慢性呼吸系统疾病患病率持续上升，严重危害我国国民身体健康和生命安全。肺功能检查是慢性呼吸系统疾病重要的筛查和诊断技术，但长期以来未受到足够重视，特别是在我国基层医疗卫生机构。为什么要重视基层医疗卫生机构的肺功能检查：（1）慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）发病呈现高态势，预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾病的人数将超过540万人/年，已成为严重影响我国国民健康的公共卫生问题之一；（2）肺功能检查是"金标准"，在基层医疗卫生机构开展肺功能检查，并通过早期强化治疗，可以延缓肺功能下降。那么全科医生团队进行肺功能检查的优势及可做工作有哪些呢？（1）全科医生团队扎根基层，给慢性病的长期随访管理带来了诸多便利，且"生物-心理-社会医学模式"更有利于其对患者进行健康照顾；（2）全科医生可通过采取形式多样的健康教育，增强居民对慢性呼吸系统疾病的防控意识，从而提高居民进行肺功能检查的依从性；（3）全科医生可发挥主观能动性，主动对辖区居民，特别是有危险因素的高危人群进行早期肺功能筛查，把握最佳治疗时机而从降低疾病负担；（4）开展家庭医生签约，为患者建立呼吸健康档案，对不同严重程度的慢阻肺患者进行分级管理，做到慢性病管理流程科学高效、随访及时到位、管理持续规范。但是基层医疗卫生机构肺功能检查现状不容乐观，因此特邀专家对部分重点问题进行解答。陈燕教授指出对于有以下危险因素的慢阻肺患者要考虑进行肺功能检查：存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰史、反复发作的下呼吸道感染、慢阻肺家族史或儿童时期因素（如低出生体质量、儿童时期呼吸道感染）、有任意慢阻肺危险因素暴露史（如烟草烟雾、燃料燃烧和可吸入粉尘等）及年龄>40岁；对于具有以下危险因素的哮喘患者要考虑进行肺功能检查：过敏性鼻炎、胃食管反流病、慢阻肺、支气管扩张、吸烟、接触过敏原等环境触发因素和肥胖等；此外还要关注支气管扩张、特发性肺间质纤维化患者的肺功能检查。宋元林、盖晓燕教授在如何评价和改善肺功能质控方面指出：肺功能检查操作过程容易受到多方面因素干扰，凡是能影响呼吸频率、呼吸幅度和气体流速的生理、病理因素均可影响肺通气功能，而这些因素亦有可能来源于仪器设备、受试者或操作技术人员；并建议未来尽量采取智能化技术，内置定标和质控标准，以降低肺功能检查操作的复杂程度，使得基层医务人员能较快掌肺功能检查操作的要领。陈亚红教授对慢阻肺社区专病特色科室在基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目建设中如何发挥示范作用指出：基层呼吸规范化建设项目、基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目在推动基层呼吸疾病规范化防治、提升照护能力以及明确基层医疗卫生机构肺功能仪配备数量、质量等方面均取得了重大成果。期待本文可为基层医疗卫生机构的肺功能检查推进提供借鉴。
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慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸系统疾病，2018年中国成人肺部健康研究的统计数据表明，我国有近1亿慢阻肺患者[1]。慢阻肺严重影响患者生命质量，给患者及其家庭以及社会带来沉重的负担。2021年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》指出肺功能检查是诊断慢阻肺的"金标椎"[2]，《2022版慢阻肺全球倡议（GOLD）》同样表明，吸入支气管舒张剂后，肺功能检查第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7是诊断慢阻肺的必要条件。基层医疗卫生机构的全科医生团队应积极承担起辖区居民"健康守门人"的职责，积极推动肺功能检查技术在基层医疗卫生机构的应用，使基层医疗卫生机构真正成为我国慢性呼吸系统疾病防控体系的第一道防线。本文结合当前国家对基层医疗卫生事业的政策，对全科医生团队推动肺功能检查技术在基层医疗卫生机构的应用过程中所面临的机遇和挑战进行分析，并进行思考与讨论。
