患者决策辅助工具（PDA）是在实施医患共同决策过程中，辅助患者决策的重要工具，然而在结直肠癌的诊疗过程中，其应用效果并不一致。
系统评价结直肠癌PDA研发的核心要素及临床应用效果。
于2022年2月，计算机检索PubMed、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、EmBase、PsycINFO、乔安娜布里格斯研究所（JBI）循证卫生保健数据库、Scopus、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库，获取有关结直肠癌PDA的随机对照试验，检索时限均为建库至2022年1月。由2名研究者独立根据纳入标准逐层筛选文献并提取资料后，采用Cochrane偏倚风险评估工具（5.1.0版）进行文献质量评价。采用描述性分析法分析PDA研发的核心要素，总结其临床应用效果。
最终纳入11篇文献，文献总体质量中等，其中A级文献1篇，B级文献10篇。11篇文献涉及结直肠癌筛查、晚期结直肠癌患者的系统治疗与支持性照护、转移性结直肠癌化疗、遗传性非息肉病性结直肠癌风险基因检测等临床决策主题。通过分析得知：现阶段结直肠癌PDA的研发主要参照国际患者决策辅助工具标准协作组发布的质量评价标准，工具核心要素包括信息支持、方案利弊分析、患者价值澄清；11篇文献中，4篇文献发现结直肠癌PDA的应用有助于提高患者知识水平，8篇文献发现结直肠癌PDA的运用降低了患者决策冲突水平，2篇文献结果表明结直肠癌PDA的使用促进了知情选择。
结直肠癌PDA的应用有助于促进决策行为及结果的改善尚缺乏足够的证据支持，但其应用前景十分广阔。未来可以借鉴国外决策辅助相关理论成果，结合我国人群特点，开发出适用于不同疾病阶段的结直肠癌PDA，并进一步评估其在辅助决策中的运用效果。
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医患共同决策（shared decision-making，SDM）作为一种新的医疗文化模式，越来越受到学术界的关注[1]。SDM是指在临床决策过程中，"以患者为中心"，基于患者的需要、偏好和期望，医患共同参与，共同制定医疗决策[2]。2017年国际医患共同决策会议公布了近年来世界各国（地区）在SDM应用方面取得的成果[3]，SDM能够提升患者就医获得感，提高患者依从性，改善患者预后，并促进医患关系和谐[4,5,6]。患者决策辅助工具（PDA）是为了实现有效的SDM而产生的工具，其通过向患者提供基于循证的、与其健康状态有关的选择及相应结果的利弊信息，帮助患者做出明确的、与个人价值观相符的决策[7]。
近年来，随着结直肠癌筛查及诊疗模式逐渐多样化、复杂化，在诊疗过程中，除了关注方案本身常还需要考虑患者的偏好、意愿及其价值取向[8]。研究表明，帮助患者考虑其自身偏好和促进知情决策的一种有效方法是使用PDA[9]。目前，针对PDA在结直肠癌领域中的应用效果，国内外学者已开展了相应的研究[10,11,12]。然而，因不同患者及其家属健康素养水平及参与程度不一致、医务人员的重视程度与整体积极性不高，以及决策效果衡量指标的不统一，已有的报道中，PDA在结直肠癌领域中的应用效果并不一致。因此，本研究旨在提炼结直肠癌PDA研发的核心要素，系统评价其临床应用效果，以期为国内相关研究的开展提供循证依据，促进SDM的实施。
文献纳入标准：（1）研究类型。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），研究场景不限。（2）研究对象。≥18岁，需要接受结直肠癌诊断和治疗的患者，包括需要接受结直肠癌筛查或因出现其他疑似结直肠癌症状而需要接受结直肠癌诊断的患者或个体，有待患者或个体做出医疗照护决策。（3）干预措施。试验组，采用辅助患者参与医疗照护决策的PDA进行干预，工具核心要素、形式不限，可辅以常规护理；对照组，采用常规护理，或采用健康教育手册、筛查提醒、教育视频等进行干预。（4）结局指标。包括知识水平、决策参与水平（度）、决策冲突水平、风险感知水平、决策满意度、知情选择水平、情绪状态等。文献排除标准：（1）无法获取全文的文献；（2）重复发表的文献；（3）非中、英文文献。
