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• 论著·县域卫生发展研究 •
县域医共体服务能力提升的多元实现路径研究：基于模糊集定性比较分析
中国全科医学, 2023,26(25) : 3140-3146. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0058
摘要
背景

中国基层医疗服务长期面临着能力难以提升的困境，为此全国多地开展了县域医共体改革。

目的

分析有助于提升县域医共体服务能力的路径组合，为完善和推进县域医共体建设提供参考。

方法

于2020-01-01至2022-11-26，以"县域医共体""县域医疗服务共同体"为关键词检索中国知网和万方数据知识服务平台获得662篇相关文献，最终共筛选出9篇文献、11个案例。基于文献和政策分析确定规划实施规模、组织架构紧密、管理制度协作、信息平台整合、区域资源共享、医保支付改革、激励机制设计为条件变量，县域医共体服务能力提升（门急诊人次年均增长率）为结果变量，采用模糊集定性比较分析方法识别县域医共体服务能力提升的多元实现路径。

结果

共有4条路径组合能提升县域医共体服务能力：路径S1，规划实施规模*组织架构紧密*管理制度协作*区域资源共享*医保支付改革*激励机制设计；路径S2，组织架构紧密*管理制度协作*信息平台整合*区域资源共享*医保支付改革*激励机制设计；路径S3，规划实施规模较小*组织架构紧密*管理制度协作*信息平台不整合*区域资源不共享*医保支付改革*激励机制设计；路径S4，规划实施规模较小*组织架构紧密*管理制度协作*信息平台不整合*区域资源共享*医保支付改革*不设计激励机制。

结论

县域医共体服务能力提升需要重点构建紧密的组织架构，建立注重部门间协同性与成员单位间协作性的管理制度，推进诸如医保基金总额预算管理制和按病种付费（DRGs）的医保支付改革。

引用本文: 许越, 胡琳琳, 刘远立. 县域医共体服务能力提升的多元实现路径研究：基于模糊集定性比较分析 [J] . 中国全科医学, 2023, 26(25) : 3140-3146. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0058.
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中国长期面临着卫生服务资源分配区域不平等的困境[1,2]。中国约80%的医疗资源和患者集中在城市三级医院，其余20%集中在基层医院及社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构[3,4]。而卫生资源的不合理分配和利用又相应削减了乡镇患者对基层医疗服务能力的信心，使大量患者流出县城，流向大城市的公立综合医院[5,6]。基层医院及社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构面临着大面积的医疗资源闲置与浪费，基层医疗服务能力无法施展，也因此陷于难以提升的窘境[7,8]。为重塑区域就医格局，加快提升基层医疗服务能力，中国政府于2015年首次在政策文件中明确提出医疗联合体（简称医联体）的发展构想[9]。2017年，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》出台，以县级医院为龙头，将其与若干乡镇卫生院和村卫生室联系、整合为一个医疗集团的县域医共体模式在国家层面被确认为4种核心医联体组建模式之一[10]。2019年5月，国家卫生健康委印发《开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，县域医共体探索走向"紧密型"改革的新篇章[11]；同年9月，国家卫生健康委、国家中医药局发布了紧密型县域医共体建设试点县名单，全国567个县成为紧密型县域医共体建设探索的"领头羊"[12]。截至2020年底，全国共组建县域医共体4 028个[13]。为保障县域医共体改革的长效发展与不断进益，推动我国整合型医疗卫生服务体系建设，结合地方实践效果分析提升县域医共体服务能力的多元实现路径具有重要的研究价值与指导意义[14,15]。

当前，学术界对县域医共体服务能力提升路径的讨论方兴未艾，主要集中于3个方面：其一，通过案例分析理论性归纳提升基层医疗服务能力的县域医共体建设路径，如内部治理结构、医保支付方式、人事薪酬制度改革及信息系统整合[16,17,18,19]；其二，定量分析县域医共体建设背景下影响基层医疗服务能力的医院因素（如固定资产和区域卫生中心）和环境因素（如经济发展水平、政府补贴、地理区位）等[8,20]；其三，分析单一路径在县域医共体建设背景下对基层医疗服务能力的影响，如信息化建设、医保支付改革等[21,22,23]。然而，鲜有学者在进行案例分析的基础上，结合定量方法从县域医共体的实践路径中剖析提升基层医疗服务能力的路径组合，同时目前也缺乏对诸多县域医共体政策措施实施效果的量化评价研究[24]。基于此，本文采用模糊集定性比较分析（fsQCA）方法，检索中国知网和万方数据知识服务平台，筛选出11个见诸学界的县域医共体建设案例，而后对案例中采取的政策措施进行分类，将其作为可能的条件变量，以实施县域医共体建设后的医共体参与成员的门、急诊人次年均增长率作为结果变量，定量与定性相结合分析有助于提升县域医共体服务能力的路径组合，从而拓宽县域医共体领域的研究视角，为县域医共体的广泛实践与长效发展提供经验证据。

