孔德先; 邢煜玲; 孙文文; 张智敏; 周霏; 马慧娟

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0103

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• 论著·慢病专项研究·2型糖尿病 •

预估葡萄糖处理率与2型糖尿病合并代谢相关脂肪性肝病的相关性研究

中国全科医学, 2023,26(26) : 3252-3258. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0103

摘要

背景

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是近年来引起肝脏疾病发病率和死亡率升高的主要原因，2型糖尿病（T2DM）是MAFLD进展的驱动因素。预估葡糖糖处理率（eGDR）是T2DM患者胰岛素抵抗的简易评估指标，但与MAFLD的关系研究较少。

目的

eGDR与T2DM合并MAFLD的关系及其预测价值。

方法

选取2019年于河北省人民医院住院治疗的1 434例T2DM患者为研究对象。收集患者基本信息，采集患者肘静脉血进行实验室检查，采用腹部超声检查患者肝脏情况。根据腹部超声检查结果，将T2DM患者分为合并MAFLD组（n=734）和未合并MAFLD组（n=700）。根据eGDR三分位数将研究对象分为T1组（eGDR≤5.09，n=477）、T2组（5.09<eGDR≤7.11，n=478）、T3组（eGDR>7.11，n=479）。采用Spearman秩相关分析探讨eGDR与研究对象基线资料的相关性。采用单因素及多因素Logistic回归分析探究合并MAFLD的影响因素。评价eGDR与性别、年龄、高血压、糖化血红蛋白（HbA_1c）、BMI、谷氨酰转移酶（GGT）的相乘交互作用。绘制受试者工作特征曲线（ROC）评估联合预测模型、FBG、HbA_1c对T2DM合并MAFLD预测价值，计算ROC曲线下面积（AUC）并采用Delong检验进行比较。

结果

合并MAFLD组患者年龄、病程、HDL-C、eGDR低于未合并MAFLD组，BMI、饮酒、高血压及吸烟比例、空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、GGT、ALB水平高于未合并MAFLD组患者（P<0.05）。T3组高血压比例、年龄、BMI、FBG、HbA_1c、血清肌酐（Scr）、TG低于T1、T2组，GGT水平低于T1组，HDL-C、ALB高于T1、T2组（P<0.05）；T2组高血压比例、BMI、FBG、HbA_1c、TG低于T1组（P<0.05）。合并MAFLD组eGDR与年龄、FBG、ALB水平呈负相关（P<0.05）；未合并MAFLD组eGDR与年龄、病程、FBG、Scr、TG、ALB呈负相关（P<0.05），与HDL-C、AST、GGT呈正相关（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示eGDR〔OR=0.814，95%CI（0.772，0.858），P<0.001〕、T1组〔OR=1.310，95%CI（1.003，1.712），P=0.048〕、T2组〔OR=2.554，95%CI（1.941，3.359），P<0.001〕是T2DM合并MAFLD的影响因素（P<0.05）。BMI（P_交互<0.001）、GGT（P_交互=0.033）、高血压（P_交互<0.001）与eGDR存在交互作用。联合预测模型预测T2DM合并MAFLD的AUC为0.743，大于FBG（Z=3.227，P=0.001）、HbA_1c（Z=1.877，P=0.061）。

结论

合并MAFLD的T2DM患者eGDR低于未合并MAFLD患者。eGDR是T2DM合并MAFLD的危险因素。eGDR联合预测模型可以作为评估T2DM合并MAFLD发生风险的预测指标。

引用本文: 孔德先, 邢煜玲, 孙文文, 等. 预估葡萄糖处理率与2型糖尿病合并代谢相关脂肪性肝病的相关性研究 [J] . 中国全科医学, 2023, 26(26) : 3252-3258. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0103.

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随着生活水平的提高，2型糖尿病（T2DM）的患病率逐年增加，流行病学调查显示，我国2017年成年人T2DM的患病率达11.2%，总人数超过1.1亿^[1]。国际糖尿病联合会预计全球糖尿病人数到2045年可上升至7亿^[2]。T2DM所造成神经、血管的慢性并发症，给家庭、社会带来极大的负担。胰岛素抵抗（IR）是T2DM的重要病理机制，目前评估IR的金标准是高胰岛素-正常血糖钳夹实验^[3]，但操作复杂，不适用于大型临床研究。预估葡萄糖处理率（eGDR）是采用常见临床数据〔BMI、高血压和糖化血红蛋白（HbA_1c）〕计算得出的用于评估IR严重程度的指标，低eGDR与1型糖尿病（T1DM）患者微血管、大血管并发症增加有关^[4，5]。最近，eGDR也被用于评估T2DM患者的IR程度，且低eGDR与T2DM患者冠状动脉疾病及全因死亡风险增加有关^[6]。