采用双人独立检索的方式，于2022年2月，从PubMed、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、EmBase、PsycINFO、乔安娜布里格斯研究所（JBI）循证卫生保健数据库、Scopus、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库中获取有关结直肠癌PDA的RCT，检索时限均为建库至2022年1月。采用主题词和自由词构造检索式。中文检索式为：（直肠癌OR结肠癌OR结直肠癌）AND（决策辅助工具OR决策辅助OR决策支持OR决策辅导）；以PubMed为例，英文检索式为（"rectal neoplasms"[Mesh] OR"rectal cancer"OR"colonic neoplasms"[Mesh] OR"colon cancer"OR"colorectal neoplasms"[Mesh] OR"colorectal cancer"）AND（"decision support techniques"[Mesh] OR"decision support technique"OR"decision support technic"OR"decision support technics"OR"decision aids"OR"decision aid"OR"decision support tool"）。
由双人独立筛选文献、按标准化的信息提取表提取资料并交叉核对结果，如遇意见分歧，则由第三方协助判断，若有不清楚的信息，研究者尽量通过邮件与原作者取得联系，并对不清楚的信息予以澄清。资料提取内容包括作者、发表年份、国家、决策问题、研究场所、研究对象、样本量、随访时间、干预措施、结局指标与主要研究结果，以及PDA的主要内容（核心要素）、理论基础、形式等信息。
由双人独立采用Cochrane偏倚风险评估工具（5.1.0版）从随机分配方法、分配隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚7个方面对纳入的文献进行方法学质量评价，并对评价者一致性信度进行Kappa检验（当Kappa值<0时，表明一致性强度极差；Kappa值为0~0.200时，可认为一致性强度微弱；Kappa值为>0.200~0.400时，提示一致性强度较弱；Kappa值为>0.400~0.600时，表明一致性强度中等；Kappa值为>0.600~0.800时，提示一致性强度高；Kappa值为>0.800~1.000时，提示一致性强度极强），如有争议，则由第三方协助判断[13]。评价者需对每个项目做出偏倚风险低、偏倚风险高、不清楚的判断。如果研究完全满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；如果研究部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为中等，质量等级为B；如果研究完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。本研究最终纳入质量等级为A和B的文献。
采用描述性分析法分析PDA研发的核心要素，总结其临床应用效果。
初检共获得文献3 635篇（其中中文文献31篇，英文文献3 604篇），去重后剩余文献1 887篇。经过初筛纳入文献84篇，然后通读全文进行复筛，剔除不符合纳入标准的文献73篇，最终纳入文献11篇[14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24]，均为英文文献。文献筛选流程见图1。
注：JBI=乔安娜布里格斯研究所。
