采用研究对象（population）–干预措施（intervention）–专业人员（professional）–研究结局（outcome）–证据应用场所（setting）–证据类型（type of evidence）即PIPOST模式构建证据总结的具体问题^[8]。纳入标准：证据应用目标人群为PMOP患者或有预防PMOP需求的女性；干预措施为PMOP相关的各类运动措施；证据应用人员为临床医务人员；结局指标为不同部位的骨密度值，跌倒、骨折发生风险；证据应用场所为医院、社区或家庭；证据类型为中英文已公开发表的临床决策、临床实践指南、专家共识、系统评价。排除标准：会议摘要，文献信息不全，无法获取全文，已有更新版本的文献，聚焦药物选择、激素治疗等其他防治PMOP的文献。

按照证据资源"6S"模型^[9]，采用自上向下的检索原则检索以下数据库：（1）临床决策支持系统，包括BMJ Best Practice、Up To Date临床顾问、DynaMed；（2）指南网、专业协会网站及证据总结，包括英国国家临床医学研究所指南网、国际指南网、苏格兰学院间指南网、美国指南网，加拿大安大略注册护士协会、国际骨质疏松症基金会、英国皇家骨质疏松协会、美国骨质疏松症基金会、澳大利亚皇家全科医师学院、美国妇产科医师学会、加拿大妇产科医师协会、医脉通、澳大利亚乔安娜循证研究所网站；（3）系统评价数据库、期刊数据库，包括Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、PubMed、Embase、中国知网、中国生物医学文献服务系统。

检索临床决策支持系统、指南网、专业协会网站时，中文检索词包括"绝经/骨质疏松/运动"，英文检索词包括"postmenopausal/osteoporosis/exercise"。检索系统评价、期刊数据库时，采用主题词和自由词结合的方式进行检索，以"骨质疏松/骨丢失/骨量丢失/骨密度""绝经后/绝经""体力活动/身体活动/体育锻炼/运动疗法/运动/锻炼/有氧/抗阻""临床实践指南/指南/专家共识/系统评价/meta"为中文检索词，以"osteoporosis/osteopenia/OP/bone loss/bone mineral density""postmenopause/postmenopausal/menopause""exercise/training/sports/exercise therapy/physical activity/vibration/resistance training/aerobic training/kinesiotherapy""clinical practice guideline/best practice/guideline/consensus/evidence summary/systematic review/meta analysis"为英文检索词。检索时限为建库至2022年1月。

由2名经过系统循证方法学培训的研究者根据文献纳入与排除标准独立筛选文献，完成后2名研究者进行结果的比对、协商，若遇分歧，交由第3名研究者裁定。提取的资料包括纳入文献的主题、类型、第一作者/机构/组织、发表/更新年份、检索方法、质量评价标准和推荐意见等内容。

指南评价由3名系统学习过循证方法学的研究者完成，其余纳入文献由2名研究者完成，遇分歧时与第3名研究者进行讨论，以达成一致结论。

本研究证据来源于指南、临床决策、专家共识和系统评价，不同类型研究的证据可能相一致或冲突。因此，对于不同来源的相同证据，在不改变证据原意的前提下，按照原文意思翻译后进行互补融合。对于相互冲突的证据，追溯证据来源的原始研究，由2名研究者进行讨论，优先纳入高质量证据、近期发表的证据。对纳入的不同来源的证据，统一采用JBI证据预分级系统（2014版）^[15]，按照生成最佳证据的原始文献类型等级由高到低划分为1a~5c级，对所纳入的证据等级进行统一转换。

共检索到1 477篇文献，剔除重复文献后获得1 055篇文献，阅读主题和摘要后获得58篇文献，阅读全文后最终纳入18篇文献，包括指南7篇^{[1,16,17,18,19,20,21,22]}（其中文献^[19,20]为同一指南的上下篇，视为1篇文献）、临床决策2篇^[23,24]、专家共识4篇^{[25,26,27,28]}，系统评价5篇^{[29,30,31,32,33]}。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献的一般特征见表1。

