重庆市是直辖市，位于中国西南部，下辖26个区、8个县、4个自治县，常住人口为3 205.42万人。本研究于2021年7月在重庆市主城九区中采取简单随机抽样的方法抽取样本社区卫生服务中心：使用抽签法对主城九区的所有社区卫生服务中心进行抽取，为保证总体单位数不变和样本抽中的同等可能性，使用有回置的抽样方法，同时舍去重复抽取的样本。社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议纳入标准：（1）社区卫生服务中心针对家庭医生签约服务所制定的协议；（2）社区卫生服务中心自愿公开。按照纳入标准对协议内容进行筛选和交叉核对，分歧之处由2人讨论解决，最终共抽取14家社区卫生服务中心的签约服务协议作为研究对象。将不同辖区的社区卫生服务中心用不同的英文大写字母表示，相同区域者则在英文字母后用阿拉伯数字加以区分，具体抽样情况如下：沙坪坝区，A1、A2；渝中区，B1、B2、B3；北碚区，C1、C2；九龙坡区，D1、D2；渝北区，E1；江北区，F1；南岸区，G1；巴南区，H1；大渡口区，I1。

本研究主要采用内容分析法对收集的社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议进行分析。内容分析法是一种将不系统的、定性的符号性内容转化成系统的、定量的数据资料的研究方法，在社会科学领域应用较广^[3]。

《规范》指出家庭医生团队应当向签约居民提供以全科医疗为核心、中西医结合的基本医疗服务，为签约居民提供相应的基本公共卫生服务，在执业登记业务范围内可根据签约居民的健康需求，依法依约为居民提供有偿的个性化签约服务。个性化签约服务内容可包括健康评估、家庭病床服务、中医药"治未病"服务、远程健康监测等。重庆市针对个性化服务的内容制定情况为：（1）沙坪坝区、渝中区、北碚区和南岸区社区卫生服务中心的协议中，关于个性化服务方面的内容相对比较详细。个性化服务的方向主要体现在医疗费用的优惠、重点人群的优先待遇等，如费用方面体现在挂号费的减免、体检项目费用的折扣、个性化服务收费优惠等，在待遇方面体现在可预约挂号、优先安排服务项目的检查、提供有偿的上门医疗服务等。并且G1社区卫生服务中心针对不同人群需求提供差异化签约服务包，对具体的额外服务费用进行明码标价，让居民"签得明白、签得放心"，同时也满足居民多样化的健康需求，为辖区内居民提供了个性化、多层次、全方位的医疗卫生服务。（2）巴南区、大渡口区、九龙坡区、江北区和渝北区所抽取的社区卫生服务中心的家庭医生签约服务协议中，关于个性化服务方面的内容是比较泛化和欠缺的。其中九龙坡区抽取的2所社区卫生服务中心的协议内容是相同的，所以此处只列举其中1所社区卫生服务中心。H1、I1两家社区卫生服务中心的协议中个性化服务内容是相同的。有3所社区卫生服务中心则只在协议中对个性化健康服务一笔带过，未制定具体服务项目，见表2。

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表2

重庆市不同区域签约协议中的个性化服务内容概括

Table 2

Summary of personalized services in agreements signed in different regions of Chongqing

表2

重庆市不同区域签约协议中的个性化服务内容概括

Table 2

Summary of personalized services in agreements signed in different regions of Chongqing

区域	社区卫生服务中心	个性化服务
沙坪坝区	A1	个性化健康服务
	A2	1.凭家庭医生签约卡和医保卡，在本院就诊免挂号自费部分
		2.凭家庭医生签约卡自费体检9个项目（不含外检）时享受8.5折优惠
		3.个性化家庭医生签约服务包
渝中区	B1	持有职工医保或居民医保的居民，每日免挂号费一次
	B2	1.进行家庭的随访评估频次为：重点人群每季度一次，亚健康人群半年一次，健康人群一年一次
		2. 65岁以上老年人、高血压与糖尿病患者，每年免费享受一次中医体质辨识
	B3	1.中医药服务
		2.提供优惠服务项目（包括A、B、C等个性化健康体检服务包与中医药服务包等）
北碚区	C1	1.为有康复需求的患者制定康复、训练计划
		2.有偿提供上门测血压、血糖、抽血等服务项目
		3.提供4类个性化服务包，在物价收费标准上优惠20%
	C2	1.为有康复需求的康复患者免费建立康复、训练档案
		2.为有需要的签约居民提供建立家庭病床、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血检验等有偿上门服务
		3.优先安排彩超、数字X光机（DR） 、24 h动态血压监测等基本医疗收费项目及慢性病筛查服务项目
		4.双方约定的其他个性化服务
九龙坡区	D1	针对不同签约人群的需求，提供差异化的签约服务包
渝北区	E1	约定个性化健康管理服务
江北区	F1	个体化健康管理服务，特许健康体检等有偿服务
南岸区	G1	针对不同签约人群的需求，提供差异化的签约服务包：基本医疗服务包（免费）、健康管理服务包（免费）、基本医疗服务包（按项目收费）
巴南区	H1	医疗卫生机构可根据居民需求，设计个性化服务包，满足签约居民多元化健康需求。个性化服务包括提供预约挂号、专家会诊、特需健康体检等服务
大渡口区	I1	医疗卫生机构可根据居民需求，设计个性化服务包，满足签约居民多元化健康需求。个性化服务包括提供预约挂号、专家会诊、特需健康体检等服务