2020年国际专家小组达成了代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）新定义的共识^[7]，其诊断标准为存在肝脂肪变性以及以下一种或多种情况：（1）超重或肥胖，（2）T2DM，（3）两种或多种其他代谢风险异常^[8]。与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）最重要的区别是MAFLD的诊断不需要排除酒精摄入，诊断更加全面和简便。MAFLD被认为是肝脏疾病发病率和死亡率升高的主要原因，目前全世界有超过10亿年轻人受到MAFLD的影响^[9]。T2DM和肥胖症加剧了世界范围内MAFLD的流行，也增加了单纯性肝脂肪变性进展为非酒精性脂肪肝炎（NASH）、肝硬化和肝癌的风险^[10]。研究表明，超过70%的糖尿病患者合并MAFLD^[11]。肥胖、IR和T2DM是MAFLD进展的驱动因素^[12]，而eGDR作为IR的简易评估指标与MAFLD的关系研究较少。本研究回顾性分析了T2DM患者MAFLD的患病情况及其与eGDR的关系，进一步探讨eGDR对T2DM合并MAFLD风险的预测价值。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2019年于河北省人民医院住院治疗的T2DM患者为研究对象。纳入标准：T2DM诊断依据1999年世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准^[13]。排除标准：（1）患有其他类型糖尿病；（2）年龄<18岁；（3）以糖尿病急性并发症入院，包括酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、低血糖昏迷；（4）有乙型病毒性肝炎病史、肝硬化、肝性脑病及肝脏手术史。（5）近期合并严重肾疾病、心脑血管疾病、急慢性感染、应激状态、肿瘤或血液系统疾病；（6）妊娠期和哺乳期。最终纳入1 434例患者。本研究通过河北省人民医院伦理委员会批准（2022科研伦审第157号），本研究已获得豁免知情同意的许可。

1.2　研究方法

收集患者一般资料，包括年龄、性别、病程、吸烟情况（连续或累计吸烟≥6个月定义为吸烟）、饮酒情况（依据性别分别计算每周乙醇摄入总量，女性>70 g、男性>140 g定义为"是"）、是否患有高血压（HTN）等。测量患者身高、体质量，计算BMI。所有患者禁食8~10 h后于次日清晨由专业医护人员采集肘静脉血，采用全自动生化分析仪器检测空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）、血清肌酐（Scr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酰转移酶（GGT）、胆汁酸（BA）、白蛋白（ALB）等指标，HbA_1c由本院内分泌代谢病实验室的检验医师应用高效液相反向阳离子交换层析法测定，计算eGDR：eGDR=19.02-[0.22×BMI（kg/m²）]-（3.26×HTN）-[0.61×HbA_1c（%）]，其中HTN（是=1，否=0）^[4]。采用腹部超声检查患者肝脏情况，参照中华医学会肝病学分会发布的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》^[14]，腹部超声具备以下2项者诊断为脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（"明亮肝"），回声强于肾脏；（2）肝内管道结构显示不清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减。

1.3　分组

根据腹部超声检查结果及MAFLD共识^[7]，将T2DM患者分为合并MAFLD组和未合并MAFLD组。根据eGDR三分位数将研究对象分为3组：T1组（eGDR≤5.09，n=477）、T2组（5.09<eGDR≤7.11，n=478）、T3组（eGDR>7.11，n=479）。

1.4　统计学方法

应用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的数据以M（P₂₅，P₇₅）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用秩合检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ²检验。采用Spearman秩相关分析探讨eGDR与研究对象一般资料的相关性。采用单因素及多因素Logistic回归分析探究MAFLD合并的影响因素。为了确保结果稳健性，评价eGDR与性别、年龄、高血压、HbA_1c、BMI、GGT的相乘交互作用。绘制受试者工作特征曲线（ROC）评估联合预测模型、FBG、HbA_1c对T2DM患者合并MAFLD预测价值，计算ROC及曲线下面积（AUC），AUC比较采用Delong检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　合并MAFLD组与未合并MAFLD组一般资料比较　本研究共纳入1 434例T2DM患者，其中合并MAFLD组734例（51.19%），未合并MAFLD组700例（48.81%）。合并MAFLD组患者年龄、病程、HDL-C、eGDR低于未合并MAFLD组，BMI、饮酒、高血压及吸烟比例、FBG、UA、TC、TG、LDL-C、ALT、AST、GGT、ALB高于未合并MAFLD组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者性别、HbA_1c、Scr、BA比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

