胰岛素在糖尿病患者的治疗中起着重要作用，可以进行每日多次皮下注射胰岛素（MDI），也可以通过胰岛素泵实现持续皮下胰岛素注射（CSII），目前对两种注射方法在老年2型糖尿病（T2DM）人群中的治疗效果仍存在争议。
应用Meta分析方法评价CSII对老年T2DM患者的治疗效果，并用试验序贯分析（TSA）检验Meta分析结果的有效性。
计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Medline、Scopus、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普期刊资源整合服务平台（CQVIP）和中国生物医学文献数据库（SinoMed）从建库至2021年12月公开发表的关于CSII治疗老年T2DM的随机对照试验（RCT）。试验组通过胰岛素泵实施CSII治疗，对照组采取MDI治疗。主要结局指标：空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、低血糖发生率；次要结局指标：平均血糖波动幅度（MAGE）、胰岛素日用量、血糖达标时间。两名研究者独立筛选文献、评价文献质量并提取资料。采用Review Manager 5.3软件对符合质量标准的文献进行Meta分析，使用哥本哈根临床试验中心研发的TSA v0.9完成试验序贯分析。
共纳入16篇RCT。Meta分析结果显示，试验组改善老年T2DM患者的FPG〔MD=-0.82，95%CI（-1.09，-0.54），P<0.05〕、2 hPG〔MD=-0.76，95%CI（-1.39，-0.14），P<0.05〕、HbA1c〔SMD=-1.23，95%CI（-2.23，-0.23），P<0.05〕、严重低血糖发生率〔RD=-0.10，95%CI（-0.17，-0.03），P<0.05〕、胰岛素日用量〔MD=-9.63，95%CI（-12.35，-6.92），P<0.05〕、MAGE〔MD=-1.19，95%CI（-1.40，-0.97），P<0.05〕效果优于对照组。对主要结局指标进行试验序贯分析发现，CSII治疗能降低老年T2DM患者的FPG、2 hPG、HbA1c水平和严重低血糖发生率。
相对于MDI，CSII能进一步改善老年T2DM患者的血糖控制水平、降低低血糖发生率和平均血糖波动幅度。
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糖尿病是在老年人群中患病率较高，其中约95%以上为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）[1，2]。相关数据显示，全球老年T2DM患者约占糖尿病总人数的50%[3]。老年T2DM患者随着年龄和病程的增加，胰岛β细胞功能逐渐退化并伴有不同程度的胰岛素抵抗[4]，其常具有血糖波动大、合并慢性并发症多、血糖控制不理想等特点[5]。对于通过降糖药物及饮食管理等不能缓解的高血糖，建议早期使用胰岛素治疗[6]。目前常用的治疗方式为每日多次皮下注射胰岛素（multiple daily injection，MDI）和通过胰岛素泵来实现持续皮下胰岛素注射（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）。通过智能控制的胰岛素输注装置，胰岛素泵能实现相对精准的胰岛素持续输注，模拟胰岛素的生理分泌[7]。认知能力、手指灵活性和视力等的下降可能会限制老年患者使用胰岛素泵[8]，但随着胰岛素泵的不断精简、便捷，胰岛素泵在老年糖尿病人群中的应用逐渐广泛[9]。目前临床上越来越多地使用CSII来改善老年T2DM患者的血糖控制效果和提高胰岛素使用的安全性。但对两种胰岛素注射方法的治疗效果仍存在争议，且相关指南中也提出仅小样本的研究提示胰岛素泵能更有效控制血糖[10]。故本研究通过Meta分析的方法，综合多个小样本研究，对比CSII和MDI两种注射方法用于老年T2DM患者的治疗效果并进行评价，以期为临床实践提供可靠证据。
计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Medline、Scopus、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普期刊资源整合服务平台（CQVIP）和中国生物医学文献数据库（SinoMed）中关于CSII治疗老年T2DM患者的随机对照试验（RCT）文献，检索时限从数据库建库至2021年12月。将所有检索词导入维普数据库中的"同义词"搜索找出近似词，查找英文MeSH词表和中文医学主题词表（CMeSH）获得检索词的正确表达方式，最后采用主题词结合自由词的方式检索数据库，辅以滚雪球方式检索所获文献的参考文献来补充相关文献。以Cochrane Library为例，检索策略详见表1。
