目前，我国分级诊疗体系已经初步构建，但"有分级，无分诊"的现象仍旧存在，目前已有的研究多从医院管理政策的角度出发，忽略了医生作为"健康守门人"在分级诊疗过程中的决策作用。
本文从医生个人意愿出发，探究个人、机构、环境、政策因素对县级医院医生向下转诊常见病患者意愿的影响。
于2021年7—8月，采用分层方便抽样的方法，抽取东、中、西部7个县（区）的7家人民医院，采用整群抽样的方法，抽取样本医院所有内科相关科室临床医生142例展开问卷调查。回收问卷137份，有效回收率为96.5%。问卷调查以网络调查（"问卷星"系统）和现场调查两种形式展开，采用情景模拟法向医生刻画特定疾病患者的就诊情况，调查医生向下转诊常见病患者的意愿，以及个人、机构、环境、政策4个维度的背景信息。采用二元Logistic回归分析个人、机构、环境、政策因素对医生向下转诊常见病患者意愿的影响。
医生向下转诊意愿的平均得分为（9.92±2.20）分，高意愿者56例（40.9%）。不同学历、对分级诊疗认知水平、上下级机构分级诊疗业务交流频率医生的意愿得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman秩相关分析结果显示，机构维度的评分中，工作总量、纠纷风险、医患关系与医生向下转诊常见病患者意愿呈正相关（rs值分别为0.26、0.32、0.23，P<0.05）。二元Logistic回归分析显示，医生对分级诊疗认知水平越高〔OR（95%CI）=1.62（1.19，2.22）〕，医院内的分级诊疗制度对纠纷风险的影响程度越高〔OR（95%CI）=3.275（1.10，9.73）〕，则医生向下转诊意愿越高；医院内的分级诊疗制度对绩效收入影响程度越高，医生向下转诊意愿越低〔OR（95%CI）=0.400（0.20，0.79）〕。
本研究提示县级医院医生的向下转诊意愿整体不高，提升医生对分级诊疗的认知水平和医院内的分级诊疗制度对纠纷风险的影响程度、降低医院内分级诊疗制度对绩效收入的影响程度，可以提高医生的向下转诊意愿。建议医院采用纳入政策价值的绩效考核模式，凸显政策认同，正视经济损失与额外劳动量；加强基层医院分级诊疗宣传；创新引用互联网+分级诊疗模式。
本刊2023年版权归中国全科医学杂志社所有
未经编辑部许可，不得任意转载和摘编
本刊所发表作品仅为作者观点，并不代表编委会和编辑部意见
如有印装质量问题请向本刊发行部调换
分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗任务，逐步实现从全科到专科的医疗过程，其内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动[1]。分级诊疗概念于2015年被提出并广泛应用到我国的医疗系统当中[1]，我国已出台涵盖基层签约、医保支付、医疗费用等多方面政策来推进分级诊疗制度落实[2,3]。目前，我国分级诊疗已经取得了一定的成效，患者向上转诊率、基层床位使用率等均有所提高[4]，但仍存在基层医疗卫生机构与上级医院缺乏沟通、政策推广宣传不到位等问题，分级诊疗优势并未被完全体现，这一特点在向下转诊患者时尤其突出[5]。我国通过医保政策设置报销梯度来限制患者的就医选择，但这种制度设计忽略了医生在诊疗行为实施中的角色体现。医生对分级诊疗的认识、机构相关政策对医生收入的影响都会影响医生向下转诊意愿，从而影响政策推行。此前已有一些文献报道，医生的业务水平、对分级诊疗的认知、对患者的态度及基于此情况患者对基层医疗诊断结果的不信任都成为决定向下转诊能否完全落实的关键因素[6,7]。由于国内外此类研究数量较少、研究对象较为局限，且很少有疫情影响之后的基层医院向下转诊相关数据，故本研究以县级医院医生向下转诊意愿为切入点，探究医生的人口学特征、机构因素、环境因素与政策因素对医生向下转诊意愿的影响，并剖析其作用机制，以期明确从医生角度提高分级诊疗效果的方法。
