以重庆市某区精神分裂症患者为研究对象。考虑到新型冠状病毒感染疫情防控期间，精神分裂症患者的就医行为与常态时期有差异，为使研究更具一般性和代表性，经慎重考虑，选取2018年数据进行分析。数据采集于2019年11月，精神分裂症患者的人口学特征数据来源于该区三级精神病防治网络体系，涉及全区全年21个街道、5个镇共2 487人。以此为基础，结合重庆市人力资源与社会保障局医疗保险信息平台，匹配该区患者医疗卫生服务利用数据，形成覆盖全区的精神分裂症患者就医行为数据，包括涉及精神分裂症患者社区管理的基层医疗卫生机构和其他医疗卫生机构的数据。剔除无效信息和关键数据缺失样本，对数值型数据以2.5%为标准进行双侧缩尾处理，最终纳入登记在册的精神分裂症患者2 314例。

本研究以患者是否发生就医行为、患者就医时所选择的医疗机构为被解释变量，以患者参与基本医疗保险政策、精神卫生政策情况为关键解释变量，以患者的个人特征为控制变量。其中，基本医疗保险政策包括城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、门诊特殊病种报销；不同于基本医疗保险政策，精神卫生政策是专门针对精神疾病患者的特别帮扶政策，本研究纳入社区康复服务、监护人补助、残联补助、"686"项目、"免费二代药"项目、精神残疾证6项，政策变量的选取依据及解释见表1。

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表1

精神卫生政策相关变量的选取依据及解释

Table 1

Rationale and explanation for the selection of variables related to mental health policies

表1

精神卫生政策相关变量的选取依据及解释

Table 1

Rationale and explanation for the selection of variables related to mental health policies

变量	国家政策文件	该区施行方案	该区申领条件	该区救助方式
社区康复服务	《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》（民发〔2017〕167号）	《重庆市某区残疾人精准康复服务行动实施方案》	有康复需求，本人提出申请，残疾人精准康复服务小组成员采取入户、集中访问等方式，对照《残疾人基本康复服务目录》，对残疾人康复需求进行评估	直接转介至康复服务机构或自行前往定点康复服务机构接受康复服务
监护人补助	《关于实施以奖代补政策落实严重精神障碍患者监护责任的意见》（中综办〔2016〕1号）	《重庆市某区社会治安综合治理委员会办公室、卫生和计划生育委员会、公安局分局关于印发落实严重精神障碍患者监护责任"以奖代补"政策实施细则（试行）的通知》	公安系统在册的曾经肇事肇祸、轻度滋事或危险性评估为3~5级的严重精神障碍患者	居家在管且全年无肇事肇祸行为的患者，每年给予监护人一定奖励
残联补助	《残疾人事业专项彩票公益金康复项目实施方案》（残联〔2012〕222号）	—	门诊：（1）持证贫困精神障碍患者；（2）持证非贫困精神障碍患者。住院：（1）因贫困无法住院治疗的持证精神病患者；（2）有暴力倾向，经具有资质的精神科医师确诊，目前确实需要住院治疗的精神病患者	门诊：贫困患者每人每年1 200元，非贫困患者每人每年600元。住院：每人每年住院总天数不超过300 d，减免的医疗费用不超过5 000元
"686"项目	中央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目	—	贫困严重精神障碍患者	提供每人每年1 400元的门诊服药救助，并针对服药患者提供每年4次的免费单项检查
"免费二代药"项目	《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》	《重庆市某区免费服用第二代抗精神病药试点工作实施方案》	（1）危险性评估为3~5级；（2）公安机关列管；（3）经街镇认定为贫困的居家治疗严重精神障碍患者	医保先报，民政救助、残联及卫生计生补助后，项目托底
精神残疾证	《中华人民共和国残疾人证管理办法》（残联发〔2017〕34号）	—	携带身份证、户口簿、住院病历、近一年门诊病历及《中华人民共和国残疾人证申请表》《中华人民共和国残疾评定表》至区精神卫生中心鉴定办理	无