1　资料与方法
1.1　研究方法

定性比较分析（qualitative comparative analysis，QCA）是一种结合定性与定量研究的组态分析方法，由MILL[25]于1843年创立。这一方法的核心在于，有别于传统相关分析中对各个影响因素的独立效应进行测量，其对在不同情境中促成了相同结果的因果路径进行分析，以研究达成这一结果的组合条件[26]。QCA方法主要包括清晰集定性比较分析（csQCA）和fsQCA，前者基于二分法，需要按不隶属和完全隶属将变量转化为0或1变量，后者则主要针对连续变量，可以按部分隶属程度将变量设置为0~1[27,28]。

当前，尽管QCA方法已在经济学及管理学领域得到广泛应用，但其在医疗卫生领域的研究还处于起步状态，且大多被用于分析医疗卫生相关案例的影响因素及组合路径，如造成村医抗生素不合理使用的影响因素、影响医养结合型养老服务质量的组合路径、促进卫生政策问责制的条件组态等[29,30,31]。目前，还鲜有学者运用这一方法对县域医共体服务能力提升的前因条件进行分析，本文创新性地引入这一方法，综合多元案例，研究影响县域医共体服务能力提升的政策措施组合，以为县域医共体的深化改革和长效发展提供参考，拓宽县域医共体发展分析的研究视域。

1.2　数据收集与样本选择

本文的检索关键词为"县域医共体"或"县域医疗服务共同体"，为便于案例比较，选取时间范围为2020-01-01至2022-11-26，在中国知网和万方数据知识服务平台中进行检索，剔除重复文献，共得文献662篇。而后筛选出对县域医共体的案例背景、政策措施和定量实施效果进行研究的文献共20篇（含期刊论文和学位论文）。接下来精读论文，去除研究案例时间在2016年及以前和实施效果数据类型不满足本文研究需求的文献。最后共筛选出文献9篇[32,33,34,35,36,37,38,39,40]，案例11个，案例信息见表1。

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表1

县域医共体案例信息

Table 1

Information on the cases of county-level medical alliances

表1

县域医共体案例信息

Table 1

Information on the cases of county-level medical alliances

编号案例名称省份参考文献
1L市县域医共体湖南省李宇晴（2021）[32]
2杭州市萧山区县域医共体浙江省黄鑫（2020）[33]
3柘荣县县域医共体福建省詹元久（2020）[34]
4临沧市L区县域医共体云南省陈琰姝（2020）[35]
5湖南省酸陵市县域医共体湖南省陈俊佳（2022）[36]
6浙江省安吉县县域医共体浙江省陈俊佳（2022）[36]
7广西壮族自治区H县县域医共体广西壮族自治区陈丽华（2022）[37]
8德清县县域医共体浙江省赵敏捷（2020）[38]
9东阳市县域医共体浙江省赵敏捷（2020）[38]
10南宁市上林县县域医共体广西壮族自治区庞婷等（2020）[39]
11"互联网+"医共体"石棉模式"四川省李兴贵等（2021）[40]
1.3　变量设定与校准