由于外科服务比较明确，而内科较外科更容易出现患者趋向更高级别医院就医的问题，故本研究以县级医院内科医生为研究对象。考虑到全国不同地区的发展差异，于2021年7—8月，按照七五计划区域划分标准[8]，采用分层方便抽样的方法，在东部地区抽取辽宁省北镇市（县级），中部地区抽取湖北省枝江市（县级）、湖南省衡阳市南岳区、湖北省咸宁市咸安区、黑龙江尚志市（县级），西部地区抽取甘肃省定西市临洮县、新疆维吾尔自治区吐鲁番市高昌区7个县（区）。每个样本县（区）选取1家人民医院为样本点，如存在多家人民医院，则选择"第一人民医院"。采用整群抽样的方法，抽取医院所有内科相关科室的临床医生为调查对象。纳入标准：（1）该县级医院在职临床一线医生；（2）在调查科室从事医疗诊治工作>1年；（3）知情同意并愿意参与本研究。排除调查期间不在岗者。回归分析样本量为自变量的10~15倍，本研究纳入分析变量10个，共纳入142例内科医生符合样本量要求。本研究共计发放142份问卷，回收137份，有效回收率为96.5%。本研究通过华中科技大学同济医学院伦理委员会审查（审批号：IORG0003571）。
本研究调查县级医院医生向下转诊常见病患者意愿的影响因素，问卷包括两个部分。
本研究以《关于印发乡镇卫生院服务能力标准（2022版）等3项服务能力标准的通知》（国卫基层函〔2022〕117号）附件中的66种疾病为目标病种[9]，通过问卷刻画特定疾病患者的就诊场景。问卷的场景描述以高血压患者为例，描述患者为对血压控制满意〔<65岁高血压患者血压降至140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa）以下；≥65岁高血压患者的血压降至150/90 mm Hg以下，如果能够耐受，可进一步降至140/90 mm Hg以下；<65岁合并糖尿病或慢性肾脏病的高血压患者血压目标可以在140/90 mm Hg基础上再适当降低〕、无药物不良反应、无新发并发症、无原有并发症加重的情况。调查问题包括：（1）医生对问卷场景描述患者的向下转诊意愿（非常愿意、比较愿意、一般、不太愿意、不愿意，依次赋分5~1分）；（2）为下转患者提供的连续性服务内容（按选择项目数计分，每项1分，累计5分）；（3）对乡镇医生诊疗能力的认同度（非常认同、较为认同、一般、几乎不认同、不认同，依次赋分5~1分）。3个问题合计15分，总得分≤10分定义为低意愿，>10分定义为高意愿。
调查内容包括个人、机构、环境、政策4个维度。
个人维度包括年龄、性别、从业年限、学历、职称、年收入、医生对分级诊疗认知水平等。其中，医生对分级诊疗认知水平调查包括：（1）医生认为患者该如何选择首诊医院，由乡镇医生判断病情分流患者、自我判断病情后选择机构就诊、根据自身就医偏好自由选择、直接前往县级及以上医院就诊，依次赋分4~1分；（2）对乡镇卫生院诊疗能力的了解程度，非常了解、比较了解、一般、不太了解、完全不了解，依次赋分5~1分；（3）了解的两级机构合作政策的具体操作数目，按所勾选项目数累加，每项1分，累计7分；（4）对县-乡转诊流程的了解程度，非常了解、比较了解、一般、不太了解、完全不了解，依次赋分5~1分。4个问题共计21分，<14分者定义为对分级诊疗认知水平低，≥14者为对分级诊疗认知水平高。
机构维度为医院内分级诊疗制度对医生绩效收入、工作总量、纠纷风险、医患关系和政策响应的影响。该影响包括正向影响及负向影响，采用封闭式提问，调查对象按照个人主观意愿进行评分，根据影响程度递增，依次赋分1~5分。环境维度包括上下级机构分级诊疗业务交流频率。政策维度包括机构医共体建设情况。
2021年7—8月，由8名调查人员以网络调查（"问卷星"系统）和现场调查两种形式对所抽取的142例内科医生展开问卷调查。采用情景模拟法向医生刻画特定疾病患者的就诊情况，在医生知情情况下每次随机模拟1种疾病，问卷调查医生向下转诊常见病患者的意愿及医生基本信息、个人职业情况、对分级诊疗认知等。问卷填答时间限制为10 min，以选择题形式回答（年龄、从业年限、年收入等问题分别选择相应范围）。答题完成后，通过"问卷星"或现场调查人员核对后回收问卷。调查完成后由2名调查人员提取数据，采用双录入、交叉核对的方式保证数据准确。
制定标准化文本指导问卷调查，事前对调查人员进行规范化培训。调查完成后，由2名调查人员对问卷进行筛查，排除不合格问卷：（1）机构维度的5个问题中评分全部一致的问卷；（2）存在漏答、选择其他但未填写具体内容、答案全部一致或规律性答题情况的问卷。来自同一家医院且答案完全一致的问卷仅保留其一。