注：—表示无公开可检索的文件。

采用Stata 15.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，计量资料以（±s）表示。计数资料组间比较采用χ²检验，政策覆盖情况对患者就医行为和医疗机构选择的影响分别采用二元Logistic和多元Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 314例精神分裂症患者中，50.86%（1 177/2 314）为男性，77.74%（1 799/2 314）年龄>40岁，54.39%（1 258/2 313）无同居配偶者，69.34%（1 599/2 306）受教育程度为高中以下，40.58%（926/2 282）为下岗/无业，城镇户口（81.16%，1 874/2 309）多于农村户口（18.84%，435/2 309），27.70%（641/2 314）经济情况在当地贫困线以下，82.20%（1 902/2 314）有既往住院经历。基本医疗保险政策方面，参加城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险者分别占52.94%（1 225/2 314）和47.06%（1 089/2 314），17.06%（372/2 180）办理了门诊特殊病种报销。精神卫生政策方面，10.40%（239/2 299）参与了社区康复服务，9.13%（210/2 299）是监护人补助对象，30.42%（664/2 183）参与残联补助政策，2.52%（55/2 183）办理了"686"项目，12.14%（265/2 183）办理了"免费二代药"项目，53.20%（1 231/2 314）持有精神残疾证。

1 915例（82.76%）患者在当年发生了就医行为。1 482例发生门诊就医行为的患者中，选择到一级医疗机构就诊者252例（17.01%），选择到二级医疗机构就诊者1 080例（72.87%），选择到三级医疗机构就诊者150例（10.12%）；795例发生住院就医行为患者中，选择到一级医疗机构就诊者38例（4.78%），选择到二级医疗机构就诊者518例（65.16%），选择到三级医疗机构就诊者239例（30.06%）。

（1）不同受教育程度、就业情况、户口类型、既往住院情况、医保类型、门诊特殊病种报销办理情况、社区康复服务参与情况、残联补助情况、"686"项目办理情况、"免费二代药"项目办理情况患者的就医行为发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）不同年龄、婚姻状况、受教育程度、就业情况、户口类型、经济情况、既往住院情况、医保类型、门诊特殊病种报销办理情况、残联补助情况、"免费二代药"项目办理情况、精神残疾证办理情况患者的门诊医疗机构选择情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）不同性别、年龄、婚姻状况、就业情况、户口类型、经济情况、既往住院情况、医保类型、门诊特殊病种报销办理情况、社区康复服务参与情况、监护人补助情况、残联补助情况、精神残疾证办理情况患者的住院医疗机构选择情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

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表2

不同特征精神分裂症患者的就医行为及医疗机构选择情况比较〔n（%）〕

Table 2

Comparison of healthcare-seeking behaviors and choice of medical institutions among schizophrenia patients with different characteristics

表2

不同特征精神分裂症患者的就医行为及医疗机构选择情况比较〔n（%）〕

Table 2

Comparison of healthcare-seeking behaviors and choice of medical institutions among schizophrenia patients with different characteristics

