培训，以使调查员能够了解调查目的、掌握调查的方法和技巧，并对问卷填写要求形成一致的理解。正式调查前，向患者解释调查的目的、问卷的填写方式，以取得患者及其家属的理解和配合，提高调查的应答率和填写内容的准确性。（2）随访时健康管理师反复提醒并要求患者减少外出就餐的次数，并详细记录外出就餐情况；详细询问家庭用餐人数，以确保食盐发放的准确性。（3）医院食堂负责人详细记录每日食材消耗情况及用盐情况，每日填写调味品使用记录表、食材用量记录表及餐品发放记录表。
采用EpiData 3.0软件建立数据库，并进行双录入和一致性检验；采用SPSS 24.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用（
±s）表示，组内（同组干预前后）比较采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组内（同组干预前后）比较采用Wilcoxon符号秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
最终共纳入研究对象59例（1例因工作外出，于干预第1周退出试验；1例因个人身体原因，于干预第2周退出试验）。其中，男25例（42.4%），女34例（57.6%）；中位年龄69（5）岁；13例（22.0%）受教育程度为小学及以下，30例（50.8%）为初中，9例（15.3%）为高中/中专，7例（11.9%）受教育程度为大专及以上；31例（52.5%）有高血压家族史；中位患高血压年限为10（10）年；37例（62.7%）无糖尿病家族史；中位患糖尿病年限为9（10）年。
与干预前相比，干预后受试对象人均每日大豆及坚果、腌制品、油炸食品、盐摄入量减少，人均每日新鲜水果、鲜奶及其制品摄入量增加，差异有统计学意义（P<0.05）；人均每日大米、小麦面粉、杂粮、薯类、新鲜蔬菜、畜禽肉、水产品、蛋类、食用油摄入量与干预前相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
干预前后受试对象各类食物人均每日摄入量（g/d，n=59）
Average per capita daily intake of various foods pre-and post-intervention
干预前后受试对象各类食物人均每日摄入量（g/d，n=59）
Average per capita daily intake of various foods pre-and post-intervention
| 组别 | 大米〔M（QR）〕 | 小麦面粉〔M（QR）〕 | 杂粮〔M（QR）〕 | 薯类〔M（QR）〕 | 新鲜蔬菜〔M（QR）〕 | 新鲜水果〔M（QR）〕 | 畜禽肉（ ±s） | 水产品〔M（QR）〕 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 干预前 | 100.00（87.50） | 39.29（76.78） | 21.43（44.10） | 21.43（51.78） | 500.00（250.00） | 100.00（94.64） | 78.52±30.09 | 23.44（22.74） |
| 干预后 | 100.00（50.00） | 25.00（29.17） | 31.67（23.30） | 35.71（28.39） | 500.00（100.00） | 128.57（100.00） | 81.09±33.09 | 24.05（26.76） |
| Z（t）值 | -1.546 | -1.851 | 1.908 | 1.529 | 0.906 | 1.972 | -0.391a | 0.412 |
| P值 | 0.122 | 0.083 | 0.056 | 0.126 | 0.365 | 0.049 | 0.696 | 0.680 |
| 组别 | 蛋类〔M（QR）〕 | 鲜奶及其制品〔M（QR）〕 | 大豆及坚果类〔M（QR）〕 | 腌制品〔M（QR）〕 | 油炸食品〔M（QR）〕 | 食用油〔M（QR）〕 | 盐〔M（QR）〕 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 干预前 | 50.00（28.57） | 103.57（171.43） | 63.10（77.01） | 9.01（32.92） | 0.34（3.33） | 41.67（21.67） | 6.67（2.91） |
| 干预后 | 50.00（0） | 250.00（214.29） | 33.33（56.48） | 4.12（8.41） | 0（0.41） | 37.50（16.67） | 4.53（0.12） |
| Z（t）值 | 1.661 | 3.120 | -2.252 | -3.436 | -3.397 | -1.300 | -8.148 |
| P值 | 0.097 | 0.002 | 0.024 | 0.001 | 0.001 | 0.194 | <0.001 |
注：a表示t值；膳食宝塔推荐摄入量杂粮为50.00~150.00 g/d，薯类为50.00~100.00 g/d，新鲜蔬菜为300.00~500.00 g/d，新鲜水果为200.00~350.00 g/d，畜禽肉为40.00~75.00 g/d，水产品为40.00~75.00 g/d，蛋类为40.00~50.00 g/d，鲜奶及其制品为300.00 g/d，大豆及坚果类为25.00~35.00 g/d，食用油为25.00~30.00 g/d，盐为<6.00 g/d