采用SPSS 24.0软件进行统计分析，所有的统计学检验均为双侧，P<0.05被认为有统计学意义。定性资料采用频数和构成比描述；符合正态分布的定量资料采用（
±s）描述，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的定量资料采用中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕描述。采用Spearman秩相关分析机构维度得分与医生向下转诊常见病患者意愿得分的相关性；采用二元Logistic回归分析个人、机构、环境、政策因素对医生向下转诊常见病患者意愿的影响。
本研究实际纳入调查对象137例，年龄<30岁者42例（30.7%），31~40岁者42例（30.7%），>40岁者53例（38.7%）；女86例（62.8%）；从业年限<5年者35例（25.6%），5~10年者34例（24.8%），>10年者68例（49.6%）；学历为本科及以上者121例（88.3%）；初级职称及以下者66例（48.2%），中级职称者42例（30.7%），高级职称者29例（21.2%）；年收入>4万元者80例（58.4%）；医生对分级诊疗认知水平低者70例（51.1%）（表1）。
个人、环境、政策维度因素对医生向下转诊意愿的影响（
±s，分）
Personal，environmental，and policy factors associated with physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions
个人、环境、政策维度因素对医生向下转诊意愿的影响（±s，分）
Personal，environmental，and policy factors associated with physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions
| 项目 | 例数 | 得分 | t（F）值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 0.51 | 0.87 | |||
| <30 | 42 | 9.67±2.34 | |||
| 30~40 | 42 | 10.17±2.12 | |||
| >40 | 53 | 9.92±2.16 | |||
| 性别 | 0.42a | 0.92 | |||
| 男 | 51 | 9.76±2.24 | |||
| 女 | 86 | 10.01±2.18 | |||
| 从业年限（年） | 1.54 | 0.14 | |||
| <5 | 35 | 10.31±2.22 | |||
| 5~10 | 34 | 9.65±2.42 | |||
| >10 | 68 | 9.85±2.07 | |||
| 学历 | 2.02a | 0.04 | |||
| 本科以下 | 16 | 10.25±2.84 | |||
| 本科及以上 | 121 | 9.88±2.11 | |||
| 职称 | 1.16 | 0.33 | |||
| 初级职称及以下 | 66 | 9.94±2.33 | |||
| 中级职称 | 42 | 9.98±2.08 | |||
| 高级职称 | 29 | 9.79±2.13 | |||
| 年收入（万元） | 0.72a | 0.69 | |||
| ≤4 | 57 | 9.75±2.19 | |||
| >4 | 80 | 10.04±2.21 | |||
| 对分级诊疗认知水平 | 3.03a | <0.01 | |||
| 高 | 67 | 10.43±2.10 | |||
| 低 | 70 | 8.58±1.88 | |||
| 上下级机构分级诊疗业务交流频率 | 2.24a | 0.02 | |||
| 每半年及以上交流1次 | 109 | 9.61±1.99 | |||
| 每半年以下交流1次 | 28 | 10.21±2.35 | |||
| 医共体建设情况 | 1.33a | 0.23 | |||
| 松散型 | 99 | 9.90±2.22 | |||