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表1

纳入文献的一般特征（n=18）

Table 1

Basic characteristics of included studies

表1

纳入文献的一般特征（n=18）

Table 1

Basic characteristics of included studies

第一作者	发表年份（年）	来源	文献类型	文献主题
CAMACHO[1]	2020	PubMed	指南	绝经后骨质疏松症诊断和治疗临床实践指南
Osteoporosis Australia[16]	2017	RACGP	指南	绝经后50岁以上女性和男性骨质疏松症的预防、诊断和管理
SIGN[17]	2021	SIGN	指南	骨质疏松症的治疗和脆性骨折的预防
ACOG[18]	2021	医脉通	指南	骨质疏松症的预防、筛查和诊断
中国康复医学会[19,20]	2019	中国知网	指南	骨质疏松症康复指南
TARANTINO[21]	2017	PubMed	指南	预防和治疗骨质疏松症的临床指南
SANCHEZ-RODRIGUEZ[22]	2020	PubMed	指南	绝经后妇女骨质疏松症管理指南
TANGPRICHA[23]	2018	DynaMed	临床决策	绝经后女性的骨质疏松
ROSEN[24]	2021	Up to Date	临床决策	绝经后女性骨质疏松症管理
GIANGREGORIO[25]	2015	PubMed	专家共识	关于成人骨质疏松症伴或不伴椎体骨折的体育活动和运动建议
中国营养学会骨营养与健康分会[26]	2020	中国知网	专家共识	原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识
BECK[27]	2017	PubMed	专家共识	关于预防和管理骨质疏松症运动处方的立场声明
SONGPATANASILP[28]	2016	PubMed	专家共识	关于骨质疏松症管理的立场声明
XU[29]	2016	PubMed	系统评价	从年轻女孩到绝经后妇女，运动对女性受试者骨骼状况的影响
KISTLER-FISCHBACHER[30]	2021	PubMed	系统评价	运动强度对绝经后妇女骨骼的影响
MARÍN-CASCALES[31]	2018	PubMed	系统评价	绝经后妇女全身振动训练与骨健康
吴志建[32]	2020	中国知网	系统评价	运动锻炼改善绝经后妇女骨密度效果
PONZANO[33]	2021	PubMed	系统评价	改善骨折风险人群健康相关结果的渐进抗阻训练

注：RACGP=澳大利亚皇家全科医师学院，SIGN=苏格兰学院间指南网，ACOG=美国妇产科医师学会

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图1

文献筛选流程图

Figure 1

Literature screening flowchart

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注：NICE=英国国家临床医学研究所指南网，GIN=国际指南网，SIGN=苏格兰学院间指南网，IOF=国际骨质疏松症基金会，NOGG=英国皇家骨质疏松协会，ACOG=美国妇产科医师学会，RACGP=澳大利亚皇家全科医师学院，SOGC=加拿大妇产科医师协会，JBI=澳大利亚乔安娜循证研究所，CNKI=中国知网，SinoMed=中国生物医学文献服务系统

图1

文献筛选流程图

Figure 1

Literature screening flowchart

7篇指南^{[1,16,17,18,19,20,21,22]}ICC均>0.75，一致性较高。指南整体质量高，予以纳入。具体得分结果及总体质量评价结果见表2。

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表2

指南质量评价结果

Table 2

Quality evaluation of included guidelines

表2

指南质量评价结果

Table 2

Quality evaluation of included guidelines

纳入文献	各领域标准化百分比（%）						≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别
	范围和目的	参与人员	制订的严谨性	呈现的清晰性	应用性	编写的独立性
CAMACHO[1]	100.00	94.44	87.50	100.00	61.11	75.00	6	6	A
Osteoporosis Australia[16]	100.00	70.37	94.44	94.44	73.61	22.22	5	6	B
SIGN[17]	100.00	81.48	85.42	100.00	81.94	88.89	6	6	A
ACOG[18]	88.89	37.04	65.97	70.37	16.67	66.67	4	5	B
中国康复医学会[19,20]	100.00	100.00	97.22	90.74	87.50	100.00	6	6	A
TARANTINO[21]	90.74	66.67	65.28	79.63	62.50	41.67	5	6	B
SANCHEZ-RODRIGUEZ[22]	100.00	61.11	90.97	100.00	63.89	100.00	6	6	A

