家庭医生签约服务自2016年全面推行以来，已取得阶段性成效，进一步的工作开展需要"质""量"并重，重点提高居民的服务获得感和满意度，而目前居民对家庭医生签约服务连续性的评价尚不明确。
了解签约居民对家庭医生签约服务连续性的评价，探讨其影响因素并提出改进策略。
于2021年1月，采用多阶段分层随机抽样法在山东省菏泽市抽取9所社区卫生服务机构和9所乡镇卫生院的1 193例签约居民。采用汉化版基本医疗质量评估量表（PCAT）的连续性维度对纳入居民展开入户调查，量表共包含15个条目。比较不同特征签约居民的PCAT连续性维度得分，采用多元线性回归分析签约居民PCAT连续性维度得分的影响因素。
共回收有效问卷1 098份，问卷有效回收率为92.04%。其中，签约社区卫生服务机构的居民541例（49.27%），签约乡镇卫生院的居民557例（50.73%）。签约居民的PCAT连续性维度平均得分为（3.38±0.51）分。得分最高的条目是"D5您的家庭医生是否耐心听您叙述病情"，为（3.64±0.59）分；得分最低的条目是"D15如果很容易给您换一个家庭医生，您是否愿意"，为（2.98±0.92）分。多元线性回归分析结果显示，签约机构类型、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业、是否患慢性病是签约居民PCAT连续性维度得分的影响因素（P<0.05）。
签约居民对家庭医生签约服务的连续性评价总体较好，医患双方建立了长久、稳定的联系。在开展家庭医生签约服务时，应关注签约居民的年龄、受教育程度、婚姻状况、职业及慢性病患病情况，以针对性提供其所需要的家庭医生签约服务，提高其对家庭医生签约服务的评价。
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连续性是指全科医生与居民在建立契约关系的基础上，无论是否存在疾病或伤痛，居民都能得到特定的全科医生或团队给予的持续照护，其是全科医疗的一个十分重要而独有的特征[1]。在长期、稳定、互信的医患合作过程中，居民的健康状况能最大限度地为全科医生及其团队所掌握，从而使居民得到连续的健康服务体验及个性化治疗[2,3]。为强化医疗服务过程中患者的连续性健康服务体验，2016年国务院医改办等部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，标志着我国正式开始在全国范围内推行家庭医生签约服务[4]。本研究所调查城市自2012年起即在部分区（县）试点家庭医生签约服务，具有较为成熟的模式及丰富的经验。其按照"分片包干、团队合作、责任到人"的工作机制配置家庭医生服务团队，为签约家庭提供"全托式"医疗服务。目前，该市家庭医生数量超过1万人，签约居民130余万，60岁以上老年居民签约覆盖率为64.7%[5,6]。
然而，自实行家庭医生签约服务以来，居民对家庭医生签约服务连续性的评价尚不明确。本研究调查家庭医生与居民形成正式的契约关系后，签约服务连续性的现状如何，即服务的持续性、稳定性如何，就研究结果，探讨当前家庭医生签约服务连续性存在的问题及其影响因素，进而提出改善的对策及建议。本研究旨在进一步推动基层医疗卫生机构为居民提供长久、稳定的家庭医生签约服务，促进医疗资源的合理配置，提高卫生资源利用率，为患者提供更加合理的医疗服务，降低医疗费用，实现"基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动"分级诊疗模式的全面普及[7,8]。
本研究于2021年1月，采取分层抽样的方法，在山东省菏泽市的9个县（市、区）随机抽取3个县（市、区），每个县（市、区）随机抽取乡镇卫生院和社区卫生服务机构各3所，所抽取的机构签约规模均为2 000~3 000人，根据签约登记簿，每所机构随机抽取60例签约居民。样本量根据调查问卷条目的5~10倍、结果稳定性等统计学要求确定[9]。研究对象纳入标准：（1）家庭医生签约服务签约居民；（2）能够独立进行问卷填答，能够清晰表达自身想法的签约居民。排除标准：不愿接受入户调查的居民。本次调查共纳入18所乡镇卫生院/社区卫生服务机构的签约居民1 193例，发放问卷1 193份，回收有效问卷1 098份，有效问卷回收率为92.04%。在收集样本数据之前，已获得了签约居民的知情同意。
