以家庭医生团队（简称家医团队）为主体的医防融合机制是破除"医"与"防"实施隔阂的关键方式。本文对医防融合的定义及内涵进行阐述，综述我国家医团队发展历程，系统梳理各地依托家医团队医防融合的典型实践策略，重点分析国内依托家医团队开展的医防融合实践的不足。在此基础上提出应采取完善人才培养制度，转变"重医轻防"理念，加强组织管理，创新考核激励机制，改革医保支付方式，鼓励多元化服务形式等举措。本研究期于为今后"医""防"服务质量的提高和医防融合的发展提供借鉴。
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在人口老龄化及慢性非传染性疾病负担不断加重的背景下，为满足人们追求高质量健康服务的需求，需要提供全方位、全生命周期维护居民健康的综合性、一体化服务[1]。自2009年以来，我国基层医疗卫生机构积极开展基本公共卫生服务项目，并取得了一定成效，但实际工作中"医防分离"的现象却普遍存在[2,3]，进行医防融合、转变卫生服务模式迫在眉睫。自2015年国务院首次发文提出防治结合理念后，政府相关部门相继发布一系列政策文件，强调医防融合将是今后医药卫生体制改革的发展方向，随后，我国各级各类医疗卫生机构不断进行医防融合试点及探索，尝试完善医疗服务和公共卫生服务的有效衔接。2018年我国卫生健康委提出在基层医疗卫生机构探索医防融合服务模式，通过家庭医生团队（简称家医团队）提供医防融合服务。2022年我国卫生健康委提出加强"全专结合式"医防融合，探索专科医生直接参与的组合式签约服务形式。上述政策指明基层医疗卫生机构是实施医防融合的落脚点，家医团队是提供医防融合服务的主体。
本研究以"医防融合""医防结合""医防整合""家庭医生""家庭医生团队"为检索词，检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊全文数据库2008年1月至2023年2月发表的家医团队医防融合相关的实践策略研究，对医防融合定义及内涵进行梳理，并以家医团队为核心，总结国内家医团队医防融合实施策略，指出当前存在问题并提出对策建议，期于为后续家医团队医防融合的实施路径及提升策略的制定提供借鉴。
对于医防融合的定义尚未达成共识，对其内涵的解读众说纷呈。医防融合同医防整合及医防协同的内涵既有重叠又有差异。三者均强调防治结合，但所处水平层面不同。苗艳青等[4]认为防治结合的宏观层面为医防协同，即卫生系统与外系统间的联防联控，各部门明确职责，相互协作；中观层面为医防整合，指医院和基层医疗卫生机构间的功能互补；而医防融合为防治结合的微观层面，指临床医生在疾病诊疗过程中，将预防理念和措施综合到医疗服务当中。叶龙杰[5]表示在实践层面，医防协同和医防融合均为防治结合的重点领域，医防协同定位在卫生健康系统内，由医院、基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构分工协作；医防融合则落实于医疗卫生机构内部，相关科室人员协同提供预防与治疗服务。单莹等[6]将医防融合与整合型卫生服务等同，认为两者均强调整合预防、医疗、保健、康复、健康促进等项目，可提供连续、系统、全方位的卫生服务。陈家应等[7]将医防融合解读为"治病"与"防病"的结合，即医疗、预防相互渗透，融为一体，通过医疗与预防服务有效衔接、同时提供、相互协同的形式，提高服务的适宜性和有效性。刘茜等[8]将医防融合定义为医疗服务与公共卫生服务的融合，即医疗、公共卫生相互渗透，主要强调两者在服务过程中的融合和有效衔接。基于目前对医防融合内涵的研究和解读，医防融合的核心要义是将预防服务贯穿于临床诊疗的全过程，是"医"与"防"的有机融合，在基层医疗卫生机构体现为基本医疗服务和公共卫生服务的有序融合。