2篇临床决策^[23,24]中条目4"检索是否透明全面"全部为"否"，ROSEN^[24]的临床决策条目3"评审是否清晰透明"为"部分是"、条目9"利益冲突"为"不清楚"，其余条目均为"是"。整体质量高，予以纳入。

4篇专家共识^{[25,26,27,28]}中GIANGREGORIO等^[25]的研究所有评价条目均为"是"，其余3篇^[26,27,28]除条目6"所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方"评价为"否"外，其余均为"是"。整体质量高，予以纳入。

5篇系统评价^{[29,30,31,32,33]}中除PONZANO等^[33]的研究条目6"是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价"评价为"是"外，其余4篇均为"不清楚"；XU等^[29]和PONZANO等^[33]的系统评价条目9"是否对可能的发表偏倚进行评估"评价为"否"，KISTLER-FISCHBACHER等^[30]和MARÍN-CASCALES等^[31]的研究条目9评价为"不清楚"，其余均为"是"。文献内容详实，质量较高，予以纳入。

本研究从运动前评估、运动类型、运动强度和时间、健康教育和注意事项5个方面进行证据汇总，最终提取了22条PMOP患者运动干预的最佳证据，详见表3。

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表3

PMOP患者运动干预的最佳证据总结

Table 3

Summary of the best evidence on exercise interventions for osteoporosis in postmenopausal women

表3

PMOP患者运动干预的最佳证据总结

Table 3

Summary of the best evidence on exercise interventions for osteoporosis in postmenopausal women