本研究采用汉化版基本医疗质量评估量表（Primary Care Assessment Tools，PCAT）的连续性维度进行调查。PCAT由约翰霍普金斯大学开发，从WHO提出的基本医疗服务特征出发，基于居民就诊体验，评价基层卫生服务质量，包括首诊、连续性、协调性、综合性4个核心维度，以及以家庭为中心、以社区为导向和文化胜任力3个衍生维度。该量表与我国家庭医生签约服务的目标相契合，借鉴该量表，结合我国实际情况，对其进行本土化修订[10]，严格遵循量表翻译程序，经历前译→定性评审→回译→共识翻译→形成初始版本等过程，最终形成本研究的PCAT连续性调查问卷。
量表赋分标准：采用Likert 4四级计分法，选项"一定会""可能会""可能不会""一定不会"依次计4、3、2、1分，选项"不确定/不知道"作为中立选项计2分。其中，条目"您是否愿意换一个家庭医生？"和"如果很容易给您换一个家庭医生，您是否愿意？"为反向计分。基层医疗卫生机构服务连续性得分为连续性维度所有条目得分的均值，得分越高，表明机构的服务连续性越好。
采用Cronbach's α系数对问卷进行信度检验，采用探索性因子分析和验证性因子分析对量表进行结构效度的检验。信度检验结果显示，量表连续性维度的Cronbach's α系数为0.954（>0.700），表明该维度信度较好[11]。探索性因子分析结果显示，该维度KMO检验统计量为0.946，Bartlett's球状检验统计量为14 485.400（P<0.001），适合做因子分析，该维度一个公因子的累计方差贡献率为45.104%，各条目因子载荷量均>0.700。验证性因子分析结果显示，χ2/df=4.738、拟合优度指数（GFI）=0.959、规范拟合指数（NFI）=0.980、比较拟合指数（CFI）=0.984和近似误差均方根（RMSEA）=0.058，均达到适配标准[12]，问卷具有良好的效度。
本研究聚焦连续性维度进行分析，该维度共15个条目，采用入户调查的形式开展，入户前已征得调查对象许可。入户访问避免了在机构进行拦截访问时可能出现的拒访等情况，同时，在居民熟悉的环境下进行访问，问卷的回答完整性高，所得信息也更加真实、可信。调查员为课题组中从事基层卫生科研的教师及经过专门培训的卫生管理专业的本科生和硕士研究生。为控制调查质量，问卷条目及选项由调查员向调查对象口述，根据调查对象的回答逐题进行填答。数据收集完毕后由4名研究生同时录入，完成后对数据库进行对比，不一致数据依照原问卷重新核查和录入，确保数据真实准确。
对问卷进行统一编码，采用SPSS 21.0软件进行数据整理和分析。计数资料以频数、构成比表示；正态分布的计量资料以（
±s）表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析；签约居民对家庭医生签约服务评价的影响因素分析采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
在本次调查的1 098例签约居民中，签约社区卫生服务机构的居民541例（49.27%），签约乡镇卫生院的居民557例（50.73%）；女653例（59.47%）；≥60岁的老年居民529例（48.18%）；受教育程度为小学及以下的居民641例（58.38%）；已婚832例（75.77%）；在职人员649例（59.11%）；个人月收入<2 000元者770例（70.13%）。在调查对象健康状况及卫生服务利用情况方面，659例（60.02%）调查对象自评健康状况为"非常好"或"比较好"；503例（45.81%）调查对象患有慢性病。
该市签约居民PCAT连续性维度得分为（3.38±0.51）分。其中，得分最高的条目是"D5您的家庭医生是否耐心听您叙述病情"，得分为（3.64±0.59）分；得分最低的条目是"D15如果很容易给您换一个家庭医生，您是否愿意"，得分为（2.98±0.92）分，见表1。
1 098例签约居民的PCAT连续性维度得分情况（分）
PCAT continuity dimension scores for 1 098 contracted residents
1 098例签约居民的PCAT连续性维度得分情况（分）
PCAT continuity dimension scores for 1 098 contracted residents
| 条目 | 平均得分（ ±s） | 最低得分 | 最高得分 |
|---|---|---|---|
| D1每次来签约机构看病时，是您的家庭医生负责吗 | 3.37±0.81 | 1 | 4 |
| D2您的家庭医生理解您咨询的问题吗 | 3.62±0.61 | 1 | 4 |