11篇文献分别为来自美国[18,19,21,24]、澳大利亚[20,22,23]、加拿大[20]、丹麦[15,16]、西班牙[17]、沙特阿拉伯[14]的研究；临床决策主题涉及结直肠癌筛查[15,16,17,18,21,22,24]、结肠镜筛查[19]、遗传性非息肉病性结直肠癌风险基因检测[23]、晚期结直肠癌患者的系统治疗与支持性照护[20]、转移性结直肠癌化疗[14]等；从研究对象种族及受教育程度来看，2篇[18,19]文献研究对象为非裔美国人，3篇[16,19,22]文献研究对象为受教育程度低的人群，7篇[14,15,17,20,21,23,24]文献未对研究对象种族及受教育程度做出特殊要求；从文献发表时间来看，5篇[14,15,16,17,18]文献发表于2017—2020年，6篇[19,20,21,22,23,24]文献发表于2002—2016年。纳入文献的基本特征见表1。
纳入文献的一般特征
Characteristics of included randomized controlled trials
纳入文献的一般特征
Characteristics of included randomized controlled trials
| 作者 | 发表年份（年） | 国家 | 决策问题 | 研究场所 | 研究对象 | 样本量（干预组/对照组）（名） | 随访时间 | 干预措施 | PDA核心要素 | 结局指标与主要研究结果（干预后） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 干预组 | 对照组 | 信息支持 | 方案利弊分析 | 患者价值澄清 | |||||||||
| ALSAGHEIR等[14] | 2020 | 沙特阿拉伯 | 是否接受化疗 | 肿瘤中心 | 21~75岁的转移性结直肠癌患者 | 92（51/41） | — | PDA+常规护理 | 常规护理 | √ | √ | — | （1）干预组受试者对转移性结直肠癌预后的理解度高于对照组；（2）两组受试者对转移性结直肠癌的焦虑水平无明显差异 |
| GABEL等[15] | 2020 | 丹麦 | 是否行粪便隐血试验 | 丹麦中部地区 | 53~74岁、未参加过结直肠癌筛查的人群 | 590（301/289） | 90 d | 筛查提醒+PDA | 筛查提醒 | √ | √ | √ | （1）两组受试者知情选择水平、结直肠癌及其筛查知识水平无明显差异；（2）与对照组受试者相比，干预组受试者倾向于采取更积极的筛查态度，筛查接受率更高，决策冲突水平更低 |
| GABEL等[16] | 2020 | 丹麦 | 是否行结直肠癌筛查 | 丹麦中部地区 | 53~74岁、受教育程度低的公民 | 1 723（863/860） | 90 d | 筛查提醒+PDA | 筛查提醒 | √ | √ | √ | （1）干预组受试者总体筛查率高于对照组，决策冲突水平明显低于对照组；（2）两组受试者结直肠癌及其筛查相关知识水平无明显差异 |
| PERESTELO-PEREZ等[17] | 2019 | 西班牙 | 是否行结直肠癌筛查 | 初级卫生保健中心 | 从未接受过结直肠癌筛查的患者 | 107（53/54） | — | PDA | 常规护理 | √ | √ | √ | （1）在A中心，与对照组受试者相比，干预组受试者决策冲突水平明显降低、对结直肠癌及其筛查知识水平明显提高；（2）在B中心，与对照组受试者相比，干预组受试者结直肠癌及其筛查知识水平明显提高 |
| HOFFMAN等[18] | 2017 | 美国 | 结直肠癌筛查方案的选择 | 内科和家庭医生门诊 | 49~75岁的非裔美国人 | 89（59/30） | 1~2周 | PDA | 教育视频 | √ | √ | √ | （1）干预组受试者决策冲突水平明显低于对照组，知识得分与干预前相比明显提高；（2）两组受试者在结直肠癌筛查的态度、意向、行为水平上无明显差异 |