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表1

合并MAFLD组与未合并MAFLD组一般资料比较

Table 1

Comparison of baseline data between patients with and without MAFLD

表1

合并MAFLD组与未合并MAFLD组一般资料比较

Table 1

Comparison of baseline data between patients with and without MAFLD

组别	例数	年龄〔M（P₂₅，P₇₅），岁〕	性别（男/女）	病程〔M（P₂₅，P₇₅），年〕	BMI〔M（P₂₅，P₇₅），kg/m²〕	吸烟〔例（%）〕	饮酒〔例（%）〕	高血压〔例（%）〕	FBG〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕
合并MAFLD组	734	56（46，66）	458/276	7（2，15）	26.8（25.1，29.3）	242（33.0）	210（28.8）	404（55.0）	8.64（6.65，11.43）
未合并MAFLD组	700	62（53，71）	397/303	10（4，18）	24.2（21.9，26.3）	189（27.0）	140（20.0）	340（48.6）	7.88（6.14，11.02）
Z（χ²）值		-7.39	4.67^a	-5.79	-16.11	5.57^a	13.59^a	6.01^a	-3.22
P值		<0.001	0.310	<0.001	<0.001	0.018	<0.001	0.014	0.001

组别	HbA_1c〔M（P₂₅，P₇₅），%〕	UA〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	Scr〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	TC〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	TG〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	HDL-C〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	LDL-C〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕
合并MAFLD组	8.70（7.50，10.48）	317.30（261.50，380.30）	72.40（64.50，82.70）	4.88（4.01，5.63）	1.75（1.23，2.64）	0.98（0.85，1.17）	3.14（2.57，3.70）
未合并MAFLD组	8.50（7.10，10.60）	288.10（228.60，341.65）	71.20（62.90，81.70）	4.49（3.77，5.30）	1.18（0.87，1.73）	1.06（0.89，1.26）	2.91（2.32，3.50）
Z（χ²）值	-1.89	-6.79	-1.15	-4.49	-11.98	-4.91	-4.37
P值	0.590	<0.001	0.249	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

组别	AST〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	ALT〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	GGT〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	BA〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	ALB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	eGDR〔M（P₂₅，P₇₅）〕
合并MAFLD组	19.90（16.15，26.15）	20.80（14.95，33.70）	28.80（19.53，44.88）	3.06（2.06，4.82）	41.40（38.52，43.80）	5.50（4.12，7.30）
未合并MAFLD组	18.10（14.60，22.50）	15.80（11.85，22.25）	21.00（14.73，30.38）	2.94（1.83，4.90）	39.30（36.68，42.60）	6.51（5.12，8.22）
Z（χ²）值	-5.49	-9.61	-9.63	-0.84	-7.80	-7.63
P值	<0.001	<0.001	<0.001	0.401	<0.001	<0.001

注：MAFLD=代谢相关脂肪性肝病，FBG=空腹血糖，HbA_1c=糖化血红蛋白，UA=尿酸，Scr=血清肌酐，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，AST=天冬氨酸氨基转移酶，ALT=丙氨酸氨基转移酶，GGT=谷氨酰转移酶，BA=胆汁酸，ALB=白蛋白，eGDR=预估葡萄糖处理率；^a表示χ²值。

2.2　不同eGDR水平分组的研究对象一般资料比较　3组研究对象年龄、合并MAFLD比例、BMI、高血压比例、FBG、HbA_1c、UA、Scr、TG、HDL-C、GGT、ALB比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中T3组高血压比例、年龄、BMI、FBG、HbA_1c、Scr、TG低于T1、T2组，GGT低于T1组，HDL-C、ALB高于T1、T2组；T2组高血压比例、BMI、FBG、HbA_1c、TG低于T1组，差异有统计学意义（P<0.05）；3组性别、病程、吸烟及饮酒比例、TC、LDL-C、AST、ALT、BA比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

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表2

不同eGDR水平分组的研究对象一般资料比较

Table 2

Comparison of baseline data of subjects among groups with different eGDR levels

表2

不同eGDR水平分组的研究对象一般资料比较

Table 2

Comparison of baseline data of subjects among groups with different eGDR levels

组别	例数	年龄〔M（P₂₅，P₇₅），岁〕	性别（男/女）	病程〔M（P₂₅，P₇₅），年〕	合并MAFLD〔例（%）〕	BMI〔M（P₂₅，P₇₅），kg/m²〕	吸烟〔例（%）〕	饮酒〔例（%）〕	高血压〔例（%）〕
T1组	477	60（49，69）	272/205	10（3，18）	311（65.1）	27.3（25.4，30.2）	165（34.5）	108（22.7）	429（89.9）
T2组	478	60（49，70）	298/180	9（3，15）	233（48.9）	25.3（23.4，27.0）^a	171（35.8）	137（28.8）	288（60.3）
T3组	479	55（47，64）^ab	303/176	8（3，14）	202（42.2）	24.2（22.2，26.5）^ab	146（30.8）	116（24.5）	23（4.8）
H（χ²）值		20.36	4.27^c	2.68	48.26^c	213.15	2.52^c	4.17^c	648.66^c
P值		<0.001	0.118	0.262	<0.001	<0.001	0.286	0.125	<0.001