| D3您的家庭医生给您的解释容易理解吗 | 3.61±0.61 | 1 | 4 |
| D4您有健康问题会和家庭医生（团队成员）进行交流吗 | 3.57±0.63 | 1 | 4 |
| D5您的家庭医生是否耐心听您叙述病情 | 3.64±0.59 | 1 | 4 |
| D6您在和家庭医生（团队成员）交谈问题时，会感到轻松吗 | 3.57±0.63 | 1 | 4 |
| D7您的家庭医生不仅了解您的病情，还了解您的其他情况吗 | 3.33±0.84 | 1 | 4 |
| D8您的家庭医生知道您和谁住在一起吗 | 3.31±0.87 | 1 | 4 |
| D9您的家庭医生知道您最重要的健康问题吗 | 3.50±0.69 | 1 | 4 |
| D10您的家庭医生知道您完整的患病情况吗 | 3.34±0.75 | 1 | 4 |
| D11您的家庭医生了解您的工作或就业情况吗 | 3.22±0.83 | 1 | 4 |
| D12您的家庭医生在开价格较高的药品时，会征求您的意见吗 | 3.19±0.82 | 1 | 4 |
| D13您的家庭医生了解您正在服用的所有药物吗 | 3.45±0.70 | 1 | 4 |
| D14您是否愿意换一个家庭医生 | 3.04±0.90 | 1 | 4 |
| D15如果很容易给您换一个家庭医生，您是否愿意 | 2.98±0.92 | 1 | 4 |
注：PCAT=基本医疗质量评估量表
不同签约机构、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业及是否确诊慢性病签约居民的PCAT连续性维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
不同特征签约居民的PCAT连续性维度得分比较（
±s，分）
Comparison of PCAT continuity dimension scores of contracted residents with different characteristics
不同特征签约居民的PCAT连续性维度得分比较（±s，分）
Comparison of PCAT continuity dimension scores of contracted residents with different characteristics
| 项目 | 例数 | 得分 | t（F）值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 签约机构 | 68.888 | <0.001 | |||
| 乡镇卫生院 | 557 | 3.51±0.41 | |||
| 社区卫生服务机构 | 541 | 3.26±0.58 | |||
| 性别 | 0.800 | 0.371 | |||
| 男 | 445 | 3.37±0.51 | |||
| 女 | 653 | 3.39±0.51 | |||
| 年龄（岁） | 3.519a | <0.001 | |||
| <18 | 11 | 3.12±0.67 | |||
| 18~29 | 136 | 2.93±0.59 | |||
| 30~39 | 61 | 3.31±0.55 | |||
| 40~49 | 156 | 3.29±0.52 | |||
| 50~59 | 205 | 3.46±0.46 | |||
| ≥60 | 529 | 3.51±0.43 | |||
| 受教育程度 | 42.925a | <0.001 | |||
| 小学及以下 | 641 | 3.49±0.44 | |||
| 初中 | 233 | 3.38±0.50 | |||
| 高中/中专 | 77 | 3.30±0.51 | |||
| 大专 | 54 | 3.13±0.61 | |||
| 本科及以上 | 93 | 2.84±0.58 | |||
| 婚姻状况 | 52.538a | <0.001 | |||
| 未婚 | 141 | 2.91±0.60 | |||
| 已婚 | 832 | 3.45±0.46 | |||
| 离异 | 5 | 3.11±0.25 | |||
| 丧偶 | 120 | 3.47±0.45 | |||
| 职业 | 22.251a | <0.001 | |||
| 在职人员 | 649 | 3.47±0.47 | |||
| 在校学生 | 106 | 2.88±0.59 | |||