Cochrane Library检索策略
Strategy for searching RCTs in the Cochrane Library
Cochrane Library检索策略
Strategy for searching RCTs in the Cochrane Library
| 步骤 | 检索策略 |
|---|---|
| 1 | Mesh descriptor：[Diabetes Mellitus，Type 2] explode all trees |
| 2 | （diabetes mellitus，non-insulin dependent OR diabetes mellitus，ketosis resistant OR diabetes mellitus，type II OR type 2 diabetes mellitus OR diabetes，type 2 OR NIDDM）：ti，ab，kw |
| 3 | #1 OR #2 |
| 4 | Mesh descriptor：[Insulin Infusion System] explode all trees |
| 5 | （continuous subcutaneous insulin infusion OR insulin pump OR artificial endocrine pancreas OR artificial beta cell OR CSII）：ti，ab，kw |
| 6 | #4 OR #5 |
| 7 | （multiple daily injections OR MDI OR flexible multiple daily insulin OR FMDI OR multiple subcutaneous injections OR MSI OR intensive insulin therapy OR multiple injection regimens）：ti，ab，kw |
| 8 | #6 AND #7 |
| 9 | Mesh descriptor：[Aged] explode all trees |
| 10 | （old* OR elderly OR senile OR aging OR senior citizen OR geriatric OR seniors OR older adult）：ti，ab，kw |
| 11 | #9 OR #10 |
| 12 | Mesh descriptor：[Randomized Controlled Trial （Publication Type）] explode all trees |
| 13 | （"randomized controlled trial" ）：pt |
| 14 | （randomised OR randomized OR controlled OR RCT OR randomly）：ti，ab，kw |
| 15 | #12 OR #13 OR #14 |
| 16 | #3 AND #8 AND #11 AND #15 |
（1）研究类型：公开发表的RCT，语种限制为中、英文。（2）研究对象：①符合世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准：即空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2 h血糖≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L伴典型的糖尿病症状[11]；②T2DM；③年龄≥60岁[12]；④非围术期患者；⑤患者无严重的肺、肝、肾功能不全；⑥患者无其他严重心脑血管疾病；⑦患者无精神心理障碍；⑧患者无恶性肿瘤；⑨近期未发生过糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。（3）干预措施：试验组通过胰岛素泵实施CSII治疗；对照组采取MDI治疗。（4）评价指标：①主要结局指标：FPG、餐后2 h血糖（2-hour postprandial plasma glucose，2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、低血糖发生率；②次要结局指标：平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycaemic excursion，MAGE）、胰岛素日用量、血糖达标时间。
（1）重复发表的文献；（2）数据相同或缺失的文献；（3）无法获取全文的文献。
