支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见的慢性气道疾病，哮喘的早期筛查、规范化诊治及有效的管理是提高哮喘控制水平和改善患者生活质量的关键。哮喘频繁急性发作导致患者生活质量下降、医疗花费增加、经济负担加重。目前我国城镇地区哮喘的诊疗水平虽较前有所提高，但基层哮喘患者的控制水平仍然很低。在国内外哮喘指南、共识的基础上，结合深圳社区健康服务机构特色，由深圳市医防融合呼吸项目组专家集体讨论制定，旨在提升社区健康服务机构对哮喘的早筛、早诊能力，并提高基层医师哮喘规范化诊治和管理水平。
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深圳市自2019年开始实施医防融合和呼吸系统重大疾病防治工作，支气管哮喘（简称哮喘）是重点防治病种之一。不同于高血压、糖尿病这些已经纳入国家基本公共卫生服务的病种，哮喘在基层早期诊断率低、基层全科医生管理经验较为欠缺。推动社区健康服务机构对高危或可疑患者有意识地进行早期筛查将有助于疾病的早期诊断、规范治疗和管理随访，是降低哮喘病死率、致残率以及提高患者生活质量和降低医疗费用的关键。深圳市医防融合呼吸项目组、深圳市呼吸系统重大疾病防治中心和深圳市社区卫生协会共同制定了《深圳社区健康服务机构支气管哮喘早筛和规范管理路径（试行版）》，该路径根据国内外指南，结合深圳社区健康服务机构的特色，采用临床路径的方式凝练出基层全科医生在哮喘早筛和管理中的工作步骤和工作要点，简洁明了，便于在基层实施，为在深圳社会主义先行示范区早日实现哮喘"防诊控治康"做出积极地探索。
支气管哮喘（简称哮喘）是慢性呼吸系统常见疾病，且整体患病率呈逐年增加趋势。2012—2015年我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%，其中26.2%的哮喘患者已经存在气流受限〔吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气末容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7）〕[1]。2017年我国哮喘患者控制水平调查结果显示，我国城区（30多家省市）哮喘总体控制率为28.5%[1]，低于欧美发达国家（40%~50%）[2]，而基层哮喘患者的控制率更低。哮喘控制不佳的患者频繁急性发作、反复住院导致生活质量下降，医疗花费增加，给家庭及社会带来沉重的经济负担。为了促进社区健康服务机构对哮喘的早筛、早诊，提高基层医师对哮喘的规范化诊治和管理水平，特制定本路径。
疑似哮喘的初诊患者。
2.1 第一步：询问病史，内容见表1。
病史询问表
Medical history inquiry Form
病史询问表
Medical history inquiry Form
| 项目 | 内容 | 选项 |
|---|---|---|
| 1.临床表现 | （1）反复发作喘息、气促，和/或慢性咳嗽≥8周，和/或胸闷，夜间及晨间多发 | 是□ 否□ |
| （2）抗生素及常规药物止咳效果不佳或对抗过敏药物有效 | 是□ 否□ | |
| 2.诱发因素 | 接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激，呼吸道感染、运动、情绪变化、使用阿司匹林后等诱发 | 是□ 否□ |
| 3.既往史 | 幼年反复呼吸道感染、咳嗽、喘息、运动量下降或曾经被诊断为"哮喘" | 是□ 否□ |
| 过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等疾病 | 是□ 否□ | |
| 药物或食物过敏史 | 是□ 否□ | |
| 4.个人史 | 职业和宠物接触史（特别是近期更换环境和接触宠物后出现症状） | 是□ 否□ |