组别	FBG〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	HbA_1c〔M（P₂₅，P₇₅），%〕	UA〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	Scr〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	TC〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	TG〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕
T1组	9.70（7.17，12.21）	9.80（8.60，11.20）	314.35（249.15，382.38）	73.25（64.70，85.43）	4.73（3.89，5.67）	1.65（1.13，2.46）
T2组	7.94（6.12，11.44）^a	8.20（6.90，11.00）^a	303.30（246.10，365.60）	73.20（64.50，83.15）	4.69（3.89，5.52）	1.41（1.03，2.25）^a
T3组	7.57（6.17，9.57）^ab	7.90（6.70，9.10）^ab	291.10（237.13，343.95）^a	69.60（61.98，77.78）^ab	4.69（3.96，5.43）	1.38（0.88，2.03）^ab
H（χ²）值	59.51	210.07	12.72	24.38	0.39	28.99
P值	<0.001	<0.001	0.002	<0.001	0.823	<0.001

组别	HDL-C〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	LDL-C〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	AST〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	ALT〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	GGT〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	BA〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	ALB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕
T1组	0.98（0.84，1.17）	3.05（2.46，3.71）	19.00（15.30，24.10）	18.70（13.65，28.85）	25.90（18.45，41.10）	3.08（2.02，4.85）	40.10（37.40，42.70）
T2组	1.02（0.86，1.21）	3.06（2.47，3.64）	19.30（15.63，23.60）	17.85（13.50，26.00）	24.60（17.70，37.48）	2.97（1.92，4.95）	40.90（37.60，43.10）
T3组	1.07（0.91，1.25）^ab	3.00（2.49，3.58）	19.00（15.60，24.48）	18.45（13.33，26.88）	23.15（15.98，35.88）^a	3.00（1.90，4.80）	41.10（38.70，43.90）^ab
H（χ²）值	19.98	0.40	0.39	2.79	7.39	0.08	21.57
P值	<0.001	0.819	0.823	0.248	0.025	0.961	<0.001

注：^a表示与T1组比较P<0.05，^b表示与T2组比较P<0.05；^c表示χ²值。

2.3　eGDR与一般资料的相关性分析　将结果2.2中差异有统计学意义及临床工作可能有意义的结果纳入Spearman秩相关分析，结果显示，合并MAFLD组患者eGDR与年龄、FBG、ALB水平呈负相关（P<0.05），与病程、UA、Scr、TG、TC、HDL-C、LDL-C、AST、ALT、GGT、BA水平无相关性（P>0.05）；未合并MAFLD组患者eGDR与年龄、病程、FBG、Scr、TG、ALB水平呈负相关（P<0.05），与HDL-C、AST、GGT水平呈正相关（P<0.05），与SUA、TC、LDL-C、ALT、BA水平无相关性（P>0.05），见表3。

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表3

eGDR与一般资料的相关性分析（r_s值）

Table 3

Correlation analysis between eGDR and baseline data

表3

eGDR与一般资料的相关性分析（r_s值）

Table 3

Correlation analysis between eGDR and baseline data

项目	合并MAFLD组	未合并MAFLD组	项目	合并MAFLD组	未合并MAFLD组
年龄	-0.096^a	-0.159^a	HDL-C	0.068	0.194^a
病程	-0.004	-0.119^a	LDL-C	-0.019	0.012
FBG	-0.224^a	-0.250^a	AST	-0.038	0.117^a
UA	-0.065	-0.027	ALT	-0.032	0.053
Scr	-0.056	-0.145^a	GGT	-0.044	0.080^a
TC	-0.017	0.039	BA	-0.051	0.028
TG	-0.064	-0.179^a	ALB	-0.188^a	-0.236^a

注：^a表示P<0.05。

2.4　T2DM患者合并MAFLD影响因素的单因素Logistic回归分析　以是否合并MAFLD为因变量（赋值：是=1，否=0），将结果2.1中差异有统计学意义及临床工作可能有意义的结果〔年龄（赋值：实测值），性别（赋值：男性=1，女性=2），病程（赋值：实测值），吸烟（赋值：吸烟=1，未吸烟=0）、饮酒（赋值：饮酒=1，未饮酒=0）、FBG、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、AST、ALT、GGT、BA、ALB、eGDR（赋值均为实测值）〕为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示年龄、性别、吸烟、饮酒、UA、TG、HDL-C、LDL-C、AST、ALT、GGT、BA、ALB、eGDR是T2DM患者合并MAFLD的影响因素（P<0.05），见表4。

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表4

T2DM合并MAFLD影响因素的单因素Logistic回归分析

Table 4

Univariate Logistic regression analysis of influencing factors for MAFLD in T2DM patients