特征	总患者数（n=2 314）	发生就医行为患者数（n=1 915）	门诊就医机构				住院医疗机构
			例数	一级医疗机构（n=252）	二级医疗机构（n=1 080）	三级医疗机构（n=150）	例数	一级医疗机构（n=38）	二级医疗机构（n=518）	三级医疗机构（n=239）
性别
男	1 177	971（82.50）	681	113（16.59）	503（73.86）	65（9.54）	456	11（2.41）	299（65.57）	146（32.02）
女	1 137	944（83.03）	801	139（17.35）	577（72.03）	85（10.61）	339	27（7.96）	219（64.60）	93（27.43）
χ2值		0.113	0.708				13.928
P值		0.737	0.702				0.001
年龄（岁）
≤40	515	425（82.52）	359	38（10.58）	289（80.50）	32（8.91）	150	3（2.00）	111（74.00）	36（24.00）
41~60	1 111	915（82.36）	696	105（15.09）	523（75.14）	68（9.77）	384	15（3.91）	242（63.02）	127（33.07）
≥61	688	575（82.36）	427	109（25.52）	268（62.76）	50（11.71）	261	20（7.66）	165（63.22）	76（29.12）
χ2值		0.466	39.460				12.865
P值		0.792	<0.001				0.012
婚姻状况a
无同居配偶	1 258	1 036（82.35）	722	106（14.68）	555（76.87）	61（8.45）	492	16（3.25）	333（67.68）	143（29.07）
有同居配偶	1 055	878（83.22）	759	146（19.24）	525（69.17）	88（11.59）	303	22（7.26）	185（61.06）	96（31.68）
χ2值		0.304	11.158				7.996
P值		0.581	0.004				0.018
受教育程度a
小学及以下	689	544（78.96）	428	88（20.56）	307（71.73）	33（7.71）	212	15（7.08）	140（66.04）	57（26.89）
初中/中专	910	761（83.63）	563	96（17.05）	406（72.11）	61（10.83）	324	13（4.01）	211（65.12）	100（30.86）
高中及以上	707	604（85.43）	489	67（13.70）	366（74.85）	56（11.45）	254	10（3.94）	163（64.17）	81（31.89）
χ2值		11.018	10.310				4.214
P值		0.004	0.036				0.378
就业情况a
农民	294	227（77.21）	176	47（26.70）	118（67.05）	11（6.25）	80	4（5.00）	62（77.50）	14（17.50）
在岗工人	65	59（90.77）	49	9（18.37）	27（55.10）	13（26.53）	21	3（14.29）	6（28.57）	12（57.14）
退休	349	310（88.83）	259	56（21.62）	174（67.18）	29（11.20）	115	6（5.22）	82（71.30）	27（23.48）
下岗/无业	926	747（80.67）	546	82（15.02）	403（73.81）	61（11.17）	354	12（3.39）	184（51.89）	158（44.63）
其他	648	544（83.95）	429	56（13.05）	342（79.72）	31（7.23）	214	12（5.61）	176（82.24）	26（12.15）
χ2值		21.669	45.413				90.236
P值		<0.001	<0.001				<0.001
户口类型a
城镇	1 874	1 572（83.88）	1 196	182（15.22）	884（73.91）	130（10.87）	691	32（4.63）	426（61.65）	233（33.72）
农村	435	340（78.16）	283	69（24.38）	195（68.90）	19（6.71）	102	5（4.50）	91（89.22）	6（5.88）
χ2值		8.124	16.035				33.225
P值		0.004	<0.001				<0.001
经济情况
非贫困	1 673	1 383（82.67）	1 092	191（17.49）	775（70.97）	126（11.54）	559	23（4.11）	344（61.54）	192（34.35）
贫困	641	532（83.00）	390	61（15.64）	305（78.21）	24（6.15）	236	15（6.36）	174（73.73）	47（19.92）
χ2值		0.035	10.874				17.025
P值		0.851	0.004				<0.001
既往住院
否	412	313（75.97）	290	64（22.07）	187（64.48）	39（13.45）	86	12（13.95）	52（60.47）	22（25.58）
是	1 902	1 602（84.23）	1 192	188（15.77）	893（74.92）	111（9.31）	709	26（3.67）	466（65.37）	217（30.61）
χ2值		16.177	12.866				17.948
P值		<0.001	0.002				<0.001
医保类型
城乡居民基本医疗保险	1 225	964（78.69）	815	153（18.77）	604（74.11）	58（7.12）	310	25（8.06）	245（79.03）	40（12.90）
城镇职工基本医疗保险	1 089	951（87.33）	667	99（14.84）	476（71.36）	92（13.79）	485	13（2.68）	273（56.29）	199（41.03）
χ2值		30.117	19.867				76.254
P值		<0.001	<0.001				<0.001
门诊特殊病种报销a
未办理	1 808	1 480（81.86）	1 085	189（17.42）	778（71.71）	118（10.88）	656	32（4.88）	407（62.04）	217（33.08）
已办理	372	336（89.60）	307	45（14.66）	252（82.08）	10（3.26）	112	5（4.46）	92（82.14）	15（13.39）
χ2值		13.310	19.673				18.256
P值		<0.001	<0.001				<0.001
社区康复服务a
未参与	2 060	1 727（83.83）	1 251	208（16.63）	923（73.78）	120（9.59）	691	30（4.34）	467（67.58）	194（28.08）
已参与	239	175（73.22）	217	43（19.82）	152（70.05）	22（10.14）	102	7（6.86）	50（49.02）	45（44.12）
χ2值		16.885	1.509				13.499
P值		<0.001	0.470				0.001
监护人补助a
否	2 089	1 736（83.10）	1 316	225（17.10）	956（72.64）	135（10.26）	746	34（4.56）	478（64.09）	234（31.37）
是	210	166（79.05）	152	26（17.11）	119（78.29）	7（4.61）	47	3（6.38）	39（82.98）	5（10.64）
χ2值		2.196	5.095				9.043
P值		0.138	0.078				0.011
残联补助（元）a
0	1 519	1 243（81.83）	868	167（19.25）	592（68.20）	109（12.56）	607	25（4.12）	381（62.77）	201（33.11）
600	303	266（87.79）	249	32（12.85）	206（82.73）	11（4.42）	72	5（6.94）	53（73.61）	14（19.10）
1 200	361	307（85.04）	275	35（12.73）	232（84.36）	8（2.91）	89	7（7.87）	65（73.03）	17（19.10）
χ2值		7.475	47.266				13.271
P值		0.024	<0.001				0.010
"686"项目a
未办理	2 128	1 762（82.80）	1 341	228（17.00）	986（73.53）	127（9.47）	753	35（4.65）	487（64.67）	231（30.68）
已办理	55	54（98.18）	51	6（11.76）	44（86.27）	1（1.96）	15	2（13.33）	12（80.00）	1（6.67）
χ2值		9.069	4.894				5.641
P值		0.003	0.087				0.060
"免费二代药"项目a
未办理	1 918	1 577（82.22）	1 167	219（18.77）	828（70.95）	120（10.28）	712	34（4.78）	456（64.04）	222（31.18）
已办理	265	239（90.19）	225	15（6.67）	202（89.78）	8（3.56）	56	3（5.36）	43（76.79）	10（17.86）
χ2值		10.569	34.747				4.384
P值		0.001	<0.001				0.112
精神残疾证
无	1 083	887（81.90）	618	119（19.26）	414（66.99）	85（13.75）	439	12（2.73）	255（58.09）	172（39.18）
一级	23	18（78.26）	14	5（35.71）	8（57.14）	1（7.14）	8	2（25.00）	5（62.50）	1（12.50）
二级	481	411（85.45）	339	54（15.93）	261（76.99）	24（7.08）	156	9（5.77）	126（80.77）	21（13.46）
三级	498	404（81.12）	342	39（11.40）	278（81.29）	25（7.31）	136	10（7.35）	94（69.12）	32（23.53）
四级	229	195（85.15）	169	35（20.71）	119（70.41）	15（8.88）	56	5（8.93）	38（67.86）	13（23.21）
χ2值		5.171	34.499				54.576
P值		0.270	<0.001				<0.001