| RUZEK等[19] | 2016 | 美国 | 是否行结肠镜筛查 | 诊所 | 50~70岁、识字率低、无结肠镜检查史的非裔美国人 | 61（33/28） | — | PDA | 常规护理 | √ | √ | — | 干预组受试者对结肠镜检查的积极感受水平、筛查意向得分均明显高于对照组，决策冲突水平明显低于对照组 |
| LEIGHL等[20] | 2011 | 澳大利亚、加拿大 | 对系统治疗与支持性照护的选择 | 教学医院和癌症中心 | 考虑接受一线化疗的晚期结直肠癌患者 | 207（107/100） | — | 标准咨询+PDA | 标准咨询 | √ | √ | √ | （1）干预组受试者对晚期结直肠癌预后、治疗方案及风险和益处的理解度明显高于对照组；（2）两组受试者决策满意度、决策确认情况、治疗方法选择情况、决策参与和信息偏好情况、对疾病预后的焦虑水平均无明显差异 |
| SCHROY等[21] | 2011 | 美国 | 结直肠癌筛查项目的选择 | 内科门诊 | 50~75岁、既往未行结直肠癌筛查的患者 | 443（212/231） | — | PDA | 浏览中心网站上的信息 | √ | √ | √ | 干预组受试者结直肠癌筛查知识水平、对决策过程的满意度、筛查意向得分均明显高于对照组 |
| SMITH等[22] | 2010 | 澳大利亚 | 是否行粪便隐血检测 | 新南威尔士州的社会经济弱势地区 | 55~64岁、学历较低、符合肠癌筛查条件的成年人 | 530（357/173） | 2周 | PDA | 信息手册 | √ | √ | √ | （1）与对照组受试者相比，干预组受试者粪便隐血检测知识水平提升，知情选择水平提高，决策冲突水平降低；（2）两组受试者对自身罹患肠癌的焦虑水平无明显差异 |
| WAKEFIELD等[23] | 2008 | 澳大利亚 | 基因检测类型的选择 | 家族性癌症诊所 | ≥18岁、具有遗传性非息肉病性大肠癌家族史的个人 | 153（69/84） | 6个月 | PDA | 普通教育手册 | √ | √ | √ | （1）与对照组受试者相比，干预组受试者决策冲突水平明显降低，基因检测知识水平、知情选择水平明显提高；（2）两组受试者决策后悔情况、做出接受基因检测决定情况、基因检测类型选择情况无明显差异 |
| DOLAN等[24] | 2002 | 美国 | 结直肠癌筛查项目的选择 | 诊所 | 有患结直肠癌风险的患者 | 95（49/46） | — | PDA | 简单教育 | √ | — | √ | （1）干预组受试者决策冲突水平低于对照组，决策参与度高于对照组；（2）两组受试者的决策落实（筛查计划的实施）情况无明显差异 |
注：PDA=患者决策辅助工具；√表示信息明确，—表示未提及或信息不明确。
由于研究者在运用PDA进行干预试验时，很难对研究对象和干预实施者实施盲法，纳入的11篇文献中，1篇[22]文献质量等级为A，10篇[14,15,16,17,18,19,20,21,23,24]文献质量为B；纳入文献总体质量为中等。2名评价者对纳入文献方法学质量评价结果一致性检验的Kappa值为0.872（P<0.001），表明评价者间信度较高，2名评价者意见具有较好的一致性。纳入文献方法学质量评价结果见表2。
纳入文献的方法学质量评价结果
Quality assessment of included randomized controlled trials
纳入文献的方法学质量评价结果
Quality assessment of included randomized controlled trials
| 作者 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ⑥ | ⑦ | 质量等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ALSAGHEIR等[14] | + | ？ | － | + | + | + | + | B |
| GABEL等[15] | ？ | － | + | + | + | + | + | B |
