随着信息传播手段的发展，健康焦虑（HA）患者数量显著增加，给个人和社会带来了不良后果和沉重负担。近年HA相关临床诊断的演变和范围界定存在不一致，但认知行为干预是公认的有效手段。本文总结了HA的临床诊断、筛查工具、相关因素和网络认知行为干预，并指出HA的概念和测量工具有待统一，其目前的难点是干预临界点的界定及制订适合初级或综合医疗机构开展的心理干预措施。此外，线上形式的HA认知行为干预经济便捷且与线下认知行为干预同样有效，值得进一步开发。
本刊2023年版权归中国全科医学杂志社所有
未经编辑部许可，不得任意转载和摘编
本刊所发表作品仅为作者观点，并不代表编委会和编辑部意见
如有印装质量问题请向本刊发行部调换
随着医疗及信息传播手段的发展，人们能够获取的健康信息呈现暴发式增加。这在满足人们健康自我监测需求的同时，也造成了健康焦虑（HA）的发生和加剧。HA是指个体对当前或未来健康状况的过度担忧和恐惧[1]。据调查，HA在初级保健和门诊患者中的发生率分别高达10%和20%，且在过去几年中成倍增长[2,3]。持续存在的HA会导致个体出现心理痛苦、躯体疾病、功能丧失甚至缩短寿命，也会因为HA患者频繁使用医疗服务，对卫生保健系统造成较大负担[4]。研究显示，认知行为干预是有循证依据支持的HA跨诊断心理治疗方法[5,6,7,8]。本文主要介绍了HA的临床诊断、筛查工具、相关因素以及网络认知行为干预的最新理解和研究进展，以期为研究人员和临床工作者提供参考。
计算机检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台的相关文献，检索时间为建库至2022年7月，中文检索词包括"健康焦虑、疑病症、疾病焦虑障碍"，英文检索词包括"health anxiety、hypochondriasis、illness anxiety disorder"。纳入标准：涉及HA的评估诊断、筛查、相关因素及非药物治疗的临床研究、述评、综述、Meta分析、个案报道。排除标准：非中、英文文献；其他文献类型如会议摘要、评论、回信等；重复发表、无法获得全文以及质量差的文献。主要纳入近10年的文献，对与本文主题密切相关的经典文献，发表时间适当予以放宽，必要时检阅纳入文献的参考文献。
在过去一段时间，HA与疑病症在概念术语上存在争议，严重HA和疑病症常在研究中替换使用[9]。疑病症是患者相信或担心自己患有并非实际存在的严重疾病的情况，会导致其高度焦虑和反复寻求医疗帮助，在《国际疾病分类》（ICD）和《精神疾病诊断和统计手册》（DSM）诊断系统中被归类为躯体形式障碍[10,11]。学界对于二者关系存在不同的观点：一种观点将疑病症作为HA的严重极端形式，认为二者属于同一种疾病[12]；也有学者认为，除了程度不同，疑病症的核心特征包含疾病恐惧和疾病信念两个维度，而HA则可不包括疾病信念[13,14]。在最近的观点中，HA属于焦虑症，是与疑病症有重叠但不是确切同义词的病症，可以认为HA是疑病症的一种焦虑形式[9,15]。
2012年RACHAMAN[1]首次提出健康焦虑障碍（HAD）这一概念，认为其应被视为一种独立的焦虑障碍，但目前尚未建立明确的诊断标准。我国相关领域专家结合多年临床工作经验提出了HAD的建议诊断标准，可在未来供临床医师验证[16]。在国际通用诊断体系中，长久以来与之相关程度最大的诊断是疑病症。自《精神疾病诊断和统计手册》第5版（DSM-Ⅴ）更新后，疑病症诊断被取消并以2个新诊断取代：躯体症状障碍（SSD）和疾病焦虑障碍（IAD）[17]。这2种疾病的共同特征是对健康过度关注，但在躯体症状方面有所不同。其中SSD患者因躯体症状感到显著痛苦或导致功能损害，而IAD没有或仅有轻微躯体症状。