本文结合所选案例中涉及的政策措施，参考国家卫生健康委2018年发布的《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》[41]（简称"考核方案"）及若干学术研究确定7个条件变量：（1）规划实施规模，即扩大县域医共体实施规模，吸纳更多的成员单位参与，这一措施有助于集聚区域医疗资源，提高县域医共体对患者的可及性[41,42]；（2）组织架构紧密，即通过机制设计确立连接紧密的组织架构，以保障县域医共体改革措施具有整体性视角并能够高效率运行[14,43,44]；（3）管理制度协作，即从制度上理顺利益相关方的协同秩序，促进医共体服务流程顺滑，从而推动医共体服务能力提升[41,45,46]；（4）信息平台整合，即整合各成员单位信息平台，保障患者信息充分流转，增强患者在县域医共体就医的便捷性，并相应提高县域医共体成员单位的患者黏性[23,47,48]；（5）区域资源共享，即县域医共体单位共享影像、检查检验和后勤服务中心等资源，提高资源利用效率，增强患者就医体验[40,41]；（6）医保支付改革，即在医保支付对象和医保支付方式等方面进行改革，其优化了医保资金分配效率，提高了县域医共体成员单位上下转诊积极性，是提升县域医共体整体建设水平的强力"引擎"[49,50,51,52]；（7）激励机制设计，即通过设计绩效考核等机制激励医疗资源整合与下沉，以提高县域医共体下级单位的医疗水平，激发患者在县域医共体成员单位的就医动力[41,53]。以上7个变量，均是在县域医共体建设过程中得到大量实践的经典路径。接下来，对条件变量进行赋值。其中，除规划实施规模变量以外，其余6个变量，若文献中案例信息明确符合下属条目，则赋值1.0，若文献中案例信息明确不符合下属条目，则赋值0，若文献中不曾提及该条目，则赋值0.5。而后将各条件变量下的条目值求和，作为各个条件变量的值。"考核方案"中将"成员单位门诊、住院、手术量变化及患者病种分布"作为医联体能力提升指标的评价标准之一，且王思琦等[23]以医共体单位门、急诊人次作为衡量县域医共体服务能力的指标，同时考虑数据可得性，本文基于文献提供的数据计算医共体成员的门、急诊人次年均增长率并将其作为结果变量，用以度量县域医共体服务能力提升情况（表2）。

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表2

变量设定

Table 2

Variable settings

表2

变量设定

Table 2

Variable settings

项目案例1案例2案例3案例4案例5案例6案例7案例8案例9案例10案例11
条件变量           
规划实施规模212291033161612151012
参与医共体建设的社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院数量212291033161612151012
组织架构紧密1.01.01.01.51.01.01.52.02.01.01.5
设立医共体管理委员会等统一管理机构1.01.001.01.01.01.01.01.01.01.0
医共体明确独立法人地位001.00.5000.51.01.000.5
管理制度协作2.02.02.02.02.52.03.01.52.02.02.5
制定医共体章程或协议，明确各成员单位的　责、权、利关系0.51.01.00.51.00.51.01.01.01.01.0
建立医疗质量同质化管理制度0.50.501.01.00.51.00.50.50.50.5
建立双向转诊标准与程序1.00.51.00.50.51.01.000.50.51.0
信息平台整合00001.01.001.01.001.0
医共体内各级医院共享一套业务系统和数据中心00001.01.001.01.001.0
区域资源共享0.50.50.51.00.51.001.01.001.0
医共体内影像、检查检验和后勤服务中心等共享0.50.50.51.00.51.001.01.001.0
医保支付改革1.02.01.02.00.51.50.52.02.01.51.5
多机构整合的医共体作为医保支付对象01.01.01.001.001.01.01.01.0
引入按病种付费制度1.01.001.00.50.50.51.01.00.50.5
激励机制设计2.02.00.51.02.01.02.02.02.02.02.0
制定与医共体相适应的绩效工资政策1.01.00.51.01.01.01.01.01.01.01.0
促进医疗资源整合和下沉的考核和激励机制建立1.01.0001.001.01.01.01.01.0
结果变量           
县域医共体服务能力提升：门急诊人次年均增长率（%）0.606.791.783.12-3.86-0.8232.222.2717.302.806.56

变量在投入fsQCA之前，需要经过校准才具备纳入模型的资格。具体来说，即预设完全隶属、中间点及完全不隶属3个锚点，将变量的集合隶属度转化为0~1.0。本文参考CODURAS等[54]、FISS[55]的研究，计算四分位数来对其进行校准。

1.4　统计学方法

采用Excel 2017软件录入案例数据并对门急诊人次年均增长率进行计算，使用fsQCA 3.0软件对案例数据进行分析。首先对数据进行校准，使数据转化为[0，1.0]；而后进行必要性检验，确定前因条件是否为必要条件；最后将一致性阈值设定为0.8，构建真值表，进行条件组态分析。

2　结果
2.1　必要条件检验

在多因素组合路径分析之前，需要对单一变量进行必要性检验，目的是查看是否存在给定结果的必要条件[56]。一般来说，必要的一致性是指条件变量解释结果变量的程度。如果一个条件的必要一致性>0.900，则该因素为必要条件[27]。由表3可看出，组织架构紧密的一致性阈值>0.900，说明这一变量是县域医共体服务能力提升的必要条件，而其他变量一致性阈值<0.900，说明其并非县域医共体服务能力提升的必要条件。