由两位研究者独立进行文献筛选及资料提取。将数据库检索结果导入EndNoteX9中，去除重复文献后，两位研究者根据纳入标准筛选文题和摘要，如有必要进行全文阅读，初步筛选出合格的文献。对两位研究者初筛所得的文献进行比较，纳入相同的文献并对有争议的文献通过讨论或咨询第三位研究者来决定是否纳入。资料提取内容包括基本信息（第一作者及年份）、国别、样本量、患者年龄、试验组与对照组干预方法、干预时间、评价指标。
采用Cochrane评价手册6.2[13]推荐的偏倚风险评估量表对纳入文献的方法学质量进行评价，该量表包括７个条目：随机序列的生成、分配隐藏、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚，每个条目分为"低风险""高风险""不清楚"。考虑到胰岛素注射方法很难对研究者和受试者实施盲法，因此除了对参与者盲法有详细说明的文献外，未明确说明的文献均被划分为"实施偏倚"高风险。两位研究者独立进行纳入文献的方法学质量评价，而后将两位研究者评价结果进行比较，对有异议的条目进行讨论，若无法达成共识则邀请第三位研究者仲裁。
（1）报告偏倚的评估：使用漏斗图评估研究潜在的发表偏倚。（2）治疗效果分析：使用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。二分类资料采用RD值作为效应指标，并提供其95%置信区间（CI）；连续性资料采用相同评测工具的以均数差（MD）进行分析，否则采用标准化均数差（SMD）进行分析，并计算95%CI。（3）异质性评价：使用χ2检验来判断研究间是否存在异质性，若I2<50%且P>0.1，则采用固定效应模型进行Meta分析；若I2≥50%和/或P≤0.1，说明存在异质性，经临床异质性讨论后，若得出临床异质性来源则进行亚组分析，在无法得出异质性来源时，选择随机效应模型进行Meta分析或描述性分析。（4）敏感性分析：采取逐个剔除法进行敏感性分析，评价Meta分析结果的稳定性。（5）试验序贯分析（trial sequential analysis，TSA）：采用丹麦哥本哈根临场试验中心研发的TSA v0.9软件，设置Ⅰ类错误概率为0.05，检验效能为0.80。对二分类结局指标，将相对危险度降低率及对照组发生率作为效应值；对于连续性结局指标，将MD、方差作为效应值，分别自动生成期望信息量（RIS），设置传统界值Z=1.96，对有显著性差异的主要结局指标进行TSA分析，以判断随机误差对于Meta分析结果的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。
共检出文献2 028篇，经EndNote X9查重和摘要浏览后获得78篇文献，其中7篇因无法获取全文排除，经全文阅读后，排除低质量和不符合要求的文献55篇，最终获得16篇RCT[14，15，16，17，18，19，20，21，22，23，24，25，26，27，28，29]。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献的基本特征见表2。
纳入研究的基本特征
Basic characteristics of included RCTs
纳入研究的基本特征
Basic characteristics of included RCTs
| 第一作者 | 年份（年） | 国家 | 样本量（试验组/对照组） | 患者年龄（试验组/对照组，岁） | 干预方法 | 干预时间 | 评价指标 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 试验组 | 对照组 | |||||||
| HERMAN[14] | 2005 | 美国 | 48/50 | 66.6±5.9/66.2±4.5 | A | B | 12个月 | ①④ |
| 裴泂[15] | 2007 | 中国 | 30/28 | 72.3±8.6/72.3±7.6 | A | D | 3个月 | ①②③④⑦ |
| 谢国庆[16] | 2007 | 中国 | 16/15 | 71.0±6.0/72.0±8.0 | A | B | 3个月 | ①②③⑦ |
| 毛春谱[17] | 2010 | 中国 | 17/19 | 71.4±8.9/70.8±9.8 | A | B | 1个月 | ①⑥⑦ |
| 杨秋伟[18] | 2011 | 中国 | 28/28 | 71.8±8.1/69.1±8.5 | A | D | 2周 | ②③④⑥ |
| 傅明捷[19] | 2013 | 中国 | 40/40 | 65.2±3.2/64.5±3.7 | A | B | 2周 | ①②③④⑥⑦ |