| 5.家族史 | 家族成员有喘息和/或慢性咳嗽病史或曾诊断为"支气管哮喘" | 是□ 否□ |
注：如符合1~5中的任意一项，请在对应方框中"是"处打"√"。符合1~5中的任意一项并除外慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管结核、冠心病、心功能不全等，应警惕支气管哮喘或咳嗽变异性哮喘/胸闷变异性哮喘的可能
2.2 第二步：体格检查，检查流程见图1。
2.3 第三步：辅助检查，检查内容见表2。
辅助检查内容
Auxiliary inspection contents
辅助检查内容
Auxiliary inspection contents
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 一般检查 | 血常规（必查，关注血嗜酸粒细胞计数是否大于300/μl） |
| 心电图（必要时） | |
| 胸部X线检查（在有条件的社区健康服务机构必查） | |
| 肺功能检查 | 肺通气功能疑诊哮喘患者推荐在有条件的社区健康服务机构行肺通气检查支气管舒张试验阻塞性通气功能障碍者可行支气管舒张试验 |
| 呼气流量峰值（PEF） | 临床疑诊哮喘者可行PEF监测（详见附件1，扫描本文首页二维码查看），在监测过程中使用同一个峰流速仪，避免仪器本身造成的误差 |
| 呼出气一氧化氮 | 成人>50 ppb，儿童>35 ppb，提示嗜酸粒细胞性气道炎症可能大 |
注：疑诊者需完善一般检查和肺功能检查，有条件者完善呼气流量峰值（PEF）和/或呼出气一氧化氮检查，无条件者或肺通气功能正常、支气管舒张试验阴性仍高度怀疑哮喘建议转诊至上级医院行支气管激发试验明确诊断
2.4 第四步：诊断及鉴别诊断。
2.4.1 诊断标准[1]
2.4.1.1 典型哮喘的临床症状和体征 （1）反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2.4.1.2 不典型哮喘的临床症状和体征 （1）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）：慢性咳嗽≥8周，咳嗽为唯一或主要症状，无喘息、气促等症状，查体无阳性体征。（2）胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：胸闷为唯一或主要症状，无喘息、气促等症状，查体无阳性体征。（3）可变气流受限的证据，①支气管激发试验阳性：吸入支气管激发剂（乙酰甲胆碱或组胺）后FEV1下降≥20%。②支气管舒张试验阳性：吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200 ml。③呼气流量峰值（PEF）：日昼夜变异率>10%或周昼夜变异率>20%。日昼夜变异率=至少连续7 d每日PEF昼夜变异率之和/总天数；周昼夜变异率=〔（2周内最高PEF值-最低PEF值）/ （2周内最高PEF+最低PEF）×1/2〕×100%。（4）具备上述临床症状和体征，同时具备（3）可变气流受限证据中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可诊断为哮喘。
2.4.2 鉴别诊断 （1）与喘息、气促为表现的疾病鉴别[3]：如慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变（肿瘤、支气管异物）、左心功能不全等。（2）与慢性咳嗽为表现的疾病鉴别[8]：如支气管结核/肺结核、上气道咳嗽综合征、胃食管反流病、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等。
2.5 第五步：评估疾病分期及哮喘急性发作分级[1]（详见附件2，扫描本文首页二维码查看）。