注：^a表示存在数据缺失；经济情况贫困指个人年纯收入在当年当地贫困线以下；由于数值修约，部分构成比之和非100.00%。

精神分裂症患者参保城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的比例大致相当，但结果提示两种保险参保患者在是否就医及到何种医疗机构就医的选择上有所不同，与既往研究发现不同医疗保险对医疗机构选择的影响不同一致^{[7，10，12，13]}。但有学者对重庆市居民就医行为进行研究，发现医保制度与患者就医行为不相关^[14]，这与本研究结果不同，原因可能为本研究对象与普通居民的医疗需求有较大差异，精神分裂症慢性、长期的特点可能影响患者就医方式的选择。

在享有基本医疗保险的基础之上，办理门诊特殊病种报销的精神分裂症患者仅占17.06%。办理门诊特殊病种报销后患者能够享受精神疾病单病种付费，其医保报销比例和年报销限额比未办理者更高，研究结果也表明办理了门诊特殊病种报销的患者更愿意就医，与现有研究认为门诊特殊病种报销提高了患者服药依从性的结论一致^[15]，说明该项政策提高了患者的医疗服务利用水平。办理门诊特殊病种报销的患者较少前往三级医疗机构就诊的原因，可能在于各级医疗机构的报销比例和起付线不同。既往研究认为，患者对医疗质量和合理收费的期望较高^{[16，17，18]}，这在一定程度上解释了患者的行为逻辑。