| 李思瓯[20] | 2013 | 中国 | 25/23 | 71.8±8.3/71.4±8.1 | A | B | 3个月 | ①②③ |
| 张琦[21] | 2013 | 中国 | 30/30 | 68±6/68±6 | A | B | 2周 | ②③⑥⑦ |
| 徐育良[22] | 2014 | 中国 | 35/35 | 68.2±6.4/69.4±6.8 | A | B | 7 d | ②③ |
| 马丽辉[23] | 2015 | 中国 | 40/40 | 65.7±5.5/66.6±6.3 | A | B | 2周 | ⑤ |
| 张雪云[24] | 2016 | 中国 | 39/33 | 73.62±2.84/73.88±2.96 | A | B | 10~14 d | ⑤ |
| 孙世萌[25] | 2017 | 中国 | 48/47 | 68.8±6.1/70.1±6.3 | A | B | 2周 | ②③ |
| 崔小伟[26] | 2017 | 中国 | 35/35 | 67.8±3.6/69.1±2.8 | A | B | 10~14 d | ⑤ |
| 冯兰超[27] | 2019 | 中国 | 42/42 | 67.34±5.26/66.40±5.32 | A | C | 30 d | ②③⑥ |
| 郎名丽[28] | 2019 | 中国 | 45/45 | 70.5±2.7/71.3±2.3 | A | B | 2周 | ②③④⑥⑦ |
| 邱金梅[29] | 2019 | 中国 | 50/50 | 71.85±10.29/72.13±10.34 | A | C | 4周 | ②③ |
注：A表示持续皮下胰岛素注射，B表示三餐前及睡前胰岛素皮下注射，C表示三餐前胰岛素皮下注射，D表示早晚两餐前胰岛素皮下注射；①表示糖化血红蛋白（HbA1c），②表示空腹血糖（FPG），③表示餐后2 h血糖（2 hPG），④表示低血糖发生率；⑤表示平均血糖波动幅度（MAGE），⑥表示胰岛素日用量（U/d），⑦表示血糖达标时间
纳入文献中6项[14，19，22，24，25，29]描述了随机分配方法，其他文献均提及随机分组，但未提及具体随机方法（表3）。
纳入文献的偏倚风险评估结果
Risk of bias assessment for included RCTs
纳入文献的偏倚风险评估结果
Risk of bias assessment for included RCTs
| 第一作者 | 选择偏倚 | 分配隐藏 | 实施偏倚 | 测量偏倚 | 随访偏倚 | 报告偏倚 | 其他偏倚 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HERMAN[14] | 低风险 | 低风险 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 |
| 裴泂[15] | 不清楚 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 不清楚 | 低风险 | 不清楚 |
| 谢国庆[16] | 不清楚 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 不清楚 |
| 毛春谱[17] | 不清楚 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 不清楚 | 低风险 | 不清楚 |
| 杨秋伟[18] | 不清楚 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 不清楚 |
| 傅明捷[19] | 低风险 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 不清楚 |
| 李思瓯[20] | 不清楚 | 不清楚 | 低风险 | 低风险 | 不清楚 | 低风险 | 不清楚 |
| 张琦[21] | 不清楚 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 |
| 徐育良[22] | 低风险 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 不清楚 | 低风险 | 不清楚 |
| 马丽辉[23] | 不清楚 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 |
| 张雪云[24] | 低风险 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 不清楚 |