| GABEL等[16] | + | + | + | ？ | + | + | － | B |
| PERESTELO-PEREZ等[17] | + | + | ？ | ？ | + | + | － | B |
| HOFFMAN等[18] | + | + | + | ？ | + | + | + | B |
| RUZEK等[19] | + | ？ | － | + | + | + | ？ | B |
| LEIGHL等[20] | + | + | － | ？ | + | + | + | B |
| SCHROY等[21] | ？ | ？ | － | + | + | + | － | B |
| SMITH等[22] | + | + | + | + | + | + | + | A |
| WAKEFIELD等[23] | + | ？ | ？ | ？ | + | + | － | B |
| DOLAN等[24] | + | ？ | － | + | + | + | ？ | B |
注：①表示随机序列生成，②表示对随机方案的分配隐藏，③表示对研究对象及干预者实施盲法，④表示对结果测评者实施盲法，⑤表示结局指标数据的完整性（失访情况），⑥表示选择性报告研究结果的可能性，⑦表示其他方面的偏倚来源；+表示偏移风险低，－表示偏移风险高，？表示不清楚。
11篇文献中，1篇[21]文献描述了PDA的研发过程，8篇[15,16,17,19,20,22,23,24]文献的作者在既往发表的文献中对PDA的研发过程进行了详细阐述。PDA研发的过程总结如下：（1）定义PDA的范围、目的及目标受众；（2）组建研发小组，小组成员包括临床专家和患者等；（3）评估患者对决策需求的看法，审查和整合证据；（4）制定PDA草案；（5）测试PDA草案的可理解性、可用性、可接受性；（6）研发小组对草案测试结果进行审查和修订，必要时重新起草和重新设计；（7）现场测试和评估工具的可行性；（8）研发小组对现场测试结果进行审查，并最终确定PDA和实施计划。其研发的理论基础主要来源于《国际患者决策辅助工具标准》（International Patient Decision Aids Standards，IPDAS）[14,15,16,17,18,20,21,22,23]、自我调节理论[19]、信息沟通理论[19]、多标准决策理论[24]，其中1篇[18]文献的作者除了以IPDAS为主要理论来源外，还利用了3种互补模型（综合行为模型）以为研究设计、干预和评估提供具有指导性的概念框架。11种PAD中，3种[17,20,24]由医生团队研发，8种[14,15,16,18,19,21,22,23]由多学科团队研发，多学科团队成员包括医生、肠癌筛查专家、护士、流行病学专家、患者等。11种PAD中，1种[23]以手册形式呈现，1种[20]以手册+高密度数字视频光盘（DVD）形式呈现，7种[15,16,17,18,19,21,24]以计算机化程序形式呈现，2种[14,22]以视频形式呈现。PAD主要内容包含工具基本信息、疾病筛检及治疗相关知识、备选方案利弊分析、患者价值澄清、个体感知体验、知情选择、知识测评、结果反馈等方面，其核心要素包括信息支持[14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24]、方案利弊分析[14,15,16,17,18,19,20,21,22,23]、患者价值澄清[15,16,17,18,20,21,22,23,24]三方面。