研究结果提示，参与监护人补助、残联补助、"686"项目和"免费二代药"项目等精神卫生政策对患者发生就医行为有积极作用，但目前精神分裂症患者的各项政策参与率较低。该区办理了精神残疾证的患者占53.20%，既往研究表明精神分裂症患者残疾率在80%以上^[19]，说明该区可能存在未办理证件的精神残疾患者，而精神残疾证作为享受其他精神卫生政策的基础条件之一，限制了此类患者对其他项目的办理。如区残联对于精神障碍患者的补助（残联补助）要求申领对象持有精神残疾证，其在患者门诊和住院时提供最高1 200元和5 000元的补贴。该区残联补助领取率为30.42%，与精神残疾证持有率尚有差距，这也说明部分满足政策条件经济负担可得到减轻的患者未能接受补助。此外"686"项目的参与率为2.52%，与其起始时间点较远且处于政策更替期有一定关系，但该项政策对患者就医行为影响明显，在之后的政策制定中应当有所参考；"免费二代药"项目申领率为12.14%，这可能与其相对严格的申领"门槛"有关，考虑到其对患者医疗服务利用的促进效果明显，应适当放宽申领条件，使其惠及更多患者；参与社区康复服务的患者占10.40%，这可能受限于重庆市当年社区康复站的数量仅40个。

精神分裂症患者精神卫生政策参与度低的可能原因包括：（1）政策宣传力度不足，患者及家属不了解政策和办理程序等阻碍了患者寻求政策帮助；（2）精神疾病造成的疾病耻辱感，国内外许多研究都证明了自我污名与就医行为的紧密联系，罹患精神疾病后产生的负面自我认知对患者寻求帮助的行为产生负面影响，致使患者及家属不愿就医或延迟就医^{[20，21，22，23]}。

研究中，"686"项目和"免费二代药"项目均属于门诊服药救助类精神卫生政策，既往研究表明免费供药中1元钱的投入就能给精神障碍患者家庭减轻3~5元的直接经济负担^[24]。此类型政策不仅能够减轻患者家庭的经济负担、提高精神疾病的治疗率，还能够减少精神障碍患者冲动肇事行为的发生、促进精防工作的开展^{[25，26，27]}。本研究结果也对此有所印证：办理"686"项目患者的就医可能性是未办理患者的11.090倍，说明其在促进患者利用医疗服务资源方面有明显作用。针对"686"项目的其他研究也表明，其对患者规律服药、病情稳定有提升作用^[5，28]。"免费二代药"项目救助对象的就医可能性高于非救助对象，且该类患者更多选择定点医疗机构中的二级医疗机构进行门诊治疗，进一步说明了门诊救助类精神卫生政策发挥了对患者科学就医的引导作用。

精神分裂症复发率高，其治疗的直接成本大部分来源于住院花费^[29]，该区住院相关的精神卫生政策仅有残联补助提供不高于5 000元的住院补助，患者住院费用的报销水平更多取决于普通居民设计的基本医疗保险政策，尽管有特殊病种的加持，但该区办理率不足20%，其对精神障碍患者医疗服务资源利用的改善尚存在掣肘，因此考虑精神卫生专项政策中住院救助政策的改善和增订是题中应有之意。

发达国家早在20世纪就开展了对社区康复服务的探索：美国出台的《社区精神健康服务法案》倡导精神卫生服务的"去住院化"^[30]，日本的《精神卫生福利法》也规定了康复服务向社区转移^[31]，意大利《180法案》确定了社区在精神卫生服务中的主导地位^[32]。我国也于2009年新医改以来颁布了各项有关残疾人社区康复的政策^[33]。研究结果表明，接受社区康复治疗的患者更少就医，一定程度上说明患者治疗和照顾需求在社区康复中心可得到满足，反映在行为上则是降低了前往医院寻求护理的频率，这与社区康复治疗管理模式在发达国家的成功运行经验互相印证。同时，接受社区康复治疗的患者更多前往三级医疗机构进行门诊治疗，这或许是因为接受社区康复治疗的患者多为残疾、失能且有康复需求的患者，除精神分裂症之外可能还患有其他复杂疾病，对高水平医疗卫生服务的需求更高。

