慢性病已成为影响我国乃至全球居民健康的重大问题，全科医疗服务质量的改进对提升基层医疗慢性病管理水平有重要意义。通过对全科医疗慢性病管理质量进行评价，进而发现目前存在的问题，是实现持续质量改进的重要途径。综述国内外研究现状，部分国家已建立较为完善的全科医疗慢性病管理质量评价体系，与国外相比，我国的全科医疗慢性病管理质量评价与改进实践仍处于探索阶段，虽然取得了一定进展，但也存在一些挑战：第一，慢性病管理质量评价主要集中在高血压和糖尿病两种疾病，对于其他慢性病的临床管理质量关注不足，且在临床指标细化程度上与国外相比仍须进一步加强；第二，在评价全科医疗慢性病管理实践过程方面存在局限，多数研究仅关注服务规范框架内的绩效考核指标，可借鉴国外经验，细化以循证为基础的质量评价和质量改进体系，具体化监测指标；第三，基层医疗信息系统建设仍存在很大改进空间，信息"碎片化"和信息缺失严重阻碍了慢性病管理质量的有效评价，应尽快完善信息系统建设；第四，质量评价结果侧重于在行政体系内反馈，卫生服务提供者缺乏对自身服务质量的认知，应探索更为公平、有效的评价与反馈机制，促进慢性病管理质量的持续改进。
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随着社会经济的发展、人口老龄化进程的加快，以及居民生活方式的改变，慢性病已成为影响我国乃至全球居民健康的重大问题。1990—2017年，我国脑卒中、缺血性心脏病、糖尿病的患病率年增长率依次为2.97%、2.42%、2.24%[1]。2019年我国慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，其中因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡者占总死亡人数的80.7%[2]。全科医疗在慢性病管理中发挥着重要作用，全科医疗服务质量的改进对提升基层医疗慢性病管理水平有着重要意义[3,4]。卫生服务质量评价是由医生、医疗机构甚至患者自主进行的，旨在通过改进具体医疗服务环节，提升医疗服务质量[5]。部分国家已建立了较为完善的全科医疗慢性病管理质量评价体系，而我国引入全科医学较晚，全科医疗慢性病管理质量的评价标准和执行流程尚不清晰，尚未形成完善的评价体系。本研究对国内外全科医疗慢性病管理质量评价相关研究进行比较、分析，旨在为我国全科医疗慢性病管理质量评价工作开展提供依据。
系统检索中国知网、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、PubMed，以获取有关国内外全科医疗慢性病管理质量评价的研究，检索时限均为建库至2021年，检索策略采用主题词与自由词相结合的方式。英文检索采用"general practice/practitioner""family practice/physician""quality of care""process/outcome assessment""quality indicator""chronic disease/illness/condition""diabetes""hypertension"等检索词及其组合，中文检索采用"全科医学/家庭医学""全科医疗/家庭医疗""全科医生/家庭医生""基层医疗""社区卫生服务""家庭医生签约""质量""评价""慢性病""高血压""糖尿病"等检索词及其组合。同时进入国家卫生健康委员会官方网站及世界家庭医生组织（WONCA）、英国皇家全科医生学会（RCGP）、美国家庭医生学会（AAFP）等国际全科医学相关网站，收集相关文件资料。
基于循证医学证据进行临床指标的监测对于减少或避免患者不良健康结局具有重要意义[6]，而卫生服务实践过程的监测是提高卫生服务有效性、改善患者健康结局的重要保障[7]。基于文献回顾，目前针对全科医疗慢性病管理质量的评价主要包括3种形式，分别为：（1）基于循证临床指标的全科医疗慢性病管理质量评价；（2）基于量表的全科医疗慢性病管理实践的质量评价；（3）全科医疗慢性病管理质量综合性评价。