表4

T2DM合并MAFLD影响因素的单因素Logistic回归分析

Table 4

Univariate Logistic regression analysis of influencing factors for MAFLD in T2DM patients

变量	β	SE	Wald χ²值	OR（95%CI）	P值
年龄	-0.026	0.004	50.038	0.974（0.967，0.981）	<0.001
性别	-0.233	0.108	4.664	0.792（0.641，0.979）	0.031
病程	<0.001	<0.001	0.401	1.000（0.999，1.001）	0.527
吸烟	0.278	0.118	5.553	1.320（1.048，1.663）	0.018
饮酒	0.477	0.130	13.469	1.611（1.249，2.078）	<0.001
FBG	<0.001	<0.001	0.404	1.000（0.999，1.001）	0.525
UA	0.004	0.001	42.755	1.004（1.003，1.005）	<0.001
TC	-0.001	0.010	0.006	0.999（0.980，1.019）	0.941
TG	0.073	0.026	7.506	1.075（1.021，1.132）	0.006
HDL-C	-0.608	0.187	10.537	0.545（0.377，0.786）	0.001
LDL-C	0.194	0.059	10.858	1.214（1.082，1.362）	0.001
AST.	0.021	0.005	18.338	1.021（1.011，1.030）	<0.001
ALT	0.028	0.004	47.739	1.029（1.020，1.037）	<0.001
GGT	0.005	0.001	11.730	1.005（1.002，1.008）	0.001
BA	-0.021	0.010	4.241	0.979（0.959，0.999）	0.039
ALB	0.106	0.013	62.552	1.112（1.083，1.142）	<0.001
eGDR	-0.206	0.027	59.131	0.814（0.772，0.858）	<0.001

2.5　T2DM患者合并MAFLD影响因素的多因素Logistic回归分析　以是否合并MAFLD为因变量（赋值同上），以eGDR（赋值：实测值）和eGDR分组为自变量进行多因素Logistic回归分析，模型1未调整混杂因素，模型2在模型1的基础上调整了年龄、性别、病程、吸烟、饮酒，模型3在模型2的基础上进一步调整了FBG、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、AST、ALT、GGT、BA、ALB（赋值同上），结果显示eGDR、T1组、T2组是T2DM合并MAFLD的影响因素（P<0.05），见表5。

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表5

eGDR及其分组对T2DM合并MAFLD的多因素Logistic回归分析

Table 5

Multivariate Logistic regression analysis of eGDR and its grouping for T2DM with MAFLD

表5

eGDR及其分组对T2DM合并MAFLD的多因素Logistic回归分析

Table 5

Multivariate Logistic regression analysis of eGDR and its grouping for T2DM with MAFLD

变量	模型1					模型2					模型3
变量	β	SE	Wald χ²值	OR（95%CI）	P值	β	SE	Wald χ²值	OR（95%CI）	P值	β	SE	Wald χ²值	OR（95%CI）	P值
eGDR	-0.247	0.033	54.322	0.781（0.732，0.834）	<0.001	-0.244	0.032	60.129	0.783（0.736，0.833）	<0.001	-0.206	0.027	59.131	0.814（0.772，0.858）	<0.001
eGDR分组（以T3组为参照）
T1组	0.351	0.158	4.957	1.420（1.043，1.934）	0.026	0.381	0.151	6.328	1.464（1.088，1.969）	0.012	0.270	0.136	3.916	1.31（1.003，1.712）	0.048
T2组	1.076	0.169	40.448	2.934（2.106，4.089）	<0.001	1.090	0.160	46.324	2.973（2.172，4.068）	<0.001	0.938	0.14	44.935	2.554（1.941，3.359）	<0.001

注：模型1：未调整混杂因素；模型2：在模型1的基础上调整了年龄、性别、病程、吸烟、饮酒；模型3：在模型2的基础上进一步调整了FBG、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、AST、ALT、GGT、BA、ALB。

2.6　亚组分析　本研究将年龄65岁、HbA_1c 9%、BMI 24 kg/m²、GGT 31.5 U/L为分层节点，按性别、年龄、高血压、HbA_1c、BMI、GGT进行分层，进一步分析eGDR与上述亚组间的交互作用，结果显示，BMI（P_交互<0.001）、GGT（P_交互=0.033）、高血压（P_交互<0.001）与eGDR存在交互作用，性别、年龄、HbA_1c、与eGDR不存在交互作用（P_交互>0.05）。BMI>24 kg/m²、GGT>31.5 U/L和高血压患者eGDR与T2DM合并MAFLD的相关性更强（P<0.05），见表6。