与干预前相比，干预后受试对象人均每日脂肪、钠摄入量减少，人均每日膳食纤维、钾、镁、钙摄入量增加，差异有统计学意义（P<0.05）；人均每日能量、蛋白质、碳水化合物摄入量与干预前相比，差异无统计学意义（P>0.05，表3），且脂肪供能比例符合要求者增多（P<0.05），见表4。
干预前后受试对象能量及各类营养素每日摄入量（n=59）
Daily energy and nutrient intake in participants pre- and post-intervention
干预前后受试对象能量及各类营养素每日摄入量（n=59）
Daily energy and nutrient intake in participants pre- and post-intervention
| 组别 | 能量（ ±s，kcal/d） | 蛋白质（ ±s，g/d） | 脂肪（ ±s，g/d） | 碳水化合物〔M（QR），g/d〕 | 膳食纤维〔M（QR），g/d〕 | 钠〔M（QR），mg/d〕 | 钾（ ±s，mg/d） | 镁〔M（QR），mg/d〕 | 钙（ ±s，mg/d） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 干预前 | 1 517.02±324.82 | 51.59±21.45 | 72.90±21.38 | 157.71（53.70） | 7.47（4.60） | 3 347.2（317.67） | 1 682.42±686.78 | 213.70（109.20） | 453.75±211.18 |
| 干预后 | 1 545.20±338.43 | 58.13±18.80 | 58.93±25.28 | 154.70（55.06） | 10.64（6.73） | 1 675.9（315.04） | 2 918.52±617.68 | 284.60（118.89） | 570.52±195.83 |
| t（Z）值 | -0.450 | -1.716 | 3.158 | -1.286a | 3.020a | -9.125a | -10.014 | 3.748a | -3.034 |
| P值 | 0.654 | 0.089 | 0.002 | 0.198 | 0.003 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.003 |
注：a表示Z值；推荐摄入量（RNI）/宏量营养素可接受范围（AMDR）能量为>800.00 kcal/d，蛋白质为65.00（男）、55.00（女）g/d，脂肪为20.00~30.00 g/d，碳水化合物为50.00~65.00 g/d，钠为1 400.00 mg/d，钾为2 000.00 mg/d，镁为320.00 mg/d，钙为1 000.00 mg/d
干预前后受试对象三大营养素供能比例符合要求情况〔n（%）〕
Prevalence of participants eating a diet with recommended ratios of protein，fat，an carbohydrates pre-and post-intervention
干预前后受试对象三大营养素供能比例符合要求情况〔n（%）〕
Prevalence of participants eating a diet with recommended ratios of protein，fat，an carbohydrates pre-and post-intervention
| 阶段 | 蛋白质供能比例 | 脂肪供能比例 | 碳水化合物供能比例 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 符合要求 | 未符合要求 | 符合要求 | 未符合要求 | 符合要求 | 未符合要求 | |
| 干预前 | 19（32.2） | 40（67.8） | 5（8.5） | 54（91.5） | 19（32.2） | 40（67.8） |
| 干预后 | 21（35.6） | 38（64.4） | 15（25.4） | 44（74.6） | 12（20.3） | 47（79.7） |
| χ2值 | 0.151 | 6.020 | 2.144 | |||
| P值 | 0.697 | 0.014 | 0.143 | |||
干预后，受试对象总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压、舒张压、餐后2 h血糖水平较干预前下降，差异有统计学意义（P<0.05）；BMI、腰臀比、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖水平与干预前相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
干预前后受试对象体成分和血脂指标水平（n=59）
Body composition and blood lipid levels in participants pre- and post-intervention