基于循证临床指标的全科医疗慢性病管理质量评价框架的典型代表为英国的质量和效果框架（Quality and Outcome Framework，QOF）。QOF于2004年实施，激励提供"高质量服务"的全科医生，QOF评价对象主要为全科医疗机构，同时也会采用指标对全科医生绩效进行考核[8]。2019/2020年度QOF包括临床（56个指标）、公共卫生（8个指标）、质量改进（4个指标）3个维度，共68项指标，细化的临床质量评价是QOF的核心内容（56/68）[8]。其中慢性病相关指标占有重要地位，2019/2020年度QOF中共涉及冠心病、高血压、糖尿病等15种慢性病的49个临床质量评价指标（表1）。QOF指标制定与调整过程重视循证医学证据，除个别指标外，大多数指标来自英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）提供的新版循证指南。此外，QOF在评价过程中考虑了患者的个体差异，允许全科医生对患者的特殊情况（如药物过敏）进行标注，所标注患者将不纳入考核范围。对于具体指标，QOF依据流行病学特征设定了标准范围。QOF评估结果和年度分析都会在官方网站向社会公示，并作为QOF指标调整的参考依据。
国内外主要全科医疗慢性病管理质量评价体系对比
Comparison of quality evaluation systems of chronic diseases management in general practice at home and abroad
国内外主要全科医疗慢性病管理质量评价体系对比
Comparison of quality evaluation systems of chronic diseases management in general practice at home and abroad
| 国家 | 工具 | 评价维度（指标数量，个） | 涉及慢性病 | 慢性病管理评价相关内容 |
|---|---|---|---|---|
| 英国 | 质量和效果框架 | 临床（56）、公共卫生（8）、质量改进（4） | 心房颤动、冠心病、心力衰竭、高血压、外周动脉疾病、脑血管病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、痴呆、癌症、慢性肾脏病、癫痫、骨质疏松症、类风湿关节炎 | （1）慢性病注册；（2）疾病控制情况（如不同衰弱状态患者糖化血红蛋白达标）；（3）规范用药（如出现糖尿病肾病须给予血管紧张素转换酶抑制剂）；（4）疫苗接种（如糖尿病患者接种流感疫苗）；（5）健康教育（糖尿病注册9个月内安排结构化健康教育）；（6）定期监测（如糖尿病定期足部检查和风险分级） |
| 美国 | 基层医疗评价指标 | 心血管疾病管理（3）、糖尿病管理（4）、协调照顾/患者安全（1）、预防和健康（7）、服务利用和费用控制（1）、患者体验（1）、行为医学（3）、呼吸系统疾病管理（2）、再入院率（1） | 心血管疾病、糖尿病、哮喘、癌症 | （1）规范用药（如冠心病他汀药物治疗）；（2）并发症监测（如糖尿病定期监测肾功能）；（3）疾病控制情况（如血压达标）；（4）危险因素评估和干预（如评估饮酒情况） |
| 加拿大 | 基层医疗质量评价指标 | 可及性（4）、连续性（6）、人群导向（7）、全人照顾（17）、24 h综合服务（6）、临床服务质量（38）、"以人为中心"（6）、人力资源（9）、跨学科团队（6）、信息技术（3）、基于需求的资源分配（1）、医务人员的支付方式（2）、来自政策制定者的支持（暂无） | 高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、癌症、心力衰竭、哮喘 | （1）慢性病注册；（2）慢性病管理特殊项目（如足部护理、健康讲座）；（3）自我管理支持（如组织自我管理小组）；（4）危险因素筛查（如冠心病患者每年筛查空腹血糖、血脂等）；（5）就诊时长；（6）共同决策（如患者参与临床决策）；（7）住院率；（8）并发症监测；（9）疾病控制情况 |