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表6

eGDR与T2DM合并MAFLD的亚组分析

Table 6

Subgroup analysis of eGDR and MAFLD with T2DM

表6

eGDR与T2DM合并MAFLD的亚组分析

Table 6

Subgroup analysis of eGDR and MAFLD with T2DM

变量	β	SE	Wald χ²值	OR（95%CI）	P值
性别
男性	1.000	0.220	20.740	2.719（1.768，4.183）	<0.001
女性	1.168	0.281	17.246	3.215（1.853，5.580）	<0.001
年龄
>65岁	1.140	0.322	12.496	3.125（1.662，5.879）	<0.001
≤65岁	1.065	0.206	26.850	2.900（1.939，4.339）	<0.001
HbA_1c
≤9%	1.168	0.254	21.089	3.108（1.896，5.094）	<0.001
>9%	1.297	0.284	20.814	3.657（2.095，6.383）	<0.001
BMI
≤24 kg/m²	0.744	0.444	2.809	2.104（0.882，5.024）	0.904
>24 kg/m²	0.688	0.204	11.315	1.989（1.332，2.969）	0.001
GGT
≤31.5 U/L	0.886	0.209	17.934	2.427（1.610，3.658）	<0.001
>31.5 U/L	1.309	0.319	16.806	3.702（1.980，6.921）	<0.001
高血压
有	2.252	0.671	11.251	9.509（2.550，35.455）	0.001
无	0.729	0.442	2.718	2.073（0.871，4.933）	0.099

2.7　联合预测模型对T2DM合并MAFLD的预测价值，绘制联合预测模型预测T2DM患者合并MAFLD的ROC曲线，构建的预测模型回归方程为：logit（P）= -3.383+0.415×性别（男性=1，女性=2）-0.004×年龄+0×病程-0.100×吸烟（吸烟=1，未吸烟=0）+0.326×饮酒（饮酒=1，未饮酒=0）+0.121×ALB+0.019×ALT-0.007×AST+0.002×GGT-0.015×BA-0.057×FBG+0.002×UA+0.083×TC+0.118×TG-1.011×HDL-C+0.092×LDL-C-0.247×eGDR，并与FBG及HbA_1c对比，结果显示，联合预测模型的AUC为0.743，大于FBG（Z=3.227，P=0.001）、HbA_1c（Z=1.877，P=0.061），见图1、表7。

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图1

联合预测模型、FBG、HbA_1c预测T2DM合并MAFLD的ROC曲线

Figure 1

ROC curve of combined prediction model，FBG and HbA_1c to predict MAFLD in T2DM

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注：FBG=空腹血糖，HbA_1c=糖化血红蛋白。

图1

联合预测模型、FBG、HbA_1c预测T2DM合并MAFLD的ROC曲线

Figure 1

ROC curve of combined prediction model，FBG and HbA_1c to predict MAFLD in T2DM

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表7

联合预测模型、FBG、HbA_1c对T2DM合并MAFLD的预测价值

Table 7

Predictive value of combined prediction model，FBG and HbA_1c for MAFLD in T2DM

表7

联合预测模型、FBG、HbA_1c对T2DM合并MAFLD的预测价值

Table 7

Predictive value of combined prediction model，FBG and HbA_1c for MAFLD in T2DM

项目	最佳截断值	AUC（95%CI）	灵敏度（%）	特异度（%）
FBG	8.495 mmol/L	0.550（0.520，0.581）	52.5	57.2
联合预测模型	0.559	0.743（0.715，0.771）	59.3	77.3
HbA_1c	7.750%	0.530（0.499，0.561）	71.2	38.9

注：AUC=受试者工作特征曲线下面积。

3　讨论

随着生活水平的不断提高，人们的生活方式发生了很大的变化。高热量饮食、久坐不动带来严重的肥胖问题，使得T2DM和MAFLD的发病率逐年增高，且越倾向于年轻化，这已成为需要密切关注的公共卫生问题^[15]。T2DM患者合并MAFLD风险较高，两者互为危险因素，可引起严重并发症。因此寻找便于筛查的标志物来评估T2DM患者合并MAFLD的风险，做到早期诊断、早期干预具有重要的临床意义。IR在T2DM和MAFLD的发病机制中占有重要地位。研究表明eGDR可以用于评估IR，且具有较高的准确度^[6，16]。因此猜想eGDR或许可以作为评估T2DM患者合并MAFLD风险的预测指标。

MAFLD与T2DM的关系密切，有研究显示，超过半数的T2DM患者合并MAFLD^[11]，本研究1 434例T2DM患者中有734例合并MAFLD，检出率约51%，与既往研究一致。eGDR是基于BMI、高血压患病情况、HbA_1c等临床代谢指标计算得到的一项指标，用于评估IR水平，eGDR越低提示IR越明显。本研究中合并MAFLD组患者的eGDR低于未合并MAFLD组患者，并且合并MAFLD组患者的FBG、BMI及高血压的患病率高于未合并MAFLD组患者，进一步按照eGDR三分位数分组进行分析，结果表明eGDR越低，MAFLD的发生率越高，说明了MAFLD患者的IR程度更加明显，揭示了IR在MAFLD发病中的重要作用。本研究中合并MAFLD组患者FBG高于未合并MAFLD组患者，T1组的FBG、HbA_1c高于T3组，提示控制血糖的重要性，也进一步说明了T2DM与MAFLD的密切关系和相互作用。此外合并MAFLD组患者血脂水平高于未合并MAFLD组患者，提示MAFLD脂代谢异常明显。