DSM-Ⅴ推出后，IAD被作为疑病症的新名称，学者认为其是目前与HA概念最为接近的诊断[15]。然而值得注意的是，DSM-V中SSD和IAD的诊断与《精神疾病诊断和统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）中疑病症诊断之间的关系是复杂的。首先，疑病症与2条新诊断并非完全对等替代，比如SSD和IAD的标准均不要求患者的躯体症状在医学上无法解释，只要患者对其反应过度不相称就可以得到诊断。这是由于人们意识到许多对健康高度焦虑的人均患有躯体疾病，躯体疾病的发作或存在可能是HA的触发因素。其次，据估计大多数符合DSM-Ⅳ疑病症诊断标准的患者在DSM-Ⅴ中会被诊断为SSD而不是IAD，比例约为3∶1[14]，这则与IAD作为疑病症和HA的近似同义词的期望相矛盾。
现有研究通常将DSM/ICD中的疑病症或IAD作为HA的正式诊断，但也会纳入部分SSD患者以便与既往研究进行比较[5,6]。由于相关诊断的模糊性和修改前后的复杂性，用以定义HA的临床诊断涵盖人群在跨越数年的研究间有较大差异，缺乏清晰一致的概念和衡量标准可能会导致不同或相互矛盾的解释，研究者在进行探讨时需谨慎比较。
考虑到HA是涵盖不同严重程度的连续疾病谱以及扩大关注范围的益处，也有研究把低于临床诊断标准的疾病相关担忧作为"亚临床HA"纳入其中[6]。在疑病症的5条诊断标准中，标准B"尽管经过医学评估和保证，但对疾病的恐惧和关注仍持续存在"很少有人满足而导致排除了大量患者，因此还有一种删除了此条标准的"简化"疑病症诊断标准[18]。有研究指出ICD和DSM只能捕捉到少部分存在心理问题的患者，建议联合使用心身研究诊断标准（DCPR）以提高对初级保健患者心理社会功能的预测效能[19]。DCPR中对HA给出的描述为：对疾病的担心/对疼痛的关注/躯体感觉的先占观念持续时间不超过6个月（标准A），经适当的治疗能够缓解但一段时间后会重新出现（标准B），担忧和恐惧不是继发于情绪或焦虑障碍（标准C）[20]。此外，有一些用于临床快速评估的访谈被开发出来，如FINK等[21]基于经验发现对疾病的反刍加上5个症状中的至少1个，可以快速有效筛查有严重HA的患者[22]。除以上医师进行的访谈评估外，较多研究使用经过验证的自评量表，当个体测量结果高于某分数时则认为其具有HA[6,23]
目前，国外关于筛查HA普遍使用的量表包括以下4个：（1）怀特利指数（WI），由PILOWSKY[24]于1967年编制，共14个条目，包含疾病信念、躯体先占观念和疾病恐惧3个维度，是国际上第一个用来筛选HA的量表。此后又有诸多WI的变体被开发和测试，并显示出不稳定的因子结构。一项综述指出，双因子6条目的WI-6在英语使用者中显示出最佳的拟合效果，该量表也是当下使用最多的WI版本之一[25,26]。尽管WI用于筛查HA的稳定性和与其他躯体形式障碍的区分度有限，其各个版本仍然被继续广泛使用，特别是利于将近期与早期治疗研究结果进行比较。（2）疾病态度量表（IAS），由KELLNER等[27]在PILOWSKY[24]的研究基础上于1987年编制，共29个条目，包含担心疾病、关注疼痛、健康习惯、疑病信念、死亡恐惧、疾病恐惧、躯体先占观念、治疗经历、症状影响9个维度，旨在全面评估与疑病症相关并可能导致异常疾病行为的精神病理学。尽管IAS的部分条目与疑病症无关，但疑病信念和疾病恐惧2个分量表对疑病症更具特异性，完整量表也在后来的测试中展现出良好的效果[28]。