| 澳大利亚 | 全科医疗质量评价指标 | 质量和安全保障（1）、临床规定（1）、服务组织（2）、预防服务和监测（5）、临床文件（暂无）、临床评估（2）、临床管理（3）、处方安全（暂无）、临床实践回顾（1）、干预人群（1） | 心血管疾病、糖尿病、癌症、慢性阻塞性肺疾病 | （1）规范用药（如冠心病抗血小板治疗）；（2）并发症监测（如糖尿病视网膜病变筛查）；（3）风险评估（如吸烟情况评估）；（4）健康指导 |
| 中国 | 基层医疗卫生机构绩效考核指标体系（试行） | 服务提供（25）、综合管理（10）、可持续发展（5）、满意度（2） | 糖尿病、高血压 | 患者健康管理（如规范化管理率、疾病控制率） |
QOF指标多通过电子化数据系统提取和报告，促进了英国慢性病的规范管理和电子病历系统的推广，一定程度上降低了急诊住院率，但患者的总体病死率并没有降低[9,10]。QOF也有一定的负面影响，如全科医生管理性工作负担增加、过度关注考核指标等[11,12]。
有学者基于现有研究证据归纳出高质量全科医疗慢性病管理模式中的关键要素，作为慢性病管理模式和质量评价的理论模型。主要包括：（1）慢性病照护模型（chronic care model，CCM），包含卫生系统、服务提供系统、决策支持、临床信息系统、自我管理支持和社区资源六大基本要素[13]；（2）"以人为中心"的医疗之家（patient-centered medical home，PCMH）模式，包括为患者提供连续性、综合性、协调性、"以人为中心"的照顾，强调服务的质量和安全[14]。
有学者基于PCMH模式，制定"以人为中心"的医疗之家评价量表（Patient-Centered Medical Home Assessment，PCMH-A），旨在帮助机构了解其当前向PCMH转变的水平，并帮助机构确定需要改进的方面。PCMH-A包含领导重视、质量改进策略、医疗小组管理、基于团队持续性的医患关系、基于循证有组织的照顾、"以患者为中心"的互动、提升可及性、协调性照顾8个维度，共36个条目[15]。每个条目的分数为1~12分，分为D~A 4个水平（D为1~3分，C为4~6分，B为7~9分，A为10~12分）。D表明该条目所代表的措施未落实或变动很小；C为初步整改，尚未做出重要的根本性变革；B表明基本整改要素已经落实，但在关键环节仍有很大提升空间；A则表明大部分或全部整改要素在实践中得到很好的落实。医疗团队成员须经过讨论后，选择出最能描述其目前所提供医疗服务现况的分值，讨论过程也有助于进一步明确提升医疗服务的机会和优先事项。BONOMI等[7]基于CCM六大基本要素制定了慢性病管理评价量表（Assessment of Chronic Illness Care，ACIC），共包含28个条目，为机构自评量表，用于评估其所实施服务与CCM建议的一致程度，并确定待改善的方面。其结构与评分机制与PCMH-A类似，ACIC经文化调适和信效度验证后被广泛应用于多个国家[16,17]。患者评价慢性病管理量表（Patient Assessment of Chronic Illness Care，PACIC）为GLASGOW等[18]基于ACIC开发而来，通过患者接受CCM要素的感知来对医疗团队慢性病管理质量进行评价，共20个条目，采用Likert 5级评分。PACIC已被翻译和修订成多种语言版本，在世界各地广泛应用[19,20,21]。研究表明，PACIC评分与患者临床过程和结果质量（如糖化血红蛋白、血脂指标的监测与控制）相关[22]。PCMH-A、ACIC、PACIC的基本资料见表2。
慢性病管理质量评价量表的基本信息
Basic information of chronic disease management quality evaluation scale
慢性病管理质量评价量表的基本信息
Basic information of chronic disease management quality evaluation scale