PDA临床应用效果评价指标涉及受试者知识水平、知情选择水平、决策参与度、决策满意度、焦虑水平、决策冲突水平等，见表1。纳入的11篇文献中，7篇[15,16,17,18,21,22,23]文献的结局指标含有受试者知识水平/得分，其中4篇[17,21,22,23]文献结果表明，干预后PDA组（干预组）受试者相关知识水平/得分明显高于对照组；8篇[15,16,17,18,19,22,23,24]文献的结局指标含有受试者决策冲突水平，其均指出干预后干预组受试者决策冲突水平明显低于对照组，其中2篇[19,24]文献报道干预后两组受试者在决策冲突量表3个子量表（感觉知情、价值澄清和支持）上的得分差异更为明显；2篇[20,24]文献的结局指标包含受试者决策参与度/决策参与偏好情况，其中1篇[24]文献结果表明干预后PDA组（干预组）受试者决策参与度明显高于对照组，1篇[20]文献结果显示干预后PDA+标准咨询组（干预组）受试者的决策参与偏好情况与标准咨询组（对照组）相比，无明显差异；3篇[15,22,23]文献将知情选择水平纳入结局指标，其中2篇[22,23]文献结果表明干预后PDA组（干预组）受试者知情选择水平明显高于对照组。8篇[15,16,18,19,20,21,23,24]文献将决策结果和落实情况相关指标纳入结局指标，其中2篇[19,21]文献指出，与常规护理/浏览中心网站上的信息相比，基于计算机程序化的结直肠癌筛查PDA的运用更有助于提高受试者的结直肠癌筛查意向水平；1篇[15]文献报道，与筛查提醒相比，筛查提醒与自助式的结直肠癌筛查PDA的联合应用更有助于提高受教育程度较低人群的筛查接受率；1篇[16]文献证实，与筛查提醒相比，筛查提醒与可提供个性化筛查信息的PDA的联合运用更有助于提高受试者的筛查率；但有4篇[18,20,23,24]文献报道，干预后干预组受试者决策结果和/或落实情况与对照组比较，差异无统计学意义，因此本研究尚不能证明PDA对决策行为及结果的有效性。
SDM体现了对患者自主权的充分尊重[25]，PDA作为推动SDM实施的有效工具，已在不同疾病领域得到了较广泛地开发和应用。在结直肠癌筛查及诊疗模式日益多样化、复杂化这一背景下，PDA对辅助患者参与筛查/诊疗决策产生了明确而又积极的影响，其应用前景十分广阔。本研究系统评价了PDA在结直肠癌诊疗领域中的临床应用效果，共纳入了11篇文献，样本总量为4 090。
PDA研发的理论基础主要为加拿大渥太华决策支持框架（Ottawa Decision Support Framework，ODSF）[26]和IPDAS[27]。IPDAS在内容上包含健康问题、获益/风险概率、患者价值取向、决策指导等10个主题的信息[28]。本研究通过分析得知，结直肠癌PDA包括信息支持、方案利弊分析、患者价值澄清三方面核心要素。随着"以患者为中心"医疗模式的不断深入发展，许多患者希望获得有关其疾病诊断、预后和治疗选择的详细信息，并希望参与治疗决策，但常由于缺乏足够的信息支持，未能做出令自身满意的决定[20]。研究表明，在低学历人群对是否接受肠癌筛查进行知情决策的过程中，定制的决策信息可为知情选择工作的开展提供有效支持[22]，使患者充分了解决策信息，并在不使其焦虑水平提高的同时，帮助其确定符合其价值偏好的首选选项[16,21]。结直肠癌PDA相关信息多以图形和图表形式呈现；为满足不同教育水平人群的信息需求，使用者点击"更多信息"后，弹出框即可弹出，进而让使用者能够访问更详细的信息[16]。备选方案的利与弊是患者最为关注的问题之一，当患者不知晓决策风险、不了解决策方案的利弊、不能权衡方案价值时就会产生决策冲突[29]。结直肠癌PDA通过展示不同备选方案下患者风险与获益相关的定量数据及百分比图，帮助患者权衡利弊；通过报告随机性治疗效益的估计值并将其以图表形式呈现[15,20]（如LEIGHL等[20]为了帮助晚期结直肠癌患者对系统治疗与支持性照护的获益与风险进行分析，将患者决策时关注的治疗获益与风险概率、可能带来的潜在影响、预后情况等借助图表清晰地呈现出来），给予患者明确指导，有效降低了患者的决策冲突水平。价值澄清法的使用有助于增强患者对利益和风险的关注度[30]。患者评分（如对"在检查前做肠道准备对您有多重要""成本对于您接受结肠镜检查有多重要"等条目的评分）直接体现了其价值取向，同时有助于医务人员和患者家属直观地了解其真实想法。医务人员应引导患者思考，逐步帮助其明确价值取向，最终助力其做出满意的决策。综上，PDA的研发主要基于最佳证据，其通过为使用者提供现有的、科学的利弊、风险、概率等方面的信息，并结合患者偏好及价值取向，旨在帮助患者做出合适的选择，是促进SDM的有效手段。