MAFLD是以肝脏脂质蓄积为特点，并伴有炎症和IR。如果不早期干预和治疗，可以进展为NASH，进一步发展为肝纤维化、肝硬化、甚至是肝癌。70%糖尿病患者合并MAFLD^[11]，因此寻找早期预测T2DM患MAFLD风险的指标是非常重要的。研究表明，eGDR与T1DM患者微血管并发症负相关^[5]。在另一项研究中低eGDR与T2DM患者卒中和死亡风险增加相关，表明eGDR是T2DM患者卒中的重要风险标志物^[17]。本研究单因素回归分析提示eGDR、年龄、性别、吸烟、饮酒、UA、TG、HDL-C、LDL-C、AST、ALT等指标是合并MAFLD的影响因素。进一步校正混杂因素后，eGDR是合并MAFLD的危险因素，而且与T3组比较，T1、T2组合并MAFLD的风险更高。这些结果提示eGDR也可以作为T2DM合并MAFLD的预测因素。本研究构建联合预测模型并绘制ROC曲线，预测T2DM合并MAFLD的AUC为0.743〔95%CI（0.715，0.771），P<0.001〕，灵敏度为0.593，特异度为0.773，提示联合预测模型可以预测T2DM合并MAFLD的风险。进一步分析提示BMI、GGT、高血压与eGDR在合并MAFLD中存在交互作用，并且在BMI>24 kg/m²、GGT>31.5 U/L和高血压患者中，eGDR与合并MAFLD有更强的相关性，提示在临床工作中要积极的控制体质量，血糖和血压，降低eGDR，从而减少MAFLD的风险，避免MAFLD带来的严重后果。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究是一项回顾性研究，不能对研究结果做出因果推断；其次，MAFLD的诊断不是通过肝脏活检来确定肝脏脂肪变性，而是基于超声检查，其特异性与活检相比有一定差异^[18]，但因其简便无创被大型临床研究所普遍采纳；最后，本研究的样本来自单中心，结论可能存在偏差。因此，今后需要进一步扩大研究人群，并进行长期随访或病例对照研究，以验证结果的可靠性。

综上所述，合并MAFLD的T2DM患者eGDR水平明显低于未合并MAFLD患者。eGDR是T2DM合并MAFLD的危险因素，并且在BMI>24 kg/m²、GGT>31.5 U/L和高血压患者中，eGDR与合并MAFLD有更强的相关性。本研究为预测MAFLD提供了一个简单便捷的预测指标。

【引用本文】

孔德先，邢煜玲，孙文文，等.预估葡萄糖处理率与2型糖尿病合并代谢相关脂肪性肝病的相关性研究[J].中国全科医学，2023，26（26）：3252-3258. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0103. [www.chinagp.net]

KONG D X，XING Y L，SUN W W，et al. Correlation between estimated glucose disposal rate and metabolism-associated fatty liver disease in type 2 diabetes[J]. Chinese General Practice，2023，26（26）：3252-3258.

利益冲突

本文无利益冲突。

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贡献者信息

孔德先

1．075000　河北省张家口市，河北北方学院研究生院

邢煜玲

2．050000　河北省石家庄市，河北省人民医院内分泌科

孙文文

3．063000　河北省唐山市，华北理工大学研究生院

张智敏

4．050000　河北省石家庄市，河北医科大学研究生院

周霏

4．050000　河北省石家庄市，河北医科大学研究生院

马慧娟

2．050000　河北省石家庄市，河北省人民医院内分泌科

通信作者

马慧娟

2．050000　河北省石家庄市，河北省人民医院内分泌科

Email：huijuanma76@163.com

关键词

非酒精性脂肪性肝病; 代谢相关脂肪性肝病; 糖尿病，2型; 胰岛素抵抗; 预估葡糖糖处理率; 影响因素分析;

基金项目

河北省医学科学研究课题（20230016）

中央引导地方科技发展资金项目（226Z7721G）

作者声明

作者贡献：

马慧娟提出概念及可行性分析、文章的构思与设计；孔德先负责文章构思、数据统计、结果分析与解释、撰写论文；邢煜玲负责文章的质量控制及审校；孙文文、张智敏、周霏进行数据收集、数据整理及录入；孔德先、马慧娟对文章整体负责。