| 量表 | 理论模型 | 评价对象 | 调查对象 | 维度（条目数，个） | 评分机制 |
|---|---|---|---|---|---|
| PCMH-A | PCMH模式 | 医疗机构 | 医疗机构 | 领导重视（4）、质量改进策略（4）、医疗小组管理（4）、基于团队持续性的医患关系（3）、基于循证有组织的照顾（5）、"以患者为中心"的互动（6）、提升可及性（4）、协调性照顾（6） | 每个条目分为4个水平，每个水平又被分为3个等级，最终的条目得分由数值1~12分表示 |
| ACIC | CCM模型 | 医疗机构 | 医疗机构 | 卫生系统（6）、社区资源（3）、自我管理支持（4）、决策支持（4）、服务提供系统（6）、临床信息系统（5） | 每个条目分为4个水平，每个水平又被分为3个等级，最终的条目得分由数值0~11分表示 |
| PACIC | CCM模型 | 医疗机构 | 患者 | 患者主动性（3）、服务体系设计/实践设计（3）、目标设定/因人施治（5）、问题解决/连续性（4）、随访/协作（5） | Likert 5级评分（1~5分，表示几乎从不~几乎总是） |
| ASPC | 全科医疗核心特征功能框架 | 医疗机构 | 患者 | 首诊/第一线照护（5）、服务可及性（6）、医患关系连续性（7）、综合性服务（8）、协调性服务（8）、"以患者为中心"的照护（7） | Likert 4级评分（1~4分，表示从来不是~总是） |
注：PCMH-A="以人为中心"的医疗之家评价量表，ACIC=慢性病管理评价量表，PACIC=患者评价慢性病管理量表，ASPC=全科医疗核心特征功能量表，PCMH="以人为中心"的医疗之家，CCM=慢性病照护模型
此类量表通过机构自评或患者角度评估，对全科医疗的服务进行综合评分，评分越高表示服务措施被实施得越全面，可为机构质量改进环节提供所需的技术援助，并可用于监测质量改进实践的进展。但仅基于量表的主观评价，缺少客观临床指标证据支持，质量评价易产生偏倚。
全科医疗服务的评价指标应体现出全科医疗的价值，不仅要涵盖疾病相关的临床指标，同时也要基于全科医疗服务的复杂性进行评价[6]。AAFP提出：（1）质量评价的目的是质量改进；（2）质量评价应遵循科学的方法，指标应具有较好的信度和效度，重点是对患者健康产生最大影响的因素和结果，减少非必要指标和相关工作负担；（3）质量评价应考虑体系和团队因素；（4）应关注基层医生可控的、更有益于患者健康和合理控制卫生费用的指标；（5）应完善基层医疗信息系统，降低评价成本，为医生提供决策辅助[5]。综合性评价是当前众多国家评价全科医疗服务质量的主要方式，慢性病管理质量是评价的重要内容。AAFP和美国医保中心等机构在2014年合作，设计基于临床证据的基层医疗评价指标，对全科医疗服务质量进行评价，目前共有23项指标，评价维度包括：心血管疾病管理、糖尿病管理、协调照顾/患者安全、预防和健康、服务利用和费用控制、患者体验、行为医学、呼吸系统疾病管理、再入院率[23]。此外，该指标体系列出了下一步须完善的维度，如服务的连续性、综合性等[23]。加拿大卫生信息研究所2012年对基层医疗质量评价指标进行了更新，包括可及性、连续性、人群导向、全人照顾、24 h综合服务、临床服务质量、"以人为中心"6个目标维度，以及人力资源、跨学科团队、信息技术、基于需求的资源分配、医务人员的支付方式、来自政策制定者的支持5个支持维度，共计105个指标。评估结果会在官方网站公布，为制定相关卫生政策、提升卫生服务有效性提供参考依据[24]。皇家澳大利亚全科医生学会（RACGP）通过全科医疗标准的认证来保证质量，该学会在2015年发布全科医疗质量评价指标，指标着重于全科医疗的专业性和服务的复杂性，包括质量和安全保障、临床规定、服务组织、预防服务和监测、临床文件、临床评估、临床管理、处方安全、临床实践回顾、干预人群10个维度，共16个指标。值得提出的是，该指标体系针对各项指标都提出了开展质量改进的建议[25]。