| 离退休人员 | 37 | 3.19±0.53 | |||
| 无固定职业 | 306 | 3.39±0.47 | |||
| 个人月收入（元） | 3.070a | 0.070 | |||
| <2 000 | 770 | 3.42±0.51 | |||
| 2 000~2 999 | 112 | 3.33±0.52 | |||
| 3 000~3 999 | 82 | 3.27±0.52 | |||
| 4 000~4 999 | 51 | 3.35±0.50 | |||
| ≥5 000 | 83 | 3.22±0.54 | |||
| 自评健康状况 | 1.230a | 0.296 | |||
| 非常好 | 219 | 3.40±0.52 | |||
| 比较好 | 440 | 3.36±0.51 | |||
| 一般 | 297 | 3.42±0.54 | |||
| 比较差 | 132 | 3.38±0.45 | |||
| 非常差 | 10 | 3.13±0.62 | |||
| 是否确诊慢性病 | 27.889 | <0.001 | |||
| 是 | 503 | 3.47±0.45 | |||
| 否 | 595 | 3.31±0.55 | |||
注：a表示为F值
以连续性总得分为因变量（赋值：以原值进入），以签约机构、性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业、个人月收入、自评健康状况、是否确诊慢性病为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，签约机构、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业、是否确诊慢性病是签约居民PCAT连续性维度得分的影响因素（P<0.05），见表3。
签约居民PCAT连续性维度得分影响因素的多元线性回归分析
Multiple linear regression analysis of factors influencing PCAT-continuity dimension scores of contracted residents
签约居民PCAT连续性维度得分影响因素的多元线性回归分析
Multiple linear regression analysis of factors influencing PCAT-continuity dimension scores of contracted residents
| 自变量 | b（95%CI） | SE | SB | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 签约机构（以乡镇卫生院为参照） | ||||||
| 社区卫生服务机构 | -0.250（-0.309，-0.191） | 0.030 | -0.243 | -8.300 | <0.001 | |
| 性别（以男为参照） | ||||||
| 女 | 0.028（-0.034，0.090） | 0.032 | 0.027 | 0.895 | 0.371 | |
| 年龄（以原值进入） | 0.009（0.008，0.011） | 0.001 | 0.332 | 11.649 | <0.001 | |
| 受教育程度（以小学及以下为参照） | ||||||
| 初中 | -0.112（-0.184，0.040） | 0.037 | -0.089 | -3.059 | 0.002 | |
| 高中/中专 | -0.193（-0.306，-0.080） | 0.058 | -0.096 | -3.341 | 0.001 | |
| 大专 | -0.363（-0.496，-0.229） | 0.068 | -0.153 | -5.342 | <0.001 | |
| 本科及以上 | -0.656（-0.760，-0.551） | 0.053 | -0.355 | -12.331 | <0.001 | |
| 婚姻状况（以未婚为参照） | ||||||
| 已婚 | 0.540（0.454，0.626） | 0.044 | 0.450 | 12.320 | <0.001 | |
| 离异 | 0.195（-0.235，0.625） | 0.219 | 0.026 | 0.890 | 0.374 | |
| 丧偶 | 0.557（0.440，0.675） | 0.060 | 0.338 | 9.318 | <0.001 | |