PDA的应用有助于提高结直肠癌患者的认知水平。4篇[17,21,22,23]文献结果表明，干预后PDA组（干预组）受试者相关知识水平/得分明显高于对照组，2篇[22,23]文献结果表明干预后PDA组（干预组）受试者知情选择水平明显高于对照组。干预后PDA组（干预组）受试者相关知识水平/得分明显高于对照组的原因主要有以下三点：一是与传统健康宣教工具相比，PDA的设计更加简洁明了，内容更容易被患者接受和理解；二是目前针对不同受教育程度的人群，研究者已开发出不同形式的PDA（如计算机化触屏式PDA拥有交互、视觉提示等功能），即PDA具有个体化、针对性强的特点，更有利于信息的沟通，也更符合"以患者为中心"的理念[31]；三是PDA以患者问题和需求为导向，注重对不同治疗方案进行比较，将诊疗决策相关知识按照决策流程逐一呈现给患者，引导患者根据信息做出决策，从而提升患者对信息的掌握程度[8]。而知识水平的提高有利于促进知情选择，知情选择情况可反映患者认知、态度、行为意愿与其实际行为之间的一致性[32,33]。研究结果显示，结直肠癌筛查可降低结直肠癌死亡率[34]，但也可能导致过度诊断、过度治疗的发生，并增加结肠镜检查并发症的发生风险[35,36]。因此，在对个体进行结直肠癌筛查前，应开展知情选择工作，进而提高决策质量[37]。
PDA的运用有助于降低结直肠癌患者的决策冲突水平。决策冲突是指风险或结局的不确定性导致出现选择困难和不确定性心理[38]，其出现主要归因于3个因素：信息缺乏、价值观不明确和压力[39]。本研究结果显示，8篇[15,16,17,18,19,22,23,24]文献指出干预后干预组受试者决策冲突水平明显低于对照组，但PERESTELO-PEREZ等[17]的研究中，干预后A中心干预组受试者决策冲突水平与对照组相比明显降低，这与PERESTELO-PEREZ等[17]在B中心观察到的结果不一致（干预后干预组受试者决策冲突水平与对照组相比无明显差异）。其原因可能与其在B中心招募的受试者数量较少，以及来自B中心的受试者既往从公共项目中获得过相关指导有关。同时，在此8篇[15,16,17,18,19,22,23,24]文献中，4篇[17,18,22,23]文献结果显示干预后PDA组（干预组）受试者相关知识水平/得分明显高于对照组，或干预组受试者知识水平较干预前明显提高，由此可见，干预后干预组受试者决策冲突水平明显低于对照组的原因可能与PDA的应用提高了患者知识水平与知情程度，使其能有效地澄清个人价值观、更清楚地权衡可供选择的选项的利弊，进而更为确信自身所做出的决策的正确性有关。
PDA的运用对结直肠癌患者决策结果和落实情况的影响尚无定论。8篇[15,16,18,19,20,21,23,24]文献涉及决策结果和落实情况相关指标，其中4篇[15,16,19,21]文献结果显示，干预后干预组受试者决策结果和/或落实情况明显优于对照组，干预组受试者的结直肠癌筛查意向水平/筛查接受率/筛查率更高。仍有4篇[18,20,23,24]文献报道，干预后干预组受试者决策结果和/或落实情况与对照组比较无明显差异，其中3篇文献[18,23,24]关注受试者对筛查项目（方案）/基因检测类型的选择情况，1篇[20]文献关注结直肠癌患者对系统治疗与支持性照护的选择情况。研究结果间异质性较大的原因可能有以下4点：（1）PDA内容的设置状况可能会对患者的筛查态度和行为产生影响。如通过运用PDA辅助患者对将要接受的结直肠癌筛查项目（粪便隐血试验、乙状结肠镜检查、结肠镜检查）做出选择时，因研究者未设置"不接受筛查"这一备选方案，患者对结直肠癌筛查的认知、态度可能出现偏差，其更倾向于采取积极、有效的行为，即接受结直肠癌筛查[21,22]。（2）在不同的应用场景下，患者基于同一PDA做出的决策可能不同。