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表3

必要性检验结果

Table 3

Necessity testing results

表3

必要性检验结果

Table 3

Necessity testing results

条件变量一致性覆盖性
规划实施规模0.4800.532
~规划实施规模0.7270.610
组织架构紧密0.9450.674
~组织架构紧密0.4450.643
管理制度协作0.8220.691
~管理制度协作0.6200.685
信息平台整合0.3920.412
~信息平台整合0.6080.532
区域资源共享0.7120.546
~区域资源共享0.5310.673
医保支付改革0.7580.691
~医保支付改革0.5420.544
激励机制设计0.8460.570
~激励机制设计0.2550.417

注：~是反事实结果标识，如激励机制设计的反事实结果是不进行激励机制设计。

2.2　条件组态分析

构建真值表，对影响县域医共体服务能力提升的多元实现路径进行组态分析。首先将案例频数阈值设定为1，一致性阈值设置为0.800。而后，由于在必要条件分析时，组织架构紧密的一致性>0.900，将其设置为必须存在（present）。接下来通过fsQCA软件求复杂解、中间解和简约解。其中，简约解和中间解中同时出现前因条件，则其为核心条件，仅出现在中间解中则其为边缘条件[27,57]。现有研究表明，复杂解和中间解的覆盖率和一致性基本一致，中间解更好地简化了模型[58]。因此，本文着重分析中间解。

由表4可知，解的一致性为0.990（>0.800），解的覆盖度为0.574（>0.500），说明这一组态分析结果解释力较强。组态分析结果显示，促使县域医共体服务能力提升的路径组合有4条。

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表4

县域医共体服务能力提升的实现路径组态分析结果

Table 4

Configuration analysis results of realization pathways to improve the service capacity of county-level medical alliances

表4

县域医共体服务能力提升的实现路径组态分析结果

Table 4

Configuration analysis results of realization pathways to improve the service capacity of county-level medical alliances

条件变量组态S1组态S2组态S3组态S4
规划实施规模·—○○
组织架构紧密····
管理制度协作●●●●
信息平台整合—·oo
区域资源共享···o
医保支付改革●●●●
激励机制设计●●○●
一致性0.9820.9731.0001.000
原生覆盖度0.3110.2100.1680.185
唯一覆盖度0.0650.0650.1130.086

注：●=核心条件存在，○=核心条件缺失，·=边缘条件存在，o=边缘条件缺失，—表示该条件可以出现也可以不出现。

（1）路径S1，规划实施规模*组织架构紧密*管理制度协作*区域资源共享*医保支付改革*激励机制设计。管理制度协作、医保支付改革、激励机制设计作为核心条件存在，规划实施规模、组织架构紧密、区域资源共享作为边缘条件存在，信息平台整合可有可无。也即是说，在具有较大规模且组织架构紧密的县域医共体中，实施具有协作性的管理制度，进行医保支付改革，设计激励机制，并保障区域资源共享，无论是否整合信息平台，都能促进县域医共体服务能力提升。

（2）路径S2，组织架构紧密*管理制度协作*信息平台整合*区域资源共享*医保支付改革*激励机制设计。管理制度协作、医保支付改革、激励机制设计作为核心条件存在，组织架构紧密、信息平台整合、区域资源共享作为边缘条件存在，规划实施规模可有可无。也即是说，无论规划实施规模如何，在组织架构紧密的县域医共体中，实施协作性的管理制度，保障信息平台具有整合性，共享区域资源，实施医保支付改革并设计激励机制，就有助于促进县域医共体服务能力提升。

（3）路径S3，规划实施规模较小*组织架构紧密*管理制度协作*信息平台不整合*区域资源不共享*医保支付改革*激励机制设计。管理制度协作、医保支付改革作为核心条件存在，组织架构紧密和区域资源共享作为边缘条件存在，规模实施规模和激励机制设计作为缺失的核心条件，信息平台整合作为缺失的边缘条件。也即是说，在规划实施规模较小但组织架构紧密的县域医共体中，制定协作性的管理制度，共享区域资源，实施医保支付改革，不整合信息平台也不设计激励机制，也能促进县域医共体服务能力提升。