慢阻肺已经成为仅次于高血压和糖尿病的中国第三大常见慢性病[1]，慢阻肺的患病率在未来40年将持续上升，预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾病的人数将超过540万人/年。慢阻肺已成为严重影响我国国民健康的公共卫生问题之一。
肺功能检查是基于呼吸生理的测量技术，通过采集受检者呼吸系统功能状态的相关数据，评价肺容量的改变、气道通畅程度，进而明确通气功能障碍类型、气道病变部位、疾病严重程度，还为病情进展、预后情况等提供重要依据。在基层医疗卫生机构开展肺功能检查，并通过早期强化治疗，可以延缓患者肺功能下降[3]。
全科医生团队主要由全科医生和护士组成，根据不同的工作需要辅以公卫医师和社区志愿者。与上级医院的医生相比，全科医生团队扎根基层，具有与患者距离更近、生活方式相似、服务关系固定、长期相互信赖等天然优势，更容易与患者保持"朋友式"的医患关系，给慢性病的长期随访管理带来了诸多便利。在医疗模式上，全科医生团队采用"生物-心理-社会医学模式"取代传统的"生物医学模式"，除了进行基础医疗外，更重要的是提供"以人为中心"的全方位、多层次的"健康照顾"。全科医生团队推广肺功能检查技术的出发点和落脚点均是为了建立健全基层慢性呼吸系统疾病防治体系，具有重要的公共卫生意义。
近年来，国家大力推动高血压、糖尿病的基层防治，取得了良好效果，大部分居民能做到日常监测血压、血糖，而对于肺功能检查则不甚了解，主动进行肺功能检查的更是寥寥无几。居民对疾病的认知很大程度决定了对肺功能检查的接受度，因此，全科医生团队需要对辖区居民进行健康教育，对不同接受能力的人群因材施教，对不同危险因素的人群进行差异化指导。健康教育的内容包括但不限于慢阻肺疾病科普：什么是慢阻肺、慢阻肺的危害；慢阻肺的一级预防：减少烟草暴露、生物燃料暴露和空气污染；慢阻肺的二级预防：什么是肺功能检查，肺功能检查的意义、肺功能检查的适应证和禁忌证；慢阻肺患者的自我管理：戒烟、正确的吸药方式、康复训练、家庭氧疗等。教育形式鼓励多样，可以使用传统的宣传板、宣传页等工具制订宣传内容，也可结合实例，邀请患者现身说法，还可以借助微信公众号、抖音等新媒体平台，制作医学动画小短片，生动形象地把疾病防治知识传达给社区居民，让居民成为全科医生团队的"粉丝"。通过健康教育，增强居民对慢性呼吸系统疾病的防控意识，从而提高居民进行肺功能筛查的依从性[4]，最终实现"像量血压一样检查肺功能"。
慢性呼吸系统疾病发病隐匿，大部分患者在初诊时已属于重度甚至极重度慢阻肺。因此，要发挥全科医生团队的主观能动性，主动对辖区内居民，特别是有危险因素的高危人群进行早期慢性呼吸系统疾病的筛查，把握疾病最佳治疗时机，降低疾病负担[5]。目前我国基层仍存在医疗资源分配不均的问题，难以实现人群的大规模肺功能筛查[6]，更为切实可行的方法是对疑诊居民先采用"自评式人群筛查问卷（COPD-PS）"筛查慢阻肺高危人群，再对高危人群进一步明确诊断。具体来说，对于COPD-PS总分≥5分的居民需要进一步行肺功能检查以明确是否存在慢阻肺。推荐基层医疗卫生机构使用便携式肺功能仪[7]，其价格实惠、操作简单、携带方便，主要指标如吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC和呼气峰值流量（PEF）与传统肺功能仪无显著差异[8]，足以满足当前基层常规肺功能检查的需求。根据使用场景、精确度要求的不同，全科医生还可以选择机械式微型呼气峰值流量计（以下简称峰流量计）进行肺功能检查。峰流量计便携、实惠、操作简单，能较好地反映气道的通畅性。数据表明，以PEF占预计值百分比<80%为标准能检测到社区中90%以上的慢阻肺患者，而对于中、重度慢阻肺患者其灵敏度高达100%[9，10]，尤其适合对居家高龄、空巢、失能及部分失能居民的上门访视。