| 紧密型 | 38 | 10.00±2.14 | |||
注：a表示t值
本次调查的医生向下转诊意愿平均得分为（9.92±2.20）分，最低者为6分，最高者为15分，高意愿者56例（40.9%）。不同学历、对分级诊疗认知水平、上下级机构分级诊疗业务交流频率的医生向下转诊意愿得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。不同年龄、性别、从业年限、职称、年收入及所在机构医共体建设情况的医生向下转诊意愿得分比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
医院内分级诊疗制度对医生绩效收入、工作总量、纠纷风险、医患关系和政策响应影响的主观评分见表2。其中，分级诊疗对医生工作总量、纠纷风险、医患关系影响的评分与医生向下转诊意愿呈正相关（P<0.05），分级诊疗对医生绩效收入、政策响应影响的评分与医生向下转诊意愿无相关关系（P>0.05，表2）。
县级医院医生机构维度得分及其与医生向下转诊意愿的相关性分析
The impact scores of the institutional dimension and it's associated with physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions
县级医院医生机构维度得分及其与医生向下转诊意愿的相关性分析
The impact scores of the institutional dimension and it's associated with physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions
| 条目 | 中位得分〔M（QR），分〕 | 与医生向下转诊愿的相关性分析 | |
|---|---|---|---|
| rs值 | P值 | ||
| 分级诊疗对医生绩效收入影响 | 1.0（3.0） | -0.10 | <0.01 |
| 分级诊疗对工作总量影响 | 2.0（2.0） | 0.26 | <0.01 |
| 分级诊疗对纠纷风险影响 | 2.0（2.0） | 0.32 | <0.01 |
| 分级诊疗对医患关系影响 | 2.0（2.0） | 0.23 | <0.01 |
| 分级诊疗对政策响应影响 | 2.5（3.0） | 0.11 | <0.01 |
以医生向下转诊意愿评分为因变量（赋值：以实际值纳入），以个人、机构、环境、政策维度因素的所有变量为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示：医生对分级诊疗认知水平越高，医生向下转诊意愿越高〔OR（95%CI）=1.62（1.19，2.22）〕；医生认为分级诊疗对绩效收入影响的评分越高，医生向下转诊意愿越低〔OR（95%CI）=0.40（0.20，0.79）〕；医生认为分级诊疗对纠纷风险影响的评分越高，医生向下转诊意愿越高〔OR（95%CI）=3.27（1.10，9.73），表3〕。
个人、机构、环境、政策对医生向下转诊意愿影响的二元Logistic回归分析
Binary Logistic regression analysis of the effects of personal，institutional，environmental and policy factors on physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions
个人、机构、环境、政策对医生向下转诊意愿影响的二元Logistic回归分析
Binary Logistic regression analysis of the effects of personal，institutional，environmental and policy factors on physicians' willingness to refer patients with common illnesses to lower level institutions