2.5.1 疾病分期：急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。
2.5.2 哮喘急性发作分级：哮喘急性发作程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。
2.6 第六步：社区急救处理，见表3。
| 治疗药物 | 用法用量 | |
|---|---|---|
| 轻中度哮喘急性发作的药物治疗 | 沙丁胺醇气雾剂 | 初始剂量2~4喷，无缓解20 min后重复吸入2喷，1 h后观察治疗反应 |
| 雾化溶液吸入 | 沙丁胺醇（5 mg∶2.5 ml）或特布他林（5 mg∶2 ml）1支+异丙托溴铵雾化溶液（2 ml∶500 μg） 1支（常规6~8 h给药1次） | |
| 布地奈德（2 ml∶1 mg） 1~2支（常规8 h给药1次） | ||
| 中重度以上急性发作的药物治疗（经急救处理后立即转诊至上级医院进一步治疗） | 沙丁胺醇气雾剂 | 采用定量气雾剂+储雾器吸入4~10喷，每20 min给药1次，重复1 h |
| 雾化溶液吸入 | 沙丁胺醇5~10 mg（1~2支）连续雾化给药至症状改善 | |
| 联合异丙托溴铵雾化溶液500 μg（1支）（常规6~8 h给药1次） | ||
| 布地奈德1~2 mg（ 1~2支）（常规8 h给药1次） | ||
| 静脉滴注茶碱类 | 一般氨茶碱每日剂量不超过0.8 g5%葡萄糖溶液250 ml+氨茶碱0.25 g静脉滴注，2次/d | |
| 口服及静脉滴注激素 | 口服剂量：泼尼松0.5~1.0 mg/kg或等效的其他激素静脉滴注剂量：甲泼尼松40~60 mg/d或氢化可的松400~1 000 mg/d分2~3次给药（起效快于口服）如无上述药物可予静脉滴注地塞米松（5~10 mg） | |
| 氧疗 | 有低氧血症（氧饱和度<90%）和呼吸困难的患者可给予控制性氧疗 | |
| 抗生素 | 由呼吸道细菌性感染诱发急性发作的患者可给予抗生素治疗 |
注：中重度以上哮喘急性发作者予沙丁胺醇气雾剂和/或雾化溶液吸入治疗后症状缓解不明显，予加用激素和/或静脉滴注氨茶碱治疗
2.7 第七步：上转指征[3]。
2.7.1 为明确诊断行肺功能检查（包括支气管激发试验、支气管舒张试验等）。
2.7.2 初诊轻中度哮喘急性发作患者经过社区急救处理（附件3，扫描本文首页二维码查看）后症状无明显缓解时转诊至上级医院，中重度发作者经上述社区急救处理后立即转诊。
已在上级医院确诊的非急性发作期的哮喘患者。
2.1 第一步：病情评估。
2.1.1 疾病分期（根据附件2中评估分期，在相应方框中打"√"）。
慢性持续期□ 临床缓解期□
2.1.2 采用哮喘控制测试（ACT）问卷评估哮喘控制情况并记录得分，见表4。ACT评分的意义：20~25分代表良好控制；16~19分代表部分控制；5~15分代表未得到控制。
ACT问卷[1]
ACT questionnaire
ACT问卷[1]
ACT questionnaire
| 问题 | 得分 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 5分 | |
| 在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时间哮喘妨碍您进行日常活动？ | 所有时间 | 大多数时间 | 有些时候 | 极少时候 | 没有 |
| 在过去4周内，您有多少次呼吸困难？ | 每天不止1次 | 每天1次 | 每周3~6次 | 每周1~2次 | 完全没有 |
| 在过去4周内，因哮喘症状（喘息、咳嗽、胸闷或疼痛、呼吸困难），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？ | 每周4个晚上或更多 | 每周2~3个晚上 | 每周1次 | 1~2次 | 没有 |