全科医生团队是辖区居民慢性病管理者、组织者和指导者。通过开展家庭医生签约，深入每一位慢阻肺患者家中，为患者建立呼吸健康档案，对不同严重程度的慢阻肺患者进行分级管理，做到慢性病管理流程科学高效、随访及时到位、管理持续规范[11]。慢阻肺急性加重会导致患者肺功能进一步下降，从而增加死亡风险，所需检查与治疗费用也水涨船高，给患者、社会及国家造成极大的经济负担和卫生资源消耗。全科医生团队对社区慢阻肺患者管理的主要目标是减少急性加重次数、延缓肺功能恶化。《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》建议，对重度以上慢阻肺患者（FEV1占预计值<50%）每6个月检查1次，对轻度、中度慢阻肺患者（FEV1占预计值≥50%）每年检查1次[12]，检查中很重要的一项内容就是肺功能检查，客观的肺功能检查数据结合患者主观症状，能帮助全科医生早期发现患者病情变化，有的放矢地调整治疗药物，评价肺康复效果以及优化家用无创呼吸机参数[13]等。
近年来，国家对慢阻肺的基层防治工作高度重视，对基层肺功能检查技术的推广给予了大力支持，陆续出台了一系列相关政策。2018年，国家卫生健康委员会将慢阻肺纳入第二批国家分级诊疗试点疾病。党的十九大报告指出：加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。党的二十大报告进一步明确，发展和壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。《"健康中国2030"规划纲要》中特别提出，基层医疗卫生机构要配备肺功能检查设备；《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》提出基层医疗卫生机构应逐步提供简易肺功能测定服务；在《"十三五"卫生与健康规划》[14]中，肺功能检查更是被纳入常规体检项目。此外，呼吸界专家也在全国多地广泛举办肺功能检查技术的学习班和专题讲座，并创建了全国肺功能检查质控总中心，以切实提高肺功能检查的规范化水平，提升基层慢性呼吸系统疾病筛查能力。
与慢阻肺所表现出的高发病率、高死亡率、高社会经济负担极不相称的是，我国慢阻肺防治面临着公众知晓率低、基层医生防治意识差、肺功能检查设备缺乏、肺功能检查技术应用不足的现实挑战。上海市崇明县受调查的农村人群中只有4.19%知晓肺功能检查，远低于血糖检查的知晓率（74.42%）[15]。另一项针对慢阻肺患者的研究表明，只有16.63%的患者知道自己需要进行肺功能检查[16]；同时，许扬等[17]研究指出基层医生对慢阻肺防控意识淡薄，具体表现在对疾病相关知识、药物的使用和作用评价、肺功能检查及慢阻肺稳定期患者的治疗和管理方面的认识不足。钟南山院士团队在对7个省市城乡人群的抽样调查中发现，只有35.1%的慢阻肺患者曾被诊断为慢性支气管炎、肺气肿、哮喘或慢阻肺，所有的慢阻肺患者中，不到7%的人做过肺功能检查[18]。首诊于基层医疗卫生机构的慢阻肺患者，检查项目的前5项中均无肺功能检查[19]，在我国经济相对发达的上海市，情况也不容乐观，131家社区卫生服务中心中仅有27家配备了便携式简易肺功能仪[20]。由此可见，诸多因素制约了肺功能检查对呼吸系统疾病的诊治作用，绝大多数基层医疗卫生机构在慢阻肺防治方面做得不尽人意。为此，本团队建议：（1）加强便携式肺功能仪及峰流量计在基层医疗卫生机构的普及；（2）提高基层医务人员对慢性呼吸系统疾病的认识及诊治水平；（3）常规开展门诊肺功能检查，制订相关检查制度、标准和规范；（4）主动对辖区慢阻肺高危居民进行筛查；（5）主动对接慢阻肺患者，进行家庭医生签约，完善建档、管理、随访。