（4）路径S4，规划实施规模较小*组织架构紧密*管理制度协作*信息平台不整合*区域资源共享*医保支付改革*不设计激励机制。管理制度协作、医保支付改革、激励机制设计作为核心条件存在，组织架构紧密作为边缘条件存在，规划实施规模作为缺失的核心条件，信息平台整合和区域资源共享作为缺失的边缘条件。也即是说，在规划实施规模较小但组织架构紧密的县域医共体中，实施协作性的管理制度，进行医保支付改革，设计激励机制，但不整合信息平台也不共享区域资源，能够促进县域医共体服务能力提升。

2.3　稳健性检验

为验证组态分析结果的敏感性，有必要就QCA方法运行得到的多元路径组态进行稳健性检验。本文将fsQCA分析中的案例一致性阈值由原本的0.800提升到0.850，再次进行组态分析，路径组合仍有4条，且与原路径组合一致，说明本文所得的结果较为稳健。

3　讨论

通过建设县域医共体重构区域医疗资源秩序，助推基层医疗服务能力提升，是我国走向整合型医疗服务体系的有益探索[59]。本文通过fsQCA，对县域医共体建设案例进行筛选与分类，采用定量与定性相结合的方法，分析县域医共体服务能力提升的多元实现路径。研究发现，共有4条组合路径能提升县域医共体服务能力：（1）路径S1，规划实施规模*组织架构紧密*管理制度协作*区域资源共享*医保支付改革*激励机制设计；（2）路径S2，组织架构紧密*管理制度协作*信息平台整合*区域资源共享*医保支付改革*激励机制设计；（3）路径S3，规划实施规模较小*组织架构紧密*管理制度协作*信息平台不整合*区域资源不共享*医保支付改革*激励机制设计；（4）路径S4，规划实施规模较小*组织架构紧密*管理制度协作*信息平台不整合*区域资源共享*医保支付改革*不设计激励机制。

这一结果表明：第一，在县域医共体建设过程中，无论医共体规模如何，构建紧密的组织架构，保障管理制度具有部门协作性，并实施医保支付改革对于提升县域医共体的服务能力具有非常重要的意义；第二，对于规划实施规模较小的县域医共体而言，提升服务能力的过程中，信息平台的整合并不非常重要，但保障管理制度具有协作性与推广医保支付改革势在必行；第三，在规划实施规模较小的县域医共体服务能力提升进程中，如果区域资源能够共享，那么激励机制的设计并不十分重要，反之则需要重点考虑设计激励机制。

为此，为提升县域医共体服务能力，提出以下政策建议：首先，需要进一步推进紧密型县域医共体建设，鼓励医共体法人机构统一，并制定医共体章程或协议，明确各成员单位的权责关系，建立医疗质量同质化管理制度和双向转诊制度；其次，加快医保支付改革，推广医保基金总额预算管理制，鼓励支付对象由单一医疗机构转变为多机构整合的医共体，实施按病种付费（DRGs）为主的多元复合式医保支付方式；最后，根据县域医共体规模因地制宜，对于成员单位较少的小型县域医共体，不必强求建设非常完善的互联互通信息平台，而应当着力于加强管理部门间的有效协作，建立权、责、利对等的制度安排，推进医保支付对象和医保支付方式的多元化改革。

综上，本文将定量与定性方法相结合，基于县域医共体的地方经验，识别了在县域医共体模式实施背景下有助于提升基层医疗服务能力的路径组合，相比于既往讨论县域医共体建设路径的定性研究，研究角度较为新颖，也为县域医共体的进一步推广和改革提供了有力的经验证据。但本文还存在如下局限性：其一，囿于数据可及性，本文纳入分析的案例信息大多来自学位论文，其学术质量可能相较于正式发表于学术期刊的文献有所不足；其二，在变量赋值与校准程序中，笔者将文献中未提及的条目赋值为0.5，可能导致研究结果存在一定的偏倚；其三，由于数据限制，仅使用门急诊人次年均增长率度量县域医共体服务能力提升这一结果变量，结果的解释力可能还有待加强。

【引用本文】

许越，胡琳琳，刘远立.县域医共体服务能力提升的多元实现路径研究：基于模糊集定性比较分析[J].中国全科医学，2023，26（25）：3140-3146. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0058.[www.chinagp.net]

XU Y，HU L L，LIU Y L. Multiple realization pathways of county-level medical alliances to improve service capacity：a fuzzy set qualitative comparative analysis[J]. Chinese General Practice，2023，26（25）：3140-3146.

利益冲突

本文无利益冲突。

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