《规范》中指出，居民可自愿选择1个家庭医生团队与其所在基层医疗卫生机构签订服务协议，双方约定服务内容、方式、期限、权利、义务，以及协议解约和续约等内容。随着家庭医生签约服务的全面展开，基于对纠纷预防和处理的考量，有学者认为签约服务协议中的权利义务关系的部分才是协议的关键内容^[5]。通过对所收集的协议进行整理发现，其中9份协议的签约双方权利义务类型为"类型一"，即甲方的职责与义务主要包括开展家庭医生服务宣传、告知签约服务协议内容、提供约定服务、提供上门服务前告知乙方风险及相关事项、按规范提供服务、保护乙方隐私等，乙方的权利主要涉及自愿申请签约、获得约定服务、预约上门服务等，义务包括配合甲方疾病防治的相关活动、家庭情况变动告知甲方、支付个性化服务费用等；1份协议的签约双方权利义务类型为"类型二"，其相对于"类型一"更加简略；4份协议的签约双方权利义务类型为"类型三"，即未在协议中列出签约双方的权利义务，见表3。

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表3

重庆市14家社区卫生服务中心签约服务协议中甲乙双方权利义务类型

Table 3

Types of rights and obligations of Party A and Party B in the service agreements signed by 14 community health service centers in Chongqing

表3

重庆市14家社区卫生服务中心签约服务协议中甲乙双方权利义务类型

Table 3

Types of rights and obligations of Party A and Party B in the service agreements signed by 14 community health service centers in Chongqing

类型	签约双方	权利义务	社区卫生服务中心
类型一	甲方	1.利用区-镇街-村居三级服务网络为乙方开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等	A1、A2、C1、C2、D1、D2、E1、H1、I1
		2.在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，送达签约服务联系卡
		3.在签约年度内向乙方提供约定的服务内容
		4.严格按照《国家基本公共卫生服务规范》、基本医疗服务规范等医疗卫生服务规范提供服务
		5.开展上门医疗服务时，要充分告知乙方医疗风险，并征得乙方同意
		6.在签订服务协议时向有个性化付费项目的乙方收取签约服务费，并开具规定的收费票据
		7.按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私
	乙方	1.自愿申请甲方提供家庭医生签约服务
		2.年度内原则上与一名家庭医生签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责
		3.接受甲方签约服务宣传，并将健康状况、变化情况及与健康相关的信息资料及时、准确告知甲方
		4.在签约年度内获得约定的服务内容
		5.积极参与和配合甲方开展基本公共卫生、基本医疗和健康管理等服务，以及与疾病防治相关的各种活动
		6.如出现健康问题应及时告知甲方，如需签约家庭医生上门服务，应提前24 h预约，并同意承担上门服务过程中的医疗风险
		7.有个性化付费项目的，在签约服务协议时向甲方支付服务费
		8.在其他医疗卫生机构接受的医疗服务由其他医疗卫生机构负责
		9.家庭成员新增或减少、住址与联系方式变动、外出务工等应及时告知甲方，以便甲方开展相关工作
		10.乙方作为患者应该履行的其他义务
类型二	甲方	1.建立居民健康档案，并及时更新维护	G1
		2.根据需要提供健康知识教育，免费发放健康教育资料
		3.提供健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、实验室检查和健康指导
		4.免费提供健康咨询、家庭药箱指导、转诊咨询指导
		5.提供基本医疗和基本公共卫生服务，根据合理要求提供预约服务
	乙方	1.自愿聘请甲方为全科（家庭）医生，成为甲方的服务对象，配合甲方工作，接受甲方的健康管理，享受《重庆市南岸区花园路街道社区卫生服务中心全科（家庭）医生服务项目包》的服务优惠
		2.乙方原则上只签约一个团队，若签约团队成员因故不能提供服务情况下，乙方可向中心提出由其他团队成员提供服务
类型三	—	协议中未规定签约双方的权利义务相关内容	B1、B2、B3、F1