| 职业（以在职人员为参照） | ||||||
| 在校学生 | -0.587（-0.687，-0.448） | 0.051 | -0.337 | -11.558 | <0.001 | |
| 离退休人员 | -0.282（-0.443，-0.121） | 0.082 | -0.099 | -3.437 | 0.001 | |
| 无固定职业 | -0.079（-0.239，0.084） | 0.034 | -0.069 | -2.343 | 0.019 | |
| 个人月收入（以原值进入） | -0.009（-0.019，2.23×10-4） | 0.005 | -0.047 | -1.935 | 0.053 | |
| 自评健康状况（以非常好为参照） | ||||||
| 比较好 | -0.043（-0.126，0.041） | 0.043 | -0.041 | -1.001 | 0.317 | |
| 一般 | 0.016（-0.074，0.106） | 0.046 | 0.014 | 0.343 | 0.732 | |
| 比较差 | -0.024（-0.135，0.088） | 0.057 | -0.015 | -0.417 | 0.677 | |
| 非常差 | -0.268（-0.594，0.059） | 0.166 | -0.049 | -1.609 | 0.108 | |
| 是否确诊慢性病（以是为参照） | ||||||
| 否 | -0.163（-0.223，0.102） | 0.031 | -0.158 | -5.281 | <0.001 | |
| 常量 | 3.515（3.321，3.708） | 0.099 | — | 35.645 | <0.001 | |
注：—表示无此项内容
近年来，该市按照国家和省部署要求，坚持以老年居民、孕产妇、儿童、残障人士、贫困家庭等人群为重点，以家庭医生、护士、公共卫生人员等组成的签约团队为服务主体，以基本医疗服务、基本公共卫生服务为主要服务内容，完善基本医保支付制度、基层用药保障措施，建立以服务质量、首诊转诊控制率、重要健康指标改善情况等为主要内容的考核机制，构建基层卫生信息化体系，加强全科医师队伍建设，继续积极推进家庭医生签约服务的发展。
本研究结果显示，该市签约居民PCAT连续性维度得分为（3.38±0.51）分，提示该市签约居民对家庭医生签约服务连续性的评价总体较好，与相关研究结果一致[13,14]。2012年，山东省在全国率先启动城市家庭医生签约服务和乡村医生签约服务试点工作[15]，因此，许多居民，特别是在农村地区的老年居民、慢性病患者等重点人群，与家庭医生/乡村医生较早地建立了稳定、紧密、持续的契约关系，家庭医生对居民的健康状况较为了解，有利于其为居民提供连续、不间断的照护。同时，除了提供基本医疗服务以外，该市要求家庭医生负责签约居民的保健、预防、随访等工作，很大程度上使得医患之间的联系得以加强。
条目"D3您的家庭医生给您的解释容易理解吗""D4您有健康问题会和家庭医生（团队成员）进行交流吗""D5您的家庭医生是否耐心听您叙述病情""D6您在和家庭医生（团队成员）交谈问题时，会感到轻松吗"以上条目得分较高，同样可以证实，由于家庭医生与签约居民之间建立了长期、稳定的关系，居民对家庭医生较为信任，在遇到健康问题时会向其求助，同时双方在长期交流的过程中形成了较为稳定的沟通模式，便于彼此理解。
本研究发现，"D14您是否愿意换一个家庭医生""D15如果很容易给您换一个家庭医生，您是否愿意"为反向计分，且得分最低，这表明居民更换家庭医生的意愿较高。调查中显示，虽然居民与家庭医生建立了良好的关系，但受限于家庭医生技术水平和基层医疗卫生机构的条件，部分家庭医生难以满足居民针对性、个性化的服务需求。一些研究同样表明，当前基层医疗卫生机构的诊疗能力和家庭医生服务能力未达到居民心理预期，且机构更重视签约数量而忽视服务质量，这使得居民对家庭医生签约服务的获得感不强[16,17]，因此，居民希望更换家庭医生以更加充分地满足自身需求。然而在长期稳定的契约关系中，家庭医生能够给予居民持续的健康监测与照护，较为全面地了解居民的健康状况，在居民发生疾病后，能够根据其身体状况、过往就诊记录和治疗方案等信息，予以相对准确的诊断和治疗，故而"熟人模式"是家庭医生签约服务中连续性服务的典型体现[18]。若中途更换家庭医生，面对"陌生"的家庭医生，可能造成家庭医生签约服务连续性中断，不利于居民的健康管理和照护，同时可能因重复诊疗造成医疗资源浪费。针对上述问题，建议家庭医生的培养工作以居民的实际需求为导向，畅通基层卫生服务人员轮流进入三级医院深造的途径，并与三级医院合作，采取讲学、兼职、短期聘用、技术合作等方式，加强基层医疗队伍的建设，以期进一步获得居民认可和信任。除此之外，还可开展多种形式的健康教育活动，提高居民的健康素养，强化其对家庭医生服务连续性的重视及认可。