主题	证据描述	证据等级
运动前评估	1.建议运动前应评估患者合并症、用药史、是否存在骨折跌倒风险因素[25,27]	5b
	2.建议评估患者身体活动的障碍和促进因素，包括当前活动水平、自我效能、疼痛程度、经济水平、个人目标和患者偏好，以促进长期依从性[24,25,27]	2c
运动类型	3.建议采用以抗阻运动为主并结合其他类型的多样化运动方案，包括负重运动、冲击训练、有氧运动和平衡训练等[1,16,17,18,21,22]	1a
	4.建议进行渐进性抗阻运动以缓解股骨颈骨密度下降，如高抬腿、推举杠铃、深蹲、拉弹力带、膝关节伸展、髋外展或屈曲和俯卧背部伸展等[17,26,33]	1a
	5.抗阻运动联合冲击运动（带负重背心进行跳跃、踏步、跳绳等）是维持和提高PMOP患者股骨颈和腰椎骨密度的最佳选择[17,18,29]	1a
	6.静态负重如单腿站立，可缓解PMOP患者髋部骨密度的下降，动态负重如全身振动训练（WBV）可作为改善PMOP患者腰椎骨密度、运动能力和相关功能参数的治疗手段[17,19,20,31]	1a
	7.负重有氧运动对骨密度和增强肌力有益，如步行、打太极、慢跑、网球、排球、爬楼梯、跳舞等，非负重有氧运动如游泳、骑自行车等对骨骼健康无益[16]	3b
	8.平衡训练可以减少PMOP患者跌倒的频率，如太极、跳舞、踏步走直线、顶书平衡走、从坐姿到站立的练习等[23,26]	1c
	9.推荐PMOP患者进行中国传统运动如八段锦、五禽戏和太极拳，或与常规运动联合使用，有助于改善患者骨密度，减轻疼痛症状，提高平衡能力，降低跌倒风险[19,20]	1a
运动强度和时间	10.建议每周进行中高强度的渐进性抗阻运动，负荷量在65%~85% 1 RM的水平中逐渐增加，训练2~3组/次、重复8~12次/组[27,30,33]	1b
	12.建议进行抗阻运动联合冲击运动30~60 min/次，3次/周，至少持续10个月[29,32]	1a
	11.建议终生进行定期负重有氧锻炼，如步行30 min/次，包括5~10 min的肢体伸展等运动后缓和放松，或每天30 min/d打太极、跳交际舞等中高强度平衡训练，3~4次/周[1,27]	1a
健康教育	13.建议绝经后女性尽早开始并坚持长期运动锻炼[29]	1a
	14.运动前先进行热身训练，如充分伸展和步行[28]	1c
	15.建议鼓励PMOP患者定期、渐进地进行有规律的运动[16,21]	1b
	16.建议以前久坐不动、不熟悉抗阻运动或骨折风险高的患者从较低强度训练开始，逐渐增加[25]	5b
	17.建议提供安全运动的培训教育，包括运动姿势、运动范围和举重方式等[19,20]	1a
注意事项	18.绝经前女性过度运动可能会导致体质量减轻和闭经，从而导致骨质疏松症[24]	1c
	19.对于晚期PMOP患者，建议进行预防跌倒和物理治疗的多组分团体或家庭锻炼计划[22]	5b
	20.脊椎骨质疏松或脊椎后凸的患者在日常活动中应避免躯干屈曲和扭转（尤其在弯腰举物、划船、瑜伽、普拉提、保龄球和仰卧起坐等活动中）[1,25,27,28]	5b
	21.高骨折风险的患者，尤其是有脊椎骨质疏松、平衡不良或骨关节炎的患者，禁止进行需要快速、扭转或突然动作的高冲击活动（网球运动、打高尔夫球、跳跃等），用快走、爬楼梯或坐姿举重等低中强度运动替代[16,25,27]	5b
	22.如果运动后肌肉酸痛症状超过2 d，建议停止运动，疼痛缓解后可恢复运动，需降低之前的运动强度[28]	5b

注：PMOP=绝经后骨质疏松症，1 RM=1次可举起的最大重量

证据推荐运动前应评估PMOP患者的合并症、用药史、是否存在骨折跌倒风险因素、当前活动水平、疼痛程度、自我效能等^[25,27]，以充分了解其身心状况。目前国外指南推荐使用骨折风险评估工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX）、Garvan骨折风险计算工具和QFracture评分工具对患者进行骨折风险评估^[16,17]，评估内容包括既往骨折史、家族骨质疏松症病史、关节炎病史、跌倒史等多种临床危险因素，以明确患者的骨折风险等级并进行有针对性的运动指导。这些工具对绝经后骨质疏松性骨折的预测灵敏度较骨密度更高，在国外应用较广，但在我国的普适性还需大样本随访研究进行验证^[34]。在临床实践中，医护人员可根据骨折风险评估结果，结合骨密度值和骨转化标志物等对PMOP患者骨折风险进行多样化分析，以提高评估的准确性，对骨折高风险PMOP患者可联合理疗师或运动专家共同商定运动方案。指南建议使用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）和Morse跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS）分别评估患者的平衡和跌倒风险，通过视觉模拟评分评估PMOP患者疼痛程度^[19,20]。对平衡或步态受损的PMOP患者，运动时需保证环境和患者的安全，并在一天中药物镇静作用最低、认知和情绪最佳的时候进行运动，以防止意外发生。同时，可使用骨质疏松自我效能量表（OSES）评估PMOP患者对运动行为的自信程度，考虑患者的需求、运动偏好，以更好地调动患者的运动依从性。