（3）健康焦虑量表（HAI），由SALKOVSKIS等[29]于1989年基于HA的认知模型编制，包含疾病信念、对疾病的感知脆弱、对疾病的恐惧和担忧、对躯体感觉的专注、对躯体感觉的心理反应、躯体感觉后的行动、回避和寻求保证、对死亡的担忧、自我和他人对HA的态度9个方面；最初的完整版有主量表47条和负面结果分量表17条共64个条目，后原作者又在2002年发表了适于临床使用的简短版健康焦虑量表（SHAI），包含主量表14条和负面结果分量表4条，共18个条目。此量表可以将没有夸大健康问题的躯体疾病患者与过度焦虑的人区分开来，因此特别适用于医疗环境。（4）健康焦虑问卷（HAQ），由LUCOCK等[30]于1996年基于HA的认知模型开发，共21个条目，包括担心和健康的关注、对疾病和死亡的恐惧、寻求保证的行为和症状对人生活的干扰程度4个维度，旨在反映HA的严重程度，并识别对常规治疗检查无效的潜在持续HA个体。国内用于测量HA的工具主要是对国外量表进行汉化后使用，如怀特利指数中文版（WI-CV）[31]，8条目新版怀特利指数（WI-8）[32]，疾病态度量表中文版（IAS-CV）[33]。
目前得到认可的HA筛查工具有多个，在使用时仍存在一些问题。首先，以上筛查工具也被用于测量与HA或疑病症高度重叠但并不相同的患者，如其他躯体形式障碍，这造成了人群的混杂[33]。其次是使用了不同的工具以及同一工具的界值定义不一致。有研究确定了HAI、IAS和WI用于筛选出类似DSM-IV中疑病症患者的最佳界值分别为67、47和5[34]，但目前研究中，实际在确定准入标准时使用了不同的标准。以上问题一定程度上阻碍了各研究间的比较，有必要对HA的界定进一步统一。
与最初将HA等同于疑病症的概念不同，现在的研究观点认为，无论是否存在明确的躯体疾病还是对不存在的疾病的疑病妄想，只要有与疾病程度不匹配的过度焦虑则可认定为存在HA。其实，在患有某些慢性疾病的情况下，个体存在中高水平的HA非常普遍[35]。由于疾病的持续性和不可预测性，患者经常会对病情复发或恶化感到焦虑和担心，例如对癌症复发/进展的恐惧、对低血糖症的恐惧、心脏病发作焦虑等。另一方面，HA与其他精神疾病患者有部分共同的人群易感特征和信念，且长期存在的HA会导向一般性或更加严重的精神疾病，心理问题的躯体反应又会反过来刺激疾病感知，故HA与其他精神疾病可存在高度重叠[16]。
有研究者发现一些心理特性在HA的发生中起重要作用。已证实述情障碍与HA之间存在强正相关，功能失调性信念和元认知在其中起到中介作用，无法很好识别和表达负性情绪的个体更容易激发对躯体表现的不良认知，从而导致HA[36,37]。无法容忍不确定性（IU）是HA和搜寻就医行为循环链条的重要因素，高水平IU的个体更倾向把模糊信号解释为负面的，而HA患者IU程度更低[38]。此外，心理灵活性（PF）下降会阻碍HA升高者对刺激做出有效的行为反应；相反，PF升高能对HA患者起到保护作用并减弱HA对其心理健康结局的进一步不利影响[39,40]。
在当代发达的互联网环境下，已经证实网络搜索与社交媒体的使用与HA存在高度相关性。HA水平越高的人群在线搜索频率越高、时长越长，然而由于信息的矛盾性、片面性、滞后性等，搜索行为常不能帮助他们澄清健康信息，反而使其陷入更大的纠结或是放大对其不利的信息，从而陷入恶性循环，发生"网络疑病症"[38,41]。有研究指出，一些当代医学广告不当的修辞叙事和话语建构，也参与制造了HA危机，并造成过度医疗等不良社会影响[42]。近期研究还指出了HA发展过程中的家庭风险因素和心理障碍的代际传递问题，患有严重HA的母亲会报告孩子更多的心身症状并更多次带孩子就医，但照顾者患有HA对儿童自我健康认知及其成年后HA的影响强度尚需进一步调查[43]。对特定职业人群的调查显示，HA在医务人员中很常见，可能原因是生物节律紊乱、压力大以及将自身症状和危险因素与教科书对应[44]。