习近平总书记在"全国卫生与健康大会"中强调：把人民健康放在优先发展战略地位。全科医生团队应当责无旁贷地肩负起维护和促进居民健康的重任。回顾2020年抗击新型冠状病毒感染疫情，全科医生团队作为社区疫情联防联控的执行者，在核酸采样、隔离管理、心理干预、双向转诊等环节均发挥了重要作用，也使居民对全科医生团队更加支持和信赖。随着吸烟率升高和人口老龄化加剧，罹患慢性呼吸系统疾病的人数不断增多，呼吸慢性病管理重心下移、关口前移势在必行。全科医生团队推动肺功能检查技术在基层医疗卫生机构应用，既是当前慢性呼吸系统疾病防治的客观需求，更是我国全科医生团队的历史责任。
目前，全科医生团队推动肺功能检查在基层医疗卫生机构的应用过程中仍有一些亟待解决的问题：（1）慢阻肺尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，缺乏相应的政策和经费支持；（2）基层医疗卫生机构呼吸疾病体系建设尚不完全，慢阻肺的建档、管理、随访缺乏考核机制及相应的绩效激励政策；（3）慢阻肺筛查的界值仍采用的是西方的标准，缺乏对我国基层慢阻肺筛查界值的研究；（4）缺乏对慢阻肺筛查方式的卫生经济学统计与评价[21]。
基层医疗卫生机构是慢阻肺防治的主战场，推动肺功能检查技术在基层医疗卫生机构的应用刻不容缓。全科人必须下定决心，脚踏实地，助力健康中国战略，做呼吸给力的中国人。
胡奕卿，方继伟，刘焕兵.肺功能检查技术如何在基层医疗卫生服务中更好地应用——附重点问题专家解答[J].中国全科医学，2023，26（5）：532-540. [www.chinagp.net]
HU Y Q，FANG J W，LIU H B. Attaching importance to the application of lung function examination technology in grassroots medical and health institutions——expert answers to key questions[J]. Chinese General Practice，2023，26（5）：532-540.
本文无利益冲突。
肺功能检查是一种无创伤性检查，可用于评估受试者的呼吸功能，明确肺功能损害程度以及通气/血流平衡情况，从而判断疾病的严重程度、明确诊断、评估患者的疗效及预后情况，还可用于劳动能力的鉴定、患者的病情变化追踪[1]。临床常用的肺功能检查技术包括：肺通气功能检查（肺量计检查）、肺弥散功能检查、支气管激发试验、支气管舒张试验、气道阻力检查、运动心肺功能检查等，其中以肺通气功能检查最为常用[2]，用力肺活量（FVC）和第1秒用力呼气容积（FEV1）是肺功能检查的重要指标[3]。肺功能检查主要用于慢性呼吸系统疾病的诊断和评估，尤其是慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）和支气管哮喘（以下简称哮喘）等。我国开展肺功能检查应用情况的首次调研结果显示肺功能检查应用失衡，基层医疗卫生机构基本没有开展肺功能检查；二级医院较三级医院少，接近90%的二级医院尚未开展弥散功能检查，75%的二级医院没有开展气道反应性测定[4]。同时在我国肺功能检查的概念尚未深入人心，对于肺功能的知晓率欠佳，尤其在基层，医生更缺乏主动进行肺功能检查的意识，这就需要广大医务人员尤其是基层医生主动识别需要进行肺功能检查的患者。在临床实践中基层医疗卫生机构从业人员需要针对具备哪些危险因素的患者开展肺功能检查，根据相关共识、指南文件总结如下。
慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，这种疾病是由于大量接触有毒颗粒或气体而引起的呼吸道和肺泡的异常，并受到包括肺发育异常在内的宿主因素的影响。严重的合并症可能会影响发病率和死亡率[5]。肺功能不仅是诊断慢阻肺的"金标准"，且对于治疗、评估预后等意义重大[6]。陈亚红等[7]认为，由于我国存在无症状慢阻肺患者比例较高、知晓率较低的现状，基层医生应当通过慢阻肺人群筛查工具筛选出具有气短、咳痰、由于呼吸问题活动量明显减少、吸烟、高龄的危险因素人群进行肺功能检查，以加强慢阻肺的筛查和管理。