利益冲突

本文无利益冲突。

历史

出版日期：2023-09-15

收稿日期：2022-12-02

修回日期：2023-03-25

本文编辑

邹琳

Original Research·Monographic Research·Type 2 Diabetic

Correlation between Estimated Glucose Disposal Rate and Metabolism-associated Fatty Liver Disease in Type 2 Diabetes

KONG Dexian, XING Yuling, SUN Wenwen, ZHANG Zhimin, ZHOU Fei, MA Huijuan

Published 2023-09-15

Cite as Chin Gen Pract, 2023, 26(26): 3252-3258. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0103

Abstract

Background

Metabolism-associated fatty liver disease (MAFLD) is considered as a major cause of increased morbidity and mortality from liver disease, type 2 diabetes mellitus (T2DM) is a driving factor in the progression of MAFLD. Estimated glucose processing rate (eGDR) is a simple evaluation indicator of insulin resistance in patients with T2DM, while its relationship with MAFLD has been rarely studied.

Objective

To investigate the correlation between eGDR and MAFLD in type 2 Diabetes and its predictive value.

Methods

A total of 1 434 patients with T2DM who were hospitalized in Hebei Provincial People's Hospital from 2019-01-01 to 2019-12-31 were selected as the study subjects. baseline data of the patients was collected, with their venous blood from the elbow collected for laboratory examination, and liver condition examined by abdominal ultrasound. According to the results of abdominal ultrasonography, T2DM patients were divided into MAFLD group (n=734) and non-MAFLD group (n=700). The subjects were divided into T1 group (eGDR≤5.09, n=477), T2 group (5.09<eGDR≤7.11, n=478) and T3 group (eGDR>7.11, n=479) according to the eGDR tertiles. Spearman rank correlation analysis was used to explore the correlation between eGDR and baseline data. Univariate and multivariate Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of combined MAFLD. The multiplicative interactions of eGDR with gender, age, hypertension, glycated hemoglobin A1c (HbA_1c), BMI and glutamyl transferase (GGT) were evaluated. Receiver operating characteristic (ROC) curve was plotted to evaluate the predictive value of combined prediction model, FBG and HbA_1c for MAFLD in T2DM and areas under curve (AUC) were calculated and compared by Delong test.

Results

Age, disease course, HDL-C and eGDR of MAFLD group were lower than non-MAFLD group. BMI, alcohol consumption, proportions of hypertension and smoking, fasting blood glucose (FBG), uric acid (UA), total cholesterol (TC), TG, low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), GGT and ALB were higher than non-MAFLD group (P<0.05). The proportion of hypertension, age, BMI, FBG, HbA_1c, Scr and TG in T3 group were lower than those in T1 and T2 groups, GGT was lower than that in T1 group, HDL-C and ALB were higher than those in T1 and T2 groups, the proportion of hypertension, BMI, FBG, HbA_1c and TG in T2 group were lower than those in T1 group (P<0.05). eGDR was negatively correlated with age, FBG and ALB in patients with MAFLD (P<0.05). In patients without MAFLD, eGDR was negatively correlated with age, disease course, FBG, Scr, TG and ALB (P<0.05), and positively correlated with HDL-C, AST and GGT (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that eGDR〔OR=0.814, 95%CI (0.772, 0.858), P<0.001〕, T1 group〔OR=1.310, 95%CI (1.003, 1.712), P=0.048〕and T2 group〔OR=2.554, 95%CI (1.941, 3.359), P<0.001〕 was an influencing factor of T2DM with MAFLD (P<0.05). BMI (P_interaction<0.001), GGT (P_interaction=0.033), hypertension (P_interaction<0.001) had interaction with eGDR. The AUC of the combined prediction model was 0.743, which was greater than FBG (Z=3.227, P=0.001) and HbA_1c (Z=1.877, P=0.061) .

Conclusion

The level of eGDR in T2DM patients with MAFLD is significantly lower than that in patients without MAFLD, and patients with low eGDR level have a higher risk of MAFLD. eGDR is a risk factor for MAFLD with T2MD. The combined prediction model of eGDR can be used as a predictor to evaluate the risk of MAFLD with T2MD.

Key words:

Non-alcoholic fatty liver disease; Metabolically associated fatty liver disease; Diabetes mellitus, type 2; Insulin resistance; Estimated disposal rate of glucose; Root cause analysis

Contributor Information

KONG Dexian

1. Graduate School, Hebei North University, Zhangjiakou 075000, China

XING Yuling

2. Department of Endocrinology, Hebei Provincial People's Hospital, Shijiazhuang 050000, China

SUN Wenwen

3. Graduate School, North China University of Science and Technology, Tangshan 063000, China

ZHANG Zhimin

4. Graduate School, Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China

ZHOU Fei

4. Graduate School, Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China

MA Huijuan

2. Department of Endocrinology, Hebei Provincial People's Hospital, Shijiazhuang 050000, China

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