| 变量 | b | SE | Waldχ2值 | P值 | OR（95%CI） | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁，以<30为参照） | 0.01 | 0.99 | ||||
| 30~40 | 0.115 | 1.132 | 0.010 | 0.92 | 1.12（0.12，10.31） | |
| >40 | 0.043 | 1.389 | <0.01 | 0.98 | 1.04（0.07，15.90） | |
| 性别（以女为参照） | ||||||
| 男 | -1.376 | 0.769 | 3.20 | 0.07 | 0.25（0.06，1.14） | |
| 从业年限（年，以<5为参照） | 1.82 | 0.40 | ||||
| 5~10 | 1.921 | 1.539 | 1.56 | 0.21 | 6.83（0.33，139.31） | |
| >10 | 1.695 | 1.369 | 1.53 | 0.22 | 5.44（0.37，79.65） | |
| 学历（以本科以下为参照） | ||||||
| 本科及以上 | 0.482 | 1.087 | 0.20 | 0.66 | 1.62（0.19，13.63） | |
| 职称（以初级职称及以下为参照） | 2.81 | 0.25 | ||||
| 中级职称 | -2.225 | 1.345 | 2.74 | 0.10 | 0.11（0.01，1.51） | |
| 高级职称 | -1.429 | 1.110 | 1.66 | 0.20 | 0.24（0.03，2.11） | |
| 年收入（万元，以≤4为参照） | ||||||
| >4 | -0.395 | 0.718 | 0.30 | 0.58 | 0.67（0.17，2.75） | |
| 对分级诊疗认知水平（以实际值纳入） | 0.485 | 0.160 | 9.15 | <0.01 | 1.62（1.19，2.22） | |
| 分级诊疗对绩效收入影响的评分（以实际值纳入） | -0.915 | 0.348 | 6.90 | 0.01 | 0.40（0.20，0.79） | |
| 分级诊疗对工作总量影响的评分（以实际值纳入） | 0.104 | 0.385 | 0.07 | 0.79 | 1.11（0.52，2.36） | |
| 分级诊疗对纠纷风险影响的评分（以实际值纳入） | 1.186 | 0.556 | 4.56 | 0.03 | 3.27（1.10，9.73） | |
| 分级诊疗对医患关系影响的评分（以实际值纳入） | -0.405 | 0.535 | 0.57 | 0.45 | 0.67（0.23，1.90） | |
| 分级诊疗对政策响应影响的评分（以实际值纳入） | 0.231 | 0.265 | 0.77 | 0.38 | 1.26（0.75，2.12） | |
| 上下级机构分级诊疗业务交流频率（以每半年及以上交流1次为参照） | ||||||
| 每半年以下交流1次 | 0.174 | 0.673 | 0.07 | 0.80 | 1.19（0.32，4.45） | |
| 医共体建设情况（以松散型为参照） | ||||||
| 紧密型 | 1.049 | 0.732 | 2.05 | 0.15 | 2.85（0.68，11.98） | |
| 常量 | -7.342 | 2.742 | 7.17 | 0.01 | 0.01 | |
本研究中，高向下转诊意愿者仅56例（40.9%），提示县级医院医生的向下转诊意愿整体不高，其与多种因素相关。
在个体维度中，对分级诊疗认知水平对其向下转诊意愿有影响。医生对分级诊疗认知水平较高时，其向下转诊意愿更高。本研究通过"医生认为患者该如何选择首诊医院、对乡镇卫生院的诊疗能力的了解程度、了解的两级机构合作政策的具体操作数目、对县-乡转诊流程的了解程度"4个问题，从基本认识、判断标准和熟悉程度3个维度反映医生对分级诊疗认知水平。医生对分级诊疗制度的优势了解越多，认同度越高，则越倾向在诊疗过程中对患有基层常见病的患者进行转诊；而当其对分级诊疗流程越陌生，对乡镇和社区卫生院的诊疗能力了解越少，判断标准越模糊，出于对患者负责的职业素养，加之考虑患者病情、节约时间等，则更偏向于将患者收治本院而非向下转诊。