广义的认知行为干预包括认知疗法、行为疗法、认知行为疗法（CBT）、行为压力管理等在内的多种心理疗法。迄今为止，认知行为干预的发展经历了3个阶段，分别是：（1）基于条件反射和新行为原则，直接关注问题行为和情绪的传统行为治疗；（2）强调以认知改变为重心，进而消除不良情绪和行为的传统CBT；（3）近20年开始兴起的语境主义导向的认知行为干预"第三浪潮"，其中典型的疗法包括正念疗法、接纳承诺疗法（ACT）、辨证行为疗法（DBT）、慈悲聚焦疗法（CFT）等。
认知行为干预的研究结果令人鼓舞，多项系统综述结果表明，认知行为干预是一种有效的HA干预方法，对HA继发的抑郁和焦虑也有一定缓解作用[5,6,7,8]。早在2007年COCHRANE系统综述便显示与常规治疗、等候名单、药物治疗和其他心理治疗相比，认知行为干预有更好的即刻和长期效果[8]。2017年COOPER等[6]纳入了疑病症和亚临床HA的研究也得出类似的结论，且是否正式诊断以及是否伴合并症均不影响效果。2019年的系统评价首次涉及了互联网认知行为干预用于HA的临床疗效和成本效益分析显示，互联网传递的认知行为干预对有效改善HA心理状况具有很大的潜力[5]。
一项系统评价汇总了6项随机对照试验报告的HA认知行为干预的成本效果和成本效用结果显示，与不治疗或其他治疗相比，面对面、视频指导或无治疗师指导的线上干预均具有成本效益，能够在相对较低或没有净成本的情况下大幅降低HA[5]。然而，治疗对健康相关生活质量的影响有限，可能是由于目前广泛用于评估生活质量和功能残疾的标准在焦虑症中受到的影响不大。6项研究中有4项纳入标准为疑病症/SSD/IAD患者，2项根据SHAI得分≥18分或20分纳入。因此基于目前的卫生经济评价，支持对HA相关诊断患者开展认知行为干预，并扩大干预范围至未达临床诊断标准的人群，很可能对整个社会和医疗系统带来益处。不过6项研究部分来自同一团队，故需要在更多地区进行更多的卫生经济研究以得出确切结论。值得注意的是，远程和无指导的网络认知行为干预均能带来社会净储蓄，提示了线上干预的良好前景。
CBT强调以认知改变为重心，进而消除不良情绪和行为。根据认知行为模型，HA是通过对威胁健康信息的偏颇处理和不良反应而形成和维持的，具体包括注意力、记忆和解释偏差、对躯体感觉的不准确和先占观念、消极性偏倚、情绪失调和行为回避等[45]。2018年NEWBY等[46]将86例依据DSM-Ⅴ诊断为IAD或SSD的患者随机分配到干预组（n=45）和对照组（n=41），干预组结合了暴露行为疗法和针对HA的关键认知教育（如反刍性思维、身体过度紧张、对症状和疾病的不良信念），通过网站提供为期12周共6个单元的漫画式网络CBT（iCBT）课程，参与者通过阅读虚构的HA患者插图故事，学习如何使用CBT技能来控制自己的症状，课程中还涉及关于身体感觉的正念练习，但仅占课程的一小部分，临床心理医生会在干预初期鼓励参与者按期完成进度，此后则仅在患者要求/心理痛苦量表得分增加/有自杀倾向时与患者联系；对照组进行心理教育；结果显示，干预后3个月随访时两组的HA、抑郁、广泛性焦虑和功能障碍均较基线有显著改善，但干预组HA显著改善的患者比例更大。此研究提供了一种易于被HA患者接受的iCBT干预方法。