依托家医团队提供医防融合是通过稳定的居民健康管理服务团队，建立居民与家医团队的契约式服务关系，以团队融合的方式促进医防融合，提升基层卫生服务质量和效率。家医团队可统筹公共卫生服务和基本医疗服务，其团队组成是完成团队健康管理任务的关键要素[9]。纵观我国家医团队的发展历程，经历了试点探索、发展完善、全面推广3个阶段。2005—2011年，北京、上海等地率先开展家医团队签约服务试点探索工作。北京市方庄以居委会为单位组建片医团队，团队成员包括全科医生、社区护士、预防保健人员、居委会文教委员，以及健康管理师等，主要为居民提供健康咨询与指导[10]；上海市长宁区建立"1+1+1"服务模式，由全科医生、社区护士及公共卫生人员组成家医团队，共同完成签约居民的基本医疗和公共卫生服务[11]。在试点探索阶段，家医团队式服务使签约居民得到了连续的健康管理服务，在慢性病管理中发挥了优势[12]，但仍存在团队成员冗杂且不固定、组织管理及运行机制不完善等问题[10]。总结两地经验，此阶段我国家医团队功能定位于慢性病管理，开始以全科医生为核心发展医护防治基础团队。2012—2015年，家医团队进入发展完善阶段，主要通过固定家医团队成员、理清成员职能分工，以提升家医团队服务能力。北京市方庄开展医护绑定责任制实践模式，即每支团队绑定1名全科医生和1名社区护士，长期固定为签约居民提供健康管理服务[13]；北京市德胜街道采用"医-护-助责任制"模式，每个家医团队固定绑定1名医生和1名护士，并按照1∶0.5的比例配备护士助理，共同为签约对象提供长期稳固的签约服务[14]；厦门市设立"三师共管"分级诊疗模式，以高血压、糖尿病为切入点，由三级医院的专科医师、基层医疗卫生机构的全科医师及健康管理师组成团队，全程为患者提供连续诊疗[15]。2016年至今，我国家医团队服务模式进入全面推广阶段，主要体现在各地综合考虑卫生资源配置，推动家医团队向农村发展。农村地区在经典医护防治团队基础上，以乡村医生为基础组建家医团队，将专科医生、疾控公共卫生人员，以及社区志愿者甚至慢性病患者等纳入团队，不同地区各具特色。云南省组建由临床医生与公共卫生医生、乡村医生、社区护士等组成的家医团队，创新基层高血压单病种医防融合管理机制[16]；山西省介休市组建由县级医院专科医生、乡镇医生及村医组成的家医团队，纳入社区健康志愿者负责健康宣传，组织慢性病患者担任网格管理员，共同构成健康管理队伍[17]；贵州省长石镇以村医为基础，全科医生担任团队长，纳入内科、外科、中医、妇幼保健医生和护士等组建家医团队，开展预防、医疗、康复等服务[18]。综上，我国家医团队在发达城市试点探索，向偏远农村渐进发展，形成了"医、护、防"基本组织架构，不同地区各具特色，签约人群不断扩大。但纵观全国，目前还普遍存在团队组织结构不合理、人才队伍薄弱、分段式服务、责任不明、防治分割等难点问题，团队长期发展受限[19]。
目前我国部分地区的试点基层医疗卫生机构依托家医团队在组织管理、信息数据、"医""防"服务及"医""防"资金等层面不断探索医防融合的实践策略，取得了一定成效，为其他地区医防融合的实施提供了可借鉴的思路和经验。
在组织管理层面，主要包含决策结构、组织架构及考核激励3个维度的融合。
我国目前探索的主要是自上而下的决策结构，如行政统筹[20,21]、唯一法人制[22]等。重庆市渝碚路社区卫生服务中心成立由中心党支部书记任组长的领导小组，全面负责医防融合改革[20]；福建省三明市医防融合办领导小组由政府领导统筹，医共体内各医院及疾控预防控制机构形成二级领导[21]；深圳市罗湖区以罗湖医院集团为唯一法人，管理旗下的综合医院和社康中心[22]。