| 孙世萌[25] | 低风险 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 |
| 崔小伟[26] | 不清楚 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 不清楚 | 低风险 | 不清楚 |
| 冯兰超[27] | 不清楚 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 不清楚 |
| 郎名丽[28] | 不清楚 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 不清楚 |
| 邱金梅[29] | 低风险 | 不清楚 | 高风险 | 低风险 | 低风险 | 低风险 | 不清楚 |
共纳入了11篇[15，16，18，19，20，21，22，25，27，28，29]以FPG为指标的文献。异质性检验：I2=43%，P=0.06，综合考虑I2值和P值后决定采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组老年T2DM患者FPG水平低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-0.82，95%CI（-1.09，-0.54），P<0.05〕，见图2。
注：T2DM=2型糖尿病，MDI=每日多次皮下注射胰岛素，CSII=持续皮下胰岛素注射
共纳入了11篇[15，16，18，19，20，21，22，25，27，28，29]以2 hPG为指标的文献。异质性检验：I2=87%，P<0.1，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组老年T2DM患者2 hPG水平低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-0.76，95%CI（-1.39，-0.14），P<0.05〕，见图3。
本研究共纳入了6篇[14，15，16，17，19，20]以HbA1c为指标的文献。异质性检验：I2=94%，P<0.1，异质性较高。经讨论异质性来源可能是干预时长存在较大的差异。将其分为两个亚组即：干预时长≤1个月和干预时长>1个月。两个亚组的异质性检验结果分别为I2=91%、I2=94%，对比合并结果的异质性没有明显的改善。故排除临床异质性，不进行亚组分析，最终选择随机效应模型分析并报告合并的Meta分析结果。结果显示，试验组改善老年T2DM患者HbA1c水平的效果优于对照组，差异有统计学意义〔SMD=-1.23，95%CI（-2.23，-0.23），P<0.05〕，见图4。
本研究共纳入了5篇[14，15，18，19，28]以低血糖发生率为指标的文献。根据文献中报道的不同程度低血糖，将其分为两个亚组即血糖≤3.9 mmol/L的非严重低血糖组[14，18，19，28]和血糖≤2.8 mmol/L的严重低血糖组[14，15，19]。其中有2篇[14，19]文献同时报道了非严重低血糖发生率和严重低血糖发生率。由于傅明捷等[19]研究报道两组患者均无严重低血糖事件发生，经讨论后以RD为效应量，采用固定效应模型进行Meta分析。亚组分析结果显示，两组非严重低血糖的发生率比较，差异无统计学意义〔RD=-0.04，95%CI（-0.12，0.04），P=0.29〕；试验组严重低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义〔RD=-0.10，95%CI（-0.17，-0.03），P<0.05〕，见图5。
本研究共纳入了6篇[17，18，19，21，27，28]以胰岛素日用量为指标的文献。异质性检验：I2=69%，P=0.007，排除临床异质性，最终选择随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组的胰岛素日用量少于对照组，差异有统计学意义〔MD=-9.63，95%CI（-12.35，-6.92），P<0.05〕，见图6。
本研究共纳入了3篇[23，24，26]以MAGE为指标的文献。异质性检验：I2=0%，P=0.69，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组的MAGE水平低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-1.19，95%CI（-1.40，-0.97），P<0.05〕，见图7。
本研究共纳入了6篇[15，16，17，19，21，28]以血糖达标时间为指标的文献。异质性检验：I2=84%，P<0.1，存在较高的异质性。由于各文献的血糖控制标准不同，经讨论后将血糖控制目标划分成3类，合并之后Meta分析结果显示，对于不同的血糖控制标准，试验组的血糖均能优先达标（P<0.05），见表4。
