糖尿病及其并发症对全球健康构成重大威胁，这极大地增加了世界范围的死亡和残疾负担^[1]。心血管疾病在2型糖尿病患者中有明显早发风险，并且严重程度更高^[1]。如今，成人糖尿病患者数在我国呈现逐年上升趋势，患病率已达11.9%^[2]；2型糖尿病为糖尿病主要类型，并且男性患病率高于女性（12.1%与10.3%）^[3]。为降低心血管疾病的负担，2型糖尿病的早期发现、诊断、治疗尤为重要^[4]。

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种常见的心肌病，在中国正常人群的抽样调查中，其患病率为19/10万^[5]；2013年李世娥等^[6]发现，中国北方DCM的患病率为12/10万。2014年，阜外医院的一篇报道指出，随访中位时间为52个月的DCM患者病死率高达42.24%^[7]。已有研究发现左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<35%、纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）分级Ⅲ~Ⅳ级、累及右心室、心肌纤维化和心室不同步收缩是影响DCM预后的重要因素^[8]，但目前针对DCM合并症对其预后的研究尚不充分。相关研究限于样本量和随访时间，尚未阐明2型糖尿病对DCM患者预后的影响^[9，10]。本研究拟扩大样本量，延长随访时间，探究2型糖尿病对DCM患者预后的影响。

本研究将2型糖尿病对生存预后的影响聚焦于DCM人群，探究了2型糖尿病对DCM患者近期和远期全因死亡风险的影响。随访1年内，是否合并2型糖尿病对DCM患者的预后无影响。随访1年以后，与非糖尿病组患者相比，糖尿病组的DCM患者预后更差。2型糖尿病对DCM患者预后的影响因时期不同而不同。

研究人群中的男性患者占比达75.1%，可能与性别不同造成患者对外在因素引起的基础生理、免疫和纤维化反应不同^[12]有关。与此类似的是，在泌尿系肿瘤患者的调查和检测中，男性患者比例也较高（62.5%）^[13]。男性患者可能具有更普遍的易感性，然而，潜在的机制仍需临床和基础研究的探索。

入院的DCM患者处于疾病的急性期，能量需求增加，心脏负担加重。糖尿病组空腹血糖和三酰甘油水平较高，这些是重要的能量物质。故本课题组猜测，1年内两组患者的生存率无差异可能与糖尿病组DCM患者有更好的心肌能量供应有关^[14]，这削弱了2型糖尿病的近期负性效应。既往研究也证实了三酰甘油在腹膜透析和乳腺癌患者中的保护作用^[15，16]，然而，空腹血糖和三酰甘油在DCM患者中的具体代谢机制仍不清楚。

本研究发现，2型糖尿病对DCM患者的近期和远期全因死亡风险影响的不同，可能是由2型糖尿病的慢性病理生理过程决定的。糖尿病造成心脏的损伤是一个缓慢的过程，即使可能由潜在的冠状动脉疾病引起，但常在没有明显的心外膜冠状动脉疾病情况下，心肌也会出现舒张功能障碍、顺应性下降和收缩功能的受损^[17]。这潜在的机制包括：线粒体损伤、心肌的钙处理能力受损、上调的炎症信号、心脏重构等^[18]，进而导致心脏结构和功能的异常^[18，19]，恶化患者的预后。糖尿病增加了心力衰竭的风险，让病程复杂化，使患者的预后更差^[20，21]。在单因素Cox比例风险回归分析中，空腹血糖和糖化血红蛋白与全因死亡无关，这可能是由于混杂因素的存在；另外有研究发现，空腹血糖和糖化血红蛋白作为连续性变量时，与主要终点事件的风险呈非线性关系^[22，23]。2型糖尿病的管理是一个长期的过程，虽然其对心脏的早期损伤不易被察觉和检查，但当出现糖尿病相关并发症时，应警惕心肌损害的发生。

此前一项仅纳入NYHA Ⅰ~Ⅱ级患者的小样本研究发现，糖尿病与DCM患者恶化的预后密切相关^[9]，TANAKA等^[24]研究同样支持以上观点。本研究的样本量更大，主要发现2型糖尿病与NYHA Ⅲ~Ⅳ级DCM患者的近期（1年内）死亡无关，而与远期（1年后）死亡密切相关。尽管TANAKA等^[24]的研究纳入了部分NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者（20%），但其仍是以NYHA Ⅰ~Ⅱ级的患者为主，这与本研究纳入人群的特点有明显区别。以上研究结果的不同可能提示，针对不同NYHA分级的DCM患者，在不同的时期，2型糖尿病的管理需采取不同的策略。对NYHA分级低的患者，2型糖尿病的管理可能更加严格；对NYHA分级高的患者，短期内心功能的改善应放在首位，而2型糖尿病的管理应从长期着手。此外，MEINDL等^[10]大样本的、为期1年的注册研究发现，合并糖尿病和DCM的心力衰竭患者死亡率（15.2%）明显高于仅合并DCM的心力衰竭患者（6.5%）。该研究以LVEF降低的慢性心力衰竭患者为目标人群，随访时间较短，本研究结果与之有所不同，这可能与研究人群基线资料不同有关。在MEINDL等^[10]的研究中，患者年龄更大，而且50%以上合并缺血性心脏病并行冠状动脉血运重建治疗。这些特征明显区别于本研究人群。

目前，糖尿病对心血管疾病患者的预后研究更多地集中在缺血性心肌病^[25]、心肌梗死^[26，27]和心力衰竭^[28]方面，而在DCM方面较少。因此，多中心的、随机对照设计的研究有待开展。既往研究发现，合并糖尿病的心力衰竭患者的30 d死亡率更低，1年后糖尿病和较好的预后之间的关系逆转，合并糖尿病预示着心力衰竭患者较高的死亡率^[29，30]。然而，糖尿病与心力衰竭患者30 d低病死率的关系需谨慎解读，因为上述研究中的非糖尿病患者的病情可能更严重^[30]，影响了预后。此外，TARGHER等^[31]证实，在因急性心力衰竭住院的患者中，糖尿病的存在与住院死亡、1年全因死亡和1年再次住院的心力衰竭风险增加独立相关。但在FAIRMAN等^[32]为期1年的观察性研究中，糖尿病对失代偿心力衰竭的老年患者的预后无影响。这些研究共同增加了关于2型糖尿病对心血管疾病患者预后影响的争议。2型糖尿病对心血管疾病患者的影响，尤其是在DCM人群中，仍需深入探索。

本研究发现，收缩压和NT-proBNP与DCM患者的全因死亡关系密切。这提示，收缩压与NT-proBNP可能不仅代表DCM患者血流动力学和心脏充血的暂时性改变，而且反映心功能受损的严重程度和疾病发展的阶段。与此相反，2型糖尿病和LVEDD的预后价值在远期才凸显出来。据此，本研究认为，心脏血流动力学的改变对DCM患者的短期影响显著，而心脏结构的改变对DCM患者的影响需经历一个较长的时间才能显现。

综上所述，2型糖尿病与NYHA Ⅲ~Ⅳ级DCM患者出院1年后的死亡密切相关，而与出院1年内的死亡无相关性。本研究的局限性：（1）回顾性设计不能得出2型糖尿病与扩张型心肌病患者不良预后的因果关系。（2）研究未考虑2型糖尿病病程和随访期间药物改变对患者预后的影响。（3）在降糖药物中，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂明确对心血管有益，同时可预防心力衰竭的发作^[33]。但因其价格昂贵、普及率低，本研究中的患者使用率极低，未被纳入最终的模型。