本次调查结果显示纠纷风险与医生向下转诊意愿呈正相关，这与李文敏等[10]的调查结果一致。目前我国医疗纠纷不断，肖莹等[11]调查显示某医院2015—2018年医疗纠纷年增长率为10%，将患者下转可以明显改善由于医疗费用产生的纠纷风险。刘光旭等[12]调查显示社区及乡镇医院医生的服务对象固定，更强调建档随访，可以给患者更好的就医体验，促进医患沟通，降低纠纷风险。绩效收入与向下转诊意愿呈负相关。我国目前基层医院大都采用收支差的医生收入分配方式，以出院患者总收入等获利性指标为绩效考核标准，缺少政策相关的公益性指标，使之为了满足自己的物质需要而减少患者下转[13]。政策响应、工作总量、医患关系与向下转诊意愿无相关性。政策响应方面，"落后死板"的薪酬制度和医院管理层对医生政策认同度的培养缺失，导致了医生对相关政策的不了解与不作为，故两者不相关。工作总量方面，受限于分级诊疗的不完全普及和我国目前呈"倒金字塔"的就医现状，分级诊疗尚未对医生工作总量产生冲击，故二者无关。医患关系方面，根据王玲等[14]的调查，提示或与调查对象的选择有关，二级医院医生在分级诊疗对医患关系的改变方面感受不深，故不相关。
在政策维度，本次调查显示机构医共体建设情况对医生的向下转诊意愿无影响。但应当认识到目前医院采用的收支差的医生收入分配方式过于陈旧，未能与分级诊疗配套进而通过明确的利益分配与激励机制促进医生对患者进行转诊。之后的调查应该纳入更多的政策因素，以促进医生及机构的绩效考核标准完善，凸显政策认同。因此，院方需要正视经济损失与额外劳动量，本研究建议采取平衡记分卡考核模式，将政策要求融入医院目标，再据此设计转诊人数、基层慢性病转诊总人数等战略性衡量指标、并提高此类公益性指标权重，按指标表现和得分给予战略性酬金[15,16]。其次，需要注意到医患纠纷的本质在于患者的就诊需求并未满足，所以建议将患者满意度纳入医生绩效考核，同时细化患者满意度调查，开放患者匿名建议通道，以完善绩效考核指标并规范医生的诊治行为，改进医生的服务态度，达到缓解医患关系、提高医生向下转诊意愿的最终目的。此外，基层医院也需要明确自身在分级诊疗服务患者中对慢性病的高性价比治疗和优质服务态度的功能定位，满足患者需求，打造自身品牌，吸引患者前来就医[17]。管理机构则要建立与医生绩效评价配套的以公益性为导向的公立医院绩效考核评价体系，根据医院级别、定位不同对指标和权重进行调整，确定各级医院不同的评价指标[18]。
结合李文敏等[10]的研究，提示由于基层医生自身水平、认知与外部环境等关系，较三级医院医生更易出现对患者的不当转诊。既往由于技术与信息传播存在障碍，高水平医生难以完成分级诊疗这一任务，而互联网则克服了信息传输的难题。因此，建议形成互联网+医疗模式，即通过专业带头人等的方式转诊，促进医疗资源的合理利用，目前也在各地有所尝试，如佛山市第一人民医院开展的"互联网+护理服务"模式等，均有了初步成效[19]。该模式解决了本研究中发现的基层医生由于自身水平有限造成的错误转诊，也有效降低了大医院医生的工作量，降低了医疗纠纷的发生率。
综上所述，本研究中医生对分级诊疗的认知程度尚可，这与杨阳等[20]的调查结果相一致。然而，患者对分级诊疗的认知情况依旧不足，50%左右的患者对其不了解，导致患者受大医院虹吸作用的影响趋向更高级别的医院就医，而大医院无法满足大批量患者就医体验的需求，致使医患关系恶化[21,22]。因此，需要通过在社区宣传分级诊疗对家庭经济水平等切身利益的影响等，呼吁患者按需择医、对点治疗。同时，本研究还提示由于制度落实与管理方面的问题，医生对于政策的认知度不高。因此，医院要开设分级诊疗政策解读主题讲座，使医生明确分级诊疗的巨大优势，提高其政策支持度；促进医生多点执业，增加上下级医生之间对彼此诊疗能力、诊治病种的了解，便于对患者准确转诊；定期进行转诊流程培训，提高医生转诊能力，为患者提供更加便利、优惠的就医指导。本研究也存在一定的局限性，抽样地区存在偏倚，不具有全国县级医生服务行为的代表性，且纳入调查的样本量较少，调查对象的代表性可能受到一定程度的影响，后期将进一步扩大研究范围，选择更合理的抽样方法进行调查。
本文无利益冲突。