注：—表示未明确签约双方

本研究结果显示，重庆市主城区的社区卫生服务中心涉及3种不同类型的签约主体，少数同区不同机构的协议存在签约主体类型不一致的情况，不同区域的机构对于签约主体的认定也存在差异。马伟等^[8]认为契约关系的主体，即在契约中享受权利、履行义务的人；于丽君^[9]认为主体界定不明会导致签约服务合同的性质和主体间的权利义务难以界定；丁丽莹等^[10]认为签约合同的主体包括三方，即居民与家庭医生团队签约的民事合同、家庭医生团队与行政机关签订的行政合同。提示有必要对签约协议进行规范化管理，明确界定签约主体。

本研究所呈现的3种类型签约主体，都包括两个基本的元素，即家庭医生和居民。作为服务提供方的家庭医生，现阶段处于"人少事多"的状态。截至2020年，我国注册全科医学专业及取得培训合理证的全科医生总数为40.88万名，每万人口全科医生数为2.90名，很明显家庭医生数相对于我国14亿多的人口总量是严重不足的^[11]。作为签约服务接受方的居民方面，目前重庆市的签约对象还是优先覆盖重点人群，但是面对我国已步入老年化社会、慢性病患者数量日益增加等现实问题，是否可以将基层医疗卫生机构的医疗资源倾向重点签约对象，来提高签约服务针对性，有待考量。

《指导意见》中指出，要丰富签约服务内容。个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务内容。

本研究所收集协议中的服务内容包括基本公共卫生服务和基本医疗服务，能满足大部分老年人、慢性病患者等重点人群的健康需求，但是针对个性化服务内容的设计，不同地区、不同社区有差异。部分社区卫生服务中心提供的个性化服务是相对详细和具体的，部分社区卫生服务中心协议中仅一句话带过。有研究指出，应当把签约居民的心理健康水平、身体健康水平和社会健康水平三者结合，共同纳入签约服务的个性化服务目标中^[12]，让个性化服务真正满足居民的健康需求，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理的就医新秩序，这也是我国将来契约化健康服务发展的必然趋势。

国外，如英国积极探索个性化的医疗服务来提高自身竞争力，包括"工作时间外的全科医生"，即向患者提供较为特殊的医疗服务，如临终关怀服务、到患者家中提供专业的支持性服务等^[13]；考虑医患关系的连续性和患者独特的情况，为最小化患者风险，实施以患者为中心的个性化护理服务^[14]，如为那些预计健康状况恶化的患者制定紧急护理和治疗计划（recommended summary plan for emergency care and treatment，ReSPECT）^[15]。国内，如我国江苏省盐城市大丰区的"个性化签约促健康，全方位保障建机制"的新型签约服务路径，根据签约居民健康需求，结合基层医疗卫生机构服务能力，形成了免费提供的基本服务包和多方付费的个性化服务包，为群众提供差异化、多样化、个性化的服务。其在为居民看病就医带来便利、减轻医疗费用负担的同时，使家庭医生和基层医疗卫生机构得到居民认可，签约率和续约率保持上升趋势^[16]。

本研究所收集的协议对于签约双方权利义务的规定是比较宽泛的，未明确家庭医生享有哪些权利、应该履行哪些义务，而是将基层医疗卫生机构的相关职责和义务与家庭医生混同，且对于签约居民权利义务的规定不具强制性，即居民签约与否享有的权利、履行义务没有太大差别，这在一定程度上会导致协议有形式主义之嫌。提示未来需要进一步在协议中明确签约双方的权利义务，这也对预防和处理医疗纠纷有一定裨益。9份协议中存在一条告知乙方的义务，即在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责，表明签约居民可不把家庭医生作为自己看病就医的首选，即非强制性，这也会直接导致签约居民认定家庭医生"可有可无"。

笔者认为可以借鉴王焕研等^[17]的调研结果来优化家庭医生签约服务协议中签约双方的权利义务：（1）优化和规范服务提供方的权利义务，可依据相关法律法规和签约主体的约定，享有的主要权利包括人身安全不受侵犯、获得健康安全的工作环境等，履行的主要义务有关心与尊重患者、保护患者隐私、提高专业技术水平等。（2）优化和规范服务接受方的权利义务，李学成^[18]提到居民享有的主要权利为自由选择全科医生、优先获得基本医疗卫生服务、享有单方续约权和解约权等，履行的主要义务包括尊重家庭医生首诊权和转诊权、配合家庭医生团队工作等。