一方面，基层医疗卫生机构探索了"医""防"横向融合机制，如重庆市大溪沟街道社区衔接全科医生与市级专家、社区卫生与市级医院资源，构建医防融合式家庭医生工作室[23]；另一方面，相关组织架构还以基层医疗卫生机构为支撑，构建了机构间纵向协作机制，如医共体[24]、总医院[25]、"1+1+1"组合管理[26]、"三位一体"管理[16]及"公共卫生+"医共体[27]等。安徽省试点由县级医院牵头，联合乡镇、村级医疗机构，组建县域医共体，并实施统一管理[24]；福建省三明市构建"医院+公共卫生机构+社区"的总医院式健康管护体系，由总医院和疾控预防控制机构牵头建立"医防融合办公室"，负责统一调度[25]；上海市多区实行"1+1+1"组合管理模式，即居民通过家医签约平台任选1家社区卫生服务中心、1家区属医疗机构、1家市属医疗机构进行签约，通过双向转诊实现机构间协同管理[26]；云南省构建"行政-疾控-专病医院"三位一体的防治管理构架，实现"医院-疾控-基层"间的分工转介[16]；宁波市鄞州区探索区级疾控部门与医共体紧密协同的"公共卫生+"医共体模式，实行公共卫生清单式管理[27]。
推进基层医防融合，需建立以家医团队为核心的融合式考核激励机制，即将基本公共卫生、基本医疗和家庭医生服务等纳入考核指标，将考核结果与团队绩效直接挂钩。但从我国目前实践情况来看，只有部分地区的绩效与公共卫生、医疗服务考核挂钩。重庆市渝碚路社区考核内容包括医疗服务和公共卫生服务，形成社区对团队、团队对小组、小组对成员及团队对团队的"三级考核、交叉考核、自主分配"制度[20]；安徽省濉溪县实行"一类保障，二类管理"，在原财政开支基础上，对乡镇卫生院及村卫生室的运行管理、医防融合、基本公共卫生及签约服务等项目进行综合考核后给予绩效奖励[28]。尽管各地对考核激励机制进行了有益探索，但家医团队内部仍存在薪酬结构不合理，不同岗位成员的激励现状差异较大，临床医生薪酬明显高于公共卫生医生卫及护理人员等问题[29]。
目前部分地区基于一体化信息平台探索了机构内部、机构间及医患之间信息转介机制，通过信息系统打通"医""防"沟通渠道，以推进医防融合发展。浙江省宁波市打造市-县-乡医卫协作管理平台，实现慢性病一体化的登记-随访-管理[30]；安徽省界首市建成以电子病历为核心的城乡一体化数字医院体系，搭建医共体内区域健康平台及一体化村医工作平台，打造县、乡、村互通系统[31]；梧州市大塘社区实行"平台运营方+基层医疗卫生机构"联合运营模式，搭建家庭医生签约服务平台，搭载医患多端口，畅通居民与家医及上级专家的沟通渠道[32]；北京市方庄的智慧家医优化协同（IFOC）模式通过搭建包括智能化慢性病管理系统、医患手机端APP在内的智能化社区健康管理平台，对接医联体内专科医院的信息系统，实现"全专结合"、医患互联[33]。但当前信息数据管理平台具有区域性，无统一规划和设计，导致区域间数据割裂，不能互联互通[34]，且信息平台内医疗信息系统与电子健康档案系统不能有效整合，易形成信息孤岛[35]。
家医团队"医""防"服务融合的探索主要包括服务流程、服务内容及服务方式等内容。重庆市渝碚路社区卫生服务中心开展机构内部"五融合"，再造"登记/挂号、候诊、公共卫生服务、就医"的服务流程，由家医团队提供"防、治、管"一体化服务[20]；重庆市大溪沟社区推出免费基本服务+菜单式自选有偿服务，通过1周上门+3周门诊、1条24 h服务热线和3个朋友圈的方式，消弭专家、家医、居民间距离[23]；重庆市忠县在日常工作中推行坐诊、巡诊、随访等多种方式，探索"登记/挂号、健康服务、分诊、就医（康复）"的服务流程，试点两病分层分色管理、自创签约个性化服务包，拓展"医""防"服务内容[36]。尽管我国家医团队通过采取再造"医""防"服务流程、拓展服务内容、创新服务方式等措施，在居民管理方面取得了一定成效，但目前仍以签约居民个体的分段式服务为主，缺乏群体性、整体性管理思维[37]。