上述评价指标体系的评价对象为全科医疗机构，涉及多种慢性病，指标多采用电子信息系统收集。在指标制定过程中重视循证医学证据，对指标选择、设定值和调整依据进行了说明和解释，同时注重依据需求和循证医学证据不断更新调整指标，如美国基层医疗评价指标中已删除足背动脉检查指标，因其使患者获益的证据不足[23]。此外，上述指标体系中不仅涵盖了多种慢性病相关的、细化的临床指标及全科医疗服务特征，同时还涉及信息系统、质量改进等方面（表1）[23,24,25]。
国内有少数研究者针对全科医疗服务展开评价研究，慢性病管理质量是评价研究的主要内容，基于循证的临床指标逐渐受到重视。有学者在构建的质量评价体系中纳入了高血压、糖尿病诊疗相关指标，如糖尿病患者每年糖化血红蛋白、血脂、足背动脉、视力与眼底等检测次数[26]。另有学者构建了适用于不同疾病阶段的社区糖尿病管理质量评价指标体系，纳入了较为细化的临床质量指标（如眼底筛查、骨密度检测、血脂检测等）[27]。但上述研究多集中于评价指标的构建，指标的适用性仍有待进一步验证。
有学者尝试对ACIC进行汉化，经汉化后的量表信效度良好[28,29]。但汉化后ACIC在我国的应用描述简短，其在我国本土的适用性有待进一步验证。另有学者根据全科医疗核心特征功能的理论框架和内涵要素，编制符合我国社会文化和医疗卫生体系的全科医疗核心特征功能量表（Assessment Survey of Primary Care，ASPC），包括首诊/第一线照护、服务可及性、医患关系连续性、综合性服务、协调性服务、"以患者为中心"的照护6个维度，共41个条目，由患者对其就诊的全科机构/医生提供的医疗服务进行评分（表2）[30,31]。该量表从全科医生特有的服务过程和服务行为层面测量全科医疗服务质量，具有较好的信效度，可用于评价慢性病管理的中间效果，有助于辨识出更具针对性的质量改进节点[31]。此量表目前主要在广东地区应用，在其他地区的适用性尚有待考证。
目前，我国应用较为广泛的基层医疗质量评价方式是采用绩效考核指标，2020年国家卫生健康委出台《基层医疗卫生机构绩效考核指标体系（试行）》，从服务提供、综合管理、可持续发展、满意度4个方面对基层医疗卫生服务进行评价（表1）[32]。也有很多学者基于传统的按绩效付费模型构建绩效考核指标，评价维度主要包括：签约情况、基本医疗服务、公共卫生服务、团队管理、满意度、医疗文书、医疗费用等[33,34]。上海市在全国率先开展了基层医疗卫生机构全科临床质量管理工作，于2018年成立上海市全科医学临床质量控制中心，构建了综合性的全科医疗服务质量评价指标，包含7个一级指标、16个二级指标、55个三级指标，并采用该指标对上海市社区卫生服务中心全科临床质量进行了连续两年的评价，对评价结果进行了横向和纵向的比较，指标在应用过程中也不断细化和完善[35]。上述绩效考核指标体系中涉及的慢性病主要为高血压和糖尿病，评价指标主要为国家基本公共卫生服务项目设定的管理率、规范管理率和控制率[36]。
慢性病是目前我国卫生服务体系面对的主要挑战之一，也是分级诊疗制度推进的重要关口。2019年《国务院关于实施健康中国行动的意见》提出，针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病4类慢性病加强重大疾病防控[37]。2016年，北京市卫生健康委强调优先深化高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4类慢性病的家庭医生签约服务[38]。全科医疗在慢性病管理中承担着重要角色，其服务质量提升是有效应对慢性病负担的重要途径。当前我国全科医疗慢性病管理质量评价体系逐步完善，主要表现在：（1）评价指标在可操作性上进一步加强，《基层医疗卫生机构绩效考核指标体系（试行）》中多数指标可从信息系统中获取，加强了绩效考核的可操作性，降低了基层医疗卫生机构绩效考核工作压力[32]；（2）基于循证的临床质量评价得到关注，部分学者在评价指标体系构建中纳入基于循证的临床指标；（3）部分研究在质量评价实践中，注重对评价结果的横向和纵向对比分析，为质量改进提供了有力参考依据。虽然当前全科医疗慢性病管理质量评价工作取得了一定进展，但也存在一些挑战。