两种注射方法对老年T2DM患者血糖达标时间的影响
Effect of insulin administered by two methods on the time to reach the glycemic target among older adults with T2DM
两种注射方法对老年T2DM患者血糖达标时间的影响
Effect of insulin administered by two methods on the time to reach the glycemic target among older adults with T2DM
| 血糖控制标准 | 研究数量 | MD（95%CI） | P值 |
|---|---|---|---|
| 空腹血糖<7.8 mmol/L；餐后2 h血糖<11.1 mmol/L | 2[15，19] | -4.99（-8.80，-1.18） | 0.010 |
| 空腹血糖<7 mmol/L；餐后2 h血糖<11.1 mmol/L | 1[21] | -2.20（-3.14，-1.26） | <0.001 |
| 空腹血糖<7 mmoL/L；餐后2 h血糖<10.0 mmol/L | 3[16，17，28] | -3.79（-5.94，-1.65） | 0.000 5 |
对主要结局指标的Meta分析森林图进行观察，发现2 hPG和HbA1c两项指标结果存在部分研究游离于整体趋势之外。因此采用逐一剔除法验证结果稳定性。对2 hPG的相关研究逐个剔除后进行分析，合并结果无明显变化，可认为结果稳定性较好。对HbA1c的相关研究进行敏感性分析，谢国庆等[16]的研究明显游离在整体趋势之外，剔除该项研究后，合并结果转变为两组改善HbA1c的效果无统计学差异〔SMD=-0.49，95%CI（-1.23，0.24），P=0.19〕，说明该指标的结果稳定性较差。
两组FPG水平比较的TSA分析结果如图8所示，李思瓯等[20]之前研究的累积Z曲线不仅穿过了传统界值还跨过了TSA界值，可以提前获得肯定的结论，即CSII治疗能明显改善老年T2DM患者的FPG水平。之后纳入的研究样本量也达到了RIS，更加肯定了所得结论。
两组2 hPG水平比较的TSA分析结果如图9所示，当纳入第11个文献时，累积Z曲线跨过了TSA界值，虽然累计的信息量未达到RIS，但不需要更多试验，仍可以提前获得肯定的结论，即CSII治疗能明显改善老年T2DM患者的2 hPG水平。
两组HbA1c水平比较的TSA分析结果如图10所示，裴泂等[15]之后的累积研究Z曲线穿过了传统界值和TSA界值，可以提前获得肯定的结论，即CSII治疗改善老年T2DM患者HbA1c的效果更好。
两组严重低血糖发生率比较的TSA分析结果如图11所示。纳入了3篇文献后，累积Z曲线穿过了传统界值，但是未跨过TSA界值且累积的信息量也未达到RIS，提示传统的Meta分析可能得到了假阳性结论，未来还需开展更多的试验以确证两种注射方法的安全性。
对纳入的16篇文献生成的漏斗图进行分析，发现FPG和2 hPG的漏斗图左右两边不完全对称，提示可能存在发表偏倚，见图12、图13。
老年T2DM患者随着年龄和病程的增长，胰岛β细胞功能逐渐衰退，其胰岛素的分泌和储备功能均下降[30]，导致即时血糖FPG和2 hPG水平偏高，尤其是2 hPG升高明显[5]，再加上老年人自我管理能力下降，长期血糖控制不理想[10]。临床常用MDI注射法控制血糖，但其每次大剂量的胰岛素注射，容易堆积产生"胰岛素池"，导致局部皮下组织增生，影响胰岛素吸收[31]。虽然HERMAN等[14]研究结果发现，CSII和MDI两种注射方案在血糖控制效果上无差异，而Meta分析结果显示，无论是即时血糖（FPG和2 hPG）还是长期血糖控制水平（HbA1c），CSII的降糖效果均优于MDI，TSA结果也肯定了这一结论。这可能是由于CSII可以持续小剂量皮下泵入胰岛素，减少了皮下组织中胰岛素的堆积，使胰岛素更充分地被人体吸收；也可能与CSII可以避免因注射操作不规范而导致针尖漏液或皮肤漏液的发生有关[32]，从而使胰岛素治疗剂量更加精确。综上，推荐老年T2DM患者使用CSII控制血糖。