干预前后受试对象体成分和血脂指标水平（n=59）
Body composition and blood lipid levels in participants pre- and post-intervention
| 阶段 | BMI（ ±s，kg/m2） | 腰臀比〔M（QR）〕 | 三酰甘油〔M（QR），mmol/L〕 | 总胆固醇（ ±s，mmol/L） | 高密度脂蛋白胆固醇〔M（QR），mmol/L〕 | 低密度脂蛋白胆固醇（ ±s，mmol/L） | 收缩压（ ±s，mm Hg） | 舒张压（ ±s，mm Hg） | 空腹血糖〔M（QR），mmol/L〕 | 餐后2 h血糖〔M（QR），mmol/L〕 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 干预前 | 25.26±2.58 | 0.92（0.07） | 1.44（0.97） | 4.95±1.10 | 1.21（0.40） | 2.71±0.79 | 137±16 | 79±9 | 8.30（3.70） | 12.20（6.90） |
| 干预后 | 25.11±2.63 | 0.90（0.07） | 1.36（0.91） | 4.69±1.07 | 1.22（0.42） | 2.52±0.70 | 125±11 | 74±7 | 7.30（2.50） | 8.70（4.00） |
| Z（t）值 | 0.309a | -1.066 | -0.541 | 2.496a | 0.019 | 2.364a | 7.629a | 7.137a | -1.693 | -4.328 |
| P值 | 0.758 | 0.287 | 0.598 | 0.015 | 0.985 | 0.021 | <0.001 | <0.001 | 0.090 | <0.001 |
注：a表示t值；1 mm Hg=0.133 kPa
受试人群干预前空腹血糖、餐后2 h血糖、血压控制率分别为37.3%、33.9%、23.73%。从干预第4周开始，受试人群随访时餐后2 h血糖控制率高于干预前水平，差异有统计学意义（P<0.05），干预结束时达69.5%；干预期间受试人群随访时空腹血糖控制率与干预前相比，差异无统计学意义（P>0.05），干预结束时为44.1%；除干预第2周外，干预期间受试人群随访时血压控制率均高于干预前水平，差异有统计学意义（P<0.05），干预结束时达到67.8%，见表6。
干预前与干预期间受试对象随访时血糖、血压控制达标情况〔n（%），n=59〕
The glycemic and blood pressure control rates in participants at follow-up before and during the intervention
干预前与干预期间受试对象随访时血糖、血压控制达标情况〔n（%），n=59〕
The glycemic and blood pressure control rates in participants at follow-up before and during the intervention
| 阶段 | 空腹血糖控制达标 | 餐后2 h血糖控制达标 | 血压控制达标 |
|---|---|---|---|
| 干预前 | 22（37.3） | 20（33.9） | 14（23.7） |
| 干预第1周 | 21（35.6） | 23（39.0） | 30（50.8）a |
| 干预第2周 | 19（32.2） | 29（49.2） | 23（39.0） |
| 干预第3周 | 22（37.3） | 29（49.2） | 32（54.2）a |
| 干预第4周 | 22（37.3） | 34（57.6）a | 36（61.0）a |
| 干预第5周 | 28（47.5） | 34（57.6）a | 37（62.7）a |
| 干预第6周 | 27（45.8） | 35（59.3）a | 37（62.7）a |
| 干预第7周 | 24（40.7） | 35（59.3）a | 34（57.6）a |
| 干预第8周 | 26（44.1） | 41（69.5）a | 40（67.8）a |
注：a表示与干预前比较，P<0.05
非药物疗法作为治疗高血压和糖尿病的重要方法，已经得到国内、国际权威指南的认可[13]。自作用和效果得到确认以来，DASH饮食已在全世界范围内得到了广泛的推广与应用，但由于不同国家和地区人群的饮食习惯不同，其对标准DASH饮食的接受度亦存在差异。国内外不少研究者对标准DASH饮食进行了改良，如通过改变食谱中食物的种类和量、盐的种类和量等提高患者对DASH饮食的接受度，结果显示践行改良DASH饮食模式有助于降低BMI、血压和空腹血糖等[14,15,16,17,18]。故本研究结合既往国内外发布的改良DASH饮食方案，从食物的种类和盐的用量出发对标准DASH饮食进行全面改良，制定了适合大部分中国人的，尤其是我国高血压合并2型糖尿病患者的中式改良DASH饮食方案。除进行饮食干预外，本研究还对高血压合并2型糖尿病患者进行了血糖、血压、体成分和血脂指标监测及健康教育。组织举办健康教育活动8次，合计537人次参与。通过每周的理论知识讲解、随访和健康监测，受试对象可实时看到生活方式改变对身心健康产生的积极影响，以及饮食习惯改变所带来的健康获益，从而有助于提高患者的干预依从性。饮食干预和健康教育的协同实施更有利于改善受试对象的营养和健康状况。