如GABEI等[16]、SCHROY等[21]分别利用基于互联网的自助式PDA、拥有交互功能的计算机化PDA开展研究时指出，基于互联网的自助式PDA、拥有交互功能的计算机化PDA的使用时间、地点不受限制（亦可在非医疗场所中使用），不仅使患者有更多时间去了解信息、思考决策，还能避免医生的价值取向对患者决策行为产生干扰和不利影响[22]，从而有助于决策效果的提升。（3）患者的个体差异会导致其对风险的感知程度和选择偏好不同，患者价值取向的差异性也会造成其对同一诊疗方案的喜好不同，故决策结果也呈现出个体差异性。（4）在医患互动过程中，PDA在辅助患者参与决策中产生的效果可能会发生改变。根据DOLAN等[24]的研究结果，PDA的应用尽管有助于优化决策过程，但并未对决策落实情况产生明显影响，究其原因，可能是DOLAN等[24]的研究中，干预人群仅为有患结直肠癌风险的患者，未对诊所医生进行同步干预，这也导致医生并不知道如何与患者讨论结直肠癌筛查方案的优缺点，更多地依赖自身在长期临床实践中积累的经验来对患者进行宣教。而既往研究结果显示，在PDA运用的过程中，医生很可能是影响决策质量的重要一环[8]。因此，未来在开展PDA开发与应用研究时，除了应重视呈现内容的科学性，还应全面考虑在备选方案设置上是否存在明显偏倚，同时根据PDA的目标人群及应用场景可借助计算机、互联网等技术开发出更多自助式的且能够满足患者个体化需求的PDA。此外，还应该重视医生在成功实施SDM中的重要作用，加强对医生的培训，并将患者和医生同时列为PDA应用研究的干预对象[40,41]。
目前，结直肠癌PDA的开发主要聚焦结直肠癌筛查，结直肠癌治疗相关的PDA较少。本研究中，8篇[15,16,17,18,19,21,22,24]文献的临床决策主题为结直肠癌/结肠镜筛查，但研究对象为不同种族、不同健康素养水平的人群；8个研究团队基于娱乐式教育理念[18]/计算机交互式程序[21]/感知映射技术[19]等开发出不同形式的PDA，其中3种[16,19,22]PDA针对受教育程度较低的人群开发。美国结直肠癌筛查指南[42]推荐了5种结直肠癌筛查方法（粪便隐血检测、乙状结肠镜检查、粪便隐血检测联合乙状结肠镜检查、双对比钡剂灌肠和结肠镜检查），根据此5种筛查方法，设计了向患者提供1种或多种备选方案的PDA。研究指出，运用向患者提供多种备选方案的PDA会使决策变得更加困难，这也更加凸显了在实施"以患者为中心"的SDM过程中应用PDA的重要性和必要性。
总而言之，PDA的运用有助于改善决策过程，提高了患者对决策过程的了解程度，但对决策结果和落实情况的影响尚无定论；结直肠癌PDA的开发主要聚焦结直肠癌筛查，结直肠癌治疗相关的PDA较少；研究人员在开展PDA应用研究时，多仅将有患结直肠癌风险的人群（患者）或结直肠癌患者列为研究对象，而忽略了医务人员在SDM顺利实施中的重要作用。未来，可以借鉴国外决策辅助相关理论成果，结合我国人群特点，开发出适用于不同疾病阶段且能满足个体化需求的结直肠癌PDA，并进一步评估其在辅助结直肠癌患者参与决策中的有效性。
本文也存在一定局限性：首先，本文仅纳入了中、英文RCT，存在一定的选择偏倚；其次，由于纳入文献在研究对象特征及研究方法上存在明显的异质性，本研究未对纳入研究进行定量分析，故应谨慎地看待本研究结果。
段玉霞，李珍，张斯齐，等.结直肠癌诊疗中患者决策辅助工具应用效果的系统评价[J].中国全科医学，2023，26（25）：3194-3201. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0456. [www.chinagp.net]
DUAN Y X，LI Z，ZHANG S Q，et al. Effect of patient decision aids in the diagnosis and treatment of colorectal cancer：a systematic review[J]. Chinese General Practice，2023，26（25）：3194-3201.
本文无利益冲突。