首先，我国目前全科医疗慢性病管理质量评价主要集中在高血压和糖尿病两种疾病，对于其他慢性病的临床质量关注不足，且在临床指标细化程度上与国外相比仍须进一步加强。英国QOF涉及多种慢性病，所采用的临床指标也较为细化，重视循证医学证据支持，涵盖疾病控制、治疗、并发症筛查等多个领域，并依据前沿证据不断更新指标。在这一方面，我国可以借鉴QOF经验，结合我国实际情况，不断完善临床质量评价指标体系。
其次，我国当前在评价全科医疗服务及慢性病管理实践过程方面存在局限，多数研究对慢性病管理质量的评价指标主要局限在服务规范框架内的绩效考核指标，能否较好地反映全科医疗服务特点及其与慢性病患者健康的相关性有待分析[39,40]。一项针对社区卫生服务机构绩效纵向考核的研究表明，在机构管理分数明显上升的同时，社会综合满意度反而出现了明显下降[41]。国外在全科医疗质量评价中，重视对全科医疗慢性病管理实践过程和服务行为层面的细化考核，通过质量评价不仅能够了解医疗服务水平，也为医疗机构进一步改进质量提供了路径和思路。可借鉴国外相关经验，探索适合我国的、以质量改进为导向的慢性病管理质量评价体系。可借鉴国外相关经验，细化以循证为基础的质量评价和质量改进体系，具体化监测指标，使全科团队成员都清楚慢性病管理的目标和核心过程要素，从而帮助团队针对性地提升服务和管理质量[42]。
再次，信息系统在慢性病管理质量管理中发挥重要作用，对于服务的协调性和连续性具有重要意义[43]。多个国家使用综合医疗信息系统来评价慢性病管理质量以提高可行性和效率。然而，我国基层医疗信息系统的发展与发达国家相比仍存在较大差距。研究表明，仍有部分基层医疗卫生机构尚无电子病历系统，尤其是在农村地区[39]。并且不同基层医疗卫生机构间的信息系统也是高度分散的，没有统一的数据结构，难以实现数据的合成分析与比较[39]。信息"碎片化"和信息缺失严重阻碍了慢性病管理质量的有效评价，应尽快完善信息系统建设，为科学、有效的质量评价提供有力保障，促进数据共享和综合分析。
最后，患者因素对于质量评价结果具有一定影响。既往研究表明，通过对患者的临床和社会风险因素进行调整，可减少不同医生团队间糖尿病和心血管疾病管理临床质量评价结果的差异[44]。国外全科医疗服务质量评价机制中，将患者特异性考虑在内，调整了患者因素对评价结果的影响，以实现更为公平的评价。对于具体指标，依据流行病学特征设定标准范围，并将评价结果以报告的形式公开发布，以便于被考核对象能够明确自身服务水平。而我国关于全科医疗的质量评价研究较少涉及患者因素的调整及标准值的计算，对于评价结果的反馈更侧重在行政体系内反馈，反馈对象主要为行政管理部门。卫生服务提供者对自身服务质量认知的缺乏或不一致，是阻碍其实施质量改进的原因之一[45]。因此，应探索更为公平、有效的评价机制，以促进慢性病管理质量的持续改进。
综上，当前我国全科医疗慢性病管理质量评价体系正在逐步完善。但由于我国引入全科医学较晚，对于全科医疗服务质量评价与改进的实践仍处于探索阶段。虽然国外研究中已经建立了较为系统和完善的慢性病管理质量评价体系，但评价体系的应用还需要考虑不同国家的实际情况和专业共识。因此，应在借鉴国外卫生服务质量评价理论和研究经验的基础上，结合我国国情和现有研究基础，构建全科医疗中慢性病管理质量的评价体系，为我国全科医疗中慢性病管理的质量评价提供参考依据，促进全科医疗服务质量的持续改进。
王飞跃，路孝琴，金光辉.全科医疗慢性病管理质量评价研究进展[J].中国全科医学，2023，26（13）：1648-1654.[www.chinagp.net]
WANG F Y，LU X Q，JIN G H. Research progress on quality evaluation of chronic disease management in general practice[J]. Chinese General Practice，2023，26（13）：1648-1654.
本文无利益冲突。