正念指对当下的身体感觉、感受和思想的觉察能力，正念疗法可帮助人们远离不健康的信念、思想或情绪，并对这些体验持好奇和接受的态度[47]。与CBT不同，正念疗法并非直接纠正患者不恰当的思想，而是通过改变个体与思想的关系、降低消极思考的频率，从而打破高注意力和过度反刍等HA维持的模式[48]。以正念为主要成分的干预方法有正念减压疗法（MBSR）和正念认知疗法（MBCT）等。目前未发现单独使用线上正念干预解决HA的研究，仅少量研究对其在癌症患者复发恐惧中的效果进行了测试。癌症复发恐惧指癌症患者担心自己的疾病或症状可能恶化、进展或复发，并过度使用医疗服务或回避必要的检查，与HA的结构高度重叠[49]。2018年COMPEN等[50]进行了一项多中心研究，将245例有心理困扰的各类癌症患者随机分配到线下MBCT（n=77）、线上MBCT（n=90）或常规治疗（n=78）组，线上MBCT组患者通过网站访问冥想练习的介绍和音频文件，干预持续8周，其中包括1 d的静默练习，期间患者须每天练习并填写日记，治疗师每周通过邮件进行反馈，用癌症复发恐惧量表（FCRI）[51]进行评价，结果显示线上和线下MBCT在降低癌症复发恐惧方面同样有效。2018年LENGACHER等[52]对13例乳腺癌幸存者实施了基于移动程序的乳腺癌正念减压计划，课程为期6周，2 h/周；参与者在收到用户手册和操作指南后通过iPad中的iBooks学习该课程，学习内容包括正式冥想技巧（如坐禅、行禅、身体扫描、瑜伽）的视频文件和非正式冥想技巧（如将正念融入日常生活活动）的音频文件。除课程本身，参与者需每天练习15~45 min，并在iPad上记录练习时间。参与者也可以通过实体手册辅助学习以上技巧，项目全程无治疗师双向互动；结果显示87%的参与者完成了计划且干预后复发担忧量表（CARS）得分显著降低。综上，线上正念疗法对癌症患者的疾病焦虑有较好疗效，但在其他人群中尚缺乏证据，需要进一步开展相关研究验证。
ACT是在正念基础上发展出来的第三代行为疗法之一，其通过心理僵化来解释心理困扰。ACT旨在提高PF，限制使用不良的应对策略，接纳消极和积极的事件，并采取与价值观一致的有效行动来减轻痛苦思维和症状[53]。2021年HOFFMANN等[22]招募了101例严重HA患者，按1∶1的比例随机分配至网络ACT（iACT）组和对照组，iACT通过专门开发的网络应用程序实施，项目持续12周，共7个模块，每个模块有10~15页的文本和图片，至少1个时长在4~20 min的视频和音频；音频内容为练习指导语，如正念训练，视频涉及既往患者治疗过程中的经验分享；所有模块结构为前次回顾、主体内容、本次总结、澄清问题和作业练习；2次/周的作业练习主要是基于正念的音频练习和基于价值观暴露的行为练习；项目整体为自助式，同时有心理学专家和学生提供互动答疑；对照组在同期提供持续开放的HA话题论坛。结果显示，与对照组相比，干预组1~10个月共6次随访的WI-7分数均显著降低，表明由专业医生督导的iACT干预对HA具有长期积极影响。
HEDMAN团队在过去十余年间开展了多项基于暴露疗法的iCBT对HA疗效的研究[54,55,56,57]。几项研究的iCBT干预方案相同，其治疗模式强调回避和安全行为作为HA维持因素的作用。干预内容包括HA过程的认知教育、暴露和反应预防的行为试验和觉察身体感觉的正念练习。方案类似于引导式在线阅读疗法，共12个模块，每个模块包含5~15页的自学文本和家庭作业。干预时间为12周，鼓励患者每周完成一个模块。过程中治疗师通过邮件对课程进度和家庭作业进行督促，并提供答疑。最初在疑病症患者中应用的结果显示，其对HA的改善明显优于网络论坛和行为压力管理对照组[55,56]。DSM-Ⅴ实行后，其研究小组继续将相同干预方案在SSD和IAD患者中进行了测试。其中2016年的随机对照试验将132例参与者平均随机分配到治疗师指导的iCBT、无指导的iCBT、无指导的阅读疗法和等待名单对照[54]，所有干预组治疗方案相同，区别在于有无治疗师指导以及治疗是通过互联网还是纸质自助书籍提供，结果显示，治疗组HA均显著改善且效果可维持至6个月随访，3种治疗方式效果组间无明显差异。