| 在过去4周内，您有多少次使用急救药物（如沙丁胺醇）治疗？ | 每天3次以上 | 每天1~2次 | 每周2~3次 | 每周1次或更少 | 没有 |
| 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？ | 没有控制 | 控制很差 | 有所控制 | 控制良好 | 完全控制 |
2.2 第二步：体格检查，检查流程见图2。
注：将体格检查结果记录并在相应处打"√"
2.3 第三步：辅助检查，见表5。
辅助检查内容
Auxiliary inspection contents
辅助检查内容
Auxiliary inspection contents
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 一般检查 | 血常规（必查，每3~6月复查一次，监测血嗜酸细胞绝对值） |
| 胸片（必查，每年复查一次，在有条件的社区健康服务机构） | |
| 肺功能检查 | 初始治疗3~6个月后复查，稳定期患者每年复查，在有条件的社区健康服务机构或上级医院完成 |
| 呼出气一氧化氮 | 初始治疗3~6个月后复查，稳定期患者每年复查，在有条件的社区健康服务机构或上级医院完成 |
2.4 第四步：治疗方案的选择，见图3。
注：ICS=吸入糖皮质激素，LABA=长效β2肾上腺素受体激动剂，LAMA=长效抗胆碱能受体拮抗剂，IL-5=白介素5，IL-5R=白介素5受体拮抗剂，IL-4R=白介素4受体拮抗剂，OCS=口服糖皮质激素。依从性好的患者可选择途径1或途径2，依从性相对差的患者首选途径1；STEP1：症状<2次/月；STEP2：症状≥2次/月，小于1次/d；STEP3：大多数时间有症状或每周≥1次因哮喘清醒；STEP4以上：大多数时间有症状或每周≥1次因哮喘清醒或肺功能下降
2.4.1 ACT评分≥20分的稳定期患者维持原治疗方案，如需降级方案，建议转诊上级医院调整。
2.4.2 ACT评分16~19分的患者可于社区健康服务机构升级治疗方案，1~2周后复诊评估疗效。
2.4.3 ACT评分5~15分的患者转诊至上级医院调整治疗方案，在上级医院病情稳定出院后可转回社区健康服务机构。
慢性持续期的长期（阶梯式）治疗方案（激素剂量详见附件4，扫描本文首页二维码查看）。
2.4.4 支气管哮喘药物升降级治疗原则[1]详见附件5（扫描本文二维码查看）。
2.4.5 非药物治疗 （1）避免接触过敏原。（2）戒烟，规律体育活动。（3）询问职业情况，警惕职业相关哮喘。（4）慎用非甾体抗炎药（NSAIDs）。（5）稳定期可经临床医生评估后接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗和新型冠状病毒疫苗等。
2.5 第五步：哮喘的管理。
2.5.1 建立支气管哮喘患者健康档案，签约家庭医生，实行哮喘随访管理，制定哮喘自我管理计划。
2.5.2 健康教育 （1）宣教哮喘相关知识：①哮喘（含不典型哮喘）的临床表现和诊断；②哮喘的基本治疗原则、缓解药物和控制药物的区别、药物的不良反应；③哮喘急性发作的识别和初步处理措施。（2）指导患者正确使用吸入药物：①医护人员正确演示每种吸入性药物的使用方法，让患者熟练掌握，对错误使用的方法及时进行纠正；推荐在吸入装置使用技巧培训时引入视频教育模式，帮助患者熟练掌握吸入装置的正确使用方法（详见附件6，扫描本文首页二维码查看）；②为减少口咽部不良反应，应交待患者使用ICS后需在5 min后至少漱口3次；③含福莫特罗的吸入药物和沙丁胺醇均可作为哮喘急性发作的急救药物；④患者复诊时应携带医生开具的吸入药物，吸入方法需要经过医护人员多次纠正，尤其是老年患者吸入装置错误发生率更高。（3）病情自我监测和管理[6]：①由医生帮助患者制定书面的哮喘行动计划，根据临床症状和PEF监测结果进行哮喘自我管理（详见附件7，扫描本文首页二维码查看）；②正确使用峰流速仪（详见附件1）；③准确记录哮喘日记（详见附件8，扫描本文首页二维码查看）；④复诊时携带记录表。