低血糖是胰岛素治疗过程中的潜在并发症，老年人除年龄因素外，糖调节能力减弱、肝肾功能减退和多重用药等原因[33]，亦可导致其发生低血糖的风险较非老年患者更高[34]。低血糖是老年T2DM患者短期、长期不良临床结局和死亡率增加的重要原因[10]，因此如何防止老年人发生低血糖、提高胰岛素治疗安全性是糖尿病管理中亟待解决的问题。本研究结果显示，CSII和MDI两种注射方法的老年T2DM患者非严重低血糖发生率（血糖≤3.9 mmol/L）无差异，而在严重低血糖（血糖≤2.8 mmol/L）发生率上，试验组明显低于对照组。KARGES等[35]也同样发现，与MDI相比，CSII可以降低严重低血糖事件的发生风险。这可能与胰岛素泵的注射模式有关。胰岛素泵可根据全天不同的生理活动和多餐进食对胰岛素的需求，小剂量持续精确的输注胰岛素，最大限度模拟生理胰岛素的分泌。另外，目前一些整合了低血糖报警功能的CSII治疗仪器能够提高低血糖的识别效率，基于低血糖数值的胰岛素输注暂停也极大程度上减少了低血糖事件并阻止了严重低血糖的发生[36，37]。TSA分析结果显示，纳入文献的累积Z曲线并未跨过TSA界值，说明结果存在假阳性的可能，且样本量未达到期望信息量值，目前还不能得出确切的结论，未来需要继续开展相关研究来明确两种注射方法在治疗安全性方面是否有差异。
血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态[38]，老年人存在糖调节能力下降、多重用药、治疗依从性差等特点，更易出现血糖波动，是重点关注人群[39]。血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生发展密切相关[40]，其危害甚至比持续性高血糖更为严重[41]。本研究Meta分析结果显示，试验组MAGE明显低于对照组，血糖稳定性更好。这可能与CSII能够灵活分配胰岛素餐前剂量和基础输注量有关，持续微量的输注可以有效减少黎明现象和餐后高血糖[42]，从而降低血糖的波动幅度。血糖波动的控制越发受到重视，血糖波动的评价指标日益增多，如葡萄糖目标范围时间（TIR）、血糖变异系数（CV）等已是国际共识的评价指标[5]，但目前对这些血糖波动指标的研究仍较少，尤其对老年T2DM人群的研究更是微乎其微。未来可以继续探索CSII对其他评价指标的效果，以更全面地评价CSII对控制血糖波动的作用。
本研究Meta分析结果显示，老年T2DM患者应用CSII治疗可有效减少胰岛素日用量，更快实现血糖达标，从而缩短住院时间。有研究发现，与MDI相比，CSII治疗可以改善和延缓糖尿病慢性并发症如周围神经病变、糖尿病肾病等的发生发展[43，44]，具有一定的经济效益。虽然胰岛素泵使用方便、供药稳定精准，避免患者1 d多次注射的痛苦，但其费用较高，目前许多国家尚未将其纳入医疗保险范畴，这增加了患者的经济负担。有研究采用成本-效果分析法发现，MDI治疗的经济性优于CSII，但CSII具有较好的增量成本效果，即CSII每增加1个单位有效率，需要增加的成本要少于MDI[45]。分析其中的原因可能是CSII治疗可以降低糖尿病并发症的发生风险，其相对于MDI较高的购置成本会被并发症的减少而部分抵消[46]。
本研究中除FPG和MAGE指标外，其余评价指标的Meta分析结果异质性较大，分析其原因可能有如下几点：第一，老年人本身临床异质性明显[10]，如HERMAN等[14]的纳入人群干预前HbA1c水平在8.2%左右，而郎名丽[28]纳入人群的HbA1c水平在11.62%左右，这说明纳入人群本身的血糖控制水平参差不齐。第二，干预时长不同，HERMAN等[14]干预时长为12个月，而徐育良[22]干预时间仅为1周，干预时长的差异明显。
近年来CSII在老年T2DM人群中的使用率不断提高，相关的试验研究也在不断增加，但在该类人群中使用CSII和MDI的治疗效果存在争议，尚无确切的循证依据。本研究分别从治疗效果的4个维度出发，综合各项指标能够为临床实践和相关争议提供相应的循证依据。然而本研究仍存在一定局限：（1）纳入研究的临床异质性较高且可能存在发表偏倚，影响结果的可靠性；（2）部分结局指标如严重低血糖发生率以及MAGE纳入文献较少，影响了结果的论证强度，也提示临床未来应继续开展CSII的运用研究，并重点关注对低血糖发生率和血糖波动幅度等的影响。
杨蓓，韩琳，王茵，等.持续皮下胰岛素注射治疗老年2型糖尿病效果的Meta分析与试验序贯分析[J].中国全科医学，2023，26（15）：1892-1901.[www.chinagp.net]
YANG B，HAN L，WANG Y，et al. Effectiveness of continuous subcutaneous insulin injection in type 2 diabetes in older adults：a Meta-analysis and trial sequential analysis[J]. Chinese General Practice，2023，26（15）：1892-1901.
本文无利益冲突。
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