在重庆市城乡居民医疗保险普通门诊统筹的政策实践基础上，探索对精神疾病门诊统筹建立补充细则。针对医保的支付范围和待遇，根据精神疾病的严重程度调整医保补偿标准，适当增加重性精神疾病的医保补偿比例，缓解精神分裂症等重性精神疾病相对其他精神疾病更为高昂的治疗费用，减轻患者家庭就医经济负担；对于起付标准、支付比例和支付限额，适当提高居民医保对精神分裂症等精神疾病的不同医疗机构医保报销比例，取消起付线并进一步提高封顶线，改善医保资金对精神障碍人群的补偿效果及利用水平，做到精准识别、精确补偿、精细且合理的保障。

在夯实当前精神卫生政策对精神分裂症患者就医促进效果的同时，应当提高政策整体参与度。首先，要增进患者、家属及居民对精神疾病的认知，改变国民对精神疾病的态度，并意识到心理健康对于民族整体健康的重要性。这可以从社区知识宣传、学校卫生讲座、传媒电视节目、新媒体平台科普等方面入手，消除对精神分裂症的污名化、减轻患者病后的病耻感，使其主动成为精神分裂症社会保障网络的参与者。其次，要提高患者及家属的政策知晓率，以社区为基点，联通精神卫生中心、精神病种定点机构，最大限度地主动普及有关政策，而非被动等待患者前来办理，做到"应办尽办"和"高质量办"。

对现有住院救助政策：首先，应适当放宽救助对象的条件，如对低保户的限定可进一步扩宽至低保边缘户，降低患者"因病返贫"的可能性；其次，减少住院救助的次数与时间限制，减轻患者的医疗负担，促进其对医疗资源的利用。同时，对于门诊服药救助政策，应借鉴"686"项目的设计细则，合理增减购药补助、及时更新免费药物目录、定期免费对患者进行体检。从门诊和住院两条路径出发，全面覆盖患者治疗过程，缓解患者家庭经济压力、促使患者规律服药，实现精神卫生保障效果最大化。

精神分裂症的精神病学治疗和康复治疗是一个无间隙的一体化过程，因此下一阶段应增设社区康复站，实现社区康复站-精神卫生机构双向转介机制，并进一步建成医院-社区-家庭一体化的精神障碍管理服务模式。在为患者提供更优质的精神病学治疗的同时，下沉患者康复治疗服务至基层，搭建恢复患者社会功能的社区综合性干预服务平台，并做好与患者家庭的积极沟通，进一步改善精神分裂症患者的健康状况，陪同患者走完回归社会"最后一公里"。

综上所述，重庆市某区精神分裂症患者对于医疗卫生服务的需求较高，且在门诊或住院时最常选择二级医疗机构，与普通居民的就医方式存在明显区别。基本医疗保险政策中的医疗保险类型和门诊特殊病种报销、精神卫生政策中的社区康复服务、"686"项目、"免费二代药"项目及精神残疾证是影响患者是否就医及就医时选择医疗机构的主要因素，但以上政策因素存在参与度低、覆盖路径不够全面等问题，建议提高政策的普及率，加强患者住院时的政策补贴，进一步推动精神卫生服务社区化，持续健全精神卫生保障体系。本研究的不足之处在于：首先，研究使用年度最常访问的医疗机构作为患者就医的最终选择，无法代表患者该年度的全部就医选择；其次，研究仅使用了某一个地区的截面数据进行分析，在代表性上有一定缺陷，且研究结果可能存在一定偏倚。后续研究中，首先可以更新年度数据，利用多时点调查数据进行精神卫生政策对患者就医行为立体面的时间趋势分析，以期达到控制个体异质性使研究结果更科学、准确的目的；其次可以深入研究突发公共卫生事件背景下卫生政策的改变对精神分裂症患者就医行为的影响，探索政策因素动态变化对精神障碍患者就医行为的影响。