2.5.3 随访 （1）对于随访时处于哮喘急性发作期者，按急救流程处理。对于紧急转诊者，社区健康服务机构医生应在出院2周内主动随访1次，评估患者情况。（2）对于哮喘稳定期患者，每年要提供至少2~4次随访，其中至少有1次面对面随访，并填写支气管哮喘随访表（详见附件9，扫描本文首页二维码查看）：①评估内容为上次随访至此次随访期间的哮喘控制情况（ACT问卷、PEF哮喘日记）；②根据患者的哮喘控制评估情况对治疗药物进行"升级"或"降级"调整，长期处于临床缓解期的患者，每年2次随访即可，慢性持续期患者，如评估控制不理想，2周内增加1次随访，2次随访均不理想，建议转诊至上级医院，2周内主动随访转诊情况（详见上级医院门诊就诊记录或住院记录）；③初始治疗患者每3~6个月复查1次肺通气功能及一氧化氮（FeNO），稳定期患者每年复查1次肺通气功能及FeNO（在有条件的社区健康服务机构或上级医院完成）；④对所有患者进行有针对性的健康教育；⑤每年进行1次健康检查和病情综合评估。
2.5.4 预防[1] （1）母乳喂养：提倡母乳喂养，减少幼年期喘息的发生，但无法预防哮喘的进展。（2）孕期管理：孕期进食富含维生素D和维生素E的食物可以降低儿童哮喘的发生率，同时注意体质量控制，减少肥胖增加儿童哮喘的风险。（3）避免过敏原是哮喘治疗的关键。尘螨、宠物、家庭环境中的湿气、霉菌及霉菌气味可增加哮喘的发作风险。（4）注意某些药物：如服用对乙酰氨基酚可能与儿童及成人哮喘有关，孕妇口服对乙酰氨基酚会增加后代罹患哮喘的可能性。（5）避免污染物：烟草暴露、室外污染物增加哮喘的发生风险。（6）微生物因素：人类与微生物群落的相互作用有利于预防哮喘的发生。（7）社会心理因素影响哮喘的发生及严重程度，妊娠期间或产后早期的母亲压力与儿童患哮喘的风险增加相关。
路径编写专家组学术顾问：陈荣昌（深圳市人民医院）、周指明（深圳市社区卫生协会）
路径编写专家组组长：王凌伟（深圳市人民医院）、张丹霞（深圳市社区卫生协会）
编写专家组名单（按姓氏笔画排序）：马涛（深圳市福田区东园社区健康服务中心）、杜丽娟（坪山区人民医院）、李炽锋（深圳市南山区医疗集团总部桃源社区健康服务中心）、汪艳（深圳市人民医院）、宋卫东（北京大学深圳医院）、张敏（深圳市第二人民医院）、卓宋明（深圳市龙岗中心医院）、单蕾（深圳市南山区医疗集团总部同乐北社区健康服务中心）、荣磊（香港大学深圳医院）、高伟良（深圳市龙华区中心医院）、黄浩（深圳市龙岗中心医院社区健康服务管理中心）、黄雪良（深圳市龙岗中心医院南联社区健康服务中心）、谢冰松（深圳市龙华区人民医院上塘道社区健康服务中心）
文字整理：汪艳（深圳市人民医院）
感谢陈耀龙教授对本路径的方法学指导。
本文利益冲突：本路径制定过程中，所有参与本路径修订的专家与医药企业不存在指南相关的利益冲突。
1．"路径"适用人群：疑似哮喘的初诊和已在上级医院确诊的成人哮喘患者。
2．"路径"目标用户：深圳社区健康服务机构的全体医护人员。
3．"路径"制定方法：由深圳市医防融合呼吸项目组牵头，在国内外哮喘指南、共识的基础上，结合深圳社区健康服务机构特色，由医防融合呼吸项目组专家经过5次会议讨论、制定，并征求社区健康服务机构专家及医师意见。
4．参考文献检索选用数据库：（1）英文：Pubmed/Medline；（2）中文：中国知网和万方数据知识服务平台。检索时间截至2022年6月。
5．附件1：峰流速仪的正确使用方法。
6．附件2：哮喘急性发作期病情严重程度的分级及哮喘的疾病分期。
7．附件3：哮喘急性发作抢救流程。
8．附件4：成人和青少年（12岁及以上）临床上常用的吸入表面激素（ICS）每日剂量。
9．附件5：哮喘慢性持续期的升降级原则。
10．附件6：吸入药物的使用方法视频。
11．附件7：成人哮喘行动计划表。
12．附件8：哮喘日记表。
13．附件9：哮喘患者随访记录表（基层版）。