"医""防"资金融合体现为筹资机制的改革，是发展基层医防融合的重要环节。云南省云县将医保基金总额、财政补助打包给医共体，同时采用基本公共卫生经费二次预算方式，由医共体统筹使用[38]；深圳市罗湖区取消居民个人医保账户，将全额医保基金纳入共济基金，按签约居民人数将医保经费一次性打包预付给罗湖医院集团，并将年终节余作为奖励列入罗湖医院集团的收入[22]；安徽省将筹集医保资金的95%及按人头总额预算的基本公共卫生服务项目资金"打捆"拨付给医共体包干，超支不补、结余留用，医共体内基层医疗卫生服务实施按人头总额付费[24]。通过总结试点机构的筹资机制发现，目前我国医防融合筹资策略仍以政府购买、医保补助为主，较少在个人自付层面开展深层次探索。
我国家医团队数量及能力不足，全科医生和公共卫生人员缺口较大[39]，且家庭医生"医""防"思维割裂，家医团队缺乏多学科、多专业协作，对于提供一体化健康管理形成阻碍[40]。基于以上问题，我国应加快完善全科医生供应与保障制度，包括培养体系、准入与管理机制、投入机制、医保支付方式和薪酬分配机制等，着重加强基层全科医生队伍建设[41]；其次，也要注重医防融合服务能力提升及服务理念的改变[42]，如加强医学院校、疾控预防控制机构与医疗卫生机构合作，定期进行家医团队成员理论与技能培训，形成系统的理论与实践体系，转变"重医轻防"的服务理念，重视预防，将预防嵌于医疗，以有效提升家医团队成员服务能力[43]；最后，更要引导优秀专科人才下沉，与其对接或将其纳入家医团队管理，以推动多学科协同，丰富家医团队保健内涵[44]。
家医团队在医防融合工作中起重要作用，但由于其内部分工不明确、协作机制运行不畅，且缺乏有效的考核激励机制，不利于医防融合工作开展[19,29,45]。针对此问题，可通过采取理顺职能分工，明确团队成员职责，加强团队内部协作，规范协作范围及程序，提高团队协作能力等举措，推动家医团队的规范化管理；其次，也可创新考核激励机制，建立基于医疗服务和公共卫生服务数量及质量的团队绩效考评方法，团队成员按绩效分配薪酬，以充分调动家医团队成员工作积极性，为居民提供优质的医防融合服务[46]。
一方面，我国家医团队对签约居民的管理仍为分段式管理，且公共卫生服务占用时间过长，未能输出高质量的医防融合服务[19,37]；另一方面，医保的总额预付制虽然合理控制了医疗费用，但也存在导致服务质量降低的潜在风险。因此，需利用医保支付的激励和约束机制来促进基层医防融合的开展，积极探索家医团队总额预付前提下的多种联合支付方式，提高服务的连续性能力及服务质量，如购买个性化的健康管理服务包，按病种付费，规范医疗服务行为等[47]；也可通过引入竞争机制，如允许居民自由选择或更换家医团队[48]，三级医院全科医学科直接参与签约工作，以引导家庭医生规范医疗服务行为，提高其医疗服务质量。
综上所述，在国家政策及当地政府扶持下，我国部分地区在组织管理、信息、服务及资金融合层面对家医团队医防融合策略进行了探索，并取得了一定成效。但我国医防融合工作仍处于探索阶段，仍有很多问题需要解决，需要加大全科医生培养力度，提高家医团队服务能力，加强组织管理，明确团队内部职责分工，提高团队成员协作能力，健全考核激励机制，调动家医成员工作积极性，积极探索医保支付方式改革路径，形成在政府推动、监督下的多部门合作、社会广泛参与的大健康网络管理模式，在实践探索中不断发展、完善家医团队医防融合策略，有效推动医防融合工作开展，促进全民健康。
本文无利益冲突。
赵琳琳，邵爽，罗琪，等.国内家庭医生团队医防融合实践策略研究[J].中国全科医学，2023，26（22）：2715-2719. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0246. [www.chinagp.net]
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