营养是维持人体生命和健康的物质基础，而营养均衡与否多由膳食结构决定。饮食治疗相关研究发现，高脂肪、高热量、低钙、高盐饮食可明显增加心血管疾病的发病率，而红肉、加工肉类、高饱和脂肪食物、低膳食纤维食物摄入过多是高血压、糖尿病等慢性病的危险因素[19,20]。相反地，蔬菜、水果则对心血管有一定的保护作用[21]，践行"多蔬菜水果、低饱和脂肪"膳食模式对高血压和糖尿病的管理和控制有着积极的影响[22,23]。干预前调查结果显示，重庆市四海社区高血压合并2型糖尿病患者普遍存在膳食结构不平衡的问题。本研究所采用的中式改良DASH饮食含有丰富的谷物、水果、蔬菜和低脂奶制品等，并通过发放定量盐勺与盐罐，严格控制每日的食盐摄入量。经过为期8周的干预，患者每日6类食物、6种营养素的摄入量发生了明显的变化，高油、高盐的饮食习惯有所改善，每日各营养素的摄入量也逐渐向推荐摄入量靠拢，这与陈婕等[24]、汪丹丹等[25]、张静娟等[26]针对腹膜透析/胃癌患者进行的饮食干预研究的结果相似。此外，本研究调查结果显示，与干预前相比，干预后受试对象中蛋白质和碳水化合物供能比例符合要求者占比未发生明显变化。推测原因可能是：虽然干预后患者摄入的蛋白质主要来源于鱼类、低脂奶制品，摄入的碳水化合物来源由大米、小麦面粉转变为杂粮和粗粮，但患者干预前存在的营养素供能比例不合理问题较为严重，而本研究随访周期较短，患者的饮食结构可能仍处于转变初期，其鱼类、低脂奶制品、杂粮和粗粮等食物的摄入量仍无法达到目标需求量。下一步可通过适当延长随访时间，进一步探讨中式改良DASH饮食的长期践行对高血压合并2型糖尿病患者三大营养素供能比例达标情况的影响。总之，通过此次干预，患者的膳食结构发生了积极的改变，虽然大部分患者每日各营养素摄入量仍未达推荐值，但已有明显的改善，这对患者健康膳食模式的建立和健康促进有着重要意义。
既往调查结果显示，改良DASH饮食对于改善高血压、糖尿病患者的血压、餐后2 h血糖、腰围、BMI、体质量和血脂指标水平等有明显的效果[27,28,29]。本次研究结果也显示，基于中国饮食文化的改良DASH饮食有助于改善高血压合并2型糖尿病患者健康状况，干预后受试对象总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压、舒张压、餐后2 h血糖水平明显下降，餐后2 h血糖控制率和血压控制率明显上升。中式改良DASH饮食适用于糖尿病患者并能助力餐后血糖水平控制的主要原因为：（1）研究团队在改良DASH饮食食谱时，减少了水果的推荐摄入量，保留了谷物主食、大量蔬菜等项目，并根据中国人的饮食习惯对食材搭配进行举例、推荐，以实现全面控制餐后血糖升高情况；（2）干预过程中，研究团队也针对食物升糖指数这一内容向患者进行了健康教育，以使其尽可能选择低升糖指数的食材。推荐食材搭配方案不仅有助于保留DASH饮食本身的独特优势，还使患者出现大幅度血糖波动的风险明显降低，同时也使该饮食模式更加适用于糖尿病患者和血糖控制不稳定的患者。中式改良DASH饮食既要求患者控制碳水化合物摄入量，也要求其选择低升糖指数的食物，这决定了其有助于适度降低患者的血糖水平。但仅通过短期饮食干预，很难达到调节胰岛素分泌的作用，这也在一定程度上解释了本研究中患者餐后2 h血糖水平虽有所下降但很难降到参考范围的原因。此外，本研究还发现，中式改良DASH饮食干预对改善受试对象空腹血糖水平的作用不明显，受试人群随访时空腹血糖控制率与干预前相比，差异无统计学意义，这可能与本研究采用的食谱更有助于餐后血糖的控制，且本研究旨在通过改善患者不良饮食习惯达到促进患者健康的作用，而非达到治疗作用有关。潘金国等[30]的研究也同样显示，改良DASH饮食对高血压和/或糖尿病患者空腹血糖水平无明显影响。而国外研究则显示践行DASH饮食可能会使高血压患者空腹血糖水平升高[31]、胰岛素抵抗发生风险增加[32]。目前改良DASH饮食对高血压和/或糖尿病患者空腹血糖水平的影响尚存争议，仍有待深入研究。干预后，受试对象BMI、腰臀比水平与干预前相比，差异也无统计学意义。究其原因，可能是本研究侧重探讨饮食干预对高血压合并2型糖尿病患者营养健康状况的影响，且随访时间较短，也并未要求受试对象改变运动习惯或增加运动强度，后期可通过补充提供全方位运动指导或延长随访时间，进一步明确中式改良DASH饮食的长期践行对高血压合并2型糖尿病患者体成分指标水平的影响。总体而言，基于中式改良DASH饮食的饮食干预对高血压合并2型糖尿病患者的健康状况产生了积极影响，帮助更多患者将血糖、血压控制在理想范围，同时有助于稳定、降低患者的血脂水平，这也将有助于预防代谢综合征等疾病。
基于中式改良DASH饮食的饮食干预有助于引导高血压合并2型糖尿病患者形成良好的饮食习惯、逐步建立合理的膳食模式，改善患者营养状况，最终实现健康促进。本研究采用了自身前后对照试验设计，受试对象在为期8周的干预过程中，除集中供餐阶段外，主要是在中式改良DASH饮食食谱的指导下，自主进行居家医养。半开放性试验可能导致试验结果受干扰、沾染等因素的影响。下一步将扩大干预人群范围，对患者进行分级管理，在中式改良DASH饮食的理念指导下，完善个性化饮食模式，形成系统的膳食指导体系。并通过延长随访时间，观察饮食干预对高血压合并2型糖尿病患者长期健康结局的影响。
感谢重庆医科大学外国语学院的王燕教授对本文英文摘要进行翻译和修订。
本文无利益冲突。