同时，慢阻肺全球倡议（GOLD）文件在2019版更新就已提出[8]，部分慢阻肺患者早期可无任何症状，且肺功能检查在基层临床实践中难以普及，可以利用电子病历系统中的年龄、吸烟状态、呼吸困难情况、沙丁胺醇与抗生素的使用情况进行风险评分，筛选高危患者，再通过肺功能检查来诊断疾病。FANG等[9]通过对40岁及以上人群进行横断面调查发现，在中国普通人群中，吸烟、职业相关的粉尘暴露、室内或室外污染、严重肺部感染史、结核病史与慢阻肺的发生密切相关，可以对具有这些危险因素的人群进行肺功能检查。由王辰院士牵头的"中国成人肺部健康研究"的首项成果显示[10]，在接受肺活量测定的慢阻肺参与者中，只有2.6%的患者知道他们的病情，大多数慢阻肺患者并不知道自己的病情，且先前很少接受过肺功能检查。因此，对具有危险因素的人群进行肺功能检查，实现对慢阻肺的早期筛查和早期诊断十分重要。2022年GOLD文件明确建议具有以下危险因素的慢阻肺患者，均应考虑进行肺功能检查，包括存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰史、反复发作的下呼吸道感染、慢阻肺家族史或儿童时期因素（如低出生体质量、儿童时期呼吸道感染）、有任意慢阻肺危险因素暴露史（如烟草烟雾、燃料燃烧和可吸入粉尘等）及年龄>40岁[5]。
哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性呼吸道炎症为特征，临床表现为喘息、呼吸急促、胸闷、咳嗽，以及可变的呼气气流受限，并且会受到运动、过敏原或刺激性暴露、天气变化和呼吸道感染等因素的影响[11]。《常规肺功能检查基层指南（2018年）》[2]提出，临床上怀疑哮喘的患者均应该进行常规肺通气功能检测，如通气功能提示阻塞性通气改变，即可以行支气管舒张试验；如舒张试验阳性，结合临床病史进行哮喘诊断；如舒张试验阴性，且FEV1预计值>70%者，有条件的单位可以行支气管激发试验。在哮喘管理中，肺通气功能检测同样很重要，FEV1%预计值及呼气流量峰值（PEF）变异率是哮喘病情严重程度的重要指标，也是哮喘严重程度分级的重要指标，哮喘患者经规范治疗后FEV1会明显改善。哮喘加重的危险因素有过敏性鼻炎、胃食管反流病、慢阻肺、支气管扩张、吸烟、接触过敏原等环境触发因素和肥胖等[12]，具有以上任一危险因素的哮喘患者，应当在治疗开始前进行肺功能检查，在控制治疗3~6个月后测量个人最佳FEV1，并定期进行肺功能检查以进行风险评估[11]。KITCH等[13]研究表明，FEV1与其测量后3年内的哮喘发作风险显著相关，是哮喘发作的独立预测因子，可以用肺功能检查作为哮喘严重程度和不良结局风险的评估方式。
除上述疾病外，在其他慢性呼吸系统疾病中，也有一部分患者需要考虑进行肺功能检查。《英国胸科学会成人支气管扩张指南》提出[14]，肺功能检查有助于对支气管扩张的严重程度进行评价，以及预测支气管扩张未来恶化的风险。研究发现，较低的FEV1/FVC比值、FEV1、FVC%预计值与支气管扩张患者死亡率密切相关，肺功能较差的患者住院频率更高、生活质量更差[15]。COTTIN等[16]证实，大多数针对间质性肺疾病患者的临床试验和观察性研究均根据FVC下降来定义疾病进展，在特发性肺间质纤维化患者中，FVC下降是死亡率的公认预测因素。
总而言之，肺功能检查是呼吸系统疾病诊断、严重程度评估及疗效评估的重要工具。为了使基层医疗卫生机构普遍具备开展肺功能检查的能力，我国在2020年开展了"国债项目"，加强了基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病早期筛查干预的能力，逐步提升了基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病筛查干预、健康管理、疾病监测等能力。在基层临床实践中普及肺功能检查是实现慢性呼吸系统疾病早期筛查的重要方法，有利于对慢性呼吸系统疾病患者实现早发现、早诊断、早治疗，减缓疾病进程。