说明自助式iCBT和阅读疗法可作为治疗师指导iCBT的简单有效替代方案。其2020年发表在JAMA的研究纳入了204例符合IAD或SSD诊断的成年患者，按照1∶1比例随机分配至治疗师通过互联网或面对面提供的认知行为治疗[57]，结果显示，两组治疗效果和不良事件无差异，而治疗师每周仅需10 min在线治疗1位患者，少于面对面的45.6 min。此结果提示，互联网提供的认知行为治疗并不逊于面对面的治疗并且成本很低，在线治疗形式有望成为HA的一线干预。
综上，HA的网络认知行为干预研究尚处于起步阶段，某些在线下显示有效的干预技术尚未在网络进行验证。多数研究针对的人群为达到临床诊断的患者，缺乏对亚临床HA干预价值的评价。从已有研究来看，近期HA的网络认知行为干预不仅内容与传统不同，而且传递媒介也不同，越来越多地通过移动应用程序而不是网站提供，涵盖了图文和音视频等多种形式，增加了便捷性和丰富性。
本文对HA相关定义的演变过程和筛查工具进行细致叙述，理清相关概念横向、纵向的不同与变迁，有助于读者把不同时期该主题相关的报道放在一起比较，并在后期开发和迁移干预时依据人群特征针对性调整；此外，近年来多种心理疗法均有线上趋势，有潜力成为一线的干预手段。本文对此提供详实的细节供未来的干预开发者参考。本文局限性：当前HA线上认知行为干预数量少且方案同质性较弱，尚不足以进行系统评价和Meta分析。鉴于此，未来需开展更多高质量研究。
综上所述，HA诊断与现存相关精神领域诊断有较大重叠，但不完全一致，多数HA升高者未达到临床疾病诊断标准。对于研究人员，如要将该主题下积累的报道汇总比较或在文献基础上开发和探讨干预，需考虑到HA在不同时期和研究中人群实质的不同。鉴于HA患者更有可能因为明确的躯体疾病或心理问题产生的躯体症状就医相应科室，而非直接就诊精神科，因此对于在综合医院或初级保健机构工作的临床人员，重要的是识别HA的存在并在诊疗过程中有技巧地处理，避免无效的重复咨询和过度检查[58]，必要时可选用简单易用的量表辅助筛查。在干预方面，虽然HA概念划分尚未明确，但认知行为干预显示出对各类可能合并HA的患者均有积极作用。在过去的几十年中，越来越多远程提供的心理技术被应用于心理健康和医疗保健领域；其极低的资源要求和成本允许将干预范围扩大到未达到临床诊断标准的焦虑者，也适合伴随躯体疾病有轻度心理困扰，但不愿面对面谈论的人群做情绪疏导使用。但干预方面仍有许多难点有待进一步调查和解决，如：对于焦虑程度如何算作"过度"缺乏可量化的一致意见，干预的临界点在哪里？有哪些适合初级保健或综合医院医护人员开展的简单心理干预？以及有哪些策略对不认为自己存在HA且对心理干预不感兴趣的人有帮助。国内的HA研究相较国外起步略晚，但近十年来，我国学者也已经展开了一些讨论和调查，丰富了本土数据，相对欠缺的是大规模流行病学调查与HA的干预性研究。未来需要更多的学者和临床工作者加入其中，探索适合我国国情的HA解决方案。
张心怡，许木子，郑艳，等.健康焦虑及其网络认知行为干预的研究进展[J].中国全科医学，2023，26（23）：2936-2942. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0482-1. [www.chinagp.net]
ZHANG X Y，XU M Z，ZHENG Y，et al. Advances in health anxiety and its online cognitive-behavioral interventions[J]. Chinese General Practice，2023，26（23）：2936-2942.
本文无利益冲突。