多项证据建议PMOP患者采用以抗阻运动为主并结合其他类型的多样化运动方案，包括负重、冲击、有氧和平衡运动等^{[1,16,17,18,21,22]}，证据等级较高，建议采纳。抗阻运动通过肌肉牵拉力和重力刺激骨骼，从而促进骨形成和抑制骨吸收，增加骨密度和肌力，改善骨质疏松，常见形式有负重抗阻运动和使用力量训练器械等^[19,20]。单一的运动类型对增强PMOP患者骨密度的效果有限，如步行可以改善身体功能，但对骨密度和生活质量的影响不确定，需要将步行与抗阻运动结合才能对骨骼产生益处^[35]。同时骨骼对刺激的适应是具有位点特异性的，而不是系统性的^[7]，不同PMOP患者的骨质疏松部位也不尽相同，因此运动刺激需针对目标区域的骨骼部位。WATSON等^[36]针对PMOP患者开展高强度抗阻联合冲击训练，训练内容包括跳跃式俯卧撑、深蹲和仰卧起坐，结果发现其能有效改善患者股骨颈和腰椎骨密度以及背部、腿部肌力。虽然不同证据推荐的联合运动类型不同，但均包括抗阻训练，因此证据转化过程中应根据PMOP患者的具体情况进行个体化、有针对性的联合运动干预，并以抗阻训练为运动方案的基础，从而达到运动效果的最大化。目前新兴的运动类型如全身振动训练还存在争议，有研究表明振动诱发的机械信号具有成骨效应^[19,20]，但也有研究对高强度振动方式的安全性（如跌倒风险）提出质疑^[18]，这是因为不同研究中振动持续的时间、频率和样本量之间有一定差异，未来还需高质量研究继续验证其有效性。

多项高质量证据^{[16,18,26,27,30,33]}表明渐进性的中高强度运动可对骨骼产生有效刺激，促进雌激素分泌，同时强度随着骨骼不断适应而逐渐增加，对促进骨形成、维持和提高骨密度效果最好，但强度过高会导致PMOP患者内分泌失调及骨关节的退行性改变。因此，指南建议至少进行150~300 min/周的中等强度运动或75~150 min的高强度运动或二者结合^[18]，包括3次/周、30~60 min/次的抗阻联合冲击运动以及3~4次/周的30 min负重有氧运动或平衡训练，运动过程中可结合5~10 min热身和运动后缓和放松，并且至少持续运动10个月^[28,29,32]。HETTCHEN等^[37]针对PMOP患者进行的为期13个月的运动干预进一步验证了上述证据的可靠性，其运动方案为4 d/周，60 min/次的渐进性高强度运动（60%~85% 1 RM），包括跳跃踏步和高抬腿、举杠铃、背部伸展和有氧舞蹈，结果发现PMOP患者腰椎骨密度明显提高。目前我国针对PMOP患者的高强度运动干预研究很少，所以对于该证据的使用需根据患者个体身体状况调整运动时间和频率，并且需要开展更多有说服力的不同强度运动干预效果的对比研究，以形成我国本土化的干预措施。

证据建议应对PMOP患者进行运动相关的健康教育^[19,20]，包括坚持长期有规律的运动，运动前的热身训练，以及运动安全等。该证据实用性强，因为相较于药物治疗，运动干预在短期内难以产生明显变化，只有长期坚持才可发挥最大效果。健康教育可以提高PMOP患者对运动干预的认识，增强患者的自我效能，减轻运动恐惧，从而提高运动锻炼的依从性，保证运动的充分性，也可避免在活动中因跌倒或过度负重而受伤^[16]。研究显示，在有理疗师或运动专家指导时，患者坚持运动的概率更高，并且没有不良事件的发生^[38]。指导PMOP患者运动时，也需要注意不同部位的骨折风险，如对于腰背疼痛等脊柱骨折高风险患者应避免弯曲和扭转的运动，以减少对脊柱的压缩负荷，可采用平躺或俯卧姿势进行伸展练习。同时，传统的健康教育以文字为主，不够直观形象，患者接受度较差，可通过团体讲座、视频、微信链接等图文并存的方式对患者进行运动健康指导，充分调动其积极性和主动性。