"D12您的家庭医生在开价格较高的药品时，会征求您的意见吗"得分也较低。据了解，基层医疗卫生机构在实施基本药物制度后，加强了药品价格的管理工作，全面实行基本药物"零差率"销售。虽然，在为居民服务的日常工作中，高价药的出现频率较低，但开药过程中医患沟通的缺乏，仍提示家庭医生应充分尊重居民知情权，确保其知晓所开具药品的种类、适应证、价格等。
"D7您的家庭医生不仅了解您的病情，还了解您的其他情况吗""D8您的家庭医生知道您和谁住在一起吗""D10您的家庭医生知道您完整的患病情况吗""D11您的家庭医生了解您的工作或就业情况吗"以上条目得分较低。居民的健康状况评估不仅取决于个人生活习惯、既往病史，同样应参考居民工作性质、工作环境及其家庭成员情况。对上述信息的了解是保证家庭医生能够为居民提供更加针对性、更加个性化诊疗措施的重要前提，有利于全面、准确地提出治疗方案。故而，医患之间应加强沟通与联系，家庭医生可全面了解居民的身体状况、社会关系、患病情况、工作情况等，并将上述信息纳入居民健康档案，以更加全面地了解签约居民。
"D1每次来签约机构看病时，是您的家庭医生负责吗"得分略低于平均分，体现目前居民前往基层医疗卫生机构就诊时，通常由值班医生接诊，而非签约匹配的家庭医生，这导致该次接诊可能因接诊医生缺乏对居民情况的全面了解而收效欠佳，并造成一定程度的医疗资源浪费。
当前，山东省家庭医生服务已进入"2.0"时代，服务内容涵盖公共卫生、医疗服务和健康管理三大类，提供者不再是医生个人，而是家庭医生团队[15]。基层医疗卫生机构应以家庭医生服务团队为基础，按照实际需要合理配置人员，在团队内实现签约居民信息共享，协同合作，为居民提供互补式服务，有效加强与居民的联系，提升签约居民对家庭医生签约服务连续性的评价。
研究发现，在乡镇卫生院签约居民的PCAT连续性维度得分高于在社区卫生服务机构签约的居民，分析原因，可能与居民的医疗行为存在"趋高性"及我国未实行强制基层首诊制度有关。城镇居民与三级医院的地理距离较近，加之目前双向转诊制度不完善，转诊程序不明确，医保对双向转诊的支持力度不足，居民倾向于直接前往医疗资源更丰富的大型医院就诊，影响了城镇签约居民对家庭医生签约服务的连续性体验[19,20]。乡镇卫生院位于与三级医院距离较远的农村地区，相较于前往三级医院，在乡镇卫生院就诊更能节约时间成本及经济成本，加之农村地区异于城市的乡风民俗使得医生与居民之间更为熟悉，家庭医生对居民的了解程度更高，因此农村居民通常会选择在乡镇卫生院或村卫生室就诊。故而，为提升签约制度下居民对家庭医生服务连续性的评价，应鼓励家庭医生与签约家庭建立紧密、稳定的联系，督促基层卫生服务人员提升技术水平，并引导社区居民逐步形成"基层首诊"的就医观念，充分发挥基层卫生服务人员的健康"守门人"作用，提高基层卫生服务的连续性[21]。
以18~29岁、未婚、本科及以上学历、在校学生为特征的人群高度重合，调查发现此类人群的PCAT连续性维度得分较低，推测原因可能与其教育背景有关，较高学历的居民通常具有更高的健康素养，更高的健康素养导致其对医疗服务质量有更高的期望，而现行家庭医生的服务质量低于其预期。同时上述特征的居民大多处于青壮年阶段，健康状况较好，就医需求较低；且其中存在大量在校学生，因其多在远离家庭居住地的外地读书，故与签约机构联系较少，以上因素都可能影响该类人群对家庭医生签约服务连续性的评分。
≥60岁老年居民的PCAT连续性维度得分较高，且确诊慢性病的居民PCAT连续性维度得分高于未确诊慢性病的居民。探求其原因，作为家庭医生签约服务的重点人群，老年居民及慢性病患者需要接受家庭医生长期的监测与治疗，因此此类人群到基层医疗卫生机构就诊次数更多，接受家庭医生健康管理、随访的频率也更高，医患联系更加紧密，故而老年居民和慢性病患者的连续性得分较高。建议基层医疗卫生机构根据自身能力，合理扩大家庭医生服务规模，学习先进地区的典型经验，在保证老年居民、残障人士、慢性病患者等重点人群服务连续、可及的前提下，逐步提高全体居民对家庭医生签约服务连续性的评